El parto , también conocido como trabajo de parto , parto y alumbramiento , es la finalización del embarazo en el que uno o más bebés salen del ambiente interno de la madre mediante parto vaginal o cesárea . [7] En 2019, hubo alrededor de 140,11 millones de nacimientos humanos en todo el mundo. [9] En los países desarrollados , la mayoría de los partos ocurren en hospitales , [10] [11] mientras que en los países en desarrollo la mayoría son partos en el hogar . [12]
El método de parto más común en todo el mundo es el parto vaginal. [6] Implica cuatro etapas del trabajo de parto : el acortamiento y apertura del cuello uterino durante la primera etapa, el descenso y nacimiento del bebé durante la segunda, la salida de la placenta durante la tercera y la recuperación de la madre y el bebé durante la primera etapa. la cuarta etapa, que se conoce como posparto . La primera etapa se caracteriza por calambres abdominales o dolor de espalda que normalmente duran medio minuto y ocurren cada 10 a 30 minutos. [13] Las contracciones gradualmente se vuelven más fuertes y más juntas. [14] Dado que el dolor del parto se correlaciona con las contracciones, el dolor se vuelve más frecuente y fuerte a medida que avanza el trabajo de parto. La segunda etapa finaliza cuando el bebé es expulsado por completo. La tercera etapa es la salida de la placenta . [15] La cuarta etapa del trabajo de parto implica la recuperación de la madre, el pinzamiento retardado del cordón umbilical y el seguimiento del recién nacido . [16] A partir de 2014, [actualizar]todas las principales organizaciones de salud recomiendan que inmediatamente después de un nacimiento vivo , independientemente del método de parto, se coloque al bebé sobre el pecho de la madre (lo que se denomina contacto piel con piel ) y que se retrasen los procedimientos neonatales para al menos una o dos horas o hasta que el bebé haya tenido su primera lactancia . [17] [18] [19]
Generalmente se recomienda el parto vaginal como primera opción. La cesárea puede provocar un mayor riesgo de complicaciones y una recuperación significativamente más lenta. También existen muchos beneficios naturales del parto vaginal tanto para la madre como para el bebé. Varios métodos pueden ayudar con el dolor, como técnicas de relajación , opioides y bloqueos espinales . [14] Es una buena práctica limitar la cantidad de intervenciones que ocurren durante el trabajo de parto y el parto, como una cesárea electiva; sin embargo, en algunos casos se debe planificar una cesárea programada para un parto exitoso y la recuperación de la madre. Se puede recomendar una cesárea de emergencia si ocurren complicaciones inesperadas o si se observa poca o ninguna progresión a través del canal de parto en un parto vaginal.
Cada año, las complicaciones del embarazo y el parto provocan alrededor de 500.000 muertes durante el parto , siete millones de mujeres tienen problemas graves a largo plazo y 50 millones de mujeres que dan a luz tienen resultados de salud negativos después del parto, la mayoría de los cuales ocurren en el mundo en desarrollo . [5] Las complicaciones en la madre incluyen parto obstruido , sangrado posparto , eclampsia e infección posparto . [5] Las complicaciones en el bebé incluyen falta de oxígeno al nacer (asfixia al nacer), traumatismo en el parto y prematuridad . [4] [20]
El signo más destacado del parto son las fuertes contracciones uterinas repetitivas . El dolor en las contracciones se ha descrito como una sensación similar a cólicos menstruales muy fuertes . La coronación puede experimentarse como un intenso estiramiento y ardor. El método de parto Lamaze enseña que hacer ruidos como gemidos, gemidos, gruñidos, repetir palabras una y otra vez y cualquier sonido que el cuerpo desee emitir de forma natural puede ayudar a aliviar el dolor y ayudar a que el parto progrese. Según Lamaze, "Aunque los medios de comunicación quieren hacer creer que todas las mujeres que dan a luz gritan, en realidad no es el ruido más común". Dicen que gritar puede ser una señal de que la mujer en trabajo de parto está empezando a entrar en pánico y el equipo de apoyo debería ayudarla a recuperar la respiración regulada. [21]
El trabajo de parto es un término para el dolor específico que ocurre en la parte baja de la espalda, justo encima del coxis , durante el parto. [22]
Otro signo destacado del parto es la rotura de membranas , comúnmente conocida como “romper fuente”. Durante el embarazo, el bebé está rodeado y protegido por un saco lleno de líquido. Por lo general, el saco se rompe al comienzo del parto o durante el mismo. Puede causar un chorro de líquido o una fuga en un flujo intermitente o constante de pequeñas cantidades de la vagina de una mujer. El líquido es transparente o amarillo pálido. Si el saco amniótico aún no se ha roto durante el parto, el médico puede romperlo mediante una técnica llamada amniotomía . En una amniotomía se utiliza un gancho de plástico delgado para hacer una pequeña abertura en el saco, lo que hace que se rompa la fuente. [23] Si el saco se rompe antes de que comience el parto, se denomina ruptura de membranas previa al parto . Las contracciones generalmente comenzarán dentro de las 24 horas posteriores a la ruptura de fuente. De lo contrario, el proveedor de atención generalmente comenzará la inducción del parto dentro de las 24 a 48 horas. Si el bebé es prematuro (menos de 37 semanas de embarazo), el proveedor de atención médica puede usar un medicamento para retrasar el parto. [24]
Durante las últimas etapas de la gestación hay un aumento en la abundancia de oxitocina , una hormona que se sabe que evoca sentimientos de satisfacción, reducción de la ansiedad y sentimientos de calma y seguridad en torno a la pareja. [25] La oxitocina se libera aún más durante el parto cuando el feto estimula el cuello uterino y la vagina, y se cree que desempeña un papel importante en el vínculo de una madre con su bebé y en el establecimiento del comportamiento materno. Los estudios muestran que el padre del niño también tiene un aumento en los niveles de oxitocina después del contacto con el bebé y los padres con niveles más altos de oxitocina mostraron más capacidad de respuesta y sincronía en sus interacciones con su bebé. El acto de amamantar a un niño también provoca la liberación de oxitocina para ayudar al bebé a obtener leche más fácilmente del pezón. [26] [27]
La estación se refiere a la relación de la parte de presentación fetal con el nivel de las espinas isquiáticas . Cuando la parte de presentación está en las espinas isquiáticas, la estación es 0 (sinónimo de compromiso). Si la parte fetal que se presenta está por encima de las espinas, la distancia se mide y se describe como estaciones negativas, que oscilan entre −1 y −4 cm . Si la parte de presentación está debajo de las espinas isquiáticas, la distancia se indica como estaciones positivas (+1 a +4 cm). En +3 y +4 la parte de presentación está en el perineo y puede verse. [28]
La cabeza del feto puede cambiar temporalmente de forma (volviéndose más alargada o en forma de cono) a medida que avanza por el canal del parto. Este cambio en la forma de la cabeza fetal se llama moldeamiento y es mucho más prominente en mujeres que tienen su primer parto vaginal. [29]
La maduración cervical son los cambios físicos y químicos en el cuello uterino para prepararlo para el estiramiento que se producirá cuando el feto salga del útero y entre en el canal del parto. Se puede utilizar un sistema de puntuación llamado puntuación de Bishop para juzgar el grado de maduración cervical y predecir el momento del parto y el nacimiento del bebé o para mujeres en riesgo de parto prematuro. También se utiliza para juzgar cuándo responderá una mujer a la inducción del parto por un embarazo posterior u otras razones médicas. Existen varios métodos para inducir la maduración cervical que permitirán que las contracciones uterinas dilaten eficazmente el cuello uterino. [30]
El parto vaginal consta de cuatro etapas del parto: el acortamiento y apertura del cuello uterino durante la primera etapa, el descenso y nacimiento del bebé durante la segunda, la salida de la placenta durante la tercera y la cuarta etapa de recuperación que dura hasta dos horas. después de la entrega. La primera etapa se caracteriza por calambres abdominales o dolor de espalda que normalmente dura alrededor de medio minuto y ocurre cada 10 a 30 minutos. [13] Las contracciones (y el dolor) gradualmente se vuelven más fuertes y más juntas. [14] La segunda etapa finaliza cuando el bebé es expulsado por completo. En la tercera etapa, la salida de la placenta. [15] La cuarta etapa del trabajo de parto implica la recuperación, el útero comienza a contraerse al estado previo al embarazo, el pinzamiento retrasado del cordón umbilical y el seguimiento del tono y los signos vitales neonatales. [16] A partir de 2014, [actualizar]todas las principales organizaciones de salud recomiendan que inmediatamente después de un nacimiento vivo , independientemente del método de parto, se coloque al bebé sobre el pecho de la madre, lo que se denomina contacto piel con piel , y se retrasen los procedimientos de rutina durante al menos de una a dos horas o hasta que el bebé haya tenido su primera lactancia. [17] [18] [19]
Las definiciones del inicio del trabajo de parto incluyen:
Se sabe que muchas mujeres experimentan lo que se ha denominado el "instinto de anidar". Las mujeres reportan un arrebato de energía poco antes de ponerse de parto. [34] Los signos comunes de que el parto está a punto de comenzar pueden incluir lo que se conoce como relámpago , que es el proceso en el que el bebé desciende de la caja torácica con la cabeza del bebé metida profundamente en la pelvis. Entonces, la mujer embarazada puede respirar más fácilmente, ya que sus pulmones tienen más espacio para expandirse, pero la presión sobre la vejiga puede provocar una necesidad más frecuente de orinar. El aclaramiento puede ocurrir unas semanas o unas horas antes de que comience el parto, o incluso no hasta que haya comenzado el parto. [34] Algunas mujeres también experimentan un aumento en el flujo vaginal varios días antes de que comience el parto cuando el "tapón mucoso", un tapón espeso de moco que bloquea la abertura del útero, es empujado hacia la vagina. El tapón mucoso puede desprenderse días antes de que comience el parto o no hasta el inicio del parto. [34]
Mientras está dentro del útero, el bebé está encerrado en una membrana llena de líquido llamada saco amniótico . Poco antes, al inicio o durante el parto el saco se rompe . Una vez que el saco se rompe, lo que se denomina "se rompe fuente", el bebé corre riesgo de infección y el equipo médico de la madre evaluará la necesidad de inducir el parto si no ha comenzado dentro del tiempo que consideran seguro para el bebé. [34]
La primera etapa del trabajo de parto se divide en fases latente y activa, donde la fase latente a veces se incluye en la definición de trabajo de parto, [35] y otras no. [36]
La fase latente generalmente se define como la que comienza en el momento en que la mujer percibe las contracciones uterinas regulares . [37] Por el contrario, las contracciones de Braxton Hicks , que son contracciones que pueden comenzar alrededor de las 26 semanas de gestación y que a veces se denominan "falso parto", son poco frecuentes, irregulares e implican sólo calambres leves. [38] Las contracciones de Braxton Hicks son los músculos uterinos que se preparan para dar a luz al bebé.
