La cesárea , también conocida como cesárea o parto por cesárea , es el procedimiento quirúrgico mediante el cual nacen uno o más bebés a través de una incisión en el abdomen de la madre. A menudo se realiza porque el parto vaginal pondría en riesgo a la madre o al niño. [2] Las razones de la operación incluyen parto obstruido , embarazo gemelar , presión arterial alta en la madre, parto de nalgas , presentación del hombro y problemas con la placenta o el cordón umbilical . [2] [3] Se puede realizar un parto por cesárea según la forma de la pelvis de la madre o los antecedentes de una cesárea previa. [2] [3] Es posible que se realice una prueba de parto vaginal después de una cesárea . [2] La Organización Mundial de la Salud recomienda que la cesárea se realice sólo cuando sea médicamente necesario. [3] [4]
Una cesárea suele tardar entre 45 minutos y una hora. [2] Se puede realizar con un bloqueo espinal , donde la mujer está despierta, o bajo anestesia general . [2] Se utiliza un catéter urinario para drenar la vejiga y luego se limpia la piel del abdomen con un antiséptico . [2] Luego, generalmente se realiza una incisión de aproximadamente 15 cm (6 pulgadas) a través de la parte inferior del abdomen de la madre. [2] Luego se abre el útero con una segunda incisión y nace el bebé. [2] Luego, las incisiones se cierran con suturas . [2] Por lo general, una mujer puede comenzar a amamantar tan pronto como salga del quirófano y esté despierta. [5] A menudo, se requieren varios días en el hospital para recuperarse lo suficiente como para regresar a casa. [2]
Las cesáreas provocan un pequeño aumento general de malos resultados en embarazos de bajo riesgo. [3] También suelen tardar más en sanar, unas seis semanas, que el parto vaginal. [2] Los mayores riesgos incluyen problemas respiratorios en el bebé y embolia de líquido amniótico y sangrado posparto en la madre. [3] Las pautas establecidas recomiendan que las cesáreas no se utilicen antes de las 39 semanas de embarazo sin una razón médica. [6] El método de parto no parece tener ningún efecto sobre la función sexual posterior . [7]
En 2012, se realizaron alrededor de 23 millones de cesáreas en todo el mundo. [8] La comunidad sanitaria internacional ha considerado anteriormente que la tasa del 10% y el 15% era ideal para las cesáreas. [4] Algunas pruebas encuentran que una tasa más alta del 19% puede dar lugar a mejores resultados. [8] Más de 45 países en todo el mundo tienen tasas de cesárea inferiores al 7,5%, mientras que más de 50 tienen tasas superiores al 27%. [8] Se están realizando esfuerzos para mejorar el acceso a la cesárea y reducir su uso. [8] En los Estados Unidos, a partir de 2017, alrededor del 32% de los partos son por cesárea. [9] La cirugía se realizó al menos desde el año 715 a. C. después de la muerte de la madre, y ocasionalmente el bebé sobrevivió. [10] Una idea popular es que el estadista romano Julio César nació mediante cesárea y es el homónimo del procedimiento, pero si esta es la verdadera etimología, se basa en una idea errónea: hasta la era moderna, las cesáreas parecen haber sido invariablemente fatal para la madre, y la madre de César, Aurelia, no sólo sobrevivió al nacimiento de su hijo sino que vivió casi 50 años después. [11] [12] Hay muchas leyendas antiguas y medievales, historias orales y registros históricos de leyes sobre cesáreas en todo el mundo, especialmente en Europa, Medio Oriente y Asia. [13] [14] La primera cesárea exitosa registrada (donde tanto la madre como el bebé sobrevivieron) fue realizada en una mujer en Suiza en 1500 por su esposo, Jakob Nufer , aunque esto no se registró hasta 8 décadas después. [13] Con la introducción de los antisépticos y anestésicos en el siglo XIX, la supervivencia tanto de la madre como del bebé y, por tanto, del procedimiento, se volvió significativamente más común. [10] [15]
Se recomienda la cesárea (cesárea) cuando el parto vaginal puede representar un riesgo para la madre o el bebé. En algunos países, las cesáreas también se realizan por motivos personales y sociales a petición de la madre .
Las complicaciones del parto y los factores que aumentan el riesgo asociado con el parto vaginal incluyen:
Otras complicaciones del embarazo, condiciones preexistentes y enfermedades concomitantes incluyen:
Otro
En general, se acepta que la prevalencia de la cesárea es mayor de lo necesario en muchos países, y se alienta a los médicos a reducir activamente la tasa, ya que una tasa de cesárea superior al 10-15% no se asocia con reducciones en las tasas de mortalidad materna o infantil . 4] aunque alguna evidencia respalda que una tasa más alta del 19% puede dar como resultado mejores resultados. [8]
Algunos de estos esfuerzos son: enfatizar que una fase latente prolongada del parto no es anormal y no justifica la cesárea; una nueva definición del inicio del trabajo de parto activo desde una dilatación cervical de 4 cm hasta una dilatación de 6 cm; y permitir que las mujeres que han dado a luz anteriormente puedan pujar durante al menos 2 horas, con 3 horas de pujo para las mujeres que no han dado a luz anteriormente, antes de que se considere la detención del parto . [3] El ejercicio físico durante el embarazo disminuye el riesgo. [19] Además, los resultados de una revisión sistemática de 2021 de la evidencia sobre la maduración cervical ambulatoria encontraron que en mujeres con embarazos de bajo riesgo, el riesgo de parto por cesárea con daños para la madre o el niño no era significativamente diferente de cuando se realizaba en un paciente hospitalizado. configuración. [20]
Los resultados adversos en los embarazos de bajo riesgo ocurren en el 8,6% de los partos vaginales y en el 9,2% de los partos por cesárea. [3]
En aquellas con bajo riesgo, el riesgo de muerte por cesárea es de 13 por 100.000 frente a 3,5 por 100.000 por parto vaginal en el mundo desarrollado. [3] El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido considera que el riesgo de muerte para la madre es tres veces mayor que el de un parto vaginal. [21]
En Canadá, la diferencia en la morbilidad o mortalidad grave para la madre (p. ej., paro cardíaco, hematoma de la herida o histerectomía) fue de 1,8 casos adicionales por 100. [22] La diferencia en la muerte materna intrahospitalaria no fue significativa. [22]
Una cesárea se asocia con riesgos de adherencias posoperatorias , hernias incisionales (que pueden requerir corrección quirúrgica) e infecciones de las heridas. [23] Si se realiza una cesárea en una emergencia, el riesgo de la cirugía puede aumentar debido a una serie de factores. Es posible que el estómago del paciente no esté vacío, lo que aumenta el riesgo de anestesia. [24] Otros riesgos incluyen pérdida grave de sangre (que puede requerir una transfusión de sangre) y dolores de cabeza espinales posteriores a la punción dural . [23]
