El penfigoide ampolloso (un tipo de penfigoide ) es una enfermedad cutánea pruriginosa autoinmune que se presenta típicamente en personas mayores de 60 años y que puede implicar la formación de ampollas ( bullas ) en el espacio entre las capas dérmica y epidérmica de la piel . Se clasifica como una reacción de hipersensibilidad de tipo II , que implica la formación de anticuerpos antihemidesmosomas , lo que provoca una pérdida de adhesión de los queratinocitos a la membrana basal .
Clínicamente, las lesiones más tempranas pueden aparecer como una erupción roja elevada similar a la urticaria , pero también pueden aparecer dermatíticas, en diana , liquenoides , nodulares o incluso sin erupción ( prurito esencial ). [1] Finalmente, aparecen ampollas tensas , más comúnmente en la parte interna de los muslos y la parte superior de los brazos, pero con frecuencia se ven afectados tanto el tronco como las extremidades. Puede verse afectada cualquier parte de la superficie de la piel. Las lesiones orales están presentes en una minoría de los casos. [2] La enfermedad puede ser aguda, pero puede durar de meses a años con períodos de exacerbación y remisión. [3]
Varias otras enfermedades de la piel pueden tener síntomas similares. Sin embargo, los milios son más comunes en la epidermólisis ampollosa adquirida , debido a los objetivos antigénicos más profundos. Una configuración más anular con una depresión central o ampollas colapsadas centralmente puede indicar una enfermedad de IgA lineal . El signo de Nikolsky es negativo, a diferencia del pénfigo vulgar , donde es positivo. [4]
En la mayoría de los casos de penfigoide ampolloso, no se identifican factores precipitantes claros. [2] Los posibles eventos precipitantes que se han informado incluyen la exposición a la luz ultravioleta y la radioterapia. [2] [5] La aparición de penfigoide también se ha asociado con ciertos medicamentos, incluidos furosemida , agentes antiinflamatorios no esteroides, inhibidores de DPP-4 , captopril , penicilamina y antibióticos. [5]
Las ampollas se forman por una reacción inmunitaria, iniciada por la formación de autoanticuerpos IgG [6] dirigidos a la distonina , también llamada antígeno 1 del penfigoide ampolloso, [7] y/o colágeno tipo XVII , también llamado antígeno 2 del penfigoide ampolloso, [8] que es un componente de los hemidesmosomas . Una forma diferente de distonina se asocia con la neuropatía. [7] Después de la orientación de los anticuerpos, una cascada de inmunomoduladores da como resultado un aumento variable de células inmunes, incluidos neutrófilos , linfocitos y eosinófilos que llegan al área afectada. Eventos poco claros posteriormente dan como resultado una separación a lo largo de la unión dermoepidérmica y eventualmente estiran las ampollas. [ cita requerida ]
El diagnóstico consiste en al menos 2 resultados positivos de 3 criterios (regla 2 de 3): (1) prurito y/o ampollas cutáneas predominantes, (2) depósitos lineales de IgG y/o C3c (en un patrón n-serrado) mediante microscopía de inmunofluorescencia directa (DIF) en una muestra de biopsia de piel, y (3) tinción positiva del lado epidérmico mediante microscopía de inmunofluorescencia indirecta en piel humana dividida por sal (IIF SSS) en una muestra de suero. [10] La tinción de rutina con H&E o las pruebas ELISA no agregan valor al diagnóstico inicial. [ cita requerida ]
Los tratamientos incluyen esteroides tópicos como clobetasol y halobetasol , que en algunos estudios han demostrado ser igualmente efectivos que la terapia sistémica o en píldoras y algo más seguros. [2] Sin embargo, en casos difíciles de controlar o generalizados, la prednisona sistémica y medicamentos inmunosupresores potentes sin esteroides , como metotrexato , azatioprina o micofenolato de mofetilo , pueden ser apropiados. [2] [11] Algunos de estos medicamentos tienen el potencial de causar efectos adversos graves, como daño renal y hepático, mayor susceptibilidad a infecciones y supresión de la médula ósea. [12] Los antibióticos como la tetraciclina o la eritromicina también pueden controlar la enfermedad, particularmente en pacientes que no pueden usar corticosteroides. [11]
Se ha demostrado que el anticuerpo monoclonal anti-CD20 rituximab es eficaz en el tratamiento de algunos casos de penfigoide que de otro modo serían refractarios. [13] Un metanálisis de 2010 (actualizado en 2023) de 14 ensayos controlados aleatorizados mostró que los esteroides orales y los esteroides tópicos potentes son tratamientos efectivos, aunque su uso puede verse limitado por los efectos secundarios, mientras que dosis más bajas de esteroides tópicos son seguras y efectivas para el tratamiento del penfigoide ampolloso moderado. [12]
El penfigoide mediado por IgA a menudo puede ser difícil de tratar incluso con medicamentos habitualmente eficaces como el rituximab. [14]
El penfigoide bulboso puede resolverse por sí solo en un período que va desde varios meses hasta muchos años, incluso sin tratamiento. [2] La mala salud general relacionada con la vejez se asocia con un peor pronóstico. [2]
El penfigoide ampolloso y no ampolloso, que se observa muy raramente en niños, se presenta con mayor frecuencia en personas de 70 años o más. [2] Su frecuencia estimada es de siete a 14 casos por millón por año, pero se ha informado que puede llegar a 472 casos por millón por año en hombres escoceses mayores de 85 años. [2] Al menos un estudio indica que la incidencia podría estar aumentando en el Reino Unido. [15] Algunas fuentes informan que afecta a los hombres con el doble de frecuencia que a las mujeres, [11] mientras que otras no informan de diferencias entre los sexos. [2]
Muchos mamíferos pueden verse afectados, incluidos perros , gatos , cerdos y caballos , además de los humanos. Es muy poco frecuente en perros; en promedio, se diagnostican tres casos en todo el mundo cada año. [ cita requerida ]
Se han desarrollado modelos animales de penfigoide ampolloso utilizando técnicas transgénicas para producir ratones que carecen de los genes de los dos autoantígenos conocidos, distonina y colágeno XVII. [7] [8]