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Eclampsia

La eclampsia es la aparición de ataques (convulsiones) en una mujer con preeclampsia . [1] La preeclampsia es un trastorno hipertensivo del embarazo que se presenta con tres características principales: nueva aparición de presión arterial alta , grandes cantidades de proteínas en la orina u otra disfunción orgánica y edema . [7] [8] [9] Si no se trata, la preeclampsia puede tener consecuencias a largo plazo para la madre, es decir, un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y complicaciones asociadas. [10] En casos más graves, puede ser mortal tanto para la madre como para el feto. [11]

El criterio de diagnóstico de preeclampsia es la presión arterial alta, que ocurre después de las 20 semanas de gestación o durante la segunda mitad del embarazo. [1] Ocurre con mayor frecuencia durante el tercer trimestre del embarazo y puede ocurrir antes, durante o después del parto . [1] Las convulsiones son del tipo tónico-clónico y normalmente duran alrededor de un minuto. [1] Después de la convulsión, hay un período de confusión o coma . [1] Otras complicaciones incluyen neumonía por aspiración , hemorragia cerebral , insuficiencia renal , edema pulmonar , síndrome HELLP , coagulopatía , desprendimiento de placenta y paro cardíaco . [1]

Se recomienda aspirina en dosis bajas para prevenir la preeclampsia y la eclampsia en personas con alto riesgo. [12] Otras recomendaciones preventivas incluyen la administración de suplementos de calcio en áreas con bajo consumo de calcio y el tratamiento de la hipertensión previa con medicamentos antihipertensivos. [2] [3] El ejercicio durante el embarazo también puede ser útil. [1] El uso de sulfato de magnesio intravenoso o intramuscular mejora los resultados en personas con preeclampsia y eclampsia graves y, en general, es seguro. [4] [13] Las opciones de tratamiento incluyen medicamentos para la presión arterial como hidralazina y parto de emergencia del bebé, ya sea por vía vaginal o por cesárea . [1]

Se estima que la preeclampsia afecta globalmente a aproximadamente el 5% de los partos, mientras que la eclampsia afecta aproximadamente al 1,4% de los partos. [5] En el mundo desarrollado, las tasas de eclampsia son aproximadamente 1 de cada 2.000 partos debido a la mejora de la atención médica, mientras que en los países en desarrollo puede afectar entre 10 y 30 veces más mujeres. [1] [14] Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las causas más comunes de muerte durante el embarazo. [14] Resultaron en 46.900 muertes en 2015. [6] La mortalidad materna debida a eclampsia ocurre a una tasa de aproximadamente 0-1,8% de los casos en países de ingresos altos y hasta 15% de los casos en países de ingresos bajos a medianos. países. [15] La palabra eclampsia proviene del término griego que significa relámpago. [16] La primera descripción conocida de esta condición fue realizada por Hipócrates en el siglo V a.C. [dieciséis]

Signos y síntomas

Diagrama de las regiones (o cuadrantes) del abdomen, para ayudar a localizar el cuadrante superior derecho o la región epigástrica, donde puede ocurrir dolor asociado a la eclampsia.

La eclampsia es un trastorno del embarazo caracterizado por convulsiones en el contexto de preeclampsia . [17] La ​​mayoría de las mujeres tienen signos/síntomas premonitorios en las horas previas a la convulsión inicial. Normalmente, la mujer desarrolla hipertensión antes de la aparición de una convulsión (ataque). [18] Otros signos y síntomas a tener en cuenta incluyen: [19]

Cualquiera de estos síntomas puede estar presente antes o después de la convulsión. [21] También es posible que la mujer sea asintomática antes del inicio de la convulsión.

Otros signos cerebrales que pueden preceder a la convulsión incluyen náuseas, vómitos, dolores de cabeza y ceguera cortical . Si sobreviene la complicación de una insuficiencia multiorgánica, aparecerán signos y síntomas de esos órganos defectuosos, como dolor abdominal, ictericia , dificultad para respirar y disminución de la producción de orina.