El borramiento cervical , que es el adelgazamiento y estiramiento del cuello uterino , y la dilatación cervical ocurren durante las últimas semanas del embarazo . El borramiento suele ser completo o casi completo y la dilatación es de unos 5 cm al final de la fase latente. [39] El grado de borramiento y dilatación del cuello uterino se puede sentir durante un examen vaginal.
La fase activa del trabajo de parto tiene definiciones geográficamente diferentes. La Organización Mundial de la Salud describe la primera etapa activa como "un período de tiempo caracterizado por contracciones uterinas dolorosas regulares, un grado sustancial de borramiento cervical y una dilatación cervical más rápida desde 5 cm hasta la dilatación completa para el primer parto y los siguientes". [40] En En Estados Unidos se cambió la definición de trabajo de parto activo de 3 a 4 cm, a 5 cm de dilatación cervical para mujeres multíparas, madres que habían dado a luz previamente, y a 6 cm para mujeres nulíparas, aquellas que no habían dado a luz antes . 41] Esto se hizo en un esfuerzo por aumentar las tasas de parto vaginal. [42]
Los proveedores de atención médica pueden evaluar el progreso de la madre en el trabajo de parto realizando un examen cervical para evaluar la dilatación, el borramiento y la estación cervical. Estos factores forman la puntuación de Bishop . La puntuación de Bishop también se puede utilizar como medio para predecir el éxito de una inducción del parto .
Durante el borramiento, el cuello uterino se incorpora al segmento inferior del útero. Durante una contracción, los músculos uterinos se contraen provocando un acortamiento del segmento superior y un movimiento de expulsión gradual hacia arriba del segmento inferior. [43] Luego se permite que la parte fetal que se presenta descienda. La dilatación total se alcanza cuando el cuello uterino se ha ensanchado lo suficiente como para permitir el paso de la cabeza del bebé, unos 10 cm de dilatación para un bebé a término.
No se ha establecido una duración estándar de la primera etapa latente y puede variar mucho de una mujer a otra. Sin embargo, la duración de la primera etapa activa (desde 5 cm hasta la dilatación cervical completa) generalmente no se extiende más allá de 12 horas en el primer trabajo de parto ("primíparas"), y generalmente no se extiende más allá de 10 horas en trabajos de parto posteriores ("multíparas") . [44]
La distocia del parto , también llamada "parto disfuncional" o "falta de progreso", es un parto difícil o un progreso anormalmente lento del parto, que implica una dilatación cervical progresiva o una falta de descenso del feto. La curva de Friedman, desarrollada en 1955, se utilizó durante muchos años para determinar la distocia laboral. Sin embargo, investigaciones médicas más recientes sugieren que es posible que la curva de Friedman no esté actualmente [¿ cuándo? ] aplicable. [45] [46]
La etapa de expulsión comienza cuando el cuello uterino está completamente dilatado y finaliza cuando nace el bebé. A medida que aumenta la presión sobre el cuello uterino, se experimenta una sensación de presión pélvica y, con ella, la necesidad de empezar a pujar. Al comienzo de la segunda etapa normal, la cabeza está completamente encajada en la pelvis; el diámetro más ancho de la cabeza ha pasado por debajo del nivel de la entrada pélvica . Luego, la cabeza fetal continúa descendiendo hacia la pelvis, debajo del arco púbico y afuera a través de la abertura vaginal . Esto se ve favorecido por los esfuerzos maternos adicionales de empujar o empujar, similar a la defecación . La apariencia de la cabeza fetal en la abertura vaginal se denomina coronación . En este punto, la madre sentirá una intensa sensación de ardor o escozor.
Cuando el saco amniótico no se ha roto durante el parto o el pujo, el bebé puede nacer con las membranas intactas. Esto se conoce como "entrega en caul ".
La expulsión completa del bebé indica la finalización exitosa de la segunda etapa del parto. Algunos bebés, especialmente los prematuros, nacen cubiertos de una sustancia blanca cerosa o parecida al queso llamada vérnix . Se cree que tiene algunas funciones protectoras durante el desarrollo fetal y durante algunas horas después del nacimiento.
La segunda etapa varía de una mujer a otra. En los primeros partos, el nacimiento suele completarse en tres horas, mientras que en los partos posteriores, el nacimiento suele completarse en dos horas. [47] Los partos de segunda etapa que duran más de tres horas se asocian con tasas decrecientes de parto vaginal espontáneo y tasas crecientes de infección, desgarros perineales y hemorragia obstétrica, así como con la necesidad de cuidados intensivos del recién nacido. [48]
El período que va desde justo después de la expulsión del feto hasta justo después de la expulsión de la placenta se denomina tercera etapa del parto o etapa de involución . La expulsión de la placenta comienza como una separación fisiológica de la pared del útero. Se estima que el tiempo promedio desde el nacimiento del bebé hasta la expulsión completa de la placenta es de 10 a 12 minutos, dependiendo de si se emplea un manejo activo o expectante. [49] En hasta el 3% de todos los partos vaginales, la duración de la tercera etapa es superior a 30 minutos y genera preocupación por la retención de placenta . [50]
La expulsión placentaria se puede gestionar de forma activa o expectante, permitiendo que la placenta sea expulsada sin asistencia médica. El manejo activo consiste en la administración de un fármaco uterotónico dentro del minuto siguiente al parto fetal, la tracción controlada del cordón umbilical y el masaje del fondo uterino después del parto de la placenta, seguido de la realización de un masaje uterino cada 15 minutos durante dos horas. [51] En una declaración conjunta, la Organización Mundial de la Salud , la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia y la Confederación Internacional de Parteras recomiendan el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto en todos los partos vaginales para ayudar a prevenir la hemorragia posparto . [52] [53] [54]
Retrasar el pinzamiento del cordón umbilical durante al menos un minuto o hasta que deje de latir, lo que puede tardar varios minutos, mejora los resultados siempre que exista la capacidad de tratar la ictericia si se produce. Durante muchos años se creyó que el corte tardío del cordón umbilical conllevaba el riesgo de que la madre experimentara un sangrado significativo después del parto, llamado sangrado posparto . Sin embargo, una revisión reciente encontró que el corte tardío del cordón umbilical en bebés sanos nacidos a término dio como resultado una concentración temprana de hemoglobina y un mayor peso al nacer y un aumento de las reservas de hierro hasta seis meses después del nacimiento, sin cambios en la tasa de sangrado posparto. [55] [56]
La cuarta etapa del trabajo de parto es el período que comienza inmediatamente después del parto y se prolonga durante unas seis semanas. Los términos posparto y posnatal se utilizan a menudo para este período. [57] El cuerpo de la mujer, incluidos los niveles hormonales y el tamaño del útero, vuelve a un estado sin embarazo y el recién nacido se adapta a la vida fuera del cuerpo de la madre. La Organización Mundial de la Salud (OMS) describe el período posnatal como la fase más crítica y, sin embargo, la más descuidada en la vida de las madres y los bebés; la mayoría de las muertes ocurren durante el período posnatal. [58]
Después del parto, si la madre tuvo una episiotomía o un desgarro del perineo , se sutura. Este también es un momento óptimo para la adopción de anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC), como el implante anticonceptivo o el dispositivo intrauterino (DIU), los cuales pueden insertarse inmediatamente después del parto mientras la mujer todavía está en la sala de partos. [59] [60] La madre se somete a evaluaciones periódicas para determinar la contracción uterina y la altura del fondo uterino , [61] el sangrado vaginal, la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la temperatura durante las primeras 24 horas después del nacimiento. Algunas mujeres pueden experimentar un episodio incontrolado de escalofríos o escalofríos posparto después del parto. La primera evacuación de orina debe documentarse dentro de las seis horas. [58] Los dolores posteriores (dolores similares a los calambres menstruales), contracciones del útero para evitar el flujo sanguíneo excesivo, continúan durante varios días. Se puede esperar que la secreción vaginal, denominada "loquios", continúe durante varias semanas; Inicialmente de color rojo brillante, gradualmente se vuelve rosado, cambiando a marrón y finalmente a amarillo o blanco. [62]
