Un embarazo molar , también conocido como mola hidatiforme , es una forma anormal de embarazo en la que un óvulo fertilizado no viable se implanta en el útero . Se incluye en la categoría de enfermedades trofoblásticas gestacionales . [1] Durante un embarazo molar, el útero contiene una masa en crecimiento caracterizada por vellosidades coriónicas hinchadas , que se asemejan a racimos de uvas. [2] La aparición de un embarazo molar puede atribuirse a que el óvulo fertilizado carece de un núcleo materno original . Como resultado, los productos de la concepción pueden contener o no tejido fetal. Estos embarazos molares se clasifican en dos tipos: molas parciales y molas completas, donde el término ' mola ' simplemente denota un grupo de tejido en crecimiento o un 'crecimiento'.
Una mola completa es causada por un solo espermatozoide (90% de las veces) o dos espermatozoides (10% de las veces) que se combinan con un óvulo que ha perdido su ADN . En el primer caso, el espermatozoide se duplica, lo que lleva a la formación de un conjunto "completo" de 46 cromosomas . [3] Por lo general, el genotipo es 46,XX ( diploide ) debido a la mitosis posterior del espermatozoide fecundante, pero también puede ser 46,XY (diploide). [3] Sin embargo, no se observa 46,YY (diploide). Por otro lado, una mola parcial ocurre cuando un óvulo normal es fecundado por uno o dos espermatozoides, que luego se duplican, lo que resulta en genotipos de 69,XXY ( triploide ) o 92,XXXY ( tetraploide ). [3]
Las molas completas tienen un riesgo del 2 al 4 % de convertirse en coriocarcinoma en los países occidentales y un riesgo mayor del 10 al 15 % en los países orientales, con un riesgo adicional del 15 % de convertirse en una mola invasiva . Por el contrario, las molas incompletas también pueden volverse invasivas, pero no están asociadas con el coriocarcinoma. [3] Cabe destacar que las molas hidatiformes completas representan el 50 % de todos los casos de coriocarcinoma.
Los embarazos molares son complicaciones relativamente raras del embarazo y ocurren aproximadamente en 1 de cada 1.000 embarazos en los Estados Unidos, mientras que en Asia las tasas son considerablemente más altas y llegan hasta 1 de cada 100 embarazos en países como Indonesia. [4]
Los embarazos molares suelen presentarse con sangrado vaginal indoloro en el cuarto o quinto mes de embarazo. [5] El útero puede ser más grande de lo esperado, o los ovarios pueden estar agrandados. También puede haber más vómitos de lo esperado ( hiperémesis ). A veces hay un aumento de la presión arterial junto con proteínas en la orina. Los análisis de sangre mostrarán niveles muy altos de gonadotropina coriónica humana (hCG). [6]
La causa de esta afección no se entiende completamente. Los factores de riesgo potenciales pueden incluir defectos en el óvulo, anomalías dentro del útero o deficiencias nutricionales. Las mujeres menores de 20 o mayores de 40 años tienen un riesgo mayor. Otros factores de riesgo incluyen dietas bajas en proteínas , ácido fólico y caroteno . [7] El conjunto diploide de ADN de solo espermatozoides significa que todos los cromosomas tienen supresión de metilación de genes con patrón espermático . Esto conduce al crecimiento excesivo del sinciciotrofoblasto , mientras que la metilación dual con patrón de óvulo conduce a una dedicación de recursos al embrión, con un sinciciotrofoblasto subdesarrollado. Esto se considera el resultado de la competencia evolutiva , con genes masculinos que impulsan una alta inversión en el feto frente a genes femeninos que impulsan la restricción de recursos para maximizar el número de hijos. [8]
Una mola hidatiforme es un embarazo en el que la placenta contiene vesículas con forma de uva (pequeños sacos) que suelen ser visibles a simple vista. Las vesículas surgen por la distensión de las vellosidades coriónicas por el líquido. Cuando se inspeccionan con el microscopio, se observa hiperplasia del tejido trofoblástico . Si no se trata, una mola hidatiforme casi siempre terminará en un aborto espontáneo .
Según la morfología , las molas hidatiformes se pueden dividir en dos tipos: en las molas completas , todas las vellosidades coriónicas son vesiculares y no hay signos de desarrollo embrionario o fetal . En las molas parciales , algunas vellosidades son vesiculares, mientras que otras parecen más normales y se puede observar desarrollo embrionario/fetal, pero el feto siempre está malformado y nunca es viable.
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En casos raros, una mola hidatiforme coexiste en el útero con un feto normal y viable. Estos casos se deben a la gemelaridad . El útero contiene los productos de dos concepciones: una con una placenta anormal y sin feto viable (la mola), y otra con una placenta normal y un feto viable. Con una vigilancia cuidadosa, a menudo es posible que la mujer dé a luz a un niño normal y se cure de la mola. [9]
En la mayoría de los casos de molas completas, todos los genes nucleares se heredan únicamente del padre ( androgénesis ). En aproximadamente el 80% de estas molas androgénicas, el mecanismo más probable es que un óvulo con un núcleo vacío o sin núcleo sea fecundado por un solo espermatozoide , seguido de una duplicación de todos los cromosomas /genes (un proceso llamado endorreduplicación ). En aproximadamente el 20% de las molas completas, el mecanismo más probable es que un óvulo vacío sea fecundado por dos espermatozoides. En ambos casos, las molas son diploides (es decir, hay dos copias de cada cromosoma). En todos estos casos, los genes mitocondriales se heredan de la madre, como es habitual.
