El trastorno de identidad disociativo ( TID ), anteriormente conocido como trastorno de personalidad múltiple ( TPM ), es uno de los múltiples trastornos disociativos del DSM-5 , la CIE-11 y el Manual Merck . Tiene una historia de extrema controversia. [13] [14] [15] [16]
El trastorno de identidad disociativo se caracteriza por la presencia de al menos dos estados de personalidad distintos y relativamente duraderos . [3] [17] (p331) El trastorno se acompaña de lagunas de memoria más graves que las que podrían explicarse por el olvido ordinario. [3] [17] (p331) [18]
Según el DSM-5-TR, el trauma en la primera infancia, que suele comenzar antes de los 5 o 6 años de edad, pone a alguien en riesgo de desarrollar un trastorno de identidad disociativo. [17] [19] (p334) En diversas regiones geográficas, el 90% de las personas diagnosticadas con trastorno de identidad disociativo informan haber experimentado múltiples formas de abuso infantil , como violación, violencia, negligencia o acoso grave. [17] (p334) Otras experiencias traumáticas en la infancia que se han reportado incluyen procedimientos médicos y quirúrgicos dolorosos, [17] (p334) [20] guerra, [17] (p334) terrorismo, [17] (p334) alteración del apego , [17] (p334) desastre natural, abuso de sectas y ocultismo , [21] pérdida de un ser querido o seres queridos, [20] trata de personas , [17] (p334) [21] y dinámicas familiares disfuncionales. [17] (p334) [22]
No existe ningún medicamento para tratar el TID directamente. Sin embargo, se pueden utilizar medicamentos para trastornos comórbidos o para aliviar los síntomas de forma específica; por ejemplo, antidepresivos para la ansiedad y la depresión, o sedantes-hipnóticos para mejorar el sueño. [12] [23] El tratamiento generalmente implica cuidados paliativos y psicoterapia . [10] La afección generalmente no remite sin tratamiento y muchos pacientes tienen una evolución de por vida. [10] [24]
Se encontró que la prevalencia a lo largo de la vida era del 1,1 al 1,5 % de la población general (según múltiples estudios epidemiológicos) y del 3,9 % de los ingresados en hospitales psiquiátricos de Europa y América del Norte. [3] [17] (p334) [12] El TID se diagnostica entre 6 y 9 veces más a menudo en mujeres que en hombres, en particular en entornos clínicos de adultos; los entornos pediátricos tienen una proporción de niñas a niños de casi 1:1. [18]
El número de casos registrados aumentó significativamente en la segunda mitad del siglo XX, junto con el número de identidades reportadas por los afectados. Sin embargo, no está claro si el aumento en las tasas de diagnóstico se debe a un mejor reconocimiento o a factores socioculturales como las representaciones en los medios de comunicación . [18] Los síntomas típicos que se presentan en diferentes regiones del mundo también pueden variar según la cultura, como identidades alternativas que toman la forma de espíritus, deidades , fantasmas o criaturas míticas en culturas donde los estados de posesión son normativos. [3] [17] (pág. 335)
Los críticos argumentan que la disociación , el término que subyace a los trastornos disociativos , carece de una definición precisa, empírica y generalmente aceptada. [16] [25] [26] (pág. 9)
Un gran número de experiencias diversas han sido denominadas disociativas, que van desde fallas normales en la atención hasta las fallas en los procesos de memoria caracterizados por los trastornos disociativos. [25] [26] (pp19–21) Por lo tanto, se desconoce si existe un punto en común entre todas las experiencias disociativas, o si el rango de síntomas leves a severos es el resultado de diferentes etiologías y estructuras biológicas. [16] Otros términos utilizados en la literatura, incluyendo personalidad , estado de personalidad, identidad , estado del yo y amnesia , tampoco tienen definiciones consensuadas. [27] [28] Existen múltiples modelos en competencia que incorporan algunos síntomas no disociativos mientras excluyen los disociativos. [27]