Hubo un tiempo en que los bebés nacidos en hospitales eran separados de sus madres poco después de nacer y llevados a ella sólo a la hora de comer. [63] A las madres se les dijo que sus recién nacidos estarían más seguros en la guardería y que la separación les ofrecería más tiempo para descansar. A medida que las actitudes comenzaron a cambiar, algunos hospitales ofrecieron una opción de "alojamiento conjunto" en la que, después de un período de observación y procedimientos hospitalarios de rutina, se podía permitir que el bebé compartiera la habitación de la madre. A partir de 2020, el alojamiento conjunto se ha convertido cada vez más en una práctica habitual en las salas de maternidad. [64]
El contacto piel con piel (SSC), a veces también llamado método canguro , es una técnica de cuidado del recién nacido en la que se mantiene a los bebés pecho con pecho y piel con piel con uno de sus padres, generalmente su madre o posiblemente el padre. Esto significa sin camiseta ni ropa interior en el pecho tanto del bebé como de los padres. Una revisión médica de 2011 encontró que el contacto temprano piel con piel resultó en una disminución del llanto del bebé, una mejor estabilidad cardiorrespiratoria y niveles de glucosa en sangre, y una mejor duración de la lactancia materna. [65] [66] Una revisión Cochrane de 2016 también encontró que el contacto piel a piel al nacer promueve la probabilidad y eficacia de la lactancia materna. [67]
A partir de 2014, el contacto piel a piel posparto temprano cuenta con el respaldo de todas las principales organizaciones responsables del bienestar de los bebés, incluida la Academia Estadounidense de Pediatría . [17] La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que "el proceso del parto no finaliza hasta que el bebé haya pasado de forma segura de la nutrición placentaria a la mamaria". Se recomienda que el recién nacido sea colocado piel con piel con la madre después del parto vaginal, o tan pronto como la madre esté alerta y responda después de una cesárea, posponiendo cualquier procedimiento de rutina durante al menos una o dos horas. El padre del bebé u otra persona de apoyo también puede optar por mantener al bebé en contacto piel a piel hasta que la madre se recupere de la anestesia. [68]
La OMS sugiere que cualquier observación inicial del bebé se puede realizar mientras el bebé permanece cerca de la madre, diciendo que incluso una breve separación antes de que el bebé haya tenido su primera alimentación puede alterar el proceso de vinculación. Además, recomiendan el contacto piel con piel lo más frecuente posible durante los primeros días después del parto, especialmente si se interrumpió por algún motivo después del parto. [18] [19]
La Liga de la Leche recomienda a las mujeres que tengan un equipo de parto que incluya una persona de apoyo que abogue por garantizar que:
Se sabe desde hace mucho tiempo que el nivel de la hormona oxitocina en la madre se eleva cuando interactúa con su bebé. En 2019, una gran revisión de los efectos de la oxitocina encontró que el nivel de oxitocina en los padres que participan en contacto piel a piel también aumenta. Dos estudios encontraron que "cuando el bebé está vestido sólo con un pañal y colocado entre los senos de la madre o el padre, se demostró que el contacto pecho con pecho [los niveles elevados de oxitocina paterna] reducen el estrés y la ansiedad en los padres después de la interacción". [70]
Para los partos que ocurren en hospitales, la OMS recomienda una estancia hospitalaria de al menos 24 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas en caso de cesárea. Si se analiza la duración de la estadía (en 2016) para un parto sin complicaciones en todo el mundo, se muestra un promedio de menos de 1 día en Egipto a 6 días en Ucrania (antes de la guerra). Los promedios para Australia son 2,8 días y 1,5 días en el Reino Unido. [71] Si bien este número es bajo, dos tercios de las mujeres en el Reino Unido tienen partos asistidos por parteras y, en algunos casos, la madre puede elegir un entorno hospitalario para el parto que esté más cerca de la amplia gama de asistencia disponible para una situación de emergencia. Sin embargo, las mujeres bajo el cuidado de una partera pueden abandonar el hospital poco después del nacimiento y su partera continuará atendiéndola en su domicilio. [72] En los EE.UU., la duración media de la estancia ha disminuido gradualmente de 4,1 días en 1970 a una estancia actual de 2 días. Los CDC atribuyeron la caída al aumento de los costos de atención médica y dijeron que la gente no podía permitirse permanecer más tiempo en el hospital. Para evitar que baje aún más, en 1996 el Congreso aprobó la Ley de Protección de la Salud de las Madres y Recién Nacidos que exige que las aseguradoras cubran al menos 48 horas para un parto sin complicaciones. [71]
En muchos casos y cada vez con más frecuencia, el parto se consigue mediante la inducción del parto o la cesárea , también llamada cesárea. La inducción del parto es el proceso o tratamiento que estimula el parto y el parto. La inducción del parto se puede lograr con métodos farmacéuticos o no farmacéuticos. Las inducciones se realizan con mayor frecuencia con un tratamiento con prostaglandinas solas o con una combinación de tratamiento con prostaglandinas y oxitocina intravenosa. [73] La cesárea es la extirpación del recién nacido a través de una incisión quirúrgica en el abdomen, en lugar de mediante parto vaginal. Durante el procedimiento, generalmente se adormece al paciente con una epidural o un bloqueo espinal, pero también se puede utilizar anestesia general. Se hace un corte en el abdomen de la paciente y luego en el útero para extraer al bebé. [74] Antes de la década de 1970, una vez que una paciente daba a luz a un bebé por cesárea, se recomendaba que todos sus futuros bebés nacieran por cesárea, pero esa recomendación ha cambiado. A menos que haya alguna otra indicación, las madres pueden intentar una prueba de parto y la mayoría puede tener un parto vaginal después de una cesárea (PVDC). [75] Los partos inducidos y las cesáreas electivas antes de las 39 semanas pueden ser perjudiciales para el recién nacido, así como perjudiciales o sin beneficio para la madre. Por lo tanto, muchas directrices desaconsejan los partos inducidos que no sean necesarios desde el punto de vista médico ni la cesárea electiva antes de las 39 semanas. [76]
La tasa de inducción laboral en 2012 en los Estados Unidos fue del 23,3% y se había más que duplicado entre 1990 y 2010. [77] [78] Para 2022 había subido al 32%. [79] Las directrices del Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomiendan una evaluación completa del estado materno-fetal, el estado del cuello uterino y al menos 39 semanas completas (a término) de gestación para una salud óptima del recién nacido. al considerar la inducción electiva del parto. Según estas pautas, las indicaciones para la inducción pueden incluir:
La inducción también se considera por razones logísticas, como la distancia del hospital o condiciones psicosociales, pero en estos casos se debe confirmar la edad gestacional y la madurez del pulmón fetal mediante pruebas. El ACOG también señala que las contraindicaciones para el parto inducido son las mismas que para el parto vaginal espontáneo, incluyendo vasa previa , placenta previa completa , prolapso del cordón umbilical o infección activa por herpes simple genital , en cuyos casos una cesárea es el método de parto más seguro. [80]
La OMS recomienda una tasa de cesáreas de entre el 10 y el 15% porque las tasas de cesáreas superiores al 10% no se asocian con una disminución de la morbilidad y la mortalidad. [81] En 2018, un grupo de profesionales médicos calificó las tasas de aumento en todo el mundo como "alarmantes". En un informe de Lancet , se encontró que las cesáreas se habían más que triplicado, de aproximadamente el 6% de todos los nacimientos al 21%. En un comunicado de la organización de salud maternoinfantil March of Dimes , el aumento se debe en gran medida a un aumento de las cesáreas electivas y no a cuando son realmente necesarias o indicadas. [82]
Al observar las tasas de cesárea entre 1976 y 1996, un gran estudio realizado en los EE. UU. encontró que la proporción de embarazos nacidos por cesárea aumentó del 6,7% en 1976 al 14,2% en 1996, siendo la elección materna la razón más frecuente. [83] En 2018, la tasa había aumentado a un tercio de todos los nacimientos. [84]
La atención obstétrica frecuentemente somete a las mujeres a rutinas institucionales, que pueden tener efectos adversos en el progreso del trabajo de parto. La atención de apoyo durante el trabajo de parto puede implicar apoyo emocional, medidas de comodidad e información y promoción que pueden promover el proceso físico del trabajo de parto, así como los sentimientos de control y competencia de las mujeres, reduciendo así la necesidad de intervención obstétrica. El apoyo continuo puede ser brindado por personal del hospital como enfermeras o parteras, doulas o por acompañantes de su red social elegidos por la mujer. Cada vez hay más pruebas que demuestran que la participación del padre del niño en el nacimiento conduce a mejores resultados al nacer y también después del nacimiento, siempre que el padre no muestre una ansiedad excesiva. [86]
