La atención médica en los Estados Unidos la brindan en gran medida instalaciones de atención médica del sector privado y se paga mediante una combinación de programas públicos, seguros privados y pagos de bolsillo . Estados Unidos es el único país desarrollado sin un sistema de atención médica universal y una proporción significativa de su población carece de seguro médico . [2] [3] [4] [5] Estados Unidos gasta más en atención médica que cualquier otro país, tanto en términos absolutos como como porcentaje del PIB; [2] sin embargo, este gasto no se traduce necesariamente en mejores resultados de salud generales en comparación con otras naciones desarrolladas. [6] La cobertura varía ampliamente entre la población, y ciertos grupos, como las personas mayores y las personas de bajos ingresos, reciben una atención más integral a través de programas gubernamentales como Medicaid y Medicare .
El sistema de salud estadounidense ha sido objeto de importantes debates políticos y esfuerzos de reforma, particularmente en las áreas de costos de atención médica, cobertura de seguros y calidad de la atención. Legislaciones como la Ley de Atención Médica Asequible de 2010 han tratado de abordar algunas de estas cuestiones, aunque persisten desafíos. Las tasas de personas sin seguro han fluctuado con el tiempo y existen disparidades en el acceso a la atención basadas en factores como los ingresos, la raza y la ubicación geográfica. [7] [8] [9] [10] Predomina el modelo de seguro privado y el seguro patrocinado por el empleador es una forma común para que las personas obtengan cobertura. [2] [11] [12]
La naturaleza compleja del sistema, así como sus altos costos, ha llevado a discusiones continuas sobre el futuro de la atención médica en los Estados Unidos. Al mismo tiempo, Estados Unidos es líder mundial en [innovación]] médica, medida ya sea en términos de ingresos o de número de nuevos medicamentos y dispositivos médicos introducidos. [13] [14] La Fundación para la Investigación sobre la Igualdad de Oportunidades concluyó que Estados Unidos domina la ciencia y la tecnología, lo cual "estuvo en plena exhibición durante la pandemia de COVID-19 , ya que el gobierno de EE. UU. [entregó] vacunas contra el coronavirus mucho más rápido de lo que nadie lo había hecho". jamás hecho antes", pero va a la zaga en materia de sostenibilidad fiscal, con "el gasto [del gobierno]... creciendo a un ritmo insostenible". [15]
A principios del siglo XX, los avances en la tecnología médica y el enfoque en la salud pública contribuyeron a un cambio en la atención sanitaria. [16] La Asociación Médica Estadounidense (AMA) trabajó para estandarizar la educación médica, y la introducción de planes de seguro patrocinados por el empleador marcó el comienzo del sistema de seguro médico moderno. [17] Más personas estaban empezando a involucrarse en la atención sanitaria, como actores estatales, otros profesionales/practicantes, pacientes y clientes, el poder judicial y los intereses empresariales y empleadores. [18] Tenían interés en las regulaciones médicas de los profesionales para garantizar que los servicios fueran brindados por personas capacitadas y educadas para minimizar el daño. [19] La era posterior a la Segunda Guerra Mundial vio una expansión significativa en la atención médica donde se ofrecieron más oportunidades para aumentar la accesibilidad de los servicios. La aprobación de la Ley Hill-Burton en 1946 proporcionó fondos federales para la construcción de hospitales, y Medicare y Medicaid se establecieron en 1965 para brindar cobertura de atención médica a las poblaciones de edad avanzada y de bajos ingresos, respectivamente. [20] [21]
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El sistema de salud en los Estados Unidos se remonta a la Era Colonial . [22] La atención orientada a la comunidad era típica, con familias y vecinos brindando asistencia a los enfermos. [23] [24] Durante el siglo XIX, la práctica de la medicina comenzó a profesionalizarse, siguiendo el “modelo angloamericano” donde estos nuevos profesionales médicos fueron facultados por el estado para gobernar sus propios asuntos, lo que llevó a diversas colaboraciones para adquirir estatus. y lograr una legislación que les otorgue el poder de autorregularse. [18] El establecimiento de escuelas de medicina y organizaciones profesionales condujo a procesos estandarizados de capacitación y certificación para los médicos. [25] A pesar de este progreso, los servicios de salud siguieron siendo dispares, particularmente entre áreas urbanas y rurales. El concepto de los hospitales como instituciones para enfermos comenzó a arraigar, lo que llevó a la fundación de muchos hospitales públicos y privados. [26]
La última parte del siglo XX vio una evolución continua en las políticas, la tecnología y la prestación de servicios de salud. Tras la Ley de Estabilización de 1942 , los empleadores, incapaces de ofrecer salarios más altos para atraer o retener a los empleados, comenzaron a ofrecer planes de seguro , incluidos paquetes de atención médica , como beneficio en especie , iniciando así la práctica del seguro médico patrocinado por el empleador, una práctica que está consolidado en la cultura laboral de hoy. [27] La Ley de Organización del Mantenimiento de la Salud de 1973 fomentó el desarrollo de la atención administrada, mientras que los avances en la tecnología médica revolucionaron el tratamiento. En el siglo XXI, en 2010 se aprobó la Ley de Atención Médica Asequible (ACA), que extendió la cobertura de atención médica a millones de estadounidenses sin seguro e implementó reformas destinadas a mejorar la calidad y reducir los costos. [28]
Según un informe estadístico del Proyecto de Utilización y Costos de la Atención Médica (HCUP), hubo 35,7 millones de hospitalizaciones en 2016, [29] una disminución significativa con respecto a los 38,6 millones en 2011. [30] Por cada 1.000 habitantes, hubo una promedio de 104,2 estadías y cada estadía promedió $ 11 700 (equivalente a $ 14 854 en 2023 [31] ), [29] un aumento con respecto a los $ 10 400 (equivalente a $ 13 802 en 2023 [31] ) costo por estadía en 2012. [32] Aproximadamente 7,6 % de la población pernoctaba en 2017 [33] , con una duración media de 4,6 días cada estancia. [29]
Un estudio de los Institutos Nacionales de Salud informó que el gasto per cápita a lo largo de la vida al nacer, utilizando los dólares del año 2000, mostró una gran diferencia entre los costos de atención médica de las mujeres ($361,192, equivalente a $639,048 en 2023 [31] ) y los hombres ($268,679). , equivalente a $475.367 en 2023 [31] ). Una gran parte de esta diferencia de costos se debe a la menor esperanza de vida de los hombres, pero, incluso después del ajuste por edad (suponiendo que los hombres vivan tanto como las mujeres), todavía hay una diferencia del 20% en los gastos de atención médica a lo largo de toda la vida. [34]
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A diferencia de la mayoría de las naciones desarrolladas , el sistema de salud de EE. UU. no brinda atención médica a toda la población del país. [35] En 1977, se decía que Estados Unidos era el único país industrializado que no tenía algún tipo de seguro médico nacional o provisión directa de atención médica a los ciudadanos a través de un sistema de salud nacionalizado. [36] Un estudio de 1978 argumentó que “Hoy en día, todos los gobiernos del mundo, incluida la China Roja con sus escuadrones de “médicos descalzos” semientrenados, se dan cuenta de que tienen la responsabilidad de mantener a sus ciudadanos en buena salud física y mental. A diferencia de Estados Unidos, países como Escandinavia, el Reino Unido, Irlanda, Japón y otros han optado por un sistema de atención sanitaria universal en el que el Estado paga las facturas médicas de todos”. [37] En cambio, la mayoría de los ciudadanos están cubiertos por una combinación de seguro privado y varios programas federales y estatales. [38] A partir de 2017 [update], el seguro médico se adquiría más comúnmente a través de un plan grupal vinculado a un empleador, que cubría a 150 millones de personas. [39] Otras fuentes importantes incluyen Medicaid, que cubre 70 millones, Medicare, 50 millones, y los mercados de seguros médicos creados por la ACA que cubren alrededor de 17 millones. [39] En 2017, un estudio encontró que el 73% de los planes en los mercados de ACA tenían redes estrechas, lo que limitaba el acceso y la elección de proveedores. [39]
La cobertura de atención médica se brinda a través de una combinación de seguro médico privado y cobertura médica pública (por ejemplo, Medicare, Medicaid). En 2013, el 64% del gasto en salud fue pagado por el gobierno [40] [41] y financiado a través de programas como Medicare , Medicaid , el Programa de seguro médico para niños , Tricare y la Administración de salud para veteranos . Las personas menores de 65 años adquieren seguro a través de su empleador o el de un miembro de su familia, comprando un seguro médico por su cuenta, recibiendo asistencia del gobierno y/o de otro tipo en función de los ingresos u otra condición, o no están asegurados. El seguro médico para los empleados del sector público lo proporciona principalmente el gobierno en su calidad de empleador. [42] La atención administrada , en la que los pagadores utilizan diversas técnicas destinadas a mejorar la calidad y limitar los costos, se ha vuelto omnipresente.