Las infecciones de las heridas ocurren después de una cesárea en una tasa del 3 al 15%. [25] La presencia de corioamnionitis y obesidad predispone a la mujer a desarrollar una infección del sitio quirúrgico. [25]
Las mujeres que tuvieron cesáreas tienen más probabilidades de tener problemas con embarazos posteriores, y las mujeres que desean familias más numerosas no deben buscar una cesárea electiva a menos que existan indicaciones médicas para hacerlo. El riesgo de placenta accreta , una afección potencialmente mortal que es más probable que se desarrolle cuando una mujer ha tenido una cesárea previa, es del 0,13% después de dos cesáreas, pero aumenta al 2,13% después de cuatro y luego al 6,74% después de seis. o más. Junto con esto, existe un aumento similar en el riesgo de histerectomías de emergencia en el momento del parto. [26]
Las madres pueden experimentar una mayor incidencia de depresión posparto y pueden experimentar un trauma psicológico significativo y un trastorno de estrés postraumático continuo relacionado con el nacimiento después de una intervención obstétrica durante el proceso del parto. [27] Factores como el dolor en la primera etapa del trabajo de parto, los sentimientos de impotencia y la intervención obstétrica de emergencia intrusiva son importantes en el desarrollo posterior de problemas psicológicos relacionados con el parto. [27]
Las mujeres que han tenido una cesárea por cualquier motivo tienen menos probabilidades de volver a quedar embarazadas en comparación con las mujeres que anteriormente habían dado a luz sólo por vía vaginal. [28]
Las mujeres que tuvieron sólo una cesárea previa tienen más probabilidades de tener problemas con su segundo parto. [3] El parto después de una cesárea previa se realiza mediante cualquiera de dos opciones principales: [29]
Ambos tienen mayores riesgos que un parto vaginal sin cesárea previa. Un parto vaginal tras cesárea (PVDC) confiere un mayor riesgo de rotura uterina (5 por 1.000), transfusión de sangre o endometritis (10 por 1.000) y muerte perinatal del niño (0,25 por 1.000). [30] Además, entre el 20% y el 40% de los intentos de PVDC planificados terminan en la necesidad de una cesárea, con mayores riesgos de complicaciones en una cesárea repetida de emergencia que en una cesárea repetida electiva. [31] [32] Por otro lado, el PVDC confiere menos morbilidad materna y un menor riesgo de complicaciones en embarazos futuros que la cesárea repetida electiva. [33]
Hay varios pasos que se pueden tomar durante la cirugía abdominal o pélvica para minimizar las complicaciones postoperatorias, como la formación de adherencias . Tales técnicas y principios pueden incluir:
A pesar de estas medidas proactivas, la formación de adherencias es una complicación reconocida de cualquier cirugía abdominal o pélvica. Para evitar que se formen adherencias después de una cesárea, se puede colocar una barrera contra adherencias durante la cirugía para minimizar el riesgo de adherencias entre el útero y los ovarios, el intestino delgado y casi cualquier tejido del abdomen o la pelvis. Esta no es la práctica actual del Reino Unido, ya que no existe evidencia convincente que respalde el beneficio de esta intervención.
Las adherencias pueden causar problemas a largo plazo, como:
El riesgo de formación de adherencias es una de las razones por las que el parto vaginal suele considerarse más seguro que la cesárea electiva, cuando no existe ninguna indicación médica para realizarla por motivos maternos o fetales.
El parto no indicado médicamente (electivo) antes de las 39 semanas de gestación "conlleva riesgos significativos para el bebé sin beneficio conocido para la madre". La mortalidad de los recién nacidos a las 37 semanas puede ser hasta 3 veces mayor que a las 40 semanas y es elevada en comparación con la de 38 semanas de gestación. Estos nacimientos prematuros a término se asociaron con más muertes durante la infancia, en comparación con los que ocurrieron entre las semanas 39 y 41 (a término). [34] Los investigadores en un estudio y otra revisión encontraron muchos beneficios de llegar a término, pero ningún efecto adverso en la salud de las madres o los bebés. [34] [35]
El Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos y los responsables de las políticas médicas revisan los estudios de investigación y encuentran una mayor incidencia de sepsis sospechada o comprobada , SDR, hipoglucemia, necesidad de asistencia respiratoria, necesidad de ingreso a la UCIN y necesidad de hospitalización > 4 a 5 días. En el caso de las cesáreas, las tasas de muerte respiratoria fueron 14 veces mayores en el preparto a las 37 semanas de gestación en comparación con las 40 semanas de gestación, y 8,2 veces mayores en las cesáreas preparto a las 38 semanas. En esta revisión, ningún estudio encontró una disminución de la morbilidad neonatal debido a un parto no indicado médicamente (electivo) antes de las 39 semanas. [34]
Para embarazos gemelares sanos en los que ambos gemelos están cabeza abajo, se recomienda una prueba de parto vaginal entre las semanas 37 y 38. [36] [37] El parto vaginal, en este caso, no empeora el resultado para ninguno de los bebés en comparación con la cesárea. [37] Existe cierta controversia sobre cuál es el mejor método de parto en el que el primer gemelo tiene la cabeza primero y el segundo no, pero la mayoría de los obstetras recomendarán un parto normal a menos que existan otras razones para evitar el parto vaginal. [37] Cuando el primer gemelo no está cabeza abajo, a menudo se recomienda una cesárea. [37] Independientemente de si los gemelos nacen por sección o por vía vaginal, la literatura médica recomienda el parto de gemelos dicoriónicos a las 38 semanas y de gemelos monocoriales (gemelos idénticos que comparten placenta) a las 37 semanas debido al mayor riesgo de muerte fetal en gemelos monocoriales. que permanecen en el útero después de 37 semanas. [38] [39] El consenso es que el parto prematuro tardío de gemelos monocoriales se justifica porque el riesgo de muerte fetal en el parto posterior a las 37 semanas es significativamente mayor que los riesgos que plantea el parto de gemelos monocoriales cerca del término (es decir, entre 36 y 37 semanas). ). [40] El consenso sobre los gemelos monoamnióticos (gemelos idénticos que comparten un saco amniótico), el tipo de gemelos de mayor riesgo, es que deben nacer por cesárea a las 32 semanas o poco después, ya que los riesgos de muerte intrauterina de uno o ambos gemelos es mayor después de esta gestación que el riesgo de complicaciones de la prematuridad. [41] [42] [43]
En un estudio de investigación ampliamente publicitado, los niños únicos nacidos antes de las 39 semanas pueden tener problemas de desarrollo, incluido un aprendizaje más lento en lectura y matemáticas. [44]