El apoyo continuo al parto puede ayudar a las mujeres a dar a luz de forma espontánea, es decir, sin cesárea ni ventosa ni fórceps, con partos un poco más cortos, y a tener sentimientos más positivos respecto a su experiencia de dar a luz. El apoyo continuo al parto también puede reducir el uso de analgésicos por parte de las mujeres durante el parto y reducir el riesgo de que los bebés tengan puntuaciones bajas de Apgar a los cinco minutos. [87]
Comer o beber durante el trabajo de parto es un área de debate continuo. Mientras que algunos han argumentado que comer durante el trabajo de parto no tiene efectos nocivos en los resultados, [88] otros continúan preocupados por la mayor posibilidad de un evento de aspiración (asfixia con alimentos ingeridos recientemente) en caso de un parto de emergencia debido a la mayor relajación. del esófago en el embarazo, la presión ascendente del útero sobre el estómago y la posibilidad de anestesia general en caso de una cesárea de emergencia. [89] Una revisión Cochrane de 2013 encontró que con una buena anestesia obstétrica no hay cambios en los daños por permitir comer y beber durante el trabajo de parto en aquellas que es poco probable que necesiten cirugía. Reconocen, además, que no comer no significa que haya el estómago vacío o que su contenido no sea tan ácido. Por lo tanto, concluyen que "las mujeres deberían ser libres de comer y beber durante el parto, o no, como quieran". [90]
Hubo un tiempo en que afeitarse el área alrededor de la vagina era una práctica común debido a la creencia de que la depilación reducía el riesgo de infección, facilitaba la episiotomía (un corte quirúrgico para agrandar la entrada vaginal) y ayudaba con los partos instrumentales. Actualmente es menos común, aunque sigue siendo un procedimiento de rutina en algunos países a pesar de que una revisión sistemática no encontró evidencia para recomendar el afeitado. [91] Los efectos secundarios aparecen más tarde, incluyendo irritación, enrojecimiento y múltiples rasguños superficiales causados por la navaja. Otro esfuerzo para prevenir la infección ha sido el uso del antiséptico clorhexidina o solución de providona yodada en la vagina. Falta evidencia del beneficio de la clorhexidina. [92] Se encuentra un riesgo reducido con la providona yodada cuando se va a realizar una cesárea. [93]
El parto asistido se utiliza en aproximadamente 1 de cada 8 nacimientos y puede ser necesario si la madre o el bebé parecen estar en riesgo durante un parto vaginal. Los métodos utilizados se denominan extracción con fórceps obstétricos y extracción por vacío , también llamada extracción por ventosa. Si se hacen correctamente, ambos son seguros, con cierta preferencia por el fórceps en lugar de la aspiradora, y ambos se consideran preferibles a una cesárea inesperada. Si bien se consideran seguros, algunos riesgos para la madre incluyen el desgarro vaginal, incluida una mayor probabilidad de tener un desgarro vaginal más importante que involucre el músculo o la pared del ano o el recto. Para las mujeres sometidas a parto vaginal operatorio con extracción con ventosa o fórceps, existe evidencia sólida de que los antibióticos profilácticos ayudan a reducir el riesgo de infección. [94] Existe un mayor riesgo de que se formen coágulos de sangre en las piernas o la pelvis; se pueden recetar medias anticoagulantes o medicamentos para evitar los coágulos. La incontinencia urinaria no es inusual después del parto, pero es más común después de un parto instrumental. Ciertos ejercicios y fisioterapia ayudarán a mejorar la condición. [95]
Algunas mujeres prefieren evitar la medicación analgésica durante el parto. La preparación psicológica puede resultar beneficiosa. Las técnicas de relajación, la inmersión en agua, los masajes y la acupuntura pueden aliviar el dolor. Se encontró que la acupuntura y la relajación disminuyen el número de cesáreas necesarias. [96] Se ha descubierto que la inmersión en agua alivia el dolor durante la primera etapa del parto, reduce la necesidad de anestesia y acorta la duración del parto; sin embargo, no se ha establecido ni asociado con beneficio materno o fetal. [97]
A la mayoría de las mujeres les gusta tener a alguien que las apoye durante el trabajo de parto y el parto; como partera, enfermera o doula ; o una persona común como el padre del bebé, un familiar o un amigo cercano. Los estudios han encontrado que el apoyo continuo durante el parto reduce la necesidad de medicación y de una cesárea o un parto vaginal operatorio, y da como resultado una mejor puntuación de Apgar para el bebé. [98] [99]
Las diferentes medidas para controlar el dolor tienen distintos grados de éxito y efectos secundarios para la mujer y su bebé. En algunos países de Europa, los médicos suelen recetar gas óxido nitroso inhalado para controlar el dolor, especialmente en forma de 53% de óxido nitroso y 47% de oxígeno, conocido como Entonox ; En el Reino Unido, las parteras pueden utilizar este gas sin receta médica. [100] Se pueden usar opioides como el fentanilo , pero si se administran demasiado cerca del nacimiento existe riesgo de depresión respiratoria en el bebé. [ necesita actualización ] [101]
Los métodos médicos populares para el control del dolor en los hospitales incluyen los anestésicos regionales epidurales (EDA) y la anestesia espinal . La analgesia epidural es un método generalmente seguro y eficaz para aliviar el dolor durante el trabajo de parto, pero se ha asociado con un parto más prolongado, más intervención quirúrgica (en particular, colocación de instrumentos) y aumentos en el costo. [102] Sin embargo, una revisión Cochrane más reciente (2017) sugiere que las nuevas técnicas epidurales no tienen ningún efecto sobre el tiempo de trabajo de parto y el uso de instrumentos o la necesidad de partos por cesárea. [103] Generalmente, las hormonas del dolor y el estrés aumentan durante el trabajo de parto en las mujeres sin epidural, mientras que las hormonas del dolor, el miedo y el estrés disminuyen con la administración de analgesia epidural, pero vuelven a aumentar más tarde. [104] El medicamento administrado por vía epidural puede atravesar la placenta y entrar en el torrente sanguíneo del feto. [105] La analgesia epidural no tiene un impacto estadísticamente significativo sobre el riesgo de cesárea y no parece tener un efecto inmediato sobre el estado neonatal según lo determinado por las puntuaciones de Apgar. [103]
El aumento es el proceso de estimular el útero para aumentar la intensidad y duración de las contracciones después de que ha comenzado el parto. Se utilizan comúnmente varios métodos de aumento para tratar el progreso lento del trabajo de parto (distocia) cuando se considera que las contracciones uterinas son demasiado débiles. La oxitocina es el método más común utilizado para aumentar la tasa de parto vaginal. [106] La Organización Mundial de la Salud recomienda su uso solo o con amniotomía (ruptura de la membrana amniótica), pero advierte que debe usarse solo después de que se haya confirmado correctamente que el trabajo de parto no se desarrolla adecuadamente si se quiere evitar daños. La OMS no recomienda el uso de agentes antiespasmódicos para prevenir el retraso del parto. [107]
Durante años se pensó que una episiotomía ayudaba a prevenir desgarros vaginales más extensos y a curar mejor que un desgarro natural. Los desgarros perineales pueden ocurrir en la abertura vaginal a medida que pasa la cabeza del bebé, especialmente si el bebé desciende rápidamente. Los desgarros pueden afectar la piel perineal o extenderse a los músculos y al esfínter anal y al ano. Una vez comunes, ahora se reconoce que generalmente no son necesarios. [14] Cuando es necesario, la partera u obstetra realiza una incisión quirúrgica en el perineo para evitar desgarros graves que pueden ser difíciles de reparar. Una revisión Cochrane de 2017 comparó la episiotomía según sea necesario (restrictiva) con la episiotomía de rutina para determinar los posibles beneficios y daños para la madre y el bebé. La revisión encontró que las políticas restrictivas de episiotomía parecían brindar una serie de beneficios en comparación con el uso de episiotomía de rutina. Las mujeres experimentaron un trauma perineal menos grave, menos trauma perineal posterior, menos suturas y menos complicaciones de curación a los siete días, sin diferencias en la aparición de dolor, incontinencia urinaria, relaciones sexuales dolorosas o trauma vaginal/perineal grave después del nacimiento. [108]
En los casos de un primer gemelo que presenta la cabeza por primera vez, los gemelos a menudo pueden nacer por vía vaginal. En algunos casos, el parto gemelar se realiza en una sala de partos más grande o en un quirófano, en caso de complicaciones, por ejemplo.
