En los Estados Unidos , un plan de salud con deducible alto ( HDHP ) es un plan de seguro médico con primas más bajas y deducibles más altos que un plan de salud tradicional. Tiene como objetivo incentivar la atención médica impulsada por el consumidor . Estar cubierto por un HDHP también es un requisito para tener una cuenta de ahorros para la salud . [1] Algunos planes HDHP también ofrecen beneficios de "bienestar" adicionales, proporcionados antes de que se pague un deducible. Los planes de salud con deducible alto son una forma de cobertura catastrófica, destinada a cubrir enfermedades catastróficas . [2] Las tasas de adopción de HDHP han estado creciendo desde su inicio en 2004, no solo con el aumento de las opciones de los empleadores, sino también con el aumento de las opciones del gobierno. [3] A partir de 2016, los HDHP representaban el 29% del total de trabajadores cubiertos en los Estados Unidos; sin embargo, el impacto de dicho diseño de beneficios no se comprende ampliamente. [4] [5]
La participación en un HDHP calificado es un requisito para las cuentas de ahorro para la salud y otros programas con ventajas impositivas. Un plan calificado se define como un plan de salud que tiene un deducible mínimo no menor que un deducible mínimo definido por el IRS y un gasto de bolsillo máximo no mayor que un máximo de desembolso de bolsillo definido por el IRS, que el Servicio de Impuestos Internos puede modificar cada año para reflejar el cambio en el costo de vida . Según las instrucciones para el formulario 8889 del IRS, "este límite no se aplica a los deducibles y gastos por servicios fuera de la red si el plan utiliza una red de proveedores. En cambio, solo se deben utilizar los deducibles y los gastos de bolsillo por servicios dentro de la red para determinar si se alcanza el límite".
Cuando un consumidor compra una póliza de seguro de salud, existe un riesgo de riesgo moral porque el consumidor puede utilizar demasiada atención médica porque el costo total de la atención está sufragado (es decir, tiene un costo marginal de atención más bajo que el mercado abierto). [17] Los defensores de la atención médica impulsada por el consumidor (CDHC), como los HDHP, operan sobre la premisa de que las decisiones imprudentes tomadas por los pacientes pueden evitarse si se los hace financieramente responsables a través de altos copagos y deducibles. [18] Sin embargo, en la práctica, los estudios muestran que los HDHP pueden en realidad promover comportamientos como evitar las visitas de atención preventiva y reducir la atención ambulatoria muy necesaria , especialmente para aquellos con enfermedades crónicas o un bajo nivel socioeconómico. [19] [ verificación fallida ]
Para calificar para un HDHP en 2023, un plan individual debe tener un deducible de al menos $1,500 y los planes familiares deben tener un deducible de al menos $3,000. [15] Los gastos de bolsillo anuales totales de un HDHP (incluidos deducibles, copagos y coseguros) no pueden ser más de $7,500 para un individuo o $15,000 para una familia. [15] (Este límite no se aplica a los servicios fuera de la red. [20] ) Debido al costo relativamente alto de los HDHP, el aumento de los costos de bolsillo puede ser una carga, especialmente para las familias de bajos ingresos. [21] Como una forma de tratar de compensar el costo de la atención, los titulares de pólizas HDHP pueden contribuir a una cuenta de ahorros para la salud (HSA) con ingresos antes de impuestos. [22] Las contribuciones a las HSA, a diferencia de otros vehículos de inversión con ventajas fiscales, ofrecen un triple beneficio fiscal: contribuciones deducibles de impuestos, crecimiento libre de impuestos y retiros libres de impuestos para gastos médicos calificados. [23] Los límites máximos de contribución que los titulares de pólizas pueden hacer a su HSA en 2024 son $4,150 (individual) y $8,300 (familiar) [15] con una contribución de recuperación de $1,000 para personas de 55 años o más. [24]
La cantidad de personas inscritas en los HDHP está aumentando, pero esto probablemente se deba al aumento del costo de la atención médica y al traslado de los costos a los consumidores, no al hecho de que los HDHP necesariamente brinden una mejor atención. [25]
Los planes de salud con deducible alto (HDHP, por sus siglas en inglés) tienen primas mucho más bajas, pero deducibles altos, coaseguros y máximos de desembolso personal. [26] Debido a los bajos costos iniciales, los HDHP están aumentando en popularidad entre los empleadores, con un 24% que ofrece alguna forma de HDHP en 2013 (frente al 5% en 2007). [27] En este modelo, el individuo asume todos los costos médicos hasta que se alcanza el deducible mínimo. La Ley de Atención Médica Asequible ( ACA , por sus siglas en inglés), aprobada en 2010, ha llevado a una expansión significativa de los HDHP. [28]