Comienzo

Las convulsiones de la eclampsia generalmente se presentan durante el embarazo y antes del parto (el período anteparto), [22] pero también pueden ocurrir durante el trabajo de parto y el parto (el período intraparto) o después del nacimiento del bebé (el período posparto). [17] [21] [23] Si se desarrollan convulsiones posparto, es más probable que ocurran dentro de las primeras 48 horas después del parto. Sin embargo, las convulsiones posparto tardías de eclampsia pueden ocurrir hasta 4 semanas después del parto. [17] [21]

Características

La convulsión eclámptica generalmente se describe como una convulsión tónico-clónica que puede causar una pérdida abrupta del conocimiento al inicio. [24] Esto a menudo se asocia con un chillido o grito seguido de rigidez de los músculos de los brazos, piernas, espalda y pecho. Durante la fase tónica, la madre puede comenzar a parecer cianótica. Esta presentación dura aproximadamente un minuto, después del cual los músculos comienzan a contraerse y contraerse durante uno o dos minutos más. [25] Otros signos incluyen morderse la lengua, esputo espumoso y con sangre que sale de la boca. [26]

Complicaciones

Existen riesgos tanto para la madre como para el feto cuando se produce eclampsia. El feto puede crecer más lentamente de lo normal dentro del útero ( útero ) de una mujer con eclampsia, lo que se denomina restricción del crecimiento intrauterino y puede provocar que el niño parezca pequeño para la edad gestacional o que nazca con bajo peso al nacer . [27] La ​​eclampsia también puede causar problemas con la placenta . La placenta puede sangrar ( hemorragia ) o comenzar a separarse temprano de la pared del útero. [28] Es normal que la placenta se separe de la pared uterina durante el parto, pero es anormal que se separe antes del parto; esta condición se llama desprendimiento de placenta y puede ser peligrosa para el feto. [29] También puede ocurrir insuficiencia placentaria , un estado en el que la placenta no logra apoyar el desarrollo fetal apropiado porque no puede entregar la cantidad necesaria de oxígeno o nutrientes al feto. [28] Durante una convulsión eclámptica, los latidos del corazón fetal pueden volverse más lentos de lo normal ( bradicardia ). [27] [30] Si ocurre alguna de estas complicaciones, se puede desarrollar sufrimiento fetal . El tratamiento de las convulsiones de la madre también puede controlar la bradicardia fetal. [22] [31] Si el riesgo para la salud del feto o de la madre es alto, el tratamiento definitivo para la eclampsia es el parto. Puede ser necesario el parto por cesárea, especialmente si el caso de bradicardia fetal no se resuelve después de 10 a 15 minutos de intervenciones de reanimación. [22] [32] Puede ser más seguro dar a luz al bebé prematuro que esperar a que terminen las 40 semanas completas de desarrollo fetal y, como resultado, la prematuridad también es una complicación potencial de la eclampsia. [28] [33]

En la madre, pueden ocurrir cambios en la visión como resultado de la eclampsia, y estos cambios pueden incluir visión borrosa, ceguera unilateral (ya sea temporal debido a amaurosis fugaz o potencialmente permanente debido al desprendimiento de retina ) o ceguera cortical , que afecta la visión desde ambos ojos. [34] [35] También existen posibles complicaciones en los pulmones. La mujer puede tener líquido acumulándose lentamente en los pulmones en un proceso conocido como edema pulmonar . [28] Durante una convulsión eclámptica, es posible que una persona vomite el contenido del estómago e inhale parte de este material en un proceso conocido como aspiración . [27] Si se produce aspiración, la mujer puede experimentar dificultad para respirar inmediatamente o podría desarrollar una infección en los pulmones más adelante, llamada neumonía por aspiración . [21] [36] También es posible que durante una convulsión la respiración se detenga temporalmente o se vuelva ineficiente, y la cantidad de oxígeno que llega al cuerpo y al cerebro de la mujer disminuya (en un estado conocido como hipoxia ). [21] [37] Si a la mujer le resulta difícil respirar, es posible que necesite que su respiración sea apoyada temporalmente por un dispositivo de asistencia en un proceso llamado ventilación mecánica . En algunos casos graves de eclampsia, la madre puede volverse débil y lenta ( letargo ) o incluso entrar en coma . [35] Estos pueden ser signos de que el cerebro está hinchado ( edema cerebral ) o sangrando ( hemorragia intracerebral ). [28] [35]