Otros riesgos incluyen:
El nacimiento por cesárea también parece estar asociado con peores resultados de salud en el futuro, incluido el sobrepeso o la obesidad, problemas en el sistema inmunológico y un sistema digestivo deficiente. [48] [49] Sin embargo, se ha descubierto que los partos por cesárea no afectan el riesgo del recién nacido de desarrollar alergia alimentaria. [50] Este hallazgo contradice un estudio anterior que afirma que los bebés nacidos por cesárea tienen niveles más bajos de Bacteroides que está relacionado con la alergia al maní en los bebés. [51]
Las cesáreas se han clasificado de diversas formas según diferentes perspectivas. [52] Una forma de discutir todos los sistemas de clasificación es agruparlos según su enfoque en la urgencia del procedimiento (el más común), las características de la madre o como un grupo basado en otros factores menos comúnmente discutidos. [52]
Convencionalmente, las cesáreas se clasifican como cirugía electiva o operación de emergencia . [53] La clasificación se utiliza para facilitar la comunicación entre el equipo de obstetricia, partería y anestesia para discutir el método de anestesia más apropiado. La decisión de realizar anestesia general o anestesia regional (anestésico espinal o epidural) es importante y se basa en muchas indicaciones, incluida la urgencia del parto y el historial médico y obstétrico de la mujer. [53] La anestesia regional casi siempre es más segura para la mujer y el bebé, pero a veces la anestesia general es más segura para uno o ambos, y la clasificación de la urgencia del parto es una cuestión importante que afecta esta decisión.
Una cesárea planificada (o cesárea electiva/programada), concertada con antelación, suele realizarse por indicaciones médicas que se han desarrollado antes o durante el embarazo, e idealmente después de las 39 semanas de gestación. En el Reino Unido, esto se clasifica como una sección de "grado 4" (entrega programada para adaptarse a la madre o al personal del hospital) o como una sección de "grado 3" (sin compromiso materno o fetal, pero se necesita un parto temprano). Las cesáreas de emergencia se realizan en embarazos en los que inicialmente se planeó un parto vaginal, pero desde entonces se ha desarrollado una indicación para el parto por cesárea. En el Reino Unido se clasifican además en grado 2 (el parto se requiere dentro de los 90 minutos posteriores a la decisión, pero no representa una amenaza inmediata para la vida de la mujer o el feto) o grado 1 (el parto se requiere dentro de los 30 minutos posteriores a la decisión: amenaza inmediata para la vida de la mujer o del feto). vida de la madre o del bebé o de ambos.) [54]
Las cesáreas electivas podrán realizarse por indicación obstétrica o médica, o por petición materna no médicamente indicada . [36] Entre las mujeres del Reino Unido, Suecia y Australia, alrededor del 7% prefirió la cesárea como método de parto. [36] En casos sin indicaciones médicas, el Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos y el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos del Reino Unido recomiendan un parto vaginal planificado. [55] El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención recomienda que si después de que a una mujer se le ha proporcionado información sobre el riesgo de una cesárea planificada y ella todavía insiste en el procedimiento, se le debe proporcionar. [36] Si se proporciona, esto debe hacerse a las 39 semanas de gestación o más tarde. [55] No hay evidencia de que la ECS pueda reducir la transmisión de madre a hijo del virus de la hepatitis B y la hepatitis C. [56] [57] [58] [59] [60]
El parto por cesárea a petición materna (CDMR) es una cesárea médicamente innecesaria, en la que la realización de un parto mediante cesárea es solicitada por la paciente embarazada aunque no exista una indicación médica para someterse a la cirugía. [61] Las revisiones sistemáticas no han encontrado pruebas sólidas sobre el impacto de las cesáreas por razones no médicas. [36] [62] Las recomendaciones alientan el asesoramiento para identificar los motivos de la solicitud, abordar las ansiedades y la información, y fomentar el parto vaginal. [36] [63] Las cesáreas electivas a las 38 semanas en algunos estudios mostraron un aumento de las complicaciones de salud en el recién nacido. Por esta razón, ACOG y NICE recomiendan que las cesáreas electivas no se programen antes de las 39 semanas de gestación, a menos que exista una razón médica. [64] [65] [55] Las cesáreas planificadas se pueden programar antes si existe una razón médica. [sesenta y cinco]
Las madres que previamente han tenido una cesárea tienen más probabilidades de tener una cesárea en embarazos futuros que las madres que nunca han tenido una cesárea. Existe discusión sobre las circunstancias bajo las cuales las mujeres deben tener un parto vaginal después de una cesárea previa.
El parto vaginal después de una cesárea (PVDC) es la práctica de dar a luz a un bebé por vía vaginal después de que un bebé anterior haya nacido mediante cesárea (quirúrgicamente). [66] Según el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), el PVDC exitoso se asocia con una menor morbilidad materna y un menor riesgo de complicaciones en embarazos futuros. [33] Según la Asociación Estadounidense del Embarazo, el 90% de las mujeres que han tenido partos por cesárea son candidatas para un PVDC. [31] Aproximadamente entre el 60% y el 80% de las mujeres que optan por el PVDC darán a luz exitosamente por vía vaginal, lo que es comparable a la tasa general de parto vaginal en los Estados Unidos en 2010. [31] [32] [67]
Para embarazos gemelares sanos en los que ambos gemelos están cabeza abajo, se recomienda una prueba de parto vaginal entre las semanas 37 y 38. [36] [37] El parto vaginal en este caso no empeora el resultado para ninguno de los bebés en comparación con la cesárea. [37] Existe controversia sobre cuál es el mejor método de parto cuando el primer gemelo tiene la cabeza primero y el segundo no. [37] Cuando el primer gemelo no está con la cabeza hacia abajo en el momento del inicio del trabajo de parto, se debe recomendar una cesárea. [37] Aunque el segundo gemelo suele tener una mayor frecuencia de problemas, no se sabe si una cesárea planificada afecta esto. [36] Se estima que el 75% de los embarazos gemelares en los Estados Unidos fueron por cesárea en 2008. [68]
Un parto de nalgas es el nacimiento de un bebé a partir de una presentación de nalgas , en la que el bebé sale de la pelvis con las nalgas o los pies primero, a diferencia de la presentación normal de cabeza primero . En la presentación de nalgas, los ruidos cardíacos fetales se escuchan justo encima del ombligo.