Debido a la falta de consenso en cuanto a la terminología en el estudio del TID, se han propuesto varios términos. Uno es el estado del yo (conductas y experiencias que poseen límites permeables con otros estados similares pero unidos por un sentido común del yo), mientras que el otro término es alteres (cada uno de los cuales puede tener una memoria autobiográfica separada , iniciativa independiente y un sentido de propiedad sobre el comportamiento individual). [29] [30]
La presentación completa del trastorno de identidad disociativo puede comenzar a cualquier edad, [17] aunque los síntomas suelen comenzar entre los 5 y los 10 años. [29] El TID es generalmente un trastorno de inicio en la infancia. Según la quinta edición [revisión del texto] del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales ( DSM-5-TR ), los síntomas del TID incluyen "la presencia de dos o más estados de personalidad distintos" acompañados de la incapacidad de recordar información personal más allá de lo que se espera a través de problemas normales de memoria. Otros síntomas del DSM-5 incluyen una pérdida de identidad relacionada con estados de personalidad distintos individuales, pérdida de la experiencia subjetiva del paso del tiempo y degradación del sentido de sí mismo y de la conciencia. [31] En cada individuo, la presentación clínica varía y el nivel de funcionamiento puede cambiar de deterioro grave a deterioro mínimo. [32] [10] Los síntomas de amnesia disociativa se incluyen en un diagnóstico de TID y, por lo tanto, no deben diagnosticarse por separado si se cumplen los criterios de TID. [3] Las personas con TID pueden experimentar angustia tanto por los síntomas del TID (escuchar voces, pensamientos/emociones/impulsos intrusivos) como por las consecuencias de los síntomas que lo acompañan (incapacidad para recordar información específica o períodos de tiempo). [33] La gran mayoría de los pacientes con TID informan abuso sexual y/o físico repetido en la infancia , generalmente por parte de los cuidadores, así como abuso organizado. [34] [35] La amnesia entre identidades puede ser asimétrica; las identidades pueden o no ser conscientes de lo que sabe otra. [10] Las personas con TID pueden ser reacias a hablar de los síntomas debido a las asociaciones con el abuso, la vergüenza y el miedo. [34] Los pacientes con TID también pueden experimentar perturbaciones del tiempo con frecuencia e intensidad, tanto por amnesia como por desrealización. [36]
Alrededor de la mitad de las personas con TID tienen menos de 10 identidades y la mayoría tienen menos de 100; aunque Richard Kluft informó de hasta 4.500 en 1988. [16] (p. 503) El número medio de identidades ha aumentado en las últimas décadas, de dos o tres a un promedio actual de aproximadamente 16. Sin embargo, no está claro si esto se debe a un aumento real de las identidades o simplemente a que la comunidad psiquiátrica se ha vuelto más receptiva a un gran número de componentes de memoria compartimentados. [16] [ verificación fallida ]
La historia psiquiátrica frecuentemente contiene múltiples diagnósticos previos de varios trastornos y fracasos del tratamiento . [37] La queja de presentación más común del TID es la depresión (90%) que a menudo es resistente al tratamiento, con dolores de cabeza y convulsiones no epilépticas como síntomas neurológicos comunes. Los trastornos comórbidos incluyen el trastorno de estrés postraumático (TEPT), trastornos por uso de sustancias , trastornos de la alimentación , trastornos de ansiedad , trastornos de la personalidad y trastorno del espectro autista . [38] [39] [40] [41] Entre el 30 y el 70% de los diagnosticados con TID tienen antecedentes de trastorno límite de la personalidad . [14] Las presentaciones de disociación en personas con esquizofrenia difieren de las de aquellos con TID en que no están arraigadas en un trauma, y esta distinción se puede probar de manera efectiva, aunque ambas afecciones comparten una alta tasa de alucinaciones auditivas en forma de voces. [42] [43] Otros trastornos que se han encontrado como comórbidos con el TID son los trastornos de somatización, el trastorno depresivo mayor , así como los antecedentes de un intento de suicidio pasado, en comparación con aquellos sin un diagnóstico de TID. [44] Entre el 70 y el 