El principio económico que sustenta los HDHP es el de “participación en los costos”, un “método de financiación de la atención sanitaria que requiere de algunos pagos directos por los servicios por parte de los pacientes”. [29] El aumento de los deducibles es una forma percibida de reducir los costos de la atención sanitaria al disminuir su uso general. A medida que los gastos de bolsillo pasan de las aseguradoras y los empleadores a los individuos y los empleados, los consumidores se volverán más selectivos en sus productos de seguros y participarán en un mayor grado de comparación de precios. Los consumidores también compararán el valor de los servicios médicos proporcionados en un sitio en comparación con otro al decidir dónde buscar servicios de atención sanitaria. En conjunto, los HDHP deberían reducir la utilización de la atención sanitaria y frenar el aumento de los costos nacionales de la atención sanitaria. El éxito de esta teoría depende de la capacidad de los pacientes para tomar decisiones informadas sobre su compra de atención sanitaria [30] similar a lo que hacen con los bienes y servicios. [31] Con deducibles altos, los consumidores enfrentan incentivos para considerar el precio al elegir proveedores de atención sanitaria y servicios médicos. Sin embargo, este modelo económico sigue sin demostrarse. Una encuesta de 2016 ha demostrado que los miembros de los planes HDHP y los planes tradicionales tienen la misma probabilidad de comparar precios para la atención médica. [32] Los consumidores eligen la atención médica por una variedad de razones y no todos los servicios y comodidades de salud son susceptibles de comparación de precios. Los investigadores han definido cinco situaciones que son más adecuadas para una comparación de precios efectiva que otras. [30]
Si bien los planes de salud de alta cobertura son vehículos útiles para el consumidor adecuado, existe la preocupación de que los pacientes puedan retrasar la atención médica debido a los altos costos, a menudo en su propio detrimento. Cuando los pacientes posponen la atención necesaria o preventiva (visitas ambulatorias, pruebas de detección y de diagnóstico), pueden terminar en salas de emergencia o pabellones de hospitales para recibir tratamiento. La desventaja de renunciar a la atención temprana para hospitalizaciones agudas que requieren muchos recursos más adelante, en última instancia, aumenta los costos generales de la atención médica. [33] Hasta el 43% de los pacientes asegurados dijeron que retrasaron o se saltaron las pruebas o tratamientos recomendados por el médico debido a los altos costos asociados. [33]
Un principio económico adicional que se suele vincular a los HDHP es la cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA, por sus siglas en inglés). Las HSA son cuentas exentas de impuestos que las personas con HDHP financian para pagar los gastos/costos médicos futuros de los que ahora son responsables. "Introducida en 2003 como parte de la legislación sobre beneficios de medicamentos recetados de Medicare, la HSA es una cuenta de ahorros para gastos médicos menos restrictiva, propiedad del empleado y abierta a cualquier persona inscrita en un [HDHP] y que no esté cubierta por un seguro público o privado" 5 . Las HSA están diseñadas para compensar la carga financiera [34] del aumento de los costos compartidos relacionados con los HDHP, pero la inscripción en las HSA ha sido limitada. Un estudio de 2016 mostró que el 61,6 % de los inscritos en HDHP carecían de una HSA. [35]
Como se indicó anteriormente, las personas con HDHP a menudo renuncian o retrasan la atención debido al aumento de los costos compartidos, y esto a menudo lleva a que los pacientes se presenten a los proveedores e instituciones de atención médica más tarde en condiciones mucho peores [ cita requerida ] . Este patrón tiene un efecto significativo en el lado de la oferta de atención médica [ cita requerida ] . Los hospitales y las instituciones de atención médica asumen cantidades cada vez mayores de deuda incobrable con el advenimiento de HDHP a medida que los pacientes agotan sus deducibles poco después de ser admitidos para la atención y no pagan los saldos pendientes [ cita requerida ] . Con el aumento de los costos compartidos, los hospitales están recaudando más dinero directamente de los pacientes; de 2011 a 2014, la cantidad de pagos de los consumidores a los proveedores de atención médica aumentó un 193 por ciento según un estudio de "Tendencias en los pagos de atención médica, quinto informe anual: 2014" de InstaMed. [36] Desde una oferta de médicos/hospitales, los HDHP han obligado a las instituciones a ser más conscientes del consumidor, ya que los pacientes (debido a la comparación de precios) hacen su propia investigación y comprenden sus opciones. [37] Si los pacientes con HDHP renuncian a la atención primaria, esto reduce el volumen y los ingresos que pueden generar. También significa que, más adelante, la carga y la intensidad de la atención por episodio es mucho mayor. Lo mismo ocurre con los especialistas, que ven a menos pacientes que se someten a exámenes preventivos y atención de mantenimiento (colonoscopias, mamografías, pruebas de laboratorio de rutina, etc.) y luego terminan con enfermedades graves (y prevenibles). A largo plazo, el costo y la carga son invariablemente mayores [ cita requerida ] . Los médicos luchan para que el costo se convierta en una razón más importante para optar por o en contra de una interacción o procedimiento médico que los beneficios para la salud del individuo [ cita requerida ] .
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