Las medidas de accesibilidad y asequibilidad rastreadas por las encuestas nacionales de salud incluyen: porcentaje de la población con seguro, tener una fuente habitual de atención médica, visitar al dentista anualmente, tasas de hospitalizaciones evitables, dificultades reportadas para consultar a un especialista, retrasar la atención debido al costo y tarifas. de cobertura del seguro médico. [43] En 2004, un informe de la OCDE señaló que "todos los países de la OCDE [excepto México, Turquía y los Estados Unidos] habían logrado una cobertura universal o casi universal (al menos 98,4 por ciento asegurado) de su población en 1990". [44] El informe de la OIM de 2004 también observó que "la falta de seguro médico causa aproximadamente 18.000 muertes innecesarias cada año en los EE.UU.". [35] Un estudio de 2009 realizado en la Facultad de Medicina de Harvard con Cambridge Health Alliance por los cofundadores de Médicos para un Programa Nacional de Salud , un grupo de presión a favor del pagador único, mostró que casi 45.000 muertes anuales están asociadas con la falta de seguro médico para los pacientes. El estudio también encontró que los estadounidenses trabajadores sin seguro tienen un riesgo de mortalidad aproximadamente un 40% mayor en comparación con los trabajadores estadounidenses con seguro privado. [45]
La organización Gallup rastrea el porcentaje de estadounidenses adultos que no tienen seguro médico a partir de 2008. La tasa de personas sin seguro alcanzó un máximo del 18,0% en 2013 antes del mandato de la ACA, cayó al 10,9% en el tercer trimestre de 2016 y se situó en el 13,7%. % en el cuarto trimestre de 2018. [46] "El aumento de 2,8 puntos porcentuales desde ese mínimo representa un aumento neto de alrededor de siete millones de adultos sin seguro médico". [46]
La Oficina del Censo de EE. UU. informó que 28,5 millones de personas (8,8%) no tenían seguro médico en 2017, [47] frente a 49,9 millones (16,3%) en 2010. [48] [49] Entre 2004 y 2013, se observó una tendencia de alta Las tasas de infraseguro y estancamiento salarial contribuyeron a una disminución del consumo de atención médica para los estadounidenses de bajos ingresos. [50] Esta tendencia se revirtió después de la implementación de las principales disposiciones de la ACA en 2014. [51]
A partir de 2017 [update], la posibilidad de que la ACA pueda ser derogada o reemplazada ha intensificado el interés en las cuestiones de si la cobertura del seguro médico afecta la salud y la mortalidad y cómo. [53] Varios estudios han indicado que existe una asociación con la expansión de la ACA y factores asociados con mejores resultados de salud, como tener una fuente regular de atención y la capacidad de pagar la atención. [53] Un estudio de 2016 concluyó que un aumento de aproximadamente el 60% en la capacidad para pagar la atención puede atribuirse a las disposiciones de expansión de Medicaid promulgadas por la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible. [54] Además, un análisis de los cambios en la mortalidad posterior a la expansión de Medicaid sugiere que Medicaid salva vidas a una tasa relativamente más rentable, con un costo social de $327 000 a $867 000 (equivalente a $415 143 a $1,1 millones en 2023 [31] ) por vida salvada. en comparación con otras políticas públicas que cuestan un promedio de $7,6 millones (equivalente a $9,65 millones en 2023 [31] ) por vida. [55]
Un estudio de 2009 en cinco estados encontró que la deuda médica contribuyó al 46,2% de todas las quiebras personales , y el 62,1% de los declarantes de quiebra reclamaron gastos médicos elevados en 2007. [56] Desde entonces, los costos de salud y el número de personas sin seguro o con seguro insuficiente han aumentado. [57] Un estudio de 2013 encontró que alrededor del 25% de todas las personas mayores se declaran en quiebra debido a gastos médicos. [58]
En la práctica, los no asegurados suelen recibir tratamiento, pero el costo se cubre mediante impuestos y otras tarifas que desplazan el costo. [59] La atención médica a la que se renuncia debido a un amplio reparto de costos puede, en última instancia, aumentar los costos debido a problemas médicos posteriores; Esta dinámica puede desempeñar un papel en la clasificación internacional de EE. UU. por tener los mayores gastos de atención médica a pesar del importante reparto de costos entre los pacientes. [51]
Quienes están asegurados pueden tener un seguro insuficiente que les impida pagar una atención médica adecuada. Un estudio de 2003 estimó que 16 millones de adultos estadounidenses estaban subasegurados, lo que afectaba desproporcionadamente a aquellos con ingresos más bajos: el 73% de los subasegurados en la población del estudio tenían ingresos anuales inferiores al 200% del nivel federal de pobreza. [60] La falta de seguro o un mayor costo compartido (tarifas de usuario para el paciente con seguro) crean barreras para acceder a la atención médica: el uso de la atención disminuye a medida que aumenta la obligación del paciente de compartir los costos. [51] Antes de que se aprobara la ACA en 2014, el 39% de los estadounidenses con ingresos inferiores al promedio informaron que habían renunciado a consultar a un médico por un problema médico (mientras que el 7% de los canadienses de bajos ingresos y el 1% de los ciudadanos británicos de bajos ingresos informaron lo mismo). [61]
La esperanza de vida en Estados Unidos en 2010 era de 78,6 años al nacer, frente a 75,2 años en 1990; esto ocupa el puesto 42 entre 224 naciones y el 22 entre los 35 países de la OCDE , frente al 20 en 1990. [64] [65] En 2021, la esperanza de vida en Estados Unidos cayó a 76,4 años, la más corta en aproximadamente dos décadas. Los factores que impulsan esta caída en la esperanza de vida incluyen accidentes, sobredosis de drogas , enfermedades cardíacas y hepáticas, suicidios y la pandemia de COVID-19 . [66]
En 2019, la tasa de mortalidad infantil de niños menores de cinco años fue de 6,5 muertes por cada 1.000 nacidos vivos, lo que sitúa a Estados Unidos en el puesto 33 entre los 37 países de la OCDE. [67]
Si bien no fue tan alto en 2015 (14) [68] como en 2013 (18,5), las muertes maternas relacionadas con el parto han mostrado aumentos recientes; en 1987, la tasa de mortalidad era de 7,2 por 100.000. [69] A partir de 2015 [update], la tasa de Estados Unidos es el doble de la tasa de mortalidad materna en Bélgica o Canadá, y más del triple de la tasa en Finlandia, así como en varios otros países de Europa occidental. [68] En 2019, la defensora de la salud materna negra y escritora sobre padres Christine Michel Carter entrevistó a la vicepresidenta Kamala Harris . Como senadora, en 2019 Harris reintrodujo la Ley de Acceso a la Atención Materna y Reducción de Emergencias (CARE), cuyo objetivo era abordar la disparidad en la mortalidad materna que enfrentan las mujeres de color mediante la capacitación de proveedores sobre el reconocimiento de prejuicios raciales implícitos y su impacto en la atención. Harris declaró:
Necesitamos decir la incómoda verdad de que con demasiada frecuencia las mujeres, y especialmente las mujeres negras, no son escuchadas ni tomadas en serio por el sistema de atención médica y, por lo tanto, se les niega la dignidad que merecen. Y debemos decir esta verdad porque hoy, Estados Unidos es uno de los 13 países del mundo donde la tasa de mortalidad materna es peor que hace 25 años. Ese riesgo es aún mayor para las mujeres negras, que tienen de tres a cuatro veces más probabilidades que las mujeres blancas de morir por causas relacionadas con el embarazo. Estas cifras son simplemente escandalosas.
La esperanza de vida al nacer para un niño nacido en EE. UU. en 2015 es de 81,2 (mujeres) o 76,3 (hombres) años. [70] Según la OMS, la esperanza de vida en los EE. UU. ocupa el puesto 31 en el mundo (de 183 países) en 2015 [update]. [71] La esperanza de vida promedio de Estados Unidos (ambos sexos) es de poco más de 79 años. [71] Japón ocupa el primer lugar con una esperanza de vida promedio de casi 84 años. Estados Unidos ocupa el puesto más bajo (36º) cuando se considera la esperanza de vida ajustada en función de la salud (HALE, por sus siglas en inglés), con poco más de 69 años. [71] Otra fuente, la Agencia Central de Inteligencia, indica que la esperanza de vida al nacer en los EE.UU. es 79,8 años, ubicándose en el puesto 42 del mundo. Mónaco ocupa el primer lugar en esta lista de 224, con una esperanza de vida media de 89,5 años. [64]
Un estudio del Consejo Nacional de Investigación de 2013 afirmó que, cuando se lo consideraba uno de los 17 países de altos ingresos , EE. UU. estaba en el primer lugar o cerca de él en mortalidad infantil, enfermedades cardíacas y pulmonares , infecciones de transmisión sexual , embarazos adolescentes , lesiones, homicidios y tasas. de discapacidad . En conjunto, estas cuestiones colocan a Estados Unidos al final de la lista de esperanza de vida en los países de altos ingresos. [72] Las mujeres nacidas en los EE. UU. en 2015 tienen una esperanza de vida de 81,6 años y los hombres de 76,9 años; más de tres años menos y hasta cinco años menos que las personas nacidas en Suiza (85,3 F, 81,3 M) o Japón (86,8 F, 80,5 M) en 2015. [70]
Las tres principales causas de muerte entre ambos sexos y todas las edades en los EE. UU. han seguido siendo sistemáticamente las enfermedades cardiovasculares (en primer lugar), las neoplasias (en segundo lugar) y los trastornos neurológicos (en tercer lugar), desde la década de 1990. [73] En 2015, el número total de muertes por enfermedades cardíacas fue 633.842, por cáncer fue 595.930 y por enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores fue 155.041. [74] En 2015, 267,18 muertes por cada 100.000 personas fueron causadas por enfermedades cardiovasculares, 204,63 por neoplasias y 100,66 por trastornos neurológicos. [73] La diarrea, las infecciones de las vías respiratorias inferiores y otras infecciones comunes ocuparon el sexto lugar en general, pero tuvieron la tasa más alta de mortalidad por enfermedades infecciosas en los EE. UU. con 31,65 muertes por cada 100.000 personas. [73] Sin embargo, hay pruebas de que una gran proporción de los resultados de salud y la mortalidad temprana pueden atribuirse a factores distintos de las enfermedades transmisibles o no transmisibles. Como concluyó un estudio del Consejo Nacional de Investigación de 2013, más de la mitad de los hombres que mueren antes de los 50 años mueren por asesinato (19%), accidentes de tráfico (18%) y otros accidentes (16%). Para las mujeres, los porcentajes son diferentes: el 53% de las mujeres que mueren antes de los 50 años mueren por enfermedad, mientras que el 38% muere por accidentes, homicidios y suicidios. [75] Las enfermedades de la desesperación (sobredosis de drogas, enfermedad hepática alcohólica y suicidio), que comenzaron a aumentar a principios de la década de 1990, matan aproximadamente a 158.000 estadounidenses al año en 2018 [update]. [76] Los suicidios alcanzaron niveles récord en los Estados Unidos en 2022, con casi 49.500 muertes por suicidio. Desde 2011, alrededor de 540.000 personas en Estados Unidos han muerto por suicidio. [77] [78] La pobreza acumulada de diez años o más es el cuarto factor de riesgo principal de mortalidad en los Estados Unidos anualmente. [79] [80] [81] [82]
Desde 2020, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) informan que la esperanza de vida de la población estadounidense era de 77,0 años, una disminución de 1,8 años con respecto a 2019. [83] La esperanza de vida volvió a caer en 2021 a 76,4 años, lo que ha sido atribuido al COVID-19 y al aumento de las tasas de mortalidad por suicidio, sobredosis de drogas y enfermedades hepáticas. [84] A partir de 2023, la esperanza de vida en Estados Unidos ha aumentado ligeramente después de la pandemia de COVID-19, pero aún está por detrás de países pares y rivales, incluidos Canadá, China y Alemania. [85] Los datos de los certificados de defunción de los CDC revelan que las tasas de mortalidad entre niños y adolescentes aumentaron un 11% para los años 2019 y 2020 y otro 8% para 2020 y 2021, siendo las lesiones un factor determinante, junto con el homicidio, el suicidio, sobredosis de drogas y accidentes automovilísticos que afectan a personas de 10 a 19 años. [86] [87]
Los proveedores de atención médica en los EE. UU. abarcan personal de atención médica individual, instalaciones de atención médica y productos médicos.
En Estados Unidos, la propiedad del sistema de salud está principalmente en manos privadas, aunque los gobiernos federal, estatal, de condado y municipal también poseen ciertas instalaciones.
En 2018 [update], había 5534 hospitales registrados en EE. UU. Había 4.840 hospitales comunitarios, que se definen como hospitales no federales, generales de corta duración o de especialidad. [89] La participación de los hospitales sin fines de lucro en la capacidad hospitalaria total se ha mantenido relativamente estable (alrededor del 70%) durante décadas. [90] También hay hospitales privados con fines de lucro , así como hospitales gubernamentales en algunos lugares, principalmente propiedad de los gobiernos del condado y de la ciudad. La Ley Hill-Burton se aprobó en 1946, que proporcionaba fondos federales para hospitales a cambio de tratar a pacientes pobres. [91] El sistema hospitalario más grande en 2016 por ingresos fue HCA Healthcare ; [92] En 2019, Dignity Health y Catholic Health Initiatives se fusionaron en CommonSpirit Health para crear la mayor iniciativa por ingresos, que abarca 21 estados. [93]
Los sistemas de prestación integrada , en los que el proveedor y la aseguradora comparten el riesgo en un intento de brindar atención médica basada en el valor , han ganado popularidad. [94] Las áreas regionales tienen mercados de atención médica separados y, en algunos mercados, la competencia es limitada ya que la demanda de la población local no puede soportar varios hospitales. [95] [96]
Aproximadamente dos tercios de los médicos ejercen en consultorios pequeños con menos de siete médicos, y más del 80% son propiedad de médicos; A veces estos se unen a grupos como asociaciones de práctica independiente para aumentar el poder de negociación. [97]
No existe un sistema nacional de instalaciones médicas de propiedad gubernamental abiertas al público en general, pero sí instalaciones médicas de propiedad del gobierno local abiertas al público en general. El Departamento de Defensa de EE. UU. opera hospitales de campaña, así como hospitales permanentes a través del Sistema de Salud Militar para brindar atención financiada por el ejército al personal militar activo. [98]
La Administración Federal de Salud para Veteranos opera hospitales de VA abiertos solo para veteranos, aunque a los veteranos que buscan atención médica para afecciones que no recibieron mientras servían en el ejército se les cobra por los servicios. El Servicio de Salud Indígena (IHS) opera instalaciones abiertas únicamente a nativos americanos de tribus reconocidas. Estas instalaciones, además de las instalaciones tribales y los servicios contratados de forma privada financiados por IHS para aumentar la capacidad y las posibilidades del sistema, brindan atención médica a los miembros de las tribus más allá de lo que puede pagar cualquier seguro privado u otros programas gubernamentales.
Los hospitales brindan cierta atención ambulatoria en sus salas de emergencia y clínicas especializadas, pero existen principalmente para brindar atención a pacientes hospitalizados. Los departamentos de emergencia de los hospitales y los centros de atención de urgencia son fuentes de atención esporádica centrada en los problemas. Los cirujanos son ejemplos de clínicas especializadas. Los servicios de hospicio para enfermos terminales que se espera que vivan seis meses o menos suelen estar subsidiados por organizaciones benéficas y el gobierno. Las clínicas prenatales, de planificación familiar y de displasia son clínicas especializadas en obstetricia y ginecología financiadas por el gobierno , respectivamente, y generalmente cuentan con personal de enfermería. [ cita necesaria ] Los servicios, en particular los servicios de atención de urgencia, también pueden ser brindados de forma remota a través de telemedicina por parte de proveedores como Teladoc .
Además de los centros de salud gubernamentales y privados, también hay 355 clínicas gratuitas registradas en los EE. UU. que brindan servicios médicos limitados. Se los considera parte de la red de seguridad social para quienes carecen de seguro médico. Sus servicios pueden variar desde atención más aguda (es decir, ITS, lesiones, enfermedades respiratorias) hasta atención a largo plazo (es decir, odontología, asesoramiento). [99] Otro componente de la red de seguridad sanitaria serían los centros de salud comunitarios financiados con fondos federales .