Los bebés suelen nacer con la cabeza primero. Si el bebé está en otra posición el parto puede complicarse. En una "presentación de nalgas", el feto está boca abajo en lugar de cabeza abajo. Los bebés que nacen de abajo hacia arriba tienen más probabilidades de sufrir daños durante un parto normal (vaginal) que los que nacen de cabeza. Por ejemplo, es posible que el bebé no reciba suficiente oxígeno durante el parto. Tener una cesárea planificada puede reducir estos problemas. Una revisión que analiza la cesárea planificada para la presentación podálica única con parto vaginal planificado concluye que, a corto plazo, los partos con cesárea planificada fueron más seguros para los bebés que los partos vaginales. Menos bebés murieron o sufrieron lesiones graves cuando nacieron por cesárea. Hubo pruebas provisionales de que los niños nacidos por cesárea tenían más problemas de salud a los dos años. Las cesáreas causaron algunos problemas a corto plazo a las madres, como más dolor abdominal. También tuvieron algunos beneficios, como menos incontinencia urinaria y menos dolor perineal. [69]
La posición boca abajo presenta algunos riesgos para el bebé durante el proceso de nacimiento, y el modo de parto (vaginal versus cesárea) es controvertido en los campos de la obstetricia y la partería .
Aunque el parto vaginal es posible para el bebé que se presenta de nalgas, ciertos factores fetales y maternos influyen en la seguridad del parto vaginal de nalgas. La mayoría de los bebés que nacen en presentación podálica en los Estados Unidos y el Reino Unido nacen por cesárea, ya que los estudios han demostrado mayores riesgos de morbilidad y mortalidad por el parto vaginal en presentación podálica, y la mayoría de los obstetras desaconsejan el parto vaginal planificado en presentación podálica por este motivo. Como resultado del número reducido de partos vaginales de nalgas, los obstetras y las parteras corren el riesgo de perder sus habilidades en esta importante habilidad. Todos los involucrados en la prestación de atención obstétrica y de partería en el Reino Unido reciben capacitación obligatoria para realizar partos de nalgas en el entorno de simulación (utilizando pelvis ficticias y maniquíes para permitir la práctica de esta importante habilidad) y esta capacitación se lleva a cabo periódicamente para mantener las habilidades al día. fecha.
Una histerotomía de reanimación , también conocida como parto por cesárea perimortem, es un parto por cesárea de emergencia que se realiza cuando se ha producido un paro cardíaco materno , para ayudar en la reanimación de la madre eliminando la compresión aortocava generada por el útero grávido. A diferencia de otras formas de cesárea, el bienestar del feto es sólo una prioridad secundaria y el procedimiento puede realizarse incluso antes del límite de viabilidad fetal si se considera que beneficia a la madre.
Existen varios tipos de cesárea (CS). Una distinción importante radica en el tipo de incisión (longitudinal o transversal) que se realiza en el útero , aparte de la incisión en la piel: la gran mayoría de las incisiones en la piel son un abordaje suprapúbico transversal conocido como incisión de Pfannenstiel pero no hay forma de saberlo. de la cicatriz de la piel en qué dirección se realizó la incisión uterina.
El procedimiento EXIT es un procedimiento quirúrgico especializado que se utiliza para dar a luz a bebés que tienen compresión de las vías respiratorias.
El método Misgav Ladach es una cesárea modificada que se utiliza en casi todo el mundo desde los años 90. Fue descrito por Michael Stark, presidente de la Nueva Academia Quirúrgica Europea, en el momento en que era director del Misgav Ladach , un hospital general en Jerusalén. El método fue presentado durante una conferencia de FIGO en Montreal en 1994 [70] y luego distribuido por la Universidad de Uppsala, Suecia, en más de 100 países. Este método se basa en principios minimalistas. Examinó todos los pasos de las cesáreas en uso, analizó su necesidad y, si lo consideró necesario, su forma óptima de realización. Para la incisión abdominal utilizó la incisión modificada de Joel Cohen y comparó las estructuras abdominales longitudinales con las cuerdas de instrumentos musicales. Como los vasos sanguíneos y los músculos se inclinan lateralmente, es posible estirarlos en lugar de cortarlos. El peritoneo se abre mediante estiramientos repetidos, no se utilizan hisopos abdominales, el útero se cierra en una capa con una aguja grande para reducir al máximo la cantidad de cuerpo extraño, las capas peritoneales permanecen sin suturar y el abdomen se cierra con dos capas. solo. Las mujeres que se someten a esta operación se recuperan rápidamente y pueden cuidar a los recién nacidos poco después de la cirugía. Existen muchas publicaciones que muestran las ventajas sobre los métodos tradicionales de cesárea. También existe un mayor riesgo de desprendimiento de placenta y rotura uterina en embarazos posteriores en mujeres que se sometieron a este método en partos anteriores. [71] [72]
Desde 2015, la Organización Mundial de la Salud ha respaldado la clasificación de Robson como un medio holístico para comparar las tasas de natalidad entre diferentes entornos, con miras a permitir una comparación más precisa de las tasas de cesáreas. [73]
La profilaxis antibiótica se utiliza antes de una incisión. [74] Se hace una incisión en el útero y esta incisión se extiende con una presión contundente a lo largo de un eje cefálico-caudal. [74] El bebé nace y luego se extrae la placenta . [74] Luego, el cirujano toma una decisión sobre la exteriorización del útero. [74] El cierre uterino de una sola capa se utiliza cuando la madre no desea un embarazo futuro. [74] Cuando el tejido subcutáneo tiene 2 cm de espesor o más, se utiliza sutura quirúrgica . [74] Las prácticas desaconsejadas incluyen la dilatación cervical manual , cualquier drenaje subcutáneo , [75] o la oxigenoterapia suplementaria con la intención de prevenir infecciones. [74]