Factores de riesgo

La eclampsia, al igual que la preeclampsia, tiende a ocurrir con más frecuencia en el primer embarazo que en los embarazos posteriores. [38] [39] [40] Las mujeres que tienen presión arterial alta a largo plazo antes de quedar embarazadas tienen un mayor riesgo de preeclampsia. [38] [39] Las pacientes que tienen hipertensión gestacional y preeclampsia tienen un mayor riesgo de eclampsia. [41] Además, las mujeres con otras enfermedades vasculares preexistentes ( diabetes o nefropatía ) o enfermedad trombofílica como el síndrome antifosfolípido tienen mayor riesgo de desarrollar preeclampsia y eclampsia. [38] [39] Tener una placenta agrandada por gestaciones múltiples o mola hidatidiforme también aumenta el riesgo de eclampsia. [38] [39] [42] Además, hay un componente genético: una mujer cuya madre o hermana tuvo la afección tiene mayor riesgo que de otra manera. [43] Las pacientes que han experimentado eclampsia tienen un mayor riesgo de preeclampsia/eclampsia en un embarazo posterior. [39] La aparición de preeclampsia fue del 5% en pacientes blancas, 9% en hispanas y 11% en pacientes afroamericanas y esto puede reflejar un riesgo desproporcionado de desarrollar preeclampsia entre los grupos étnicos. [44] Además, también se demostró que las pacientes de raza negra tenían un riesgo desproporcionadamente mayor de morir a causa de eclampsia. [44]

Mecanismo

Diagrama de la placenta y su posición en el útero durante el embarazo.

Los mecanismos de la eclampsia y la preeclampsia no se comprenden definitivamente, pero a continuación se proporciona cierta información. Se requiere la presencia de placenta y la eclampsia se resuelve si se extirpa. [45] La reducción del flujo sanguíneo a la placenta ( hipoperfusión placentaria ) puede ser una característica clave del proceso. Por lo general, se acompaña de una mayor sensibilidad de la vasculatura materna a agentes que causan constricción de las arterias pequeñas, lo que lleva a una reducción del flujo sanguíneo a múltiples órganos. Las afecciones maternas asociadas a disfunción vascular, como el lupus , la hipertensión y la enfermedad renal, o las afecciones obstétricas que aumentan el volumen placentario sin un aumento del flujo sanguíneo placentario (como la gestación multifetal) pueden aumentar el riesgo de preeclampsia. [46] Además, la activación de la cascada de coagulación puede conducir a la formación de microtrombos , lo que puede afectar aún más el flujo sanguíneo. En tercer lugar, el aumento de la permeabilidad vascular provoca el desplazamiento del líquido extracelular de la sangre al espacio intersticial , lo que reduce el flujo sanguíneo y provoca edema . Estos eventos pueden provocar hipertensión, disfunción renal, disfunción pulmonar, disfunción hepática y edema cerebral con disfunción cerebral y convulsiones. [45] En el contexto clínico, se puede detectar un aumento de la activación plaquetaria y endotelial antes de que aparezcan los síntomas. [45]

La hipoperfusión de la placenta se asocia con un modelado anormal de la interfaz placentaria materno-fetal que puede estar mediado inmunológicamente. [45] La patogénesis de la preeclampsia no se comprende bien y puede atribuirse a factores relacionados con la mujer y la placenta, ya que la preeclampsia se observa en embarazos molares sin feto o tejido fetal. [46] La placenta normalmente produce el potente vasodilatador adrenomedulina, pero se reduce en la preeclampsia y la eclampsia. [47] Otros vasodilatadores, como la prostaciclina , el tromboxano A2, el óxido nítrico y las endotelinas , se reducen en la eclampsia y pueden provocar vasoconstricción. [30]

La eclampsia se asocia con encefalopatía hipertensiva en la que se reduce la resistencia vascular cerebral , lo que provoca un aumento del flujo sanguíneo al cerebro, edema cerebral y convulsiones resultantes. [48] ​​Una convulsión eclámptica generalmente no causa daño cerebral crónico a menos que ocurra una hemorragia intracraneal . [49]