Otras instalaciones de atención médica incluyen instalaciones de alojamiento a largo plazo que, en 2019 [update], había 15.600 hogares de ancianos en todo EE. UU., y una gran parte de ese número tenía fines de lucro (69,3%) [100].
En 2022, 19 hospitales se declararon en quiebra, cerraron o anunciaron planes de cerrar. [101]
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Los médicos en los EE. UU. incluyen aquellos capacitados por el sistema de educación médica de los EE. UU. y aquellos que son graduados médicos internacionales que han avanzado en los pasos necesarios para adquirir una licencia médica para ejercer en un estado. [ cita necesaria ] Esto incluye pasar por los tres pasos del Examen de licencia médica de EE. UU. (USMLE). El primer paso del USMLE evalúa si los estudiantes de medicina comprenden y son capaces de aplicar los fundamentos científicos básicos de la medicina después del segundo año de la escuela de medicina. Los temas incluyen: anatomía, bioquímica, microbiología , patología, farmacología, fisiología, ciencias del comportamiento , nutrición, genética y envejecimiento. El segundo paso está diseñado para probar si los estudiantes de medicina pueden aplicar sus habilidades y conocimientos médicos a la práctica clínica real durante el cuarto año de la escuela de medicina. El tercer paso se realiza después del primer año de residencia. Pone a prueba si los estudiantes pueden aplicar sus conocimientos médicos a la práctica no supervisada de la medicina. [102] [ fuente poco confiable? ]
El Colegio Americano de Médicos utiliza el término "médico" para describir a todos los profesionales médicos que poseen un título médico profesional . En los EE. UU., la gran mayoría de los médicos tienen un título de Doctor en Medicina (MD). [103] Aquellos con títulos de Doctor en Medicina Osteopática (DO) obtienen una capacitación similar y pasan por los mismos pasos de MLE que los MD y, por lo tanto, también pueden usar el título de "médico".
Como en la mayoría de los demás países, la fabricación y producción de productos farmacéuticos y dispositivos médicos está a cargo de empresas privadas. La investigación y el desarrollo de dispositivos médicos y productos farmacéuticos cuentan con el apoyo de fuentes de financiación tanto públicas como privadas. En 2003, los gastos en investigación y desarrollo ascendieron aproximadamente a 95 mil millones de dólares (equivalentes a 151 mil millones de dólares en 2023 [104] ), de los cuales 40 mil millones de dólares (equivalentes a 63,5 mil millones de dólares en 2023 [104] ) provinieron de fuentes públicas y 55 mil millones de dólares (equivalentes a 87,3 mil millones de dólares en 2023). [104] ) procedentes de fuentes privadas. [105] [106] Estas inversiones en investigación médica han convertido a Estados Unidos en el líder en innovación médica, medida en términos de ingresos o de número de nuevos medicamentos y dispositivos introducidos. [13] [14] En 2016, el gasto en investigación y desarrollo de las empresas farmacéuticas en los EE. UU. se estimó en alrededor de 59 mil millones de dólares (equivalente a 73,5 mil millones de dólares en 2023 [104] ). [107] En 2006, Estados Unidos representó tres cuartas partes de los ingresos mundiales por biotecnología y el 82 por ciento del gasto mundial en I+D en biotecnología. [13] [14] Según múltiples grupos de comercio farmacéutico internacional , el alto costo de los medicamentos patentados en los EE. UU. ha fomentado una reinversión sustancial en dicha investigación y desarrollo. [13] [14] [108] Sin embargo, la ACA obligará a la industria a vender medicamentos a un precio más barato. [109] Debido a esto, es posible que se realicen recortes presupuestarios en investigación y desarrollo de salud humana y medicina en los EE. UU. [109] En 2022, Estados Unidos tenía 10.265 medicamentos en proceso, más del doble que China y la Unión Europea, y cuatro veces más que el Reino Unido. [110]
Un importante cambio demográfico inminente en los EE. UU. requerirá que el sistema de salud brinde más atención, ya que se prevé que la población de mayor edad aumentará los gastos médicos en un 5% o más en América del Norte [111] debido a que los "baby boomers" alcanzarán la edad de jubilación. [112] El gasto general en atención médica ha aumentado desde finales de la década de 1990, y no solo debido a los aumentos generales de precios, ya que la tasa de gasto está creciendo más rápido que la tasa de inflación. [113] Además, el gasto en servicios de salud para las personas mayores de 45 años es 8,3 veces el máximo del de los menores de 45 años. [114]
Otros métodos de tratamiento médico se practican con más frecuencia que antes. [ ¿cuando? ] Este campo se denomina Medicina alternativa y complementaria (CAM) y se define como terapias que generalmente no se enseñan en las facultades de medicina ni están disponibles en los hospitales. Incluyen hierbas , masajes, curación energética, homeopatía , curación por la fe y, más recientemente popularizada, crioterapia , ventosas y estimulación magnética transcraneal o TMS. [115] Los proveedores de estos tratamientos de MCA a veces se consideran legalmente proveedores de atención médica en los EE. UU. [116] Las razones comunes para buscar estos enfoques alternativos incluyeron mejorar su bienestar, participar en una experiencia transformadora, obtener más control sobre su propia salud o encontrar una mejor manera de aliviar los síntomas causados por enfermedades crónicas. Su objetivo es tratar no sólo las enfermedades físicas, sino también solucionar sus causas nutricionales, sociales, emocionales y espirituales subyacentes. En una encuesta de 2008, se encontró que el 37% de los hospitales de EE. UU. ofrecen al menos una forma de tratamiento CAM, siendo la razón principal la demanda de los pacientes (84% de los hospitales). [117] Los costos de los tratamientos de CAM promedian $33,9 (equivalente a $49,81 en 2023 [31] ) y dos tercios corresponden a gastos de bolsillo, según un análisis estadístico de 2007. [118] Además, los tratamientos de MCA cubrieron el 11,2% del total de los pagos directos en atención sanitaria. [118] Entre 2002 y 2008, el gasto en CAM fue en aumento, pero desde entonces su uso se ha estancado en aproximadamente el 40% de los adultos en los EE. UU. [119]
Estados Unidos gasta más como porcentaje del PIB que países similares, y esto puede explicarse ya sea por precios más altos de los servicios mismos, costos más altos para administrar el sistema, o una mayor utilización de estos servicios, o por una combinación de estos elementos. [122] Los costos de la atención médica, que aumentan mucho más rápido que la inflación, han sido un importante impulsor de la reforma de la atención médica en los EE. UU . En 2016 [update], Estados Unidos gastó 3,3 billones de dólares (equivalente a 4,11 billones de dólares en 2023; [104] 17,9% del PIB), o 10.438 dólares (equivalente a 13.252 dólares en 2023 [31] ) por persona; Las categorías principales incluyeron el 32% de atención hospitalaria, el 20% de servicios médicos y clínicos y el 10% de medicamentos recetados. [123] En comparación, el Reino Unido gastó 3.749 dólares (equivalente a 4.760 dólares en 2023 [31] ) por persona. [124]
En 2018, un análisis concluyó que los precios y los costos administrativos eran en gran medida la causa de los altos costos, incluidos los precios de la mano de obra, los productos farmacéuticos y los diagnósticos. [125] [126] La combinación de precios altos y alto volumen puede causar gastos particulares; en los EE. UU., los procedimientos de alto volumen y margen incluyen angioplastias , cesáreas , reemplazos de rodilla y tomografías computarizadas y resonancias magnéticas; Las tomografías computarizadas y las resonancias magnéticas también mostraron una mayor utilización en los EE. UU. [127]
Los costos hospitalarios agregados en Estados Unidos fueron de 387.300 millones de dólares en 2011, un aumento del 63% desde 1997 (ajustado por inflación). Los costos por estadía aumentaron un 47 % desde 1997, con un promedio de $10 000 en 2011 (equivalente a $13 544 en 2023 [31] ). [128] A partir de 2008 [update], el gasto público representa entre el 45% y el 56% del gasto sanitario de Estados Unidos. [129] Los costos de las visitas hospitalarias quirúrgicas, por lesiones y de salud materna y neonatal aumentaron más del 2% cada año entre 2003 y 2011. Además, si bien las altas hospitalarias promedio se mantuvieron estables, los costos hospitalarios aumentaron de $9,100 en 2003 (equivalente a $15,072 en 2023 [31] ) a $10,600 en 2011 (equivalente a $14,357 en 2023 [31] ) y se proyectó que serían de $11,000 en 2013 (equivalente a 14.388 dólares en 2023 [31] ). [130]
Según la OMS , el gasto total en atención sanitaria en EE.UU. fue el 18% de su PIB en 2011, el más alto del mundo. [131] El Departamento de Salud y Servicios Humanos espera que la participación de la salud en el PIB continúe su tendencia histórica ascendente, alcanzando el 19% del PIB en 2017. [132] [133] De cada dólar gastado en atención médica en los EE. UU., el 31% se destina a atención hospitalaria, el 21% a servicios médicos/clínicos, el 10% a productos farmacéuticos, el 4% a odontología, el 6% a residencias de ancianos y el 3% a atención sanitaria domiciliaria, el 3% a otros productos minoristas, el 3% a actividades gubernamentales de salud pública, 7% a costos administrativos, 7% a inversión y 6% a otros servicios profesionales (fisioterapeutas, optometristas, etc.). [134]
En 2017, un estudio estimó que casi la mitad de la atención hospitalaria se debía a visitas al departamento de emergencias . [135] A partir de 2017 [update], los datos de 2009-2011 mostraron que los cuidados al final de la vida en el último año de vida representaron alrededor del 8,5%, y los últimos tres años de vida, alrededor del 16,7%. [136]
En 2013 [update], la administración de la atención médica constituía el 30% de los costos de atención médica en EE. UU. [137]
Los defensores del libre mercado afirman que el sistema de salud es "disfuncional" porque el sistema de pagos a terceros por parte de las aseguradoras elimina al paciente como un participante importante en las decisiones financieras y médicas que afectan los costos. El Instituto Cato afirma que debido a que la intervención gubernamental ha ampliado la disponibilidad de seguros a través de programas como Medicare y Medicaid, esto ha exacerbado el problema. [138] Según un estudio financiado por America's Health Insurance Plans (un cabildero de Washington para la industria de seguros médicos) y realizado por PriceWaterhouseCoopers, el aumento de la utilización es el principal impulsor del aumento de los costos de atención médica en los EE. UU. [139] El estudio cita numerosos causas de una mayor utilización, incluida la creciente demanda de los consumidores, nuevos tratamientos, pruebas de diagnóstico más intensivas, factores de estilo de vida, el movimiento hacia planes de acceso más amplio y tecnologías de mayor precio. [139] El estudio también menciona el traslado de costos de los programas gubernamentales a los pagadores privados. Las bajas tasas de reembolso de Medicare y Medicaid han aumentado las presiones de transferencia de costos sobre hospitales y médicos, que cobran tarifas más altas por los mismos servicios a pagadores privados, lo que eventualmente afecta las tarifas de los seguros médicos. [140]
En marzo de 2010, Massachusetts publicó un informe sobre los factores de costos que calificó de "único en el país". [141] El informe señaló que los proveedores y aseguradores negocian de forma privada, y por lo tanto los precios pueden variar entre proveedores y aseguradores por los mismos servicios, y encontró que la variación en los precios no variaba en función de la calidad de la atención sino más bien del apalancamiento del mercado; El informe también encontró que los aumentos de precios, más que una mayor utilización, explicaron los aumentos del gasto en los últimos años. [141]
Los economistas Eric Helland y Alex Tabarrok especulan que el aumento de los costes de la asistencia sanitaria en EE.UU. se debe en gran medida al efecto Baumol . Dado que la atención sanitaria requiere relativamente mucha mano de obra y la productividad en el sector de servicios se ha quedado rezagada respecto a la del sector productor de bienes, los costos de esos servicios aumentarán en relación con los bienes. [142]
La atención sanitaria está sujeta a una amplia regulación tanto a nivel federal como estatal , gran parte de la cual "surgió al azar". [143] Bajo este sistema, el gobierno federal cede la responsabilidad principal a los estados en virtud de la Ley McCarran-Ferguson . La regulación esencial incluye la licencia de proveedores de atención médica a nivel estatal y las pruebas y aprobación de productos farmacéuticos y dispositivos médicos por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), y pruebas de laboratorio. Estas regulaciones están diseñadas para proteger a los consumidores de una atención médica ineficaz o fraudulenta. Además, los estados regulan el mercado de seguros médicos y a menudo tienen leyes que exigen que las compañías de seguros médicos cubran ciertos procedimientos, [144] aunque los mandatos estatales generalmente no se aplican a los planes de atención médica autofinanciados que ofrecen los grandes empleadores, que están exentos de las leyes estatales. bajo la cláusula de preferencia de la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados .
En 2010, la ACA fue firmada por el presidente Barack Obama e incluye varias regulaciones nuevas, siendo una de las más notables un mandato de seguro médico que requiere que todos los ciudadanos compren un seguro médico. Si bien no es una regulación per se, el gobierno federal también tiene una gran influencia en el mercado de la atención médica a través de sus pagos a proveedores bajo Medicare y Medicaid, que en algunos casos se utilizan como punto de referencia en las negociaciones entre proveedores médicos y compañías de seguros. [143]
A nivel federal, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS) supervisa varias agencias federales involucradas en la atención médica, excepto la Administración de Control de Drogas (DEA), que tiene la autoridad final sobre la FDA en asuntos relacionados con las regulaciones de sustancias controladas. Las agencias de salud bajo el paraguas del HHS son parte del Servicio de Salud Pública de EE. UU. Entre ellas se encuentran la FDA, responsable de certificar la seguridad de los alimentos y la eficacia de medicamentos y productos médicos; los CDC, encargados de prevenir enfermedades, muertes prematuras y discapacidades; la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica, que mejora la calidad, seguridad, eficiencia y eficacia de la atención médica; la Agencia para el Registro de Sustancias Tóxicas y Enfermedades, que gestiona los derrames de sustancias peligrosas; y los Institutos Nacionales de Salud, que llevan a cabo investigaciones médicas innovadoras.
Los gobiernos estatales mantienen sus propios departamentos de salud y los gobiernos locales (condados y municipios) suelen tener departamentos de salud que son sucursales del departamento de salud estatal. Las juntas estatales pueden tener autoridad ejecutiva y policial para hacer cumplir las leyes de salud estatales, y en algunos estados todos los miembros deben ser profesionales de la salud. Estos miembros de la junta pueden ser nombrados por el gobernador o elegidos por el comité estatal, mientras que los miembros de la junta local pueden ser elegidos por el consejo del alcalde. La Ley McCarran-Ferguson, que delega la regulación a los estados, no regula directamente los seguros ni exige la regulación estatal de los seguros. Las leyes federales que no regulan explícitamente el "negocio de seguros" no prevalecen sobre las leyes o regulaciones estatales de seguros. La ley también estipula que las leyes federales antimonopolio no se aplicarán al "negocio de seguros" mientras el estado lo regule, aunque sí se aplicarán en casos de boicot, coerción e intimidación. Por el contrario, la mayoría de las demás leyes federales no se aplicarán a los seguros, independientemente de la regulación estatal.
La autocontrol por parte de los proveedores de atención médica desempeña un papel importante en la supervisión. Muchas organizaciones de atención médica se someten voluntariamente a la inspección y certificación de la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica (JCAHO). Los proveedores también se someten a pruebas rigurosas para obtener la certificación de la junta, que acredite su experiencia. Un informe publicado por Public Citizen en abril de 2008 encontró que, por tercer año consecutivo, el número de acciones disciplinarias graves contra médicos por parte de juntas médicas estatales disminuyó de 2006 a 2007, lo que provocó llamados para una mayor supervisión de estas juntas.
Además, el concepto de seguro de gastos finales es fundamental en el contexto sanitario. Este tipo de seguro ayuda a cubrir los costos asociados con los gastos al final de la vida, brindando tranquilidad financiera a las personas y sus familias. El seguro de gastos finales garantiza que los costos relacionados con la atención médica, como las facturas médicas y los gastos funerarios, no se conviertan en una carga durante un momento que ya es difícil. [145]
Los Centros federales de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publican una base de datos en línea con capacidad de búsqueda de datos de desempeño de hogares de ancianos . [146]
En 2004, el grupo de expertos libertario Cato Institute publicó un estudio que concluía que la regulación proporciona beneficios por valor de 170 mil millones de dólares pero le cuesta al público hasta 340 mil millones de dólares. [147] El estudio concluyó que la mayor parte del diferencial de costos surge de la negligencia médica , las regulaciones de la FDA y las regulaciones de las instalaciones. [147]
En 1978, el gobierno federal exigió que todos los estados implementaran programas de Certificado de Necesidad (CON) para atención cardíaca, lo que significa que los hospitales tenían que solicitar y recibir certificados antes de implementar el programa; la intención era reducir costos reduciendo inversiones duplicadas en instalaciones. [148] Se ha observado que estos certificados podrían utilizarse para aumentar los costos debido a una competencia debilitada. [143] Muchos estados eliminaron los programas CON después de que expiró el requisito federal en 1986, pero algunos estados todavía tienen estos programas. [148] La investigación empírica que analiza los costos en áreas donde se han descontinuado estos programas no ha encontrado un efecto claro en los costos, y los programas CON podrían disminuir los costos debido a la reducción de la construcción de instalaciones o aumentar los costos debido a la reducción de la competencia. [148]
La Asociación Médica Estadounidense (AMA) ha presionado al gobierno para que limite en gran medida la educación médica desde 1910, actualmente a 100.000 médicos por año, [149] lo que ha provocado una escasez de médicos. [150]
Un problema aún mayor puede ser que a los médicos se les pague por los procedimientos en lugar de por los resultados. [151] [152]
La AMA también ha presionado agresivamente para que se establezcan muchas restricciones que exigen que los médicos realicen operaciones que podrían ser realizadas por mano de obra más barata. Por ejemplo, en 1995, 36 estados prohibieron o restringieron la partería a pesar de que brinda atención igualmente segura que la de los médicos. [149] La regulación impulsada por la AMA ha disminuido la cantidad y la calidad de la asistencia sanitaria, según el consenso de los economistas: las restricciones no aumentan la calidad, sino que disminuyen la oferta de asistencia sanitaria. [149] Además, los psicólogos, enfermeras y farmacéuticos no pueden recetar medicamentos. [ se necesita aclaración ] Anteriormente, a las enfermeras ni siquiera se les permitía vacunar a los pacientes sin la supervisión directa de los médicos.
Treinta y seis estados exigen que los trabajadores de la salud se sometan a verificaciones de antecedentes penales . [153]
EMTALA, promulgada por el gobierno federal en 1986, exige que los departamentos de emergencia de los hospitales traten las condiciones de emergencia de todos los pacientes independientemente de su capacidad de pago y se considera un elemento crítico en la "red de seguridad" para los no asegurados, pero no estableció ningún mecanismo de pago directo para tal cuidado. Los pagos y reembolsos indirectos a través de programas gubernamentales federales y estatales nunca han compensado completamente a los hospitales públicos y privados por el costo total de la atención exigida por EMTALA. Más de la mitad de toda la atención de emergencia en los EE. UU. ahora no está compensada. [154] Según algunos análisis, EMTALA es un mandato no financiado que ha contribuido a las presiones financieras sobre los hospitales en los últimos 20 años, provocando que consoliden y cierren instalaciones y contribuyendo a la sobrepoblación de las salas de emergencia. Según el Instituto de Medicina , entre 1993 y 2003, las visitas a las salas de emergencia en los EE. UU. crecieron un 26%, mientras que en el mismo período, el número de departamentos de emergencia disminuyó en 425. [155]
Los pacientes con enfermedades mentales presentan un desafío único para los departamentos de emergencia y los hospitales. De acuerdo con EMTALA, los pacientes con enfermedades mentales que ingresan a las salas de emergencia son evaluados para detectar condiciones médicas de emergencia. Una vez que los pacientes con enfermedades mentales están médicamente estables, se contacta a las agencias regionales de salud mental para evaluarlos. Se evalúa a los pacientes para determinar si representan un peligro para ellos mismos o para los demás. Aquellos que cumplen este criterio son admitidos en un centro de salud mental para ser evaluados más a fondo por un psiquiatra. Normalmente, los pacientes con enfermedades mentales pueden permanecer retenidos hasta 72 horas, después de las cuales se requiere una orden judicial.
El aseguramiento de la calidad de la atención médica consiste en las "actividades y programas destinados a asegurar o mejorar la calidad de la atención en un entorno médico definido o en un programa. El concepto incluye la evaluación de la calidad de la atención; la identificación de problemas o deficiencias en la prestación de atención; diseñar actividades para superar estas deficiencias y realizar un seguimiento para garantizar la eficacia de las medidas correctivas." [156] Empresas privadas como Grand Rounds también publican información de calidad y ofrecen servicios a los empleadores y planes para mapear la calidad dentro de sus redes. [157]
Una innovación para fomentar la calidad de la atención médica es la presentación de informes públicos sobre el desempeño de los hospitales, los profesionales o proveedores de salud y las organizaciones de atención médica. Sin embargo, "no hay evidencia consistente de que la divulgación pública de datos de desempeño cambie el comportamiento del consumidor o mejore la atención". [158]
El sistema de prestación de servicios de salud de EE. UU. brinda atención médica de diferente calidad a su población de manera desigual. [159] En un sistema de salud altamente eficaz, las personas recibirían atención confiable que satisfaga sus necesidades y se base en el mejor conocimiento científico disponible. Para monitorear y evaluar la efectividad del sistema, los investigadores y los formuladores de políticas rastrean las medidas y tendencias del sistema a lo largo del tiempo. El HHS completa un panel disponible públicamente llamado Proyecto de Medición del Sistema de Salud, para garantizar un sistema de monitoreo sólido. El tablero captura el acceso, la calidad y el costo de la atención; salud general de la población; y dinámica del sistema de salud (por ejemplo, fuerza laboral, innovación, tecnología de la información sanitaria). Las medidas incluidas se alinean con otras actividades de medición del desempeño del sistema, incluido el Plan Estratégico del HHS, [160] la Ley de Desempeño y Resultados del Gobierno , Gente Saludable 2020 y las Estrategias Nacionales de Calidad y Prevención. [161] [162]
Los tiempos de espera en la atención médica de EE. UU. suelen ser cortos, pero no suelen ser 0, al menos para la atención que no es de urgencia. Además, una minoría de pacientes estadounidenses espera más de lo que se percibe. En una encuesta del Commonwealth Fund de 2010, la mayoría de los estadounidenses informaron haber esperado menos de cuatro semanas para su cita más reciente con el especialista y menos de un mes para una cirugía electiva. Sin embargo, alrededor del 30% de los pacientes informaron haber esperado más de un mes para la cirugía electiva y alrededor del 20% más de cuatro semanas para su cita más reciente con el especialista. [163] Estos porcentajes fueron menores que en Francia, el Reino Unido, Nueva Zelanda y Canadá, pero no mejores que los de Alemania y Suiza (aunque las esperas inferiores a cuatro semanas o un mes pueden no ser igualmente largas en estos tres países). El número de encuestados puede no ser suficiente para ser plenamente representativo. En un estudio realizado en 1994 que comparó Ontario con tres regiones de los EE. UU., los tiempos de espera medios autoinformados para ver a un cirujano ortopédico fueron de dos semanas en esas partes de los EE. UU. y de cuatro semanas en Canadá. Los pacientes informaron que las esperas medias para la cirugía de rodilla o cadera fueron de tres semanas en esas partes de EE. UU. y de ocho semanas en Ontario. [164]
Sin embargo, las esperas actuales en las regiones de ambos países pueden haber cambiado desde entonces (ciertamente en Canadá los tiempos de espera aumentaron más tarde). [165] Más recientemente, en un hospital de Michigan, el tiempo de espera para la operación quirúrgica electiva de liberación del túnel carpiano abierto fue un promedio de 27 días, la mayoría de 17 a 37 días (un promedio de casi cuatro semanas, oscilando entre aproximadamente 2,4 semanas a 5,3 semanas). Esto parece ser corto en comparación con el tiempo de espera de Canadá, pero puede compararse menos favorablemente con países como Alemania, los Países Bajos (donde el objetivo era cinco semanas) y Suiza.
No está claro cuántos de los pacientes que esperan más tiempo tienen que hacerlo. Algunos pueden ser por elección propia, porque desean acudir a un especialista o clínica reconocida a la que muchas personas desean acudir, y están dispuestas a esperar para hacerlo. Los tiempos de espera también pueden variar según la región. Un experimento informó que los pacientes sin seguro experimentaban esperas más largas; [ cita necesaria ] los pacientes con una cobertura de seguro deficiente probablemente enfrentan un número desproporcionado de largas esperas.