75 % de los pacientes con TID intentan suicidarse, y los intentos múltiples son comunes. También se ha sugerido que el sueño alterado y perturbado tiene un papel en los trastornos disociativos en general y específicamente en el TID, y las alteraciones en los entornos también afectan en gran medida al paciente con TID. [45] Los individuos diagnosticados con TID demuestran la mayor hipnotizabilidad de cualquier población clínica. [33] Aunque el TID tiene una alta comorbilidad y su desarrollo está relacionado con el trauma, abundante evidencia empírica sugiere que el TID es una condición separada de otros trastornos como el TEPT. [46]
Existen dos teorías que compiten entre sí sobre las causas del desarrollo del trastorno de identidad disociativo. El modelo relacionado con el trauma sugiere que un trauma complejo o una adversidad grave en la infancia, también conocido como trauma del desarrollo, aumenta el riesgo de que una persona desarrolle un trastorno de identidad disociativo. [47] [48] [49] El modelo no relacionado con el trauma, también conocido como modelo sociogénico o de fantasía, sugiere que el trastorno de identidad disociativo se desarrolla a través de una alta propensión a la fantasía o sugestibilidad, juegos de roles o influencias socioculturales. [47] [48] [49]
El DSM-5-TR afirma que "los traumas en la primera infancia (por ejemplo, negligencia y abuso físico, sexual y emocional, generalmente antes de los 5 o 6 años) representan un factor de riesgo importante para el trastorno de identidad disociativo". [17] (pág. 333) Otros factores de riesgo reportados incluyen procedimientos médicos dolorosos, guerra, terrorismo o ser víctima de trata en la infancia. [17] (pág. 333) Los trastornos disociativos ocurren frecuentemente después de un trauma, y el DSM-5-TR los ubica después del capítulo sobre trastornos relacionados con traumas y factores estresantes para reflejar esta estrecha relación entre el trauma complejo y la disociación. [17] (pág. 329)
El trastorno de identidad disociativo suele conceptualizarse como "la forma más grave de un trastorno de estrés postraumático de inicio en la infancia". [47] Según muchos investigadores, la etiología de la identidad disociativa es multifactorial e implica una interacción compleja entre el trauma del desarrollo, las influencias socioculturales y los factores biológicos. [50] [47] [22]
Las personas a las que se les diagnostica un trastorno de identidad disociativo a menudo informan que han sufrido abuso físico o sexual durante la infancia [10] (aunque la precisión de estos informes ha sido cuestionada [31] ); otros informan de un estrés abrumador, una enfermedad médica grave u otros eventos traumáticos durante la infancia. [10] También informan de un trauma psicológico histórico mayor que aquellos a los que se les diagnosticó cualquier otra enfermedad mental. [51] [a]
Se ha propuesto como explicación de su desarrollo un trauma sexual, físico o psicológico grave en la infancia; la conciencia, los recuerdos y las emociones de las acciones o los acontecimientos perjudiciales causados por el trauma se aíslan de la conciencia y se forman partes alternas con diferentes recuerdos, emociones, creencias, temperamento y comportamiento. [52] El trastorno de identidad disociativo también se atribuye a los extremos de estrés y a las alteraciones del apego a los cuidadores en la vida temprana. Lo que puede dar lugar a un trastorno de estrés postraumático (TEPT) complejo en adultos puede convertirse en un trastorno de identidad disociativo cuando se presenta en niños, posiblemente debido a su mayor uso de la imaginación como forma de afrontamiento , así como a la falta de integración del desarrollo en la infancia. [33]
Posiblemente debido a los cambios en el desarrollo y a un sentido más coherente de sí mismo después de los 6-9 años, la experiencia de un trauma extremo puede dar lugar a síntomas disociativos diferentes, aunque también complejos, trastornos de la identidad y trastornos relacionados con el trauma. [33] Se cree que las relaciones entre el abuso infantil, el apego desorganizado y la falta de apoyo social son factores de riesgo comunes que conducen al trastorno de identidad disociativo. [29] Aunque el papel de la capacidad biológica de un niño para disociarse sigue sin estar claro, algunas pruebas indican un impacto neurobiológico del estrés del desarrollo. Además, universalmente los niños nacen sin estar integrados. [22]