Para el seguimiento externo del feto durante el parto, se puede utilizar un estetoscopio simple de Pinard o un monitor fetal Doppler (" doptona "). Un método de monitorización fetal (EFM) externa (no invasiva) durante el parto es la cardiotocografía (CTG), que utiliza un cardiotocógrafo que consta de dos sensores: El sensor cardíaco (cardio) es un sensor ultrasónico , similar a un monitor fetal Doppler , que emite continuamente ultrasonido y detecta el movimiento del corazón fetal por la característica del sonido reflejado. El transductor de contracción sensible a la presión, llamado tocodinamómetro (toco), tiene un área plana que se fija a la piel mediante una banda alrededor del abdomen. La presión requerida para aplanar una sección de la pared se correlaciona con la presión interna, proporcionando así una estimación de la contracción. [109] La monitorización con un cardiotocógrafo puede ser intermitente o continua. [110] La Organización Mundial de la Salud (OMS) advierte que no se recomienda la cardiotocografía continua en mujeres sanas sometidas a trabajo de parto espontáneo para evaluar el bienestar fetal. La OMS afirma: "En países y entornos donde la CTG continua se utiliza de forma defensiva para proteger contra litigios, todas las partes interesadas deben ser conscientes de que esta práctica no está basada en evidencia y no mejora los resultados de los nacimientos". [111]
La madre tiene que romper fuente antes de que se pueda utilizar la monitorización interna (invasiva). Una monitorización más invasiva puede implicar un electrodo en el cuero cabelludo fetal para proporcionar una medida adicional de la actividad cardíaca fetal y/o un catéter de presión intrauterina (IUPC). También puede implicar una prueba de pH del cuero cabelludo fetal . [ cita médica necesaria ]
Hubo una disminución del 44% en la tasa de mortalidad materna entre 1990 y 2015. Sin embargo, 830 mujeres murieron cada día en 2015 por causas relacionadas con el embarazo o el parto y por cada mujer que muere, 20 o 30 sufren lesiones, infecciones o discapacidades. La mayoría de estas muertes y lesiones se pueden prevenir. [112] [113]
En 2008, observando que cada año más de 100.000 mujeres mueren por complicaciones del embarazo y el parto y que al menos siete millones experimentan problemas de salud graves, mientras que 50 millones más tienen consecuencias adversas para la salud después del parto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) instó a la formación de parteras a fortalecer los servicios de salud materna y neonatal. Para apoyar la mejora de las habilidades de partería, la OMS estableció un programa de capacitación de parteras, Acción para una Maternidad Segura. [5]
La creciente tasa de mortalidad materna en Estados Unidos es motivo de preocupación. En 1990, Estados Unidos ocupaba el puesto 12 entre los 14 países desarrollados analizados. Sin embargo, desde entonces las tasas de todos los países han seguido mejorando constantemente, mientras que la tasa de Estados Unidos se ha disparado dramáticamente. Mientras que todos los demás países desarrollados de los 14 analizados en 1990 muestran una tasa de mortalidad en 2017 de menos de 10 muertes por cada 100.000 nacidos vivos, la tasa de Estados Unidos ha aumentado a 26,4. En comparación, el Reino Unido ocupa el segundo lugar con un 9,2 y Finlandia es el más seguro con un 3,8. [114]
En 2022, la OMS informó que Estados Unidos tenía la tasa de mortalidad materna más alta de cualquier nación desarrollada, mientras que otras naciones seguían experimentando descensos. La tasa de mortalidad de las mujeres negras también ha seguido aumentando: un informe de los CDC de 2020 muestra que la tasa de mortalidad materna es de 55,3 muertes por cada 100.000 nacidos vivos, 2,9 veces la tasa de las mujeres blancas. [115] En 2023, un estudio informó que las muertes entre las mujeres nativas americanas eran aún mayores, con una tasa 3,5 veces mayor que la de las mujeres blancas. El informe atribuyó la alta tasa en parte al hecho de que las mujeres nativas americanas son atendidas por un Sistema Federal de Atención Médica mal financiado y tan sobrecargado que la visita mensual promedio dura sólo de tres a siete minutos. Una visita tan corta no deja tiempo para realizar una evaluación de salud adecuada ni para que la paciente discuta cualquier problema que pueda estar experimentando. [116]
En comparación con otras naciones desarrolladas, Estados Unidos también tiene altas tasas de mortalidad infantil. El Trust for America's Health informa que, en 2011, alrededor de un tercio de los nacimientos en Estados Unidos tienen alguna complicación; muchos están directamente relacionados con la salud de la madre, incluidas tasas crecientes de obesidad, diabetes tipo 2 e inactividad física. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. han liderado una iniciativa para mejorar la salud de la mujer antes de la concepción en un esfuerzo por mejorar las tasas de mortalidad materna y neonatal. [117]
Un informe de Save the Children de 2015, que analiza 168 países de todo el mundo, encontró que cada día mueren alrededor de 8.000 recién nacidos durante el primer mes de vida. En todo el mundo, más de 1 millón de bebés mueren durante su primer día, aunque medidas sencillas como antibióticos, mascarillas respiratorias manuales y otras intervenciones sencillas podrían evitar la muerte del 70% de los bebés. Estados Unidos tenía la tasa de mortalidad infantil en el primer día más alta de todas las naciones industrializadas del mundo. En Estados Unidos, cada año mueren alrededor de 11.300 recién nacidos dentro de las 24 horas siguientes a su nacimiento, un 50% más de muertes en el primer día que todos los demás países industrializados juntos. [118]
La segunda etapa del trabajo de parto puede retrasarse o prolongarse debido a una acción uterina deficiente o descoordinada, una posición uterina anormal como la distocia de nalgas o de hombros y la desproporción cefalopélvica (una pelvis pequeña o un bebé grande). El trabajo de parto prolongado puede provocar agotamiento materno, sufrimiento fetal y otras complicaciones, incluida la fístula obstétrica . [119]
La eclampsia es la aparición de ataques (convulsiones) en una mujer con preeclampsia . La preeclampsia es un trastorno del embarazo en el que hay presión arterial alta y grandes cantidades de proteínas en la orina u otra disfunción orgánica. La preeclampsia se examina de forma rutinaria durante la atención prenatal. El inicio puede ser antes, durante o, rara vez, después del parto. Alrededor del 1% de las mujeres con eclampsia mueren. [ cita médica necesaria ]
Un trastorno puerperal o trastorno posparto es una complicación que se presenta principalmente durante el puerperio o período posparto. El período posparto se puede dividir en tres etapas distintas; la fase inicial o aguda, de seis a 12 horas después del parto; el posparto subagudo, que dura de dos a seis semanas, y el posparto retrasado, que puede durar hasta seis meses. En el posparto subagudo, entre el 87% y el 94% de las mujeres reportan al menos un problema de salud. [120] [121] El 31% de las mujeres reportan problemas de salud a largo plazo (que persisten después del retraso del período posparto). [122]
Según la OMS, la hemorragia es la principal causa de muerte materna en todo el mundo y representa aproximadamente el 27,1% de las muertes maternas. [123] Dentro de las muertes maternas debidas a hemorragia, dos tercios son causadas por hemorragia posparto. [123] Las causas de la hemorragia posparto se pueden dividir en cuatro categorías principales: tono, traumatismo, tejido y trombina. El tono representa la atonía uterina , la incapacidad del útero para contraerse adecuadamente después del parto. El trauma incluye laceraciones o rotura uterina. El tejido incluye condiciones que pueden provocar retención de placenta. La trombina , que es una molécula utilizada en el sistema de coagulación de la sangre del cuerpo humano, representa todas las coagulopatías. [124]
Las infecciones posparto, también conocidas históricamente como fiebre puerperal y médicamente como fiebre puerperal, son cualquier infección bacteriana del tracto reproductivo después de un parto o un aborto espontáneo. Los signos y síntomas generalmente incluyen fiebre superior a 38,0 °C (100,4 °F), escalofríos, dolor abdominal bajo y posiblemente flujo vaginal con mal olor. La infección suele aparecer después de las primeras 24 horas y dentro de los primeros diez días posteriores al parto. La infección sigue siendo una de las principales causas de muerte y morbilidad materna en el mundo en desarrollo. El trabajo de Ignaz Semmelweis fue fundamental en la fisiopatología y el tratamiento de la fiebre puerperal y su trabajo salvó muchas vidas. [125]
El parto puede ser un acontecimiento intenso y pueden salir a la superficie emociones fuertes, tanto positivas como negativas. El miedo anormal y persistente al parto se conoce como tocofobia . La prevalencia del miedo al parto en todo el mundo oscila entre el 4% y el 25%, y entre el 3% y el 7% de las mujeres embarazadas tienen miedo clínico al parto. [126] [127]
La mayoría de las madres primerizas pueden experimentar ligeros sentimientos de infelicidad y preocupación después de dar a luz. Los bebés requieren muchos cuidados, por lo que es normal que las madres estén preocupadas o cansadas de brindarles esos cuidados. Estos sentimientos, a menudo denominados "tristeza posparto" , afectan hasta al 80% de las madres. Son algo leves, duran una o dos semanas y suelen desaparecer por sí solos. [128]
La depresión posparto es diferente de la "tristeza posparto". Con la depresión posparto, los sentimientos de tristeza y ansiedad pueden ser extremos y pueden interferir con la capacidad de la mujer para cuidar de sí misma o de su familia. Debido a la gravedad de los síntomas, la depresión posparto suele requerir tratamiento. La afección, que ocurre en casi el 15% de los nacimientos, puede comenzar poco antes o en cualquier momento después del parto, pero comúnmente comienza entre una semana y un mes después del parto. [128]
El trastorno de estrés postraumático relacionado con el parto es un trastorno psicológico que puede desarrollarse en mujeres que han dado a luz recientemente. [129] [130] [131] Las causas incluyen cuestiones como una cesárea de emergencia, parto prematuro, atención inadecuada durante el parto, falta de apoyo social después del parto y otras. Ejemplos de síntomas incluyen síntomas intrusivos , flashbacks y pesadillas , así como síntomas de evitación (incluyendo amnesia para la totalidad o partes del evento), problemas en el desarrollo de un apego madre-hijo y otros similares a los que se experimentan comúnmente en el trastorno de estrés postraumático. (TEPT). Muchas mujeres que experimentan síntomas de trastorno de estrés postraumático después del parto son diagnosticadas erróneamente con depresión posparto o trastornos de adaptación . Estos diagnósticos pueden conducir a un tratamiento inadecuado. [132]