Diagnóstico

Si a una mujer embarazada ya se le ha diagnosticado preeclampsia durante el embarazo actual y luego desarrolla una convulsión, se le puede asignar un "diagnóstico clínico" de eclampsia sin más estudios. Si bien las convulsiones son más comunes en el tercer trimestre, pueden ocurrir en cualquier momento desde las 20 semanas de embarazo hasta las 6 semanas después del nacimiento. [50] Debido a que la preeclampsia y la eclampsia son afecciones comunes en las mujeres, se puede asumir que la eclampsia es el diagnóstico correcto hasta que se demuestre lo contrario en mujeres embarazadas o en posparto que experimentan convulsiones. [51] Sin embargo, si una mujer tiene una convulsión y se desconoce si tiene o no preeclampsia, las pruebas pueden ayudar a aclarar el diagnóstico.

La preeclampsia se diagnostica cuando las mediciones repetidas de la presión arterial son mayores o iguales a 140/90 mmHg, además de cualquier signo de disfunción orgánica, que incluye: proteinuria, trombocitopenia, insuficiencia renal, alteración de la función hepática, edema pulmonar, síntomas cerebrales o dolor abdominal. . [52]

Signos vitales

Una de las características centrales de la preeclampsia es la nueva aparición de presión arterial alta . La presión arterial es una medida de dos números: la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica. Una presión arterial sistólica (el número superior) superior a 140 mmHg y/o una presión arterial diastólica (el número inferior) superior a 90 mmHg es superior al rango normal. Si la presión arterial es alta al menos en dos ocasiones distintas después de las primeras 20 semanas de embarazo y la mujer tiene signos de disfunción orgánica (p. ej., proteinuria), entonces cumple los criterios para el diagnóstico de preeclampsia. [33] Si la presión arterial sistólica es superior a 160 o la presión diastólica es superior a 110, la hipertensión se considera grave. [17]

Prueba de laboratorio

Otra característica común de la preeclampsia es la proteinuria , que es la presencia de un exceso de proteínas en la orina. Para determinar si hay proteinuria, se puede recolectar la orina y analizarla en busca de proteínas; Si hay 0,3 gramos de proteína o más en la orina de una mujer embarazada recolectada durante 24 horas, este es uno de los criterios de diagnóstico de preeclampsia y levanta la sospecha de que una convulsión se debe a eclampsia. [17]

En casos de eclampsia severa o preeclampsia, la mujer puede tener niveles bajos de plaquetas en la sangre, condición denominada trombocitopenia . [53] [30] Un hemograma completo , o CBC, es una prueba de sangre que se puede realizar para verificar los niveles de plaquetas.

Otras investigaciones incluyen: prueba de función renal , pruebas de función hepática (LFT), prueba de coagulación , creatinina en orina de 24 horas y ecografía fetal/placentaria .

Diagnóstico diferencial

Las convulsiones durante el embarazo que no están relacionadas con la preeclampsia deben distinguirse de la eclampsia. Dichos trastornos incluyen trastornos convulsivos, así como tumores cerebrales, aneurismas del cerebro y convulsiones relacionadas con medicamentos o medicamentos. Habitualmente, la presencia de signos de preeclampsia grave precede y acompaña a la eclampsia, facilitando el diagnóstico. [36]

Prevención

La detección y el tratamiento de la preeclampsia son fundamentales para reducir el riesgo de eclampsia. El USPSTF recomienda controlar periódicamente la presión arterial durante el embarazo para detectar la preeclampsia. [54] El tratamiento adecuado de una mujer con preeclampsia generalmente implica el uso de sulfato de magnesio para prevenir las convulsiones eclámpticas. [55] En algunos casos, se ha demostrado que la aspirina en dosis bajas disminuye el riesgo de preeclampsia en las mujeres, especialmente cuando se toma al final del primer trimestre. [52]

Tratamiento

Los cuatro objetivos del tratamiento de la eclampsia son detener y prevenir más convulsiones, controlar la presión arterial elevada, dar a luz al bebé lo antes posible y vigilar de cerca la aparición de insuficiencia multiorgánica .