Los defensores del modelo del trauma temprano han rechazado explícitamente la desvinculación del trauma temprano de la etiología de la disociación. Sin embargo, un artículo de revisión de 2012 apoya la hipótesis de que el trauma actual o reciente puede afectar la evaluación de un individuo del pasado más distante, cambiando la experiencia del pasado y dando lugar a estados disociativos. [53] Giesbrecht et al. han sugerido que no hay evidencia empírica real que vincule el trauma temprano con la disociación, y en cambio sugieren que los problemas con el funcionamiento neuropsicológico , como una mayor distracción en respuesta a ciertas emociones y contextos, explican las características disociativas. [54] Una posición intermedia plantea la hipótesis de que el trauma, en algunas situaciones, altera los mecanismos neuronales relacionados con la memoria. Cada vez hay más evidencia de que los trastornos disociativos están relacionados tanto con una historia de trauma como con "mecanismos neuronales específicos". [33] También se ha sugerido que puede haber un vínculo genuino pero más modesto entre el trauma y el trastorno de identidad disociativo, en el que el trauma temprano causa una mayor propensión a la fantasía , lo que a su vez puede hacer que los individuos sean más vulnerables a las influencias sociocognitivas que rodean el desarrollo del trastorno de identidad disociativo. [55] Otra sugerencia hecha por Hart indica que hay desencadenantes en el cerebro que pueden ser el catalizador de diferentes estados del yo, y que las víctimas de trauma son más susceptibles a estos desencadenantes que las no víctimas de trauma; se dice que estos desencadenantes están relacionados con el trastorno de identidad disociativo. [56]
Paris afirma que el modelo traumático del trastorno de identidad disociativo aumentó el atractivo del diagnóstico entre los proveedores de atención médica, los pacientes y el público en general, ya que validó la idea de que el abuso infantil tenía efectos graves y duraderos. Paris afirma que hay muy poca evidencia experimental que respalde la hipótesis de la disociación-trauma, y ninguna investigación que demuestre que la disociación se vincula sistemáticamente con la alteración de la memoria a largo plazo. [57]
Los estudios de neuroimagen han informado un volumen consistentemente más pequeño del hipocampo en pacientes con TID, lo que respalda el modelo de trauma. [14] [47]
Los síntomas del trastorno de identidad disociativo pueden ser creados por terapeutas que utilizan técnicas para "recuperar" recuerdos (como el uso de la hipnosis para "acceder" a identidades alternativas, facilitar la regresión a la edad o recuperar recuerdos) en individuos sugestionables. [28] [32] [58] [59] [60] Conocido como el modelo no relacionado con el trauma, o el modelo sociocognitivo o modelo de fantasía, propone que el trastorno de identidad disociativo se debe a que una persona se comporta consciente o inconscientemente de ciertas maneras promovidas por estereotipos culturales, [58] con terapeutas involuntarios que proporcionan pistas a través de técnicas terapéuticas inadecuadas. Este modelo postula que la conducta se ve potenciada por las representaciones mediáticas del trastorno de identidad disociativo. [55]