La psicosis posparto es una emergencia psiquiátrica poco común en la que aparecen síntomas de buen humor y pensamientos acelerados ( manía ), depresión, confusión severa, pérdida de inhibición, paranoia, alucinaciones y delirios, que comienzan repentinamente en las dos primeras semanas después del parto. Los síntomas varían y pueden cambiar rápidamente. [133] Por lo general, requiere hospitalización. Los síntomas más graves duran de dos a 12 semanas y la recuperación tarda de seis meses a un año. [133]
Cinco causas representan alrededor del 80% de las muertes de recién nacidos en todo el mundo: prematuridad, bajo peso al nacer, infecciones, falta de oxígeno al nacer y traumatismos durante el parto. [20]
La muerte fetal generalmente se define como la muerte fetal entre las semanas 20 y 28 de embarazo o después. [134] [135] Resulta en un bebé que nace sin signos de vida . [135]
La prevención mundial de la mayoría de las muertes fetales es posible con sistemas de salud mejorados. [135] [136] Aproximadamente la mitad de las muertes fetales ocurren durante el parto, y la muerte fetal es más común en el mundo en desarrollo que en el desarrollado . [135] De lo contrario, dependiendo de qué tan avanzado esté el embarazo, se pueden usar medicamentos para iniciar el parto o se puede realizar un tipo de cirugía conocida como dilatación y evacuación . [137] Después de una muerte fetal, las mujeres corren un mayor riesgo de sufrir otra; sin embargo, la mayoría de los embarazos posteriores no presentan problemas similares. [138]
En todo el mundo, en 2019 hubo alrededor de 2 millones de muertes fetales que ocurrieron después de las 28 semanas de embarazo, esto equivale a 1 de cada 72 nacimientos totales o uno cada 16 segundos. [139] Los mortinatos son más comunes en el sur de Asia y en el África subsahariana . [135] Las tasas de mortinatalidad han disminuido, aunque más lentamente desde la década de 2000. [140]
El parto prematuro es el nacimiento de un bebé con menos de 37 semanas de edad gestacional . A nivel mundial, alrededor de 15 millones de bebés nacieron antes de las 37 semanas de gestación . [141] El nacimiento prematuro es la principal causa de muerte en niños menores de cinco años, aunque muchos de los que sobreviven experimentan discapacidades, incluidos defectos de aprendizaje y problemas visuales y auditivos. Las causas del nacimiento prematuro pueden ser desconocidas o pueden estar relacionadas con ciertas afecciones crónicas como diabetes, infecciones y otras causas conocidas. La Organización Mundial de la Salud ha desarrollado directrices con recomendaciones para mejorar las posibilidades de supervivencia y los resultados de salud de los bebés prematuros. [142] [143]
Si una mujer embarazada entra en trabajo de parto prematuro, el parto se puede retrasar administrándole medicamentos llamados tocolíticos . Los tocolíticos retrasan el parto al inhibir las contracciones de los músculos uterinos que hacen progresar el parto. Los tocolíticos más utilizados incluyen los beta agonistas, los bloqueadores de los canales de calcio y el sulfato de magnesio. El objetivo de la administración de tocolíticos no es retrasar el parto hasta el punto de que el niño pueda nacer a término, sino posponerlo el tiempo suficiente para la administración de glucocorticoides que pueden ayudar a que los pulmones del feto maduren lo suficiente como para reducir la morbilidad y la mortalidad infantil. síndrome de dificultad respiratoria . [143]
El término embarazo postérmino se utiliza para describir una condición en la que una mujer aún no ha dado a luz a su bebé después de las 42 semanas de gestación , dos semanas más de la duración habitual del embarazo de 40 semanas. [144] Los nacimientos posmaduros conllevan riesgos tanto para la madre como para el bebé, incluido el síndrome de aspiración de meconio , la desnutrición fetal y la muerte fetal . [145] La placenta , que suministra oxígeno y nutrientes al bebé, comienza a envejecer y eventualmente fallará después de la semana 42 de gestación. El parto inducido está indicado en embarazos postérmino. [146] [147] [148]
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Los recién nacidos son propensos a contraer infecciones durante el primer mes de vida. La bacteria patógena Streptococcus agalactiae (un estreptococo del grupo B) suele ser la causa de estas infecciones ocasionalmente mortales. El bebé contrae la infección de la madre durante el parto. En 2014, se estimó que aproximadamente uno de cada 2000 recién nacidos tenía una infección por estreptococos del grupo B durante la primera semana de vida, generalmente evidente como enfermedad respiratoria , sepsis general o meningitis . [150]
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) no tratadas se asocian con defectos de nacimiento e infecciones en los recién nacidos, particularmente en las áreas donde las tasas de infección siguen siendo altas. La mayoría de las ITS no presentan síntomas o sólo presentan síntomas leves que pueden pasar desapercibidos. Las tasas de mortalidad resultantes de algunas infecciones pueden ser altas; por ejemplo, la tasa de mortalidad perinatal general asociada con la sífilis no tratada es del 30%. [151]
La asfixia perinatal es la condición médica resultante de la privación de oxígeno a un recién nacido que dura lo suficiente durante el proceso de nacimiento como para causar daño físico. [152] El daño hipóxico también puede ocurrir en la mayoría de los órganos del bebé ( corazón , pulmones , hígado , intestino , riñones ), pero el daño cerebral es el más preocupante y quizás el que tiene menos probabilidades de sanar rápida o completamente. [152] La privación de oxígeno puede provocar discapacidades permanentes en el niño, como parálisis cerebral . [153]
Los factores de riesgo de lesión fetal al nacer incluyen macrosomía fetal (bebé grande), obesidad materna , necesidad de parto instrumental y un asistente sin experiencia. Las situaciones específicas que pueden contribuir a una lesión en el parto incluyen la presentación de nalgas y la distocia de hombros . La mayoría de las lesiones del parto fetal se resuelven sin daños a largo plazo, pero la lesión del plexo braquial puede provocar parálisis de Erb o parálisis de Klumpke . [154]
Históricamente, las mujeres han sido atendidas y apoyadas por otras mujeres durante el trabajo de parto y el nacimiento. La formación de parteras en las ciudades europeas comenzó en el siglo XV, pero las mujeres rurales solían recibir ayuda de familiares o amigas femeninas. [155] Sin embargo, no fue simplemente un evento de vinculación social entre mujeres como lo han retratado algunos historiadores: el miedo y el dolor a menudo llenaban la atmósfera, ya que la muerte durante el parto era algo común. [156] En los Estados Unidos antes de la década de 1950, un padre no estaría en la sala de partos. No importaba si era un parto en casa ; el padre estaría esperando abajo o en otra habitación de la casa. Si fuera en un hospital, entonces el padre esperaría en la sala de espera. [157] A los padres solo se les permitía entrar en la habitación si la vida de la madre o del bebé corría grave riesgo. En 1522, un médico alemán fue condenado a muerte por colarse en una sala de partos vestido de mujer. [155]
La mayoría de las guías relacionadas con el embarazo y el parto fueron escritas por hombres que nunca habían participado en el proceso del parto. [¿ según quién? ] Un médico griego, Sorano de Éfeso , escribió un libro sobre obstetricia y ginecología en el siglo II, al que se hizo referencia durante los siguientes mil años. El libro contenía un sinfín de remedios caseros para el embarazo y el parto, muchos de los cuales serían considerados atroces por las mujeres y los profesionales médicos modernos. [155]
Tanto los bebés prematuros como los nacidos a término se benefician del contacto piel con piel, a veces llamado método canguro , inmediatamente después del nacimiento y durante las primeras semanas de vida. Algunos padres han comenzado a sostener a sus recién nacidos piel con piel; el nuevo bebé está familiarizado con la voz del padre y se cree que el contacto con el padre ayuda al bebé a estabilizarse y promueve el vínculo entre padre e hijo. Al analizar estudios recientes, una revisión de 2019 encontró que el nivel de oxitocina aumenta no solo en las madres que habían experimentado un apego piel con piel temprano con sus bebés, sino también en los padres, lo que sugiere una conexión neurobiológica . [70] Si la madre del bebé tuvo un parto por cesárea, el padre puede sostener al bebé en contacto piel con piel mientras la madre se recupera de la anestesia. [68]
Históricamente, la mayoría de las mujeres daban a luz en casa sin disponer de atención médica de emergencia. En los primeros días de la hospitalización por parto, una sala de maternidad del siglo XVII en París estaba increíblemente congestionada, con hasta cinco mujeres embarazadas compartiendo una cama. En este hospital una de cada cinco mujeres fallecía durante el proceso del parto. [155] Al inicio de la Revolución Industrial , dar a luz en casa se volvió más difícil debido a la congestión de los espacios habitables y las condiciones de vida sucias. Eso llevó a las mujeres urbanas y de clase baja a acudir a hospitales recientemente disponibles, mientras que las mujeres ricas y de clase media continuaron trabajando en casa. [158] En consecuencia, las mujeres más ricas experimentaron tasas de mortalidad materna más bajas que las de una clase social más baja. [159] A lo largo de la década de 1900, hubo una disponibilidad cada vez mayor de hospitales y más mujeres comenzaron a acudir al hospital para el trabajo de parto y el parto. [160] En los Estados Unidos, el 5% de las mujeres dieron a luz en hospitales en 1900. En 1930, el 50% de todas las mujeres y el 75% de las mujeres que vivían en zonas urbanas dieron a luz en hospitales. [155] En 1960, este número aumentó al 96%. [156] En la década de 1970, las tasas de natalidad en el hogar cayeron a aproximadamente el 1%. [161] En Estados Unidos, las clases medias fueron especialmente receptivas a la medicalización del parto, que prometía un parto más seguro y menos doloroso. [160]
Acompañado del cambio del hogar al hospital estuvo el paso de partera a médico. Los médicos varones comenzaron a reemplazar a las parteras en Europa y Estados Unidos en el siglo XVIII. El aumento del estatus y la popularidad de este nuevo puesto estuvo acompañado por una caída en el estatus de las parteras. En el siglo XIX, las familias adineradas llamaban principalmente a médicos varones para que les ayudaran con los partos, y las parteras eran vistas como un recurso para las mujeres que no podían permitirse una mejor atención. Esto eliminó por completo a las mujeres de ayudar en el parto, ya que en ese momento sólo los hombres eran elegibles para convertirse en médicos. Además, privatizó el proceso de parto, ya que a los familiares y amigos a menudo se les prohibía la entrada a la sala de partos. [ cita necesaria ]