La cesárea se puede realizar con sutura de una o dos capas de la incisión uterina. [76] Se ha observado que el cierre de una sola capa, en comparación con el cierre de dos capas, produce una reducción de la pérdida de sangre durante la cirugía. No está claro si este es el efecto directo de la técnica de sutura o si otros factores como el tipo y el sitio de la incisión abdominal contribuyen a reducir la pérdida de sangre. [77] El procedimiento estándar incluye el cierre del peritoneo . Las investigaciones cuestionan si esto es necesario, y algunos estudios indican que el cierre peritoneal se asocia con un tiempo operatorio y una estancia hospitalaria más prolongados. [78] El método Misgav Ladach es una técnica quirúrgica que puede tener menos complicaciones secundarias y una curación más rápida, debido a la inserción en el músculo. [79]
Tanto la anestesia general como la regional ( raquídea , epidural o anestesia espinal y epidural combinada ) son aceptables para su uso durante la cesárea. La evidencia no muestra una diferencia entre la anestesia regional y la anestesia general con respecto a los resultados importantes en la madre o el bebé. [80] Puede preferirse la anestesia regional, ya que permite que la madre esté despierta e interactúe inmediatamente con su bebé. [81] En comparación con la anestesia general, la anestesia regional es mejor para prevenir el dolor posoperatorio persistente de 3 a 8 meses después de la cesárea. [82] Otras ventajas de la anestesia regional pueden incluir la ausencia de los riesgos típicos de la anestesia general: aspiración pulmonar (que tiene una incidencia relativamente alta en pacientes sometidos a anestesia al final del embarazo) del contenido gástrico e intubación esofágica . [80] Un ensayo no encontró diferencias en la satisfacción cuando se comparó la anestesia general con cualquiera de las anestesias espinales. [80]
La anestesia regional se utiliza en el 95% de los partos, siendo la anestesia espinal y la anestesia espinal y epidural combinada las técnicas regionales más utilizadas en la cesárea programada. [83] La anestesia regional durante la cesárea es diferente de la analgesia (alivio del dolor) utilizada en el trabajo de parto y el parto vaginal. [84] [85] [86] El dolor que se experimenta debido a la cirugía es mayor que el del parto y, por lo tanto, requiere un bloqueo nervioso más intenso .
Puede ser necesaria anestesia general debido a riesgos específicos para la madre o el niño. Es posible que los pacientes con hemorragia abundante e incontrolada no toleren los efectos hemodinámicos de la anestesia regional. La anestesia general también se prefiere en casos muy urgentes, como sufrimiento fetal severo, cuando no hay tiempo para realizar una anestesia regional.
La infección posparto es una de las principales causas de muerte materna y puede representar el 10% de las muertes maternas a nivel mundial. [87] [36] [88] Una cesárea aumenta en gran medida el riesgo de infección y morbilidad asociada, que se estima entre 5 y 20 veces mayor, y un metanálisis encontró que el uso rutinario de profilaxis antibiótica para prevenir infecciones reducir sustancialmente la incidencia de morbilidad febril. [88] La infección puede ocurrir en alrededor del 8% de las mujeres que tienen cesáreas, [36] principalmente endometritis , infecciones del tracto urinario e infecciones de las heridas. El uso de antibióticos preventivos en mujeres sometidas a cesárea disminuyó la infección de la herida, la endometritis y las complicaciones infecciosas graves en aproximadamente un 65%. [88] Los efectos secundarios y el efecto en el bebé no están claros. [88]
Las mujeres que tienen cesáreas pueden reconocer los signos de fiebre que indican la posibilidad de infección de la herida. [36] Tomar antibióticos antes de la incisión en la piel en lugar de después del pinzamiento del cordón reduce el riesgo para la madre, sin aumentar los efectos adversos para el bebé. [36] [89] La evidencia de certeza moderada sugiere que el gluconato de clorhexidina como preparación para la piel es ligeramente más eficaz en la prevención de infecciones del sitio quirúrgico que la povidona yodada, pero se necesita más investigación. [90]
Algunos médicos creen que durante una cesárea, la dilatación cervical mecánica con un dedo o unas pinzas evitará la obstrucción del drenaje de sangre y de los loquios y, por tanto, beneficiará a la madre al reducir el riesgo de muerte. La evidencia hasta 2018 [actualizar]no apoyó ni refutó esta práctica para reducir la morbilidad posoperatoria, a la espera de más estudios de gran tamaño. [91]
La hipotensión (presión arterial baja) es común en mujeres que reciben anestesia espinal; Los líquidos intravenosos como cristaloides o comprimir las piernas con vendajes, medias o dispositivos inflables pueden ayudar a reducir el riesgo de hipotensión, pero la evidencia aún es incierta sobre su efectividad. [92]
La OMS y UNICEF recomiendan que los bebés nacidos por cesárea tengan contacto piel con piel tan pronto como la madre esté alerta y responda. El contacto piel a piel inmediato después de una anestesia espinal o epidural es posible porque la madre permanece alerta; sin embargo, después de una anestesia general, el padre u otro miembro de la familia puede proporcionar contacto piel a piel hasta que la madre pueda hacerlo. [93]
Se sabe que durante las horas previas al parto vaginal, el cuerpo de la mujer comienza a producir oxitocina , que ayuda en el proceso de vinculación, y se cree que el contacto piel a piel también puede desencadenar su producción. De hecho, las mujeres han informado que sintieron que el contacto piel a piel las había ayudado a sentirse cercanas y a vincularse con su bebé. Una revisión de la literatura también encontró que el contacto piel a piel inmediato o temprano aumentaba la probabilidad de una lactancia exitosa y que los recién nacidos lloraban menos y se relajaban más rápido cuando también recibían contacto piel a piel con su padre. [93]