Los defensores del modelo no relacionado con el trauma señalan que los síntomas disociativos rara vez están presentes antes de una terapia intensiva por parte de especialistas en el tratamiento del trastorno de identidad disociativo, quienes, a través del proceso de obtener, conversar con e identificar a los alteres, dan forma o posiblemente crean el diagnóstico. [61] Si bien los defensores señalan que el trastorno de identidad disociativo está acompañado de sufrimiento genuino y síntomas angustiantes, y puede diagnosticarse de manera confiable utilizando los criterios del DSM, son escépticos sobre la etiología relacionada con el trauma sugerida por los defensores del modelo relacionado con el trauma. [62] Los defensores del trastorno de identidad disociativo no relacionado con el trauma están preocupados por la posibilidad de que la hipnotizabilidad, la sugestibilidad, la fantasía frecuente y la absorción mental predispongan a los individuos a la disociación. [23] Señalan que un pequeño subconjunto de médicos son responsables de diagnosticar a la mayoría de los individuos con trastorno de identidad disociativo. [63] [28] [57]
El psicólogo Nicholas Spanos y otros han sugerido que además de los casos causados por la terapia, el trastorno de identidad disociativo puede ser el resultado del juego de roles , aunque otros no están de acuerdo, señalando una falta de incentivo para fabricar o mantener identidades separadas y señalan las supuestas historias de abuso. [64] Otros argumentos de que la terapia puede causar trastorno de identidad disociativo incluyen la falta de niños diagnosticados con TID, el aumento repentino en las tasas de diagnóstico después de 1980 (aunque el trastorno de identidad disociativo no fue un diagnóstico hasta el DSM-IV, publicado en 1994), la ausencia de evidencia de mayores tasas de abuso infantil, la aparición del trastorno casi exclusivamente en individuos sometidos a psicoterapia, particularmente con hipnosis , la presencia de identidades alternativas extrañas (como aquellas que afirman ser animales o criaturas mitológicas) y un aumento en el número de identidades alternativas a lo largo del tiempo [55] [28] (así como un aumento inicial en su número a medida que comienza la psicoterapia en la terapia orientada al TID [55] ). Estas diversas causas culturales y terapéuticas ocurren dentro de un contexto de psicopatología preexistente, en particular el trastorno límite de la personalidad , que comúnmente es comórbido con el trastorno de identidad disociativo. [55] Además, las presentaciones pueden variar entre culturas, como los pacientes indios que solo cambian de alteridad después de un período de sueño, que es comúnmente como el trastorno de identidad disociativo es presentado por los medios de comunicación en ese país. [55]
Los defensores del trastorno de identidad disociativo no relacionado con el trauma afirman que el trastorno está fuertemente vinculado a la psicoterapia (posiblemente sugestiva), que a menudo implica recuerdos recuperados (recuerdos para los que la persona anteriormente tenía amnesia) o recuerdos falsos , y que dicha terapia podría causar identidades adicionales. Dichos recuerdos podrían usarse para hacer una acusación de abuso sexual infantil . Hay poco acuerdo entre quienes ven la terapia como una causa y el trauma como una causa. [65] Los partidarios de la terapia como causa del trastorno de identidad disociativo sugieren que un pequeño número de médicos que diagnostican un número desproporcionado de casos proporcionaría evidencia para su posición [58] aunque también se ha afirmado que las tasas más altas de diagnóstico en países específicos como los Estados Unidos pueden deberse a una mayor conciencia del TID. Las tasas más bajas en otros países pueden deberse a un reconocimiento artificialmente bajo del diagnóstico. [32] Sin embargo, los expertos en salud mental no consideran que el síndrome de memoria falsa sea un diagnóstico válido en sí mismo , [66] y se lo ha descrito como "un término no psicológico originado por una fundación privada cuyo propósito declarado es apoyar a los padres acusados", [67] y los críticos argumentan que el concepto no tiene respaldo empírico y describen además a la Fundación del Síndrome de Memoria Falsa como un grupo de defensa que ha distorsionado y tergiversado la investigación sobre la memoria. [68] [69]