Convulsiones

Las convulsiones se previenen y tratan con sulfato de magnesio . [56] El estudio que demuestra la eficacia del sulfato de magnesio para el tratamiento de la eclampsia se publicó por primera vez en 1955. [57] Los niveles séricos anticonvulsivos eficaces oscilan entre 2,5 y 7,5 mEq/L; [58] sin embargo, el régimen de dosificación ideal (dosis, vía de administración, momento de dosificación) para prevenir y tratar la eclampsia no está claro. [59]

Con la administración intravenosa, el inicio de la acción anticonvulsivante es rápido y dura unos 30 minutos. Después de la administración intramuscular, el inicio de acción es de aproximadamente una hora y dura de tres a cuatro horas. El magnesio se excreta únicamente por los riñones a una velocidad proporcional a la concentración plasmática (concentración en la sangre) y la filtración glomerular (velocidad a la que la sangre se filtra a través de los riñones). [58] El sulfato de magnesio se asocia con varios efectos secundarios menores; Los efectos secundarios graves son poco comunes y ocurren con concentraciones séricas elevadas de magnesio superiores a 7,0 mEq/L. La toxicidad grave se puede contrarrestar con gluconato de calcio . [60]

Incluso con concentraciones terapéuticas de magnesio sérico, pueden ocurrir convulsiones recurrentes y es posible que se necesite magnesio adicional, pero con una estrecha vigilancia de la depresión respiratoria, cardíaca y neurológica. Si la administración de magnesio con las altas concentraciones séricas resultantes no logra controlar las convulsiones, se puede agregar otros anticonvulsivos intravenosos y se puede iniciar la intubación y la ventilación mecánica. Es importante evitar la toxicidad del magnesio, incluida la parálisis de los músculos torácicos , que podría provocar insuficiencia respiratoria y la muerte.

El sulfato de magnesio produce mejores resultados que el diazepam , la fenitoína o una combinación de clorpromazina , prometazina y petidina . [61] [62] [63]

Manejo de la presión arterial

La presión arterial se controla para prevenir los accidentes cerebrovasculares, que representan entre el 15 y el 20 por ciento de las muertes en mujeres con eclampsia. [64] Los medicamentos comunes utilizados para el control de la presión arterial durante la eclampsia son la hidralazina o el labetalol , [30] debido a su efectividad, falta de efectos negativos en el feto y mecanismo de acción. El control de la presión arterial está indicado cuando la presión arterial diastólica es superior a 105 a 110 mm Hg. [32] Los niveles normales de presión arterial para las mujeres embarazadas varían entre trimestres y, por lo tanto, el control de la presión arterial se adaptará en consecuencia. [sesenta y cinco]

Entrega

Si el bebé aún no ha nacido, se deben tomar medidas para estabilizar a la mujer y dar a luz rápidamente. Esto debe hacerse incluso si el bebé es inmaduro, ya que la condición de eclampsia no es segura tanto para el bebé como para la madre. Como la eclampsia es una manifestación de un tipo de disfunción o insuficiencia multiorgánica no infecciosa, es necesario evaluar otros órganos (hígado, riñón, pulmones, sistema cardiovascular y sistema de coagulación) en preparación para un parto (a menudo una cesárea ), a menos que la mujer ya se encuentra en parto avanzado. La anestesia regional para cesárea está contraindicada cuando se ha desarrollado una coagulopatía .

Hay poca o ninguna evidencia a favor de un método de parto particular para mujeres con eclampsia. Por tanto, el método de entrega elegido es una decisión individualizada. [31]

Supervisión

Se puede elegir la monitorización hemodinámica invasiva en una mujer con eclampsia con riesgo de padecer o con enfermedad cardíaca, enfermedad renal, hipertensión refractaria, edema pulmonar o producción deficiente de orina . [30]

Etimología

El sustantivo griego ἐκλαμψία , 'eklampsía' , denota un "estallido de luz"; metafóricamente , en este contexto, "ocurrencia repentina". El término neolatino apareció por primera vez en el tratado de ginecología de Johannes Varandaeus de 1620 , Tractatus de Affectibus Renum et Vesicae . [66] El término ' toxemia del embarazo ' ya no se recomienda: las toxinas placentarias no son la causa de la aparición de eclampsia, como se creía anteriormente. [67]

Muertes notables por eclampsia

Cultura popular

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