La mayoría de las molas parciales son triploides (tres juegos de cromosomas). El núcleo contiene un juego de genes maternos y dos juegos paternos. El mecanismo suele ser la reduplicación del juego haploide paterno a partir de un único espermatozoide, pero también puede ser consecuencia de la fecundación dispérmica (dos espermatozoides) del óvulo. [10]
En casos raros, las molas hidatiformes son tetraploides (cuatro juegos de cromosomas) o tienen otras anomalías cromosómicas.
Un pequeño porcentaje de molas hidatiformes tienen genomas diploides biparentales, como en las personas normales; tienen dos juegos de cromosomas, uno heredado de cada progenitor biológico. Algunas de estas molas se dan en mujeres portadoras de mutaciones en el gen NLRP7 , lo que las predispone al embarazo molar. Estas raras variantes de mola hidatiforme pueden ser completas o parciales. [11] [12] [13]
El diagnóstico se sugiere fuertemente mediante ecografía ( sonograma ), pero el diagnóstico definitivo requiere un examen histopatológico . En la ecografía, el lunar se parece a un racimo de uvas ("racimo de uvas" o "útero en forma de panal" o "tormenta de nieve"). [14] Hay un aumento de la proliferación del trofoblasto y agrandamiento de las vellosidades coriónicas , y la angiogénesis en los trofoblastos está alterada. [15]
A veces se observan síntomas de hipertiroidismo , debido a los niveles extremadamente altos de hCG, que pueden imitar los efectos de la hormona estimulante de la tiroides . [15]
Las molas hidatiformes deben tratarse evacuando el útero mediante succión uterina o legrado quirúrgico lo antes posible después del diagnóstico, para evitar los riesgos de coriocarcinoma. [18] Se hace un seguimiento de las pacientes hasta que su nivel sérico de gonadotropina coriónica humana (hCG) haya disminuido a un nivel indetectable. Las molas invasivas o metastásicas ( cáncer ) pueden requerir quimioterapia y a menudo responden bien al metotrexato . Como contienen antígenos paternos , la respuesta al tratamiento es casi del 100%. Se aconseja a las pacientes no concebir durante medio año después de que los niveles de hCG se hayan normalizado. Las probabilidades de tener otro embarazo molar son aproximadamente del 1%.
El manejo es más complicado cuando la mola se presenta junto con uno o más fetos normales .
En algunas mujeres, el crecimiento puede convertirse en neoplasia trofoblástica gestacional . En el caso de las mujeres que tienen mola hidatiforme completa y tienen un alto riesgo de progresión, la evidencia sugiere que administrar quimioterapia profiláctica (conocida como P-chem) puede reducir el riesgo de que esto suceda. [19] Sin embargo, la P-chem también puede aumentar los efectos secundarios tóxicos, por lo que se necesita más investigación para explorar sus efectos. [19]
El legrado uterino se realiza generalmente bajo el efecto de la anestesia, preferiblemente anestesia raquídea en pacientes hemodinámicamente estables. Las ventajas de la anestesia raquídea sobre la anestesia general incluyen la facilidad de la técnica, efectos favorables sobre el sistema pulmonar, seguridad en pacientes con hipertiroidismo y propiedades farmacológicas no tocolíticas . Además, al mantener la conciencia de la paciente se pueden diagnosticar las complicaciones como la perforación uterina , el distrés cardiopulmonar y la tormenta tiroidea en una etapa más temprana que cuando la paciente está sedada o bajo anestesia general. [20]
Más del 80% de las molas hidatiformes son benignas . El pronóstico después del tratamiento suele ser excelente. Es esencial un seguimiento minucioso para garantizar que el tratamiento haya sido exitoso. [21] Se recomiendan métodos anticonceptivos altamente efectivos para evitar el embarazo durante al menos 6 a 12 meses. Las mujeres que han tenido una mola parcial o completa previa tienen un riesgo ligeramente mayor de una segunda mola hidatiforme en un embarazo posterior, lo que significa que un futuro embarazo requerirá una ecografía más temprana. [21]
En el 10 al 15% de los casos, las molas hidatiformes pueden convertirse en molas invasivas. Esta afección se denomina enfermedad trofoblástica persistente (ETP). Las molas pueden invadir tanto la pared uterina que se desarrollan hemorragias u otras complicaciones. Por este motivo, a menudo se solicita una radiografía completa de abdomen y tórax posoperatoria .
En el 2 al 3% de los casos, las molas hidatiformes pueden evolucionar a coriocarcinoma , que es una forma maligna de cáncer de rápido crecimiento y metástasis (diseminación). A pesar de estos factores que normalmente indican un mal pronóstico, la tasa de curación después del tratamiento con quimioterapia es alta.
Más del 90% de las mujeres con cáncer maligno que no se ha propagado pueden sobrevivir y conservar su capacidad de concebir y tener hijos. En aquellas con cáncer metastásico (que se ha propagado), la remisión se mantiene en el 75 a 85%, aunque generalmente se pierde la capacidad de procrear.
Las molas hidatiformes son una complicación rara del embarazo que ocurre en uno de cada 1000 embarazos en los EE. UU., con tasas mucho más altas en Asia (por ejemplo, hasta uno de cada 100 embarazos en Indonesia ). [4]
La etimología se deriva de hydatisia ( griego "una gota de agua"), refiriéndose al contenido acuoso de los quistes, y mole (del latín mola = piedra de molino / falsa concepción). [22] El término, sin embargo, proviene de la apariencia similar del quiste a un quiste hidatídico en una equinococosis . [23]