Es común que las mujeres que se someten a una cesárea tengan evacuaciones intestinales reducidas o ausentes durante horas o días. Durante este tiempo, las mujeres pueden experimentar calambres abdominales, náuseas y vómitos. Esto generalmente se resuelve sin tratamiento. [94] El dolor mal controlado después de una cesárea que no es de emergencia ocurre entre el 13% y el 78% de las mujeres. [95] Después de un parto por cesárea, las terapias complementarias y alternativas (p. ej., acupuntura ) pueden ayudar a aliviar el dolor, aunque la evidencia que respalda la eficacia de dichos tratamientos es extremadamente limitada. [96] El dolor abdominal, de heridas y de espalda puede continuar durante meses después de una cesárea. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides pueden resultar útiles. [36] Durante las primeras semanas después de una cesárea, las mujeres deben evitar levantar objetos más pesados que su bebé. Para minimizar el dolor durante la lactancia, las mujeres deben experimentar con diferentes posturas para amamantar, incluidas la posición de balón de fútbol y la posición acostada de lado. [97] Las mujeres que han tenido una cesárea tienen más probabilidades de experimentar dolor que interfiere con sus actividades habituales que las mujeres que tienen partos vaginales, aunque a los seis meses generalmente ya no hay diferencia. [98] El dolor durante las relaciones sexuales es menos probable que después del parto vaginal; a los seis meses no hay diferencia. [36]
Puede haber una incidencia algo mayor de depresión posparto en las primeras semanas después del parto en mujeres a las que se les realiza cesárea, pero esta diferencia no persiste. [36] Algunas mujeres que han tenido cesáreas, especialmente cesáreas de emergencia, experimentan trastorno de estrés postraumático . [36]
Una mujer sometida a cesárea tiene un 18,3% de posibilidades de sufrir dolor quirúrgico crónico a los tres meses y un 6,8% de posibilidades de sufrir dolor quirúrgico a los 12 meses. [99]
En metaanálisis recientes, la cesárea se ha asociado con un menor riesgo de incontinencia urinaria y prolapso de órganos pélvicos en comparación con el parto vaginal. [100] [101] Las mujeres que tienen partos vaginales, después de una cesárea previa, tienen más del doble de probabilidades de someterse posteriormente a una cirugía del suelo pélvico que aquellas que tienen otra cesárea. [102] [103]
Las tasas mundiales de cesárea están aumentando. [25] Se duplicó entre 2003 y 2018 hasta alcanzar el 21%, y aumenta anualmente un 4%. La tendencia hacia el aumento de las tasas es particularmente fuerte en los países de ingresos medios y altos. [104] : 101 En el sur de África, la tasa de cesáreas es inferior al 5%; mientras que en algunas partes de América Latina la tasa es casi del 60%. [105] La tasa canadiense fue del 26 por ciento en 2005-2006. [106] Australia tiene una alta tasa de cesáreas, del 31% en 2007. [107] Hubo un tiempo en que se pensaba que lo ideal era una tasa del 10% al 15%; [4] una tasa del 19% puede dar lugar a mejores resultados. [8] La Organización Mundial de la Salud retiró oficialmente su recomendación anterior de una tasa de cesárea del 15% en junio de 2010. Su declaración oficial decía: "No hay evidencia empírica para un porcentaje óptimo. Lo que más importa es que todas las mujeres que necesitan cesárea las secciones los reciben." [108]
Más de 50 países tienen tasas superiores al 27%. Otros 45 países tienen tasas inferiores al 7,5%. [8] Se están realizando esfuerzos para mejorar el acceso y reducir el uso de la cesárea. [8] A nivel mundial, el 1% de todos los partos por cesárea se realizan sin necesidad médica. En general, la tasa de cesárea fue del 25,7% en el período 2004-2008. [109] [110]
No hay diferencias significativas en las tasas de cesáreas cuando se compara la atención de continuidad de las parteras con la atención fragmentada convencional. [111] Más cesáreas de emergencia (alrededor del 66%) se realizan durante el día en lugar de durante la noche. [112]
La tasa ha aumentado al 46% en China y a niveles del 25% o más en muchos países asiáticos, europeos y latinoamericanos. [113] En Brasil e Irán, la tasa de cesárea es superior al 40%. [114] Brasil tiene una de las tasas de cesárea más altas del mundo, con tasas en el sector público del 35% al 45% y del 80% al 90% en el sector privado. [115]
En Europa hay diferencias entre países: en Italia la tasa de cesárea es del 40%, mientras que en los países nórdicos es del 14%. [116] En el Reino Unido, en 2008, la tasa era del 24 por ciento. [117] En Irlanda, la tasa fue del 26,1 por ciento en 2009. [118]
En Italia, la incidencia de cesáreas es particularmente alta, aunque varía de una región a otra. [119] En Campania , el 60% de los nacimientos de 2008 se produjeron por cesárea. [120] En la región de Roma , la incidencia media es de alrededor del 44%, pero puede llegar hasta el 85% en algunas clínicas privadas. [121] [122]
En Estados Unidos, los partos por cesárea comenzaron a aumentar en los años 1960 y comenzaron a convertirse en rutina en los años 1960 y 1970. [104] : 101
En los Estados Unidos, la tasa de cesárea ronda el 33%, variando del 23% al 40% según el estado. [3] Una de las tres mujeres que dieron a luz en los EE. UU. dio a luz por cesárea en 2011. En 2012, se realizaron cerca de 23 millones de cesáreas en todo el mundo. [8]
Con casi 1,3 millones de estancias, la cesárea fue uno de los procedimientos más comunes realizados en hospitales de EE. UU. en 2011. Fue el segundo procedimiento más común realizado en personas de 18 a 44 años. [123] Las tasas de cesáreas en los EE. UU. han aumentado considerablemente desde 1996. [124] La tasa ha aumentado en los Estados Unidos, al 33% de todos los nacimientos en 2012, frente al 21% en 1996. [3] En 2010, la cesárea la tasa de partos fue del 32,8% de todos los nacimientos (una ligera disminución con respecto al máximo de 2009 del 32,9% de todos los nacimientos). [125] Un estudio encontró que en 2011, las mujeres cubiertas por un seguro privado tenían un 11% más de probabilidades de tener un parto por cesárea que las cubiertas por Medicaid. [126] El aumento en el uso no ha resultado en mejores resultados, lo que lleva a la posición de que las cesáreas pueden realizarse con demasiada frecuencia. [3] Se cree que la alta tasa de partos inducidos también ha llevado a la alta tasa de cesáreas porque tienen el doble de probabilidades de conducir a una. [127]