Hubo oposición al cambio tanto por parte de feministas progresistas como de conservadores religiosos. Las feministas estaban preocupadas por la seguridad laboral en un puesto que tradicionalmente había sido desempeñado por las mujeres. Los conservadores argumentaron que era inmoral que una mujer quedara expuesta de esa manera delante de un hombre. Por esa razón, muchos obstetras varones realizaban partos en habitaciones oscuras o con sus pacientes completamente cubiertas con una sábana. [ cita necesaria ]
En 1991, la OMS lanzó un programa global, la Iniciativa Hospitales Amigos del Niño (IHAN), que alienta a los centros de maternidad y hospitales a instituir procedimientos que fomenten el vínculo entre madre y bebé y la lactancia materna. El Hospital Johns Hopkins describe el proceso para recibir la designación Baby Friendly:
Implica cambiar políticas, protocolos y comportamientos de larga data. La Iniciativa Hospital Amigo del Bebé incluye un proceso de acreditación muy riguroso que incluye una visita al sitio de dos días, donde los asesores evalúan políticas, asociaciones comunitarias y planes educativos, además de entrevistar a pacientes, médicos y miembros del personal. [162]
Todas las organizaciones sanitarias importantes, como los CDC , apoyan a la IHAN. En 2019, el 28% de los hospitales de EE. UU. han sido acreditados por la OMS. [162] [163]
El uso de analgésicos durante el parto ha sido un tema controvertido durante cientos de años. Una mujer escocesa fue quemada en la hoguera en 1591 por solicitar alivio del dolor en el parto de gemelos. Los medicamentos se volvieron más aceptables en 1852, cuando la reina Victoria utilizó cloroformo para aliviar el dolor durante el parto. El uso de morfina y escopolamina , también conocido como " sueño crepuscular ", fue utilizado por primera vez en Alemania y popularizado por los médicos alemanes Bernard Kronig y Karl Gauss. Este brebaje ofrecía un alivio menor del dolor, pero principalmente permitía a las mujeres olvidar por completo todo el proceso del parto. Durante el sueño crepuscular, a las madres a menudo se les vendaban los ojos y se las sujetaba mientras experimentaban el inmenso dolor del parto. El cóctel tuvo efectos secundarios graves, como disminución de las contracciones uterinas y alteración del estado mental. Además, los bebés que nacieron con el uso de medicamentos para el parto a menudo experimentaron una interrupción temporal de la respiración. El movimiento feminista en los Estados Unidos apoyó abierta y activamente el uso del sueño crepuscular, que se introdujo en el país en 1914. Algunos médicos, muchos de los cuales habían estado usando analgésicos durante los últimos cincuenta años, incluidos opio, cocaína y quinina, adoptó la nueva droga. Otros dudaron. [155]
Hay muchas historias contradictorias sobre la primera cesárea (o cesárea) exitosa en la que tanto la madre como el bebé sobrevivieron. Sin embargo, se sabe que el procedimiento se intentó durante cientos de años antes de que fuera aceptado a principios del siglo XX. [155] Si bien los fórceps han pasado por períodos de gran popularidad, hoy en día solo se utilizan en aproximadamente el 10% de los partos. La cesárea se ha convertido en la solución más popular para los partos difíciles. En 2005, un tercio de los bebés nacieron por cesárea. Históricamente, el parto quirúrgico era un método de último recurso para extraer un bebé de su madre fallecida o moribunda, pero hoy en día el parto por cesárea a petición de la madre es una cesárea médicamente innecesaria, en la que el bebé nace mediante una cesárea solicitada por los padres a pesar de que hay No es una indicación médica para someterse a la cirugía. [164]
El resurgimiento del "parto natural" comenzó en Europa y fue adoptado por algunos en Estados Unidos ya a finales de los años cuarenta. Los primeros partidarios creían que los medicamentos utilizados durante los partos interferían con un "parto feliz" y podían afectar negativamente el "bienestar emocional" del recién nacido. En la década de 1970, el llamado al parto natural se extendió por todo el país, junto con la segunda ola del movimiento feminista . [155] Si bien todavía es más común que las mujeres estadounidenses den a luz en el hospital, los partidarios del parto natural todavía existen ampliamente, especialmente en el Reino Unido, donde los partos en casa asistidos por parteras han ganado popularidad. [161]
El Fondo de Población de las Naciones Unidas estimó que 303.000 mujeres murieron por causas relacionadas con el embarazo o el parto en 2015. [165] Estas causas van desde hemorragias graves hasta partos obstruidos , [166] para los cuales existen intervenciones muy eficaces. A medida que las mujeres obtuvieron acceso a planificación familiar y a parteras calificadas con atención obstétrica de emergencia de respaldo, la tasa de mortalidad materna global cayó de 385 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos en 1990 a 216 muertes por cada 100.000 nacidos vivos en 2015, y se informó en En 2017, muchos países habían reducido a la mitad sus tasas de mortalidad materna en los últimos 10 años. [165]
Los resultados para las madres durante el parto eran especialmente malos antes de que se descubrieran los antibióticos en la década de 1930, debido a las altas tasas de fiebre puerperal . [159] Hasta que se aceptó la teoría de los gérmenes a mediados del siglo XIX, se suponía que la fiebre puerperal era causada por una variedad de fuentes, incluida la fuga de leche materna en el cuerpo y la ansiedad. Posteriormente se descubrió que la fiebre puerperal se transmitía por las manos y herramientas sucias de los médicos. [155]
Los partos en casa facilitados por parteras capacitadas produjeron los mejores resultados entre 1880 y 1930 en Estados Unidos y Europa, mientras que los partos en hospitales facilitados por médicos produjeron los peores. El cambio en la tendencia de la mortalidad materna se puede atribuir al uso generalizado de antibióticos junto con la progresión de la tecnología médica, una capacitación médica más amplia y una menor interferencia médica con los partos normales. [159]
Desde que Estados Unidos comenzó a registrar estadísticas de natalidad en 1915, Estados Unidos ha tenido históricamente tasas de mortalidad materna bajas en comparación con otros países desarrollados. Gran Bretaña comenzó a registrar datos sobre mortalidad materna a partir de 1880.
Los niveles de angustia varían ampliamente durante el embarazo, así como durante el trabajo de parto y el alumbramiento. Parecen estar influenciados por los niveles de miedo y ansiedad, la experiencia de partos anteriores, las ideas culturales sobre el dolor del parto, la movilidad durante el parto y el apoyo recibido durante el parto. [167] [168]
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Las expectativas personales, la cantidad de apoyo de los cuidadores, la calidad de la relación cuidador-paciente y la participación en la toma de decisiones son más importantes en la satisfacción general de la madre con la experiencia del parto que otros factores como la edad, el nivel socioeconómico , el origen étnico y la preparación. , entorno físico, dolor, inmovilidad o intervenciones médicas. [169]
Según un análisis de 2013 encargado por The New York Times y realizado por Truven Healthcare Analytics, el costo del parto varía drásticamente según el país. En los Estados Unidos, la cantidad promedio realmente pagada por las compañías de seguros u otros pagadores en 2012 fue de 9.775 dólares por un parto convencional sin complicaciones y 15.041 dólares por un parto por cesárea. [170] Un estudio de 2013 encontró costos variables por centro para gastos de parto en California , que varían de $ 3296 a $ 37 227 para un parto vaginal y de $ 8312 a $ 70 908 para un parto por cesárea. [171]
Al informar sobre los costos en 2023, Forbes proporcionó un costo promedio de $18,865 ($14,768 por cesárea vaginal y $26,280 por cesárea), que incluía atención del embarazo, el parto y el posparto. Sin embargo, muchos factores determinaron los costos, incluido el lugar donde vivía la mujer, el tipo de parto y si tenía seguro o no. Incluso con seguro, los gastos de bolsillo promedio por un parto vaginal fueron de $2,655 y $3,214 por un parto por cesárea. Las variables que determinaron los cargos incluyeron la duración de la estancia hospitalaria, que promedió 48 horas para el parto vaginal y 96 horas para una cesárea. Podría haber cargos por cualquier complicación antes o después del parto; por ejemplo, un parto inducido cuesta más que un parto espontáneo. Los bebés que tuvieron un parto difícil pueden necesitar pruebas y controles especiales, lo que aumenta los costos del parto. [172]
A partir de 2014, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención comenzó a recomendar que muchas mujeres dieran a luz en casa bajo el cuidado de una partera en lugar de un obstetra, citando menores gastos y mejores resultados de atención médica. [173] [174] Se estimó que el costo medio asociado con el parto en el hogar era de aproximadamente $1500 frente a aproximadamente $2500 en el hospital. [175]
El parto ocurre rutinariamente en hospitales de muchos países desarrollados . Antes del siglo XX y en algunos países hasta la actualidad, como los Países Bajos , ocurría más típicamente en casa. [176]
En las comunidades rurales y remotas de muchos países, el parto hospitalizado puede no ser fácilmente accesible o no ser la mejor opción. La evacuación materna es el método predominante de gestión de riesgos para ayudar a las madres en estas comunidades. [177] La evacuación materna es el proceso de reubicación de mujeres embarazadas en comunidades remotas para dar a luz a sus bebés en un hospital urbano cercano. [177] Esta práctica es común en las comunidades indígenas inuit y del norte de Manitoban en Canadá , así como en las comunidades aborígenes australianas . Se han realizado investigaciones que consideran los efectos negativos de la evacuación materna debido a la falta de apoyo social brindado a estas mujeres. Estos efectos negativos incluyen un aumento de las complicaciones maternas del recién nacido y la depresión posparto, y una disminución de las tasas de lactancia materna. [177]
El lugar exacto en el que se produce el parto es un factor importante para determinar la nacionalidad, en particular en el caso del nacimiento a bordo de aviones y barcos .