La atención médica estadounidense tiende a depender del racionamiento por exclusión (sin seguro o con seguro insuficiente), costos de bolsillo para los asegurados, pagos fijos por caso a los hospitales (lo que resulta en estadías muy cortas) y contratos que administran la demanda. [ cita necesaria ]
La salud de la población también se considera una medida de la eficacia general del sistema sanitario. La medida en que la población viva una vida más larga y saludable indica que el sistema es eficaz.
Por último, Estados Unidos rastrea la inversión en el sistema de salud en términos de fuerza laboral calificada, uso significativo de TI para el cuidado de la salud y producción de I+D. Es importante considerar este aspecto del panel de desempeño del sistema de salud al evaluar el costo de la atención en los EE. UU. Esto se debe a que en gran parte del debate político sobre el alto costo de la atención sanitaria estadounidense, los defensores de tecnologías altamente especializadas y de vanguardia señalan la innovación como un marcador de un sistema sanitario eficaz. [172]
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Un estudio de 2014 realizado por la fundación privada estadounidense Commonwealth Fund encontró que, aunque el sistema de salud estadounidense es el más caro del mundo, ocupa el último lugar en la mayoría de las dimensiones de desempeño en comparación con Australia , Canadá , Francia , Alemania , Países Bajos , Nueva Zelanda , Noruega , Suecia , Suiza y el Reino Unido . El estudio encontró que Estados Unidos no logró mejores resultados que otros países y está último o casi último en términos de acceso, eficiencia y equidad. Los datos del estudio provienen de encuestas internacionales de pacientes y médicos de atención primaria , así como de información sobre resultados de atención médica del Commonwealth Fund, la OMS y la OCDE . [174] [175]
En 2017 [update], EE. UU. ocupa el puesto 43 en el mundo con una esperanza de vida de 80,00 años [64] En 2007, el World Factbook de la CIA clasificó a EE. UU. en el puesto 180 peor (de 221), es decir, 42. mejor, en el mundo en cuanto a tasa de mortalidad infantil. (5,01/1.000 nacidos vivos). [176] Los estadounidenses también se someten a exámenes de detección de cáncer en tasas significativamente más altas que las personas en otros países desarrollados, y acceden a resonancias magnéticas y tomografías computarizadas en mayor proporción que cualquier nación de la OCDE. [177]
Un estudio encontró que entre 1997 y 2003, las muertes evitables disminuyeron más lentamente en Estados Unidos que en otros 18 países industrializados. [178] Un estudio de 2008 encontró que 101.000 personas al año mueren en los EE. UU. que no morirían si el sistema de salud fuera tan efectivo como el de Francia, Japón o Australia. [179] Un estudio de 2020 realizado por los economistas Anne Case y Angus Deaton sostiene que Estados Unidos "gasta enormes sumas de dinero para obtener algunos de los peores resultados de salud en el mundo occidental". [180]
La OCDE descubrió que Estados Unidos ocupaba un lugar pobre en términos de años de vida potencial perdidos (APVP), una medida estadística de los años de vida perdidos antes de los 70 años que podían salvarse mediante la atención sanitaria. Entre los países de la OCDE para los que hay datos disponibles, Estados Unidos ocupó el tercer lugar en cuanto a la atención sanitaria de las mujeres (después de México y Hungría) y el quinto lugar en el caso de los hombres (Eslovaquia y Polonia también obtuvieron peores resultados).
Estudios recientes encuentran brechas crecientes en la esperanza de vida según los ingresos y la geografía. En 2008, un estudio patrocinado por el gobierno encontró que la esperanza de vida disminuyó entre 1983 y 1999 para las mujeres en 180 condados y para los hombres en 11 condados, y la mayor parte de la disminución de la esperanza de vida se produjo en el sur profundo, los Apalaches, a lo largo del río Mississippi, en las Llanuras del Sur y en Texas. La diferencia llega a tres años para los hombres y seis años para las mujeres. La brecha está creciendo entre ricos y pobres y por nivel educativo, pero se está reduciendo entre hombres y mujeres y por raza. [181] Otro estudio encontró que la brecha de mortalidad entre los bien educados y los mal educados se amplió significativamente entre 1993 y 2001 para los adultos de 25 a 64 años; Los autores especularon que factores de riesgo como el tabaquismo, la obesidad y la presión arterial alta pueden estar detrás de estas disparidades. [182] En 2011, el Consejo Nacional de Investigación de EE. UU. pronosticó que las muertes atribuidas al tabaquismo, que están disminuyendo en los EE. UU., disminuirán drásticamente, mejorando la esperanza de vida; También sugirió que entre una quinta y una tercera parte de la diferencia en la esperanza de vida puede atribuirse a la obesidad, que es la peor del mundo y ha ido aumentando. [183] En un análisis del cáncer de mama , el cáncer colorrectal y el cáncer de próstata diagnosticados entre 1990 y 1994 en 31 países, Estados Unidos tuvo la tasa de supervivencia relativa a cinco años más alta para el cáncer de mama y el cáncer de próstata, aunque la supervivencia fue sistemática y sustancialmente menor. en hombres y mujeres negros estadounidenses. [184]
El debate sobre la atención sanitaria estadounidense gira en torno a cuestiones de acceso, eficiencia y calidad adquiridas con las elevadas sumas gastadas. En 2000, la OMS clasificó al sistema de salud estadounidense en primer lugar en capacidad de respuesta, pero en el puesto 37 en desempeño general y en el 72 por nivel general de salud (entre 191 países miembros incluidos en el estudio). [185] [186] El estudio de la OMS ha sido criticado por el defensor del libre mercado David Gratzer porque se utilizó "la equidad en la contribución financiera" como factor de evaluación, marcando a los países con un alto tratamiento de salud privado o de pago per cápita. [187] El estudio de la OMS ha sido criticado, en un artículo publicado en Health Affairs , por no incluir los índices de satisfacción del público en general. [188] El estudio encontró que había poca correlación entre las clasificaciones de la OMS para los sistemas de salud y la satisfacción declarada de los ciudadanos que utilizan esos sistemas. [188] Países como Italia y España, a los que la OMS otorgó las calificaciones más altas, fueron clasificados mal por sus ciudadanos, mientras que otros países, como Dinamarca y Finlandia, recibieron puntuaciones bajas por parte de la OMS, pero tuvieron los porcentajes más altos de ciudadanos que informaron satisfacción con sus sistemas de salud. [188] Sin embargo, el personal de la OMS dice que el análisis de la OMS refleja la "capacidad de respuesta" del sistema y argumenta que se trata de una medida superior de la satisfacción del consumidor, que está influenciada por las expectativas. [189] Además, la relación entre la satisfacción del paciente y la utilización de la atención médica, los gastos, las medidas clínicamente significativas y la evaluación de los resultados es compleja, no está bien definida y apenas comienza a explorarse. [190] [191]
Un informe publicado en abril de 2008 por la Fundación para el Desarrollo Infantil , que estudió el período de 1994 a 2006, encontró resultados mixtos para la salud de los niños en los EE. UU. Las tasas de mortalidad para niños de 1 a 4 años se redujeron en un tercio, y el porcentaje de los niños con niveles elevados de plomo en sangre se redujeron en un 84%. También disminuyó el porcentaje de madres que fumaron durante el embarazo. Por otro lado, aumentó tanto la obesidad como el porcentaje de bebés con bajo peso al nacer. Los autores señalan que el aumento de bebés nacidos con bajo peso al nacer puede atribuirse a que las mujeres retrasan la maternidad y al mayor uso de medicamentos para la fertilidad. [192] [193]
En una muestra de 13 países desarrollados, EE. UU. ocupó el tercer lugar en el uso de medicamentos ponderado por población en 14 clases tanto en 2009 como en 2013. Los medicamentos estudiados se seleccionaron sobre la base de que las afecciones tratadas tenían una alta incidencia, prevalencia y/o mortalidad. causaba una importante morbilidad a largo plazo y generaba elevados niveles de gasto, y en los últimos diez años se habían logrado importantes avances en materia de prevención o tratamiento. El estudio observó dificultades considerables en la comparación transfronteriza del uso de medicamentos. [194]
Un crítico del sistema de salud estadounidense, el filántropo británico Stan Brock , cuya organización benéfica Remote Area Medical ha atendido a más de medio millón de estadounidenses sin seguro médico, afirmó: "Si te vendan los ojos y clavas un alfiler en un mapa de Estados Unidos, encontrarás personas necesitadas". ". [195] La organización benéfica tiene más de 700 clínicas y 80.000 médicos y enfermeras voluntarios en todo Estados Unidos. Simon Usborne de The Independent escribe que en el Reino Unido "los médicos generales se sorprenden al escuchar que los estadounidenses pobres deberían depender de una organización benéfica que fue concebida originalmente para tratar a las personas en el mundo en desarrollo." [195]
Las variaciones en la eficiencia de la prestación de atención sanitaria pueden provocar variaciones en los resultados. El Proyecto Atlas de Dartmouth , por ejemplo, informó que, durante más de 20 años, las marcadas variaciones en la forma en que se distribuyen y utilizan los recursos médicos en Estados Unidos estuvieron acompañadas de marcadas variaciones en los resultados. [198] La disposición de los médicos a trabajar en un área varía según los ingresos del área y las comodidades que ofrece, una situación agravada por una escasez general de médicos en los EE. UU., particularmente aquellos que ofrecen atención primaria. Se prevé que la ACA producirá una demanda adicional de servicios que el grupo existente de médicos de atención primaria no podrá cubrir, particularmente en áreas económicamente deprimidas. Formar médicos adicionales requeriría algunos años. [199]
Las técnicas de fabricación ajustada, como el mapeo del flujo de valor, pueden ayudar a identificar y posteriormente mitigar el desperdicio asociado con los costos de la atención médica. [ cita necesaria ] Se han utilizado otras herramientas de ingeniería de productos, como FMEA y diagramas de espina de pescado, para mejorar la eficiencia en la prestación de atención médica. [200]
Desde 2004, el Commonwealth Fund ha elaborado informes que comparan los sistemas de atención médica en países de altos ingresos utilizando encuestas y datos administrativos de la OCDE y la OMS que se analizan en cinco temas: acceso a la atención, el proceso de atención, eficiencia administrativa, equidad y resultados de la atención médica. En todos los informes, Estados Unidos ha sido evaluado como el peor sistema de salud en general entre 11 países de altos ingresos, a pesar de que gasta la mayor proporción de su producto interno bruto en atención médica. En 2021, Noruega, los Países Bajos y Australia fueron los países con mejores resultados. Estados Unidos gastó el 16,8% del PIB en atención sanitaria en 2019; El siguiente país en la lista fue Suiza, con un 11,3% del PIB. El más bajo fue Nueva Zelanda, que gastó aproximadamente el 9% de su PIB en atención médica en 2019. "Demostró constantemente las mayores disparidades entre grupos de ingresos" en todos los indicadores, aparte de los relacionados con los servicios preventivos y la seguridad de la atención. [201]
En 2010, la enfermedad de las arterias coronarias , el cáncer de pulmón , los accidentes cerebrovasculares , las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas y los accidentes de tráfico causaron la mayor cantidad de años de vida perdidos en los EE. UU. El dolor lumbar, la depresión , los trastornos musculoesqueléticos , el dolor de cuello y la ansiedad causaron la mayor cantidad de años perdidos por discapacidad. Los factores de riesgo más perjudiciales fueron la mala alimentación, el tabaquismo, la obesidad, la presión arterial alta , el nivel alto de azúcar en la sangre , la inactividad física y el consumo de alcohol. La enfermedad de Alzheimer , el abuso de drogas, las enfermedades renales, el cáncer y las caídas causaron la mayor cantidad de años adicionales de vida perdidos respecto de las tasas per cápita ajustadas por edad de 1990. [sesenta y cinco]
Entre 1990 y 2010, entre los 34 países de la OCDE, Estados Unidos cayó del puesto 18 al 27 en la tasa de mortalidad estandarizada por edad. Estados Unidos cayó del puesto 23 al 28 en cuanto a años de vida perdidos estandarizados por edad. La esperanza de vida al nacer cayó del puesto 20 al 27. Cayó del puesto 14 al 26 en cuanto a esperanza de vida saludable. [sesenta y cinco]
Según un estudio de 2009 realizado en la Facultad de Medicina de Harvard por los cofundadores de Médicos para un Programa Nacional de Salud , un grupo de presión a favor del pagador único, y publicado por el American Journal of Public Health , la falta de cobertura sanitaria se asocia con casi 45.000 muertes evitables excesivas. anualmente. [202] [203] Desde entonces, a medida que el número de personas sin seguro ha aumentado de aproximadamente 46 millones en 2009 a 49 millones en 2012, el número de muertes evitables debido a la falta de seguro ha aumentado a aproximadamente 48.000 por año. [204] La metodología del grupo ha sido criticada por el economista John C. Goodman por no analizar la causa de la muerte ni realizar un seguimiento de los cambios en el estado del seguro a lo largo del tiempo, incluido el momento de la muerte. [205]
Un estudio de 2009 realizado por el ex asesor político de Clinton, Richard Kronick, publicado en la revista Health Services Research, no encontró un aumento de la mortalidad por no tener seguro después de controlar ciertos factores de riesgo. [206]
Un estudio sobre los niveles de gasto en atención sanitaria internacional publicado en la revista de política sanitaria Health Affairs en el año 2000 encontró que Estados Unidos gasta sustancialmente más en atención sanitaria que cualquier otro país de la OCDE (OCDE), y que el uso de los servicios sanitarios en EE.UU. es por debajo de la mediana de la OCDE según la mayoría de las medidas. Los autores del estudio concluyen que los precios pagados por los servicios sanitarios son mucho más altos en Estados Unidos que en otros lugares. [207] Si bien los 19 países que le siguen en términos de PIB pagan menos de la mitad de lo que paga Estados Unidos por atención sanitaria, todos han ganado alrededor de seis años de esperanza de vida más que Estados Unidos desde 1970. [63]