Los hospitales y los médicos ganan más dinero con los partos por cesárea que con los partos vaginales. Los economistas han calculado que los hospitales pueden ganar unos cuantos miles de dólares más y los médicos unos cientos. Se ha descubierto que los hospitales con fines de lucro realizan más cesáreas que los hospitales sin fines de lucro. [127] Un estudio analizó la tasa de cesáreas realizadas en mujeres que eran médicas. Encontró que hubo una disminución del 10 por ciento en la tasa de cesáreas en comparación con la población general. Pero si el hospital pagara a sus médicos un salario fijo eliminando el incentivo para realizar los procedimientos quirúrgicos, que requieren más tiempo, la tasa de cesáreas realizadas en mujeres que eran médicas superó la del procedimiento realizado en madres sin conocimientos médicos. lo que sugiere que algunas mujeres que realmente necesitaban cesáreas no las hacían. [128]
Preocupado por el creciente número de partos por cesárea y costos hospitalarios, en 2009 Minnesota introdujo una tasa de pago combinada para partos vaginales o por cesárea sin complicaciones (es decir, un pago similar independientemente del modo de parto). Como resultado, la tasa de cesáreas previa a la política del 22,8% cayó 3,24 puntos porcentuales. El costo de las hospitalizaciones por parto en Minnesota se redujo en $425,80 en el momento en que se inició la política y continuó disminuyendo en $95,04 por trimestre sin efectos significativos sobre la morbilidad materna. [129]
El aumento de los nacimientos por cesárea en Estados Unidos ha coincidido con movimientos contrarios que enfatizan el parto natural con un menor grado de intervención médica. [104] : 101–102
La tasa de cesáreas comenzó a aumentar marcadamente en China en la década de 1990. [104] : 101 Este aumento fue impulsado por la expansión de la infraestructura hospitalaria moderna de China y se produjo primero en las áreas urbanas. [104] : 101 El aumento de los partos por cesárea también ha dado lugar a una crítica social del establishment médico por la necesidad médica de realizar cesáreas. [104] : 101-102
Históricamente, las cesáreas realizadas a una mujer viva generalmente provocaban la muerte de la madre. [130] Se consideró una medida extrema, realizada sólo cuando la madre ya estaba muerta o se consideraba que no podía recibir ayuda. A modo de comparación, consulte la histerotomía de reanimación o la cesárea perimortem.
Según los antiguos Registros chinos del Gran Historiador , Luzhong, un descendiente de sexta generación del mítico Emperador Amarillo , tuvo seis hijos, todos nacidos "abriendo el cuerpo". El sexto hijo, Jilian, fundó la Casa de Mi que gobernó el estado de Chu ( c. 1030-223 a. C.). [131]
El tratado médico sánscrito Sushruta Samhita , compuesto a principios del primer milenio d.C., menciona las cesáreas post mortem. [132] El primer registro no mítico disponible de una cesárea es el de la madre de Bindusara (nacida c. 320 a. C. , gobernó entre 298 y 272 a . C. ), el segundo Maurya Samrat ( emperador ) de la India, que accidentalmente consumió veneno y Murió cuando estaba a punto de dar a luz. Chanakya , maestro y consejero de Chandragupta, decidió que el bebé debería sobrevivir. Abrió el vientre de la reina y sacó al bebé, salvándole así la vida. [133]
Un relato temprano de la cesárea en Irán (Persia) se menciona en el libro de Shahnameh , escrito alrededor del año 1000 dC, y se relaciona con el nacimiento de Rostam , el héroe legendario de ese país. [134] [135] Según el Shahnameh , el Simurgh instruyó a Zal sobre cómo realizar una cesárea, salvando así a Rudaba y al niño Rostam. En la literatura persa la cesárea se conoce como Rostamina ( رستمینه ). [136]
En el texto mitológico irlandés El ciclo del Ulster , se dice que el personaje Furbaide Ferbend nació por cesárea póstuma, después de que su madre fuera asesinada por su malvada tía Medb .
El Talmud babilónico , un antiguo texto religioso judío , menciona un procedimiento similar a la cesárea. El procedimiento se denomina yotzei dofen . También analiza detalladamente la permisibilidad de realizar una cesárea a una madre moribunda o muerta. [133] También hay cierta base para suponer que las mujeres judías sobrevivían regularmente a la operación en la época romana (ya en el siglo II d.C.). [137]
Plinio el Viejo teorizó que el nombre de Julio César (nacido en el año 100 a. C.) provenía de un antepasado que nació por cesárea, pero la verdad de esto es objeto de debate (ver la discusión sobre la etimología de César ). Algunas ideas erróneas populares implican que el propio César nació a partir de este procedimiento; lo cual se considera falso porque el procedimiento era letal para las madres en la antigua Roma y la madre de César, Aurelia Cotta, vivió hasta que él fue adulto. [138] [11] La cesárea en la antigua Roma se realizó por primera vez para extraer un bebé del útero de una madre que murió durante el parto, una práctica a veces llamada ley de cesárea . [139]
El santo español Raymond Nonnatus (1204-1240) recibió su apellido, del latín non-natus ("no nacido"), porque nació por cesárea. Su madre murió mientras lo daba a luz. [140]
Hay alguna evidencia indirecta de que la primera cesárea a la que sobrevivieron la madre y el niño se realizó en Praga en 1337. [141] [142] La madre era Beatriz de Borbón , la segunda esposa del rey de Bohemia Juan de Luxemburgo. . Beatriz dio a luz al hijo del rey, Wenceslao I , más tarde duque de Luxemburgo, Brabante y Limburgo, y que se convirtió en medio hermano del posterior rey de Bohemia y emperador del Sacro Imperio Romano Germánico, Carlos IV .