Las instalaciones para el parto incluyen:
Diferentes categorías de parteras pueden brindar apoyo y atención durante el embarazo y el parto, aunque existen diferencias importantes entre categorías según la capacitación y las habilidades profesionales, las normas de práctica y la naturaleza de la atención brindada. Muchas de estas ocupaciones están altamente profesionalizadas, pero existen otras funciones sobre una base menos formal.
Los "educadores de parto" son instructores que tienen como objetivo enseñar a las mujeres embarazadas y a sus parejas sobre la naturaleza del embarazo, los signos y etapas del parto, las técnicas para el parto, la lactancia materna y el cuidado del recién nacido. La formación para esta función se puede encontrar en entornos hospitalarios o a través de organizaciones certificadoras independientes. Cada organización enseña su propio plan de estudios y cada una enfatiza técnicas diferentes. La técnica Lamaze es un ejemplo bien conocido.
Las doulas son asistentes que apoyan a las madres durante el embarazo, el parto, el parto y el posparto. No son asistentes médicos; más bien, brindan apoyo emocional y alivio del dolor no médico a las mujeres durante el parto. Al igual que los educadores de parto y otro personal de asistencia sin licencia , la certificación para convertirse en doula no es obligatoria, por lo que cualquiera puede llamarse a sí mismo doula o educador de parto. [ cita necesaria ]
Las niñeras de confinamiento son personas que se emplean para brindar asistencia y quedarse con las madres en su casa después del parto. Suelen ser madres con experiencia que tomaron cursos sobre cómo cuidar a las madres y a los recién nacidos. [ cita necesaria ]
Las parteras son profesionales autónomos que brindan atención médica básica y de emergencia antes, durante y después del embarazo y el parto, generalmente a mujeres con embarazos de bajo riesgo. Las parteras están capacitadas para ayudar durante el trabajo de parto y el nacimiento, ya sea a través de programas de educación de enfermería-partería de ingreso directo o de educación en enfermería-partería. Las jurisdicciones donde la partería es una profesión regulada normalmente tendrán un organismo de registro y disciplinario para el control de calidad, como la Junta Estadounidense de Certificación de Partería en los Estados Unidos, [178] el Colegio de Parteras de la Columbia Británica en Canadá [179] [180] o Consejo de Enfermería y Partería del Reino Unido. [181] [182]
En el pasado, la partería desempeñaba un papel crucial en el parto en la mayoría de las sociedades indígenas. Aunque las civilizaciones occidentales intentaron asimilar sus tecnologías de parto en ciertas sociedades indígenas, como la Isla Tortuga , y deshacerse de la partería, el Consejo Nacional Aborigen de Parteras recuperó las ideas culturales y la partería que alguna vez estuvieron asociadas con el parto indígena. [183]
En jurisdicciones donde la partería no es una profesión regulada, las parteras tradicionales , también conocidas como parteras tradicionales o legas, pueden ayudar a las mujeres durante el parto, aunque normalmente no reciben educación ni capacitación formal en atención médica.
Los médicos que ejercen en el campo del parto incluyen obstetras categóricamente especializados , médicos de familia y médicos generales cuya formación, habilidades y prácticas incluyen la obstetricia y, en algunos contextos, cirujanos generales . Estos médicos y cirujanos brindan atención variada en todo el espectro de nacimientos normales y anormales y condiciones laborales patológicas. Los obstetras categóricamente especializados son cirujanos calificados , por lo que pueden realizar procedimientos quirúrgicos relacionados con el parto. Algunos médicos de familia o médicos generales también realizan cirugía obstétrica. Los procedimientos obstétricos incluyen cesáreas , episiotomías y parto asistido. Los especialistas categóricos en obstetricia comúnmente están capacitados tanto en obstetricia como en ginecología (OB/GYN), y pueden brindar otra atención ginecológica médica y quirúrgica, y pueden incorporar elementos de atención primaria más generales y de bienestar de la mujer en sus prácticas. Los especialistas en medicina materno-fetal son obstetras/ginecólogos subespecializados en el manejo y tratamiento de embarazos y partos de alto riesgo.
Los anestesistas o anestesistas son médicos que se especializan en el alivio del dolor y el uso de medicamentos para facilitar la cirugía y otros procedimientos dolorosos. Pueden contribuir al cuidado de una mujer en trabajo de parto realizando una epidural o proporcionando anestesia (a menudo anestesia espinal ) para una cesárea o un parto con fórceps . Son expertos en el manejo del dolor durante el parto .
Las enfermeras obstétricas ayudan a las parteras, médicos, mujeres y bebés antes, durante y después del proceso del parto, en el sistema hospitalario. Poseen varias certificaciones de enfermería y, por lo general, reciben capacitación obstétrica adicional además de la capacitación de enfermería estándar .
Los paramédicos son proveedores de atención médica que pueden brindar atención de emergencia tanto a la madre como al bebé durante y después del parto utilizando una amplia gama de medicamentos y herramientas en una ambulancia. Son capaces de dar a luz a bebés, pero pueden hacer muy poco por los bebés que quedan "atascados" y no pueden nacer por vía vaginal.
Los asesores en lactancia ayudan a la madre y al recién nacido a amamantar con éxito. Un visitador sanitario visita a la madre y al bebé en casa, normalmente dentro de las 24 horas siguientes al alta, y comprueba la adaptación del bebé a la vida extrauterina y los cambios fisiológicos posparto de la madre .
Los valores, suposiciones y prácticas culturales sobre el embarazo y el parto varían según las culturas. Por ejemplo, algunas mujeres mayas que trabajan en campos agrícolas de algunas comunidades rurales generalmente continuarán trabajando en una función similar a la que normalmente harían durante el embarazo, en algunos casos trabajando hasta que comience el parto. [184]
La comodidad y la proximidad a la familia extendida y a los sistemas de apoyo social pueden ser una prioridad en el parto de muchas comunidades en países en desarrollo, como los Chillihuani en Perú y la ciudad maya de San Pedro La Laguna. [184] [185] Los partos en casa pueden ayudar a las mujeres en estas culturas a sentirse más cómodas ya que están en su propia casa con su familia a su alrededor ayudándolas de diferentes maneras. [184] Tradicionalmente, ha sido raro en estas culturas que la madre se recueste durante el parto, optando en cambio por ponerse de pie, arrodillarse o caminar antes y durante el parto. [185] [184]
Algunas comunidades dependen en gran medida de la religión para sus prácticas de parto. Se cree que si se llevan a cabo ciertos actos, el niño tendrá un futuro más sano y feliz. Un ejemplo de esto es la creencia entre los chilehuani de que si se utiliza un cuchillo o unas tijeras para cortar el cordón umbilical , el niño se desgarrará la ropa muy rápidamente. Para evitarlo, se utiliza una baldosa cerámica dentada para cortar el cordón umbilical. [185] En las sociedades mayas, se presentan obsequios ceremoniales a la madre durante el embarazo y el parto para ayudarla en el comienzo de la vida de su hijo. [184]
Las ceremonias y costumbres pueden variar mucho entre países. Ver;
Actualmente es posible recolectar dos tipos de células madre durante el parto: células madre amnióticas y células madre de la sangre del cordón umbilical . [186] Se están estudiando como posibles tratamientos para una serie de afecciones. [186]
Se sabe que algunas madres animales se comen sus placentas, lo que se denomina placentofagia . En algunas culturas, la placenta puede consumirse como refuerzo nutricional, pero también puede considerarse una parte especial del nacimiento y la familia del recién nacido la come ceremonialmente. [187] En el mundo desarrollado, la placenta se puede comer creyendo que reduce el sangrado posparto, aumenta el suministro de leche, proporciona micronutrientes como el hierro, mejora el estado de ánimo y aumenta la energía. Los CDC desaconsejan esta práctica, diciendo que no se ha demostrado que promueva la salud, pero se ha demostrado que posiblemente transmite organismos patógenos que pasaron de la placenta a la leche materna y luego infectan al bebé. [188]
Temas del parto natural:
La primera etapa comienza con el inicio del parto y finaliza cuando el cuello uterino está completamente abierto.
Es la etapa más larga del parto, que generalmente dura entre 12 y 19 horas
.
La segunda etapa consiste en pujar y dar a luz a su bebé.
Suele durar entre 20 minutos y dos horas.
{{cite journal}}: Mantenimiento CS1: nombres numéricos: lista de autores ( enlace )Cuando no se hace nada eficaz para evitar la muerte materna, la mortalidad "natural" probablemente sea del orden de magnitud de 1.500/100.000.
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