Los estadounidenses sin seguro tienen menos probabilidades de recibir atención médica regular y utilizar servicios preventivos. Es más probable que retrasen la búsqueda de atención, lo que genera más crisis médicas, que son más costosas que el tratamiento continuo para afecciones como la diabetes y la presión arterial alta. Un estudio de 2007 publicado en JAMA concluyó que las personas sin seguro tenían menos probabilidades que los asegurados de recibir atención médica después de una lesión accidental o la aparición de una nueva enfermedad crónica. Los que no tenían seguro y sufrieron una lesión también tenían el doble de probabilidades que aquellos con seguro de no haber recibido ninguno de los cuidados de seguimiento recomendados, y un patrón similar se mantuvo para aquellos con una nueva enfermedad crónica. [208] Los pacientes sin seguro tienen el doble de probabilidades de visitar las salas de emergencia de los hospitales que aquellos con seguro; sobrecargar un sistema destinado a verdaderas emergencias con necesidades de atención menos urgentes. [209]
En 2008, investigadores de la Sociedad Estadounidense del Cáncer descubrieron que las personas que carecían de seguro privado (incluidos los cubiertos por Medicaid) tenían más probabilidades de ser diagnosticadas con cáncer en etapa avanzada que aquellos que tenían dicho seguro. [210]
El tratamiento administrado a un paciente puede variar significativamente según los proveedores de atención médica que utilice. Las investigaciones sugieren que algunos tratamientos rentables no se utilizan con la frecuencia que deberían, mientras que se produce una utilización excesiva en otros servicios de atención sanitaria. Los tratamientos innecesarios aumentan los costos y pueden causar a los pacientes una ansiedad innecesaria. [211] El uso de medicamentos recetados varía significativamente según la región geográfica. [212] El uso excesivo de beneficios médicos se conoce como riesgo moral : las personas que están aseguradas están más inclinadas a consumir atención médica. La forma en que el sistema de salud intenta eliminar este problema es mediante tácticas de reparto de costos, como copagos y deducibles. Si los pacientes enfrentan una mayor carga económica, entonces sólo consumirán atención médica cuando la perciban como necesaria. Según el experimento de seguro médico de RAND, las personas con tasas de coseguro más altas consumieron menos atención médica que aquellas con tasas más bajas. El experimento llegó a la conclusión de que, con un menor consumo de cuidados, en general no había pérdida de bienestar social, pero, para los grupos de personas más pobres y enfermos, definitivamente hubo efectos negativos. Estos pacientes se vieron obligados a renunciar a las medidas de atención preventiva necesarias para ahorrar dinero, lo que condujo a un diagnóstico tardío de enfermedades fácilmente tratables y a procedimientos más costosos posteriormente. Con menos atención preventiva, el paciente se ve perjudicado económicamente con un aumento de costosas visitas a la sala de emergencias. Los costos de atención médica en los EE. UU. también aumentarán con estos procedimientos. Los procedimientos más caros conllevan mayores costes. [213] [214]
Un estudio ha encontrado variaciones geográficas significativas en el gasto de Medicare para los pacientes en los últimos dos años de vida. Estos niveles de gasto están asociados a la cantidad de capacidad hospitalaria disponible en cada zona. Un mayor gasto no resultó en que los pacientes vivieran más. [215] [216]
Los médicos de atención primaria suelen ser el punto de entrada para la mayoría de los pacientes que necesitan atención, pero en el fragmentado sistema de salud de EE. UU., muchos pacientes y sus proveedores experimentan problemas con la coordinación de la atención. Por ejemplo, una encuesta de Harris Interactive realizada a médicos de California encontró que:
Según un artículo del New York Times , la relación entre médicos y pacientes se está deteriorando. [218] Un estudio de la Universidad Johns Hopkins encontró que aproximadamente uno de cada cuatro pacientes cree que sus médicos los han expuesto a riesgos innecesarios, y evidencia anecdótica, como libros de autoayuda y publicaciones en la web, sugieren una creciente frustración del paciente. Los posibles factores detrás del deterioro de la relación médico-paciente incluyen el sistema actual de formación de médicos y las diferencias en cómo médicos y pacientes ven la práctica de la medicina. Los médicos pueden centrarse en el diagnóstico y el tratamiento, mientras que los pacientes pueden estar más interesados en el bienestar y en ser escuchados por sus médicos. [218]
Muchos médicos de atención primaria ya no atienden a sus pacientes mientras están en el hospital; en cambio, se recurre a hospitalistas . [219] A veces, las compañías de seguros de salud exigen el uso de hospitalistas como una medida de ahorro de costos, lo que molesta a algunos médicos de atención primaria. [220]
En 2017 [update], había 907 compañías de seguros médicos en los EE. UU., [221] aunque las 10 principales representan aproximadamente el 53 % de los ingresos y las 100 principales representan el 95 % de los ingresos. [222] : 70 El número de aseguradoras contribuye a unos gastos administrativos superiores a los de los sistemas nacionalizados de pagador único, como el de Canadá, donde se estima que los gastos administrativos son aproximadamente la mitad de los de Estados Unidos. [223]
El grupo de la industria de seguros America's Health Insurance Plans estima que los costos administrativos han promediado aproximadamente el 12% de las primas en los últimos 40 años, y los costos se han desplazado de la adjudicación de reclamos a la gestión médica, las líneas de ayuda de enfermería y la negociación de tarifas con descuento con los proveedores de atención médica. [224]
Un estudio de 2003 publicado por la Asociación Blue Cross and Blue Shield (BCBSA) también encontró que los costos administrativos de las aseguradoras de salud representaban aproximadamente entre el 11% y el 12% de las primas, y los planes Blue Cross and Blue Shield reportaban costos administrativos ligeramente más bajos, en promedio, que los planes comerciales. aseguradoras. [225] Durante el período 1998 a 2003, los costos administrativos medios de las aseguradoras disminuyeron del 13 al 12 por ciento de las primas. Los mayores aumentos en los costos administrativos se produjeron en atención al cliente y tecnología de la información, y las mayores disminuciones se produjeron en servicios de proveedores y contratación y en administración general. [226] El McKinsey Global Institute estimó que el exceso de gasto en "administración y seguros de salud" representó hasta el 21% del exceso de gasto total estimado ($477 mil millones en 2003). [227]
Según un informe publicado por la CBO en 2008, los costes administrativos de los seguros privados representan aproximadamente el 12% de las primas. Las variaciones en los costos administrativos entre planes privados se pueden atribuir en gran medida a las economías de escala. La cobertura para grandes empleadores tiene los costos administrativos más bajos. El porcentaje de prima atribuible a la administración aumenta para las empresas más pequeñas y es más alto para la cobertura adquirida individualmente. [228] Un estudio de 2009 publicado por BCBSA encontró que el costo promedio de gastos administrativos para todos los productos de seguros de salud comerciales representó el 9,2% de las primas en 2008. [229] Los costos administrativos fueron el 11,1% de las primas para productos de grupos pequeños y el 16,4% en el mercado individual. [229]
Un estudio de los costos de facturación y relacionados con los seguros (BIR) a cargo no solo de las aseguradoras sino también de los médicos y hospitales encontró que los BIR entre las aseguradoras, los médicos y los hospitales de California representaban entre el 20% y el 22% del gasto con seguro privado en los entornos de cuidados intensivos de California. . [230]
A partir de 2014, según un informe publicado [231], cuanto mayor sea la habilidad de la enfermera registrada, menor será el costo de la carga financiera para las instalaciones. Con una población de edad avanzada en aumento, el número de pacientes en estos centros de larga estancia que necesitan más atención genera un aumento en los costos financieros. Según una investigación realizada en 2010, [232] los costos de bolsillo anuales aumentaron un 7,5%, mientras que el costo de Medicare creció un 6,7% anual debido a los aumentos. Si bien Medicare paga parte de la atención que reciben las poblaciones de edad avanzada, el 40% de los pacientes que se alojan en estos centros pagan de su bolsillo. [233]
La mayoría de los estadounidenses pagan los servicios médicos en gran medida a través de seguros, y esto puede distorsionar los incentivos de los consumidores, ya que el consumidor paga directamente sólo una parte del costo final. [143] La falta de información sobre los precios de los servicios médicos también puede distorsionar los incentivos. [143] El seguro que paga en nombre de los asegurados negocia con los proveedores médicos, a veces utilizando como punto de referencia los precios establecidos por el gobierno, como las tarifas de facturación de Medicaid. [143] Este razonamiento ha dado lugar a llamamientos para reformar el sistema de seguros para crear un sistema de atención sanitaria impulsado por el consumidor mediante el cual los consumidores paguen más de su bolsillo. [234] En 2003, se aprobó la Ley de Modernización, Mejora y Medicamentos Recetados de Medicare , que alienta a los consumidores a tener un plan de salud con deducible alto y una cuenta de ahorros para la salud . En octubre de 2019, el estado de Colorado propuso gestionar la opción de atención sanitaria pública a través de aseguradoras privadas, que correrían con la mayor parte de los costes. Se promociona que las primas de la opción pública serán entre un 9% y un 18% más baratas para 2022. [235] [ necesita actualización ]
En 2020, 52,9 millones de adultos se vieron afectados por enfermedades mentales, casi uno de cada cinco adultos en el país. 44,7 millones de adultos se vieron afectados en 2016. [237] En 2006, los trastornos mentales se clasificaron como una de las cinco afecciones médicas más costosas, con gastos de 57.500 millones de dólares (equivalentes a 83.600 millones de dólares en 2023 [104] ). [238] La falta de cobertura de salud mental para los estadounidenses tiene importantes ramificaciones para la economía y el sistema social de los Estados Unidos. Un informe del Cirujano General de EE. UU. encontró que las enfermedades mentales son la segunda causa principal de discapacidad en la nación y afectan al 20% de todos los estadounidenses. [239] Se estima que menos de la mitad de todas las personas con enfermedades mentales reciben tratamiento (o específicamente, una atención continua, muy necesaria y administrada; donde los medicamentos por sí solos no pueden eliminar fácilmente las condiciones mentales) debido a factores como el estigma y la falta. del acceso a la atención, [240] incluida la escasez de profesionales de la salud mental. [241] Se entiende que las tasas de tratamiento varían entre diferentes condiciones; a modo de ejemplo, se estimó que en 2007 sólo el 16% de los adultos con esquizofrenia y el 25% con trastorno bipolar no recibían tratamiento con la medicación adecuada. [242] Algunas entidades intentan ampliar el acceso a los servicios de salud mental proporcionando acceso en una escala móvil o estructura de tarifas reducidas. Redes como Open Path Collective están compuestas por profesionales que ofrecen sus servicios a personas que de otro modo no pueden encontrar un tratamiento asequible a través de un seguro. [243]
La Ley Paul Wellstone de Equidad en Adicciones y Salud Mental de 2008 exige que los planes de salud grupales proporcionen beneficios de salud mental y trastornos relacionados con sustancias que sean al menos equivalentes a los beneficios ofrecidos para procedimientos médicos y quirúrgicos. La legislación renueva y amplía las disposiciones de la Ley de Paridad de Salud Mental de 1996. La ley exige equidad financiera para los beneficios de salud mental anuales y vitalicios, obliga a la paridad en los límites de tratamiento y amplía todas las disposiciones de equidad a los servicios de adicción. Las compañías de seguros y los administradores de discapacidad externos (en particular, Sedgwick CMS) utilizaron lagunas jurídicas y, aunque proporcionaron equidad financiera, a menudo eludieron la ley aplicando copagos desiguales o estableciendo límites al número de días pasados en centros de tratamiento para pacientes hospitalizados o ambulatorios. [244] [245]
En los EE. UU., la atención dental no se reconoce en gran medida como atención médica, a pesar de que las personas visitan a un dentista con más frecuencia que a un médico general [246] y, por lo tanto, el campo y sus prácticas se desarrollaron de forma independiente. Por lo tanto, en las políticas y prácticas modernas, la salud bucal se considera distinta de la atención primaria de salud, y el seguro dental está separado del seguro médico. Las disparidades en el acceso a la atención de la salud bucal significan que muchas poblaciones, incluidas las que no tienen seguro, las de bajos ingresos, las que no tienen seguro, las minorías raciales, los inmigrantes y las poblaciones rurales, tienen una mayor probabilidad de tener una mala salud bucal en todas las edades. Si bien se han realizado cambios para abordar estas disparidades en los niños, la disparidad en la salud bucal en los adultos de todas las poblaciones enumeradas anteriormente se ha mantenido constante o ha empeorado. [247]
La magnitud de este problema de salud es sorprendente incluso en el estado de Nueva York, donde el programa Medicaid incluye cobertura dental y es uno de los programas de seguro más impresionantes del país. Siete de cada diez adultos mayores (≥ 65 años) tienen enfermedad periodontal y uno de cada cuatro adultos (> 65 años) no tiene dientes. [248] Esto genera preocupación sobre la norma del Departamento de Salud del Estado de Nueva York, que impide la cobertura de Medicaid para el reemplazo de dentaduras postizas dentro de los ocho años posteriores a la colocación inicial y prohíbe la cobertura de implantes dentales. [249] Además, los adultos mayores tienen más probabilidades que los de grupos de edad más jóvenes de tener afecciones médicas, como diabetes y enfermedades cardiovasculares, que empeoran su salud bucal.