En un relato de la década de 1580, se supone que Jakob Nufer , un veterinario de Siegershausen , Suiza, realizó la operación a su esposa después de un parto prolongado, y ella sobrevivió. Su esposa supuestamente tuvo cinco hijos más, incluidos gemelos, y el bebé nacido por cesárea supuestamente vivió hasta los 77 años. [143] [144] [145]
Durante la mayor parte del tiempo desde el siglo XVI, el procedimiento tuvo una alta tasa de mortalidad. En Gran Bretaña e Irlanda, la tasa de mortalidad en 1865 era del 85%. Los pasos clave para reducir la mortalidad fueron:
Los pueblos indígenas de la región africana de los Grandes Lagos , incluidos Ruanda y Uganda , realizaban cesáreas que, según un relato de Robert William Felkin de 1879, dieron como resultado la supervivencia de la madre y el niño. Se utilizó vino de plátano, aunque luego también se lavó con agua el lugar de la incisión y, tras la operación, se cubrió con una pasta hecha masticando dos raíces diferentes. Por la naturaleza bien desarrollada de los procedimientos médicos empleados, concluyó que estos procedimientos se habían utilizado durante algún tiempo. [146] [147] [148] James Barry fue el primer médico europeo en realizar una cesárea exitosa en África, mientras estaba destinado a Ciudad del Cabo entre 1817 y 1828. [149]
La primera cesárea exitosa que se realizó en los Estados Unidos tuvo lugar en el condado de Rockingham, Virginia, en 1794. El procedimiento fue realizado por el Dr. Jesse Bennett a su esposa Elizabeth. [150]
El santo patrón de la cesárea es Cesáreo , un joven diácono martirizado en Terracina , que ha sustituido y cristianizado la figura pagana del César . [151] El mártir (San Cesáreo en italiano) es invocado para el éxito de este procedimiento quirúrgico, porque era considerado el nuevo "César cristiano" -en contraposición al "César pagano"-, en la Edad Media comenzó a ser invocado. por parte de las mujeres embarazadas para desear un parto fisiológico, para el éxito de la expulsión del bebé del útero y, por tanto, para su salvación y la del feto. La práctica continúa, de hecho el mártir Cesáreo es invocado por las futuras madres que, por problemas de salud o del bebé, deben dar a luz a su hijo por cesárea. [152]
La Lex Regia romana (ley real), más tarde la Lex Cesarea (ley imperial), de Numa Pompilio (715-673 a. C.), [153] exigía que el hijo de una madre que había muerto durante el parto fuera cortado de su útero. [154] Existía un tabú cultural de que las madres no debían ser enterradas embarazadas, [155] que puede haber reflejado una forma de salvar algunos fetos. La práctica romana requería que la madre viva estuviera en su décimo mes de embarazo antes de recurrir al procedimiento, lo que reflejaba el conocimiento de que no podría sobrevivir al parto. [156]
Las especulaciones de que el dictador romano Julio César nació mediante el método ahora conocido como cesárea son falsas. [157] Aunque las cesáreas se realizaban en la época romana , ninguna fuente clásica registra que una madre sobreviviera a tal parto, mientras que la madre de César vivió durante años después de su nacimiento. [154] [158] Aún en el siglo XII, el erudito y médico Maimónides expresa dudas sobre la posibilidad de que una mujer sobreviva a este procedimiento y vuelva a quedar embarazada. [159] También se ha explicado que el término deriva del verbo caedere , 'cortar', y que los niños nacidos de esta manera se denominan caesones . Plinio el Viejo se refiere a un tal Julio César (un antepasado del famoso estadista romano) como ab utero caeso , "cortado del útero", dando esto como explicación para el sobrenombre de César que luego llevaban sus descendientes. [154] Sin embargo, la etimología falsa se ha repetido ampliamente hasta hace poco. Por ejemplo, la primera (1888) y la segunda (1989) ediciones del Oxford English Dictionary dicen que el parto por cesárea "se realizó en el caso de Julio César". [160] Los diccionarios más recientes son más tímidos: la edición en línea del OED (2021) menciona "la creencia tradicional de que Julio César fue entregado de esta manera", [161] y el Diccionario colegiado de Merriam-Webster (2003) dice "del legendario asociación de tal entrega con el sobrenombre romano César ". [162]
La palabra César , que significa Julio César o emperador en general, también se toma prestada o calcada en nombre del procedimiento en muchos otros idiomas de Europa y más allá. [163]
Finalmente, se decía que el praenomen (nombre de pila) romano Caeso se daba a los niños que nacían por cesárea. Si bien esto probablemente fue solo una etimología popular popularizada por Plinio el Viejo, era bien conocida cuando el término se volvió de uso común. [164]
El término cesárea se escribe de varias formas aceptadas, como se analiza en Wikcionario. Los Medical Subject Headings (MeSH) de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (NLM) utilizan la cesárea , [165] mientras que algunos otros trabajos médicos estadounidenses, por ejemplo, el Saunders Comprehensive Veterinary Dictionary , utilizan la cesárea , [166] al igual que la mayoría de los trabajos británicos. Las versiones en línea del Diccionario Merriam-Webster [167] y del American Heritage Dictionary [166] publicados en EE. UU. enumeran la cesárea primero y otras grafías como "variantes".
En muchos hospitales se anima a la pareja de la madre a asistir a la consulta para apoyarla y compartir la experiencia. [168] Si bien tradicionalmente ha habido un paño quirúrgico opaco que obstruye la visión de los padres, algunos pacientes y médicos están optando por una "cesárea suave" utilizando un paño transparente, lo que permite a los padres observar el parto y ver a su bebé de inmediato. [169]
En el judaísmo , existe una disputa entre los poskim (autoridades rabínicas) sobre si el primogénito de una cesárea tiene las leyes de un bejor . [170] Tradicionalmente, un niño varón nacido por cesárea no es elegible para el ritual de dedicación Pidyon HaBen . [171] [172]
En casos raros, se pueden utilizar cesáreas para extraer un feto muerto ; de lo contrario, la mujer tiene que dar a luz y dar a luz a un bebé que se sabe que nació muerto . Un aborto tardío mediante procedimientos de cesárea se denomina aborto por histerotomía y se realiza muy raramente. [173]
La madre puede realizarse ella misma una cesárea ; ha habido casos exitosos, como el de Inés Ramírez Pérez de México quien, el 5 de marzo de 2000, tomó esta acción. Ella sobrevivió, al igual que su hijo, Orlando Ruiz Ramírez. [174] [175] [176]
En 2024, una hembra de gorila occidental de tierras bajas tuvo una cesárea exitosa después de que los veterinarios del zoológico le diagnosticaran preeclampsia . La cría prematura de gorila sobrevivió gracias a métodos similares utilizados con bebés humanos. [177]
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