Antes de la ACA, la suscripción médica era común, pero, después de que la ley entró en vigor en 2014, quedó efectivamente prohibida. [250]
Las disparidades de salud están bien documentadas en los Estados Unidos en minorías étnicas como los afroamericanos , los nativos americanos y los hispanos . [251] En comparación con los blancos , estos grupos minoritarios tienen una mayor incidencia de enfermedades crónicas, mayor mortalidad, peores resultados de salud y peores tasas de diagnóstico y tratamiento. [252] [253] Entre los ejemplos de disparidades raciales y étnicas específicas de enfermedades en los EE. UU. se encuentra la tasa de incidencia de cáncer entre los afroamericanos, que es un 25% más alta que entre los blancos. [254] Además, los adultos afroamericanos e hispanos tienen aproximadamente el doble de riesgo que las personas blancas de desarrollar diabetes y tienen tasas generales de obesidad más altas. [255] Las minorías también tienen tasas más altas de enfermedades cardiovasculares y VIH/SIDA que los blancos. [254] En los EE. UU., la demografía racial es la siguiente: asiático-americano (87,1 años), seguido de latino (83,3 años), blanco (78,9 años), nativo americano (76,9 años) y afroamericano (75,4 años). [256] Un estudio de 2001 encontró que existen diferencias raciales distinguidas en la esperanza de vida saludable en los niveles más bajos de educación. [257]
El gasto público tiene una correlación positiva con la edad; El gasto público per cápita promedio para las personas mayores fue más de cinco veces mayor que el de los niños ($6,921 versus $1,225, equivalente a $11,724 versus $2,075 en 2023 [31] ). El gasto público promedio de los negros no hispanos ($2,973, equivalente a $5,036 en 2023 [31] ) fue ligeramente mayor que el de los blancos ($2,675, equivalente a $4,531 en 2023 [31] ), mientras que el gasto de los hispanos ($1,967, equivalente a $3,332) en 2023 [31] ) fue significativamente menor que el promedio de la población ($2,612, equivalente a $4,425 en 2023 [31] )). El gasto público total también está fuertemente correlacionado con el estado de salud autoinformado ($13,770 [equivalente a $23,326 en 2023 [31] ] para aquellos que reportan una salud "mala" frente a $1,279 [equivalente a $2,167 en 2023 [31] ] para aquellos que reportan una salud "excelente" salud). [129] Las personas mayores constituyen el 13% de la población, pero toman un tercio de todos los medicamentos recetados. Una persona mayor promedio surte 38 recetas al año. [258] Un nuevo estudio también ha encontrado que los hombres y mujeres mayores en el Sur tienen más probabilidades de que se les receten antibióticos que a los estadounidenses mayores en otros lugares, aunque no hay evidencia de que el Sur tenga tasas más altas de enfermedades que requieren antibióticos. [259]
Existe una investigación considerable sobre las desigualdades en la atención sanitaria, donde en ciertos casos estas desigualdades son causadas por disparidades de ingresos que resultan en la falta de seguro médico y otras barreras, como equipo médico, para recibir los servicios necesarios. En algunos casos, estas desigualdades son causadas por disparidades de ingresos que resultan en la falta de seguro médico y otras barreras, como equipo médico, para recibir servicios. [260] Según el Informe Nacional de Disparidades en la Atención Médica de 2009, los estadounidenses sin seguro tienen menos probabilidades de recibir servicios preventivos en la atención médica. [261] Por ejemplo, las minorías no son examinadas periódicamente para detectar el cáncer de colon y la tasa de mortalidad por cáncer de colon ha aumentado entre los afroamericanos y los hispanos. En otros casos, las desigualdades en la atención sanitaria reflejan un sesgo sistémico en la forma en que se prescriben los procedimientos y tratamientos médicos para diferentes grupos raciales y étnicos. Raj Bhopal, profesor emérito de la Universidad de Edimburgo, escribe que la historia del racismo en la ciencia y la medicina muestra que las personas y las instituciones se comportan de acuerdo con los valores de su época. [262] Nancy Krieger, profesora de epidemiología social en Harvard, escribió que el racismo subyace a desigualdades inexplicables en la atención médica, incluido el tratamiento de enfermedades cardíacas, [263] insuficiencia renal, [264] cáncer de vejiga, [265] y neumonía. [266] Los resultados de una revisión de alcance de la literatura realizada en 2023 encontraron que en estudios realizados en poblaciones multirraciales o multiétnicas, las variables de raza o etnia rara vez se incluían de manera conceptualmente reflexiva y analíticamente informativa sobre la raza o la etnia como marcadores de exposición a desventajas sociales racializadas. [267] [268] Bhopal escribe que estas desigualdades han sido documentadas en numerosos estudios cuyos hallazgos consistentes y repetidos fueron que los estadounidenses negros recibían menos atención médica que los estadounidenses blancos, particularmente cuando la atención involucraba nueva tecnología costosa. Los hallazgos consistentes y repetidos fueron que los estadounidenses negros recibían menos atención médica que los estadounidenses blancos, particularmente cuando la atención involucraba nueva tecnología costosa. [269] Un estudio reciente ha descubierto que cuando los pacientes blancos y de minorías utilizan el mismo hospital, reciben el mismo nivel de atención. [270] [271] La falta de acceso equitativo a diferentes recursos está intrínsecamente ligada al campo de la salud pública, que trabaja para complementar el sistema médico tradicional con otros servicios y oportunidades.
Los dispositivos médicos son caros porque el proceso de diseño y aprobación es extenso y costoso, y exige que se vendan a un precio superior al del mercado. Los costos incluyen investigación, diseño y desarrollo, cumplimiento de las pautas regulatorias, fabricación, marketing, distribución y plan de negocios de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. [272] El costo, junto con el impacto de la opresión sistemática y la desigualdad de las comunidades de color dentro de la atención médica, hacen que los equipos médicos sean inaccesibles. La mayoría de los estudios centrados en el acceso a dispositivos médicos y la mejora de la producción local asequible han concluido que aumentar el acceso a dispositivos médicos en un intento de satisfacer las necesidades de atención médica es muy crítico. [273]
El aumento de la inteligencia artificial (IA) en la atención sanitaria plantea cuestiones de equidad y sesgos relacionados con la forma en que se desarrollan y utilizan las aplicaciones sanitarias. La expansión de la IA es ahora de gran interés global para la inversión pública y privada. El Harrow Council lanzó el sistema IBM Watson Care Manager para conectar a las personas, teniendo en cuenta el presupuesto, con un proveedor y desarrollar planes de atención individuales. [274] En los EE. UU., la FDA autorizó en 2017 una plataforma de imágenes médicas de IA para uso clínico, así como para dispositivos futuros. [275] Una revisión de alcance reciente identificó 18 problemas de equidad con 15 estrategias para abordarlos y tratar de garantizar que las aplicaciones de IA satisfagan equitativamente las necesidades de las poblaciones que se pretende beneficiar de ellas. [276]
La FDA [277] es la principal institución encargada de la seguridad y eficacia de los medicamentos humanos y veterinarios. También es responsable de garantizar que la información sobre medicamentos se presente al público de manera precisa e informativa. La FDA revisa y aprueba productos y establece el etiquetado de medicamentos , estándares de medicamentos y estándares de fabricación de dispositivos médicos. Establece estándares de desempeño para equipos de radiación y ultrasonidos.
Una de las cuestiones más polémicas relacionadas con la seguridad de los medicamentos es la inmunidad procesal. En 2004, la FDA revocó una política federal, argumentando que la aprobación previa a la comercialización de la FDA anula la mayoría de las reclamaciones por daños conforme a la ley estatal para dispositivos médicos. En 2008, esto fue confirmado por la Corte Suprema en Riegel v. Medtronic, Inc. [278]
El 30 de junio de 2006, entró en vigor una decisión de la FDA que extendía la protección contra demandas a los fabricantes farmacéuticos, incluso si se descubriera que habían presentado datos fraudulentos de ensayos clínicos a la FDA en su búsqueda de aprobación. Esto dejó a los consumidores que experimentan graves consecuencias para la salud por el consumo de drogas con pocos recursos. En 2007, la Cámara de Representantes expresó su oposición al fallo de la FDA, pero el Senado no tomó ninguna medida. El 4 de marzo de 2009 se dictó una importante decisión de la Corte Suprema de Estados Unidos. En Wyeth contra Levine , el tribunal afirmó que los derechos de acción a nivel estatal no podían ser anulados por la inmunidad federal y podían proporcionar "una reparación adecuada a los consumidores perjudicados". [279] En junio de 2009, en virtud de la Ley de Preparación Pública y Emergencias , la Secretaria de Salud y Servicios Humanos Kathleen Sebelius firmó una orden que extiende la protección a los fabricantes de vacunas y a los funcionarios federales contra el procesamiento durante una emergencia de salud declarada relacionada con la administración de la gripe porcina. vacuna . [280] [281]
Durante la década de 1990, el precio de los medicamentos recetados se convirtió en un tema importante en la política estadounidense a medida que los precios de muchos medicamentos nuevos aumentaron exponencialmente y muchos ciudadanos descubrieron que ni el gobierno ni su aseguradora cubrirían el costo de dichos medicamentos. Per cápita, Estados Unidos gasta más en productos farmacéuticos que cualquier otro país, aunque los gastos en productos farmacéuticos representan una proporción menor (13%) de los costos totales de atención médica en comparación con un promedio de la OCDE del 18% (cifras de 2003). [282] Alrededor del 25% del gasto de bolsillo de las personas se destina a medicamentos recetados. [283] Otro estudio encuentra que entre 1990 y 2016, los precios de los medicamentos recetados en los EE. UU. aumentaron un 277%, mientras que los precios de los medicamentos recetados aumentaron solo un 57% en el Reino Unido, un 13% en Canadá y disminuyeron en Francia y Japón. [284] Un estudio de noviembre de 2020 realizado por el West Health Policy Center afirmó que se espera que más de 1,1 millones de personas mayores en el programa Medicare de EE. UU. mueran prematuramente durante la próxima década porque no podrán pagar sus medicamentos recetados, lo que requerirá $17,7 adicionales. miles de millones que se gastarán anualmente en costos médicos evitables debido a complicaciones de salud. [285]
El gobierno de los EE.UU. ha adoptado la posición (a través de la Oficina del Representante Comercial de los EE.UU. ) de que los precios de los medicamentos en los EE.UU. están aumentando porque los consumidores estadounidenses están subsidiando de hecho costos que las compañías farmacéuticas no pueden recuperar de los consumidores de otros países (porque muchos otros países utilizan sus métodos de compra al por mayor). poder para negociar agresivamente los precios de los medicamentos). [286] La posición de Estados Unidos (consistente con la principal posición de lobby de Pharmaceutical Research and Manufacturers of America) es que los gobiernos de esos países se aprovechan de las espaldas de los consumidores estadounidenses. Dichos gobiernos deberían desregular sus mercados o aumentar sus impuestos internos para compensar de manera justa a los consumidores estadounidenses remitiendo directamente la diferencia (entre lo que las empresas ganarían en un mercado abierto y lo que ganan ahora) a las compañías farmacéuticas o a los EE.UU. gobierno. A su vez, las empresas farmacéuticas podrían seguir produciendo productos farmacéuticos innovadores y al mismo tiempo reducir los precios para los consumidores estadounidenses. Actualmente, Estados Unidos, como comprador de productos farmacéuticos, negocia los precios de algunos medicamentos, pero la ley le prohíbe negociar los precios de los medicamentos para el programa Medicare debido a la Ley de Mejora, Modernización y Mejora de Medicamentos Recetados de Medicare aprobada en 2003. Los demócratas han acusado que el propósito El objetivo de esta disposición es simplemente permitir que la industria farmacéutica se beneficie del programa Medicare. [287]
Estados Unidos, junto con Nueva Zelanda, son los únicos países del mundo que permiten la publicidad directa al consumidor de medicamentos recetados. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, principalmente dependiente de la Administración Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos, supervisa la publicidad de medicamentos recetados para garantizar una comunicación precisa y veraz. En 2015, la Asociación Médica Estadounidense pidió la prohibición de la publicidad directa al consumidor porque está relacionada con el aumento de los precios de los medicamentos. [288] Los médicos, a través de varias encuestas de la FDA, transmitieron diferentes pensamientos con respecto a los anuncios, ya que creen que mientras los pacientes se involucraban más en su propia atención médica, se sentían presionados a recetar medicamentos específicos o sentían preocupación por los métodos de comunicación sobre los riesgos y beneficios del medicamento. . [289] Aún así, otra evidencia cita que la publicidad directa al consumidor tiene algunos beneficios, como alentar a los pacientes a ver al médico, diagnosticar enfermedades raras y eliminar el estigma asociado con la enfermedad. [290]
Cuando se estaba redactando la legislación sanitaria en 2009, se pidió a las compañías farmacéuticas que apoyaran la legislación a cambio de no permitir la importación de medicamentos de países extranjeros. [291] Hubo y hay muchas complicaciones con respecto a la legislación sobre medicamentos debido a la relación entre las compañías farmacéuticas y el gobierno federal. La legislación relativa a los precios de los medicamentos en particular tiende a causar varios problemas. [292] La Ley de Reducción de la Inflación de 2022 , aunque aún se encuentra en negociaciones durante aproximadamente los próximos dos años, intenta renegociar los precios de los medicamentos modificando la cláusula de no interferencia en el programa de la Parte D de Medicare. [293] La cláusula de no interferencia establece que el gobierno tiene prohibido interferir en las negociaciones con fabricantes de medicamentos, aseguradoras y farmacias. [294]
En 2008, antes de la importante reforma sanitaria de 2010, los estadounidenses tenían opiniones divididas sobre el sistema de salud estadounidense; El 45% dijo que el sistema estadounidense era el mejor y el 39% dijo que los sistemas de otros países son mejores. [295] [296]
Gran parte del debate histórico en torno a la reforma sanitaria se centró en la asistencia sanitaria de pagador único y, en particular, señaló los costos ocultos de tratar a los no asegurados [297], mientras que los defensores del libre mercado señalan la libertad de elección en la compra de seguros médicos [298] [299] [ 300] y consecuencias no deseadas de la intervención gubernamental, citando la Ley de Organización del Mantenimiento de la Salud de 1973. [301]
Según un estudio de 2020 publicado en The Lancet , un sistema de salud universal de pagador único podría salvar 68.000 vidas y 450 mil millones de dólares en gasto nacional de salud anualmente, [302] mientras que otro estudio de 2022 publicado en PNAS estimó que un sistema de salud universal podría haber salvó más de 338.000 vidas durante la pandemia de COVID-19 en los EE. UU. desde su inicio hasta marzo de 2022. [303]
En última instancia, en la ACA final no se adoptó una atención sanitaria de pagador único, a veces llamada " medicina socializada ", [304] [305] .
La ACA (Ley Pública 111-148) es un proyecto de ley de reforma de la salud que fue promulgado en los EE. UU. por el presidente Barack Obama el 23 de marzo de 2010. La ley incluye una gran cantidad de disposiciones relacionadas con la salud , la mayoría de las cuales entraron en vigor en 2014, incluida la ampliación de la elegibilidad para Medicaid para personas que ganan hasta el 133% del FPL , [306] subsidiar las primas de seguro para individuos y familias que ganan hasta el 400% del FPL y limitar los gastos del 2% al 9,8% del ingreso anual. [307] [308] Por primera vez, todas las pólizas de salud vendidas en los EE. UU. deben limitar anualmente los gastos médicos de bolsillo de un individuo (o familia). [309] Otras disposiciones incluyen proporcionar incentivos para que las empresas proporcionen beneficios de atención médica, prohibir la denegación de cobertura y de reclamaciones basadas en condiciones preexistentes, establecer intercambios de seguros de salud , prohibir a las aseguradoras establecer límites de gasto anual y apoyo a la investigación médica. Los costos de estas disposiciones se compensan con una variedad de impuestos, tarifas y medidas de ahorro de costos, como nuevos impuestos de Medicare para los tramos de ingresos altos , impuestos sobre el bronceado en interiores , recortes al programa Medicare Advantage a favor del Medicare tradicional y tarifas sobre dispositivos médicos y compañías farmacéuticas; [310] También existe una multa fiscal para los ciudadanos que no obtienen seguro médico (a menos que estén exentos debido a bajos ingresos u otras razones). [311] La Oficina de Presupuesto del Congreso estima que el efecto neto (incluida la ley de reconciliación) será una reducción del déficit federal en 143 mil millones de dólares durante la primera década. [312] Sin embargo, dos meses después, la oficina reconoció posteriormente que se necesitaban fondos adicionales por $115 mil millones que no estaban incluidos originalmente en la estimación. Además, la CBO estimó que aunque las primas proyectadas en 2016 serían $100 más bajas por persona para los planes de seguro médico para pequeñas y grandes empresas con la ACA que sin ella, los planes individuales serían más altos en $1,900 con la factura. [313]
El primer período de inscripción abierta de la ACA comenzó en octubre de 2013. Antes de este período, las tendencias de acceso a la atención médica y cobertura de seguros empeoraban a nivel nacional. Una gran encuesta nacional de adultos estadounidenses encontró que después de los dos primeros períodos de inscripción de la ley, la cobertura, la salud y el acceso a la atención autoinformados mejoraron significativamente. Además, la cobertura de seguro para adultos de bajos ingresos fue significativamente mayor en los estados que ampliaron Medicaid en comparación con los estados que no ampliaron Medicaid. [314] Sin embargo, existen discrepancias entre los cubiertos por Medicaid y los cubiertos por un seguro privado. Los asegurados por Medicaid tienden a tener una salud regular o mala, a diferencia de una salud excelente o muy buena. [315]
El 22 de diciembre de 2017, el presidente Donald Trump promulgó la Ley de Empleos y Reducción de Impuestos de 2017 . Dentro de la versión final del proyecto de ley había una derogación del mandato individual de la ACA, que exigía que las personas y las empresas obtuvieran atención médica para ellos y sus empleados. Fue este mandato el que mantuvo bajos los costos de atención médica bajo la PPACA al promover el reparto de costos entre un grupo más grande. Los economistas creen que la derogación del mandato individual conducirá a primas más altas y a una menor inscripción en el mercado actual, aunque no están de acuerdo en cuánto. [316] En 2017, la Cámara de Representantes aprobó el nuevo proyecto de ley republicano de atención médica conocido como Ley Estadounidense de Atención Médica durante la presidencia de Donald Trump. Aunque la ACA y la Ley Estadounidense de Atención Médica proponen recortes de impuestos para que los seguros sean más asequibles para los estadounidenses, cada uno de estos proyectos de ley afectó a los estadounidenses de diferentes maneras. Las personas más afectadas por el plan del presidente Trump son los jóvenes, las personas de mayor nivel socioeconómico y las personas que viven en zonas urbanas. Los jóvenes porque las personas entre 20 y 30 años verán caídas en las primas que pagan dentro de sus planes. Individuos con un estatus socioeconómico más alto porque mientras que bajo Obamacare los individuos solo podían ganar hasta $50,000 al año y aun así recibir exenciones fiscales, ahora bajo el plan de Trump ese número ha aumentado para que las personas que ganan hasta $115,000 al año puedan recibir exenciones de impuestos. Además, aquellos que viven en áreas urbanas también pueden beneficiarse del plan porque, bajo Obamacare, los créditos fiscales también se designaban según el costo de la atención médica local, pero la Ley de Atención Médica Estadounidense no tiene esto en cuenta, aunque la atención médica rural es generalmente más cara debido a la Falta de hospitales y servicios disponibles. [317]
En mayo de 2023, un diario internacional, en su artículo sobre el sistema sanitario estadounidense, afirmaba la necesidad de que Estados Unidos garantice la asistencia sanitaria a todos sus ciudadanos como un derecho humano básico. [318]
De los 26,2 millones de inmigrantes extranjeros que vivían en Estados Unidos en 1998, el 62,9% no eran ciudadanos estadounidenses. En 1997, el 34,3% de los ciudadanos no estadounidenses que vivían en Estados Unidos no tenían cobertura de seguro médico, a diferencia del 14,2% de los estadounidenses nativos que no tenían cobertura de seguro médico. Entre los inmigrantes que se convirtieron en ciudadanos, el 18,5% no tenían seguro, a diferencia de los no ciudadanos, que no tienen seguro el 43,6%. En cada grupo de edad y de ingresos, los inmigrantes tienen menos probabilidades de tener seguro médico. [319] Con los recientes cambios en el sistema de salud, muchos inmigrantes legales con diversos estatus migratorios ahora pueden calificar para un seguro médico asequible. [320]
Los inmigrantes indocumentados dentro de los EE.UU. no tienen acceso a seguros médicos financiados por el gobierno. Aunque la ACA permite a los inmigrantes recibir un seguro a un precio reducido, no ocurre lo mismo con quienes no tienen ciudadanía estadounidense. [321] Si bien políticas como la Ley de Protección al Paciente y la Ley de Atención Médica Asequible han tenido como objetivo ampliar la cobertura del seguro médico para mejorar también la salud de los refugiados en los EE. UU. , diferentes estados han implementado sus programas de seguro médico de manera diferente, lo que genera disparidades en el acceso a la atención médica entre los estados. [322] Los inmigrantes indocumentados en los EE. UU. pueden buscar ayuda médica en centros comunitarios, o lo que se denomina proveedores de redes de seguridad, y participar en pagos por servicios de asistencia médica, pero solo pueden comprar seguro médico de aseguradoras privadas. [323]
La participación del gobierno en el gasto general en salud fue del 64% del gasto nacional en salud en 2013.
Las nuevas cifras también hablan de la aguda crisis de salud mental que se desarrolló paralelamente a la pandemia: las muertes por sobredosis de drogas alcanzaron más de 106.000 el año pasado, otro factor importante que reduce la esperanza de vida, según el segundo análisis de los CDC publicado el jueves. Las muertes por suicidio y por enfermedades hepáticas o cirrosis causadas por el alcohol también aumentaron, acortando la esperanza de vida promedio en los estadounidenses.
Si bien datos federales recientes sugieren que la esperanza de vida aumentó en 2022, un repunte parcial de los estragos de la pandemia de coronavirus, no existe una estrategia nacional para revertir una caída de años que ha dejado a Estados Unidos por detrás de sus pares, como Canadá y Alemania. y rivales, como China.