La rareza de los diagnósticos de TID en niños se cita como una razón para dudar de la validez del trastorno, [28] [58] y los defensores de ambas etiologías creen que el descubrimiento del trastorno de identidad disociativo en un niño que nunca se había sometido a tratamiento socavaría críticamente el modelo no relacionado con el trauma. Por el contrario, si se descubre que los niños desarrollan un trastorno de identidad disociativo solo después de someterse a un tratamiento, esto pondría en tela de juicio el modelo relacionado con el trauma. [58] Hasta 2011 [actualizar], se han identificado aproximadamente 250 casos de trastorno de identidad disociativo en niños, aunque los datos no ofrecen un apoyo inequívoco para ninguna de las teorías. Si bien se ha diagnosticado trastorno de identidad disociativo a niños antes de la terapia, varios fueron presentados a los médicos por padres que también fueron diagnosticados con trastorno de identidad disociativo; otros fueron influenciados por la aparición del trastorno de identidad disociativo en la cultura popular o debido a un diagnóstico de psicosis debido a escuchar voces, un síntoma que también se encuentra en el trastorno de identidad disociativo. Ningún estudio ha buscado niños con trastorno de identidad disociativo en la población general, y el único estudio que intentó buscar niños con trastorno de identidad disociativo que no estuvieran en terapia lo hizo examinando a los hermanos de aquellos que ya estaban en terapia para trastorno de identidad disociativo. Un análisis del diagnóstico de niños informado en publicaciones científicas, se encontró que 44 estudios de casos de pacientes individuales estaban distribuidos uniformemente (es decir, cada estudio de caso fue informado por un autor diferente), pero en los artículos sobre grupos de pacientes, cuatro investigadores fueron responsables de la mayoría de los informes. [58]
La descripción teórica inicial del trastorno de identidad disociativo era que los síntomas disociativos eran un medio para hacer frente al estrés extremo (en particular el abuso sexual y físico infantil), pero esta creencia ha sido cuestionada por los datos de múltiples estudios de investigación. [55] Los defensores del modelo relacionado con el trauma afirman que la alta correlación del abuso sexual y físico infantil informado por adultos con trastorno de identidad disociativo corrobora el vínculo entre el trauma y el trastorno de identidad disociativo. [16] [55] Sin embargo, el vínculo entre el trastorno de identidad disociativo y el maltrato ha sido cuestionado por varias razones. Los estudios que informan los vínculos a menudo se basan en autoinformes en lugar de corroboraciones independientes, y estos resultados pueden empeorar por el sesgo de selección y derivación. [16] [55] La mayoría de los estudios de trauma y disociación son transversales en lugar de longitudinales , lo que significa que los investigadores no pueden atribuir causalidad , y los estudios que evitan el sesgo de recuerdo no han podido corroborar dicho vínculo causal. [16] [55] Además, los estudios rara vez controlan los muchos trastornos comórbidos con el trastorno de identidad disociativo, o el desajuste familiar (que en sí mismo está altamente correlacionado con el trastorno de identidad disociativo). [16] [55] La asociación popular del trastorno de identidad disociativo con el abuso infantil es relativamente reciente, y ocurrió solo después de la publicación de Sybil en 1973. La mayoría de los ejemplos anteriores de "múltiples" como Chris Costner Sizemore , cuya vida fue retratada en el libro y la película Las tres caras de Eva , no informaron ningún recuerdo de trauma infantil. [62]
A pesar de la investigación sobre el TID, que incluye imágenes por resonancia magnética estructural y funcional , tomografía por emisión de positrones , tomografía computarizada por emisión de fotón único , potenciales relacionados con eventos y electroencefalografía , no se han identificado hallazgos de neuroimagen convergente con respecto al TID, con la excepción de un volumen hipocampal más pequeño en pacientes con TID. Además, muchos de los estudios que existen se realizaron desde una posición explícitamente basada en el trauma. Hasta la fecha, no hay investigaciones sobre la neuroimagen y la introducción de recuerdos falsos en pacientes con TID, [65] aunque hay evidencia de cambios en los parámetros visuales [70] y apoyo para la amnesia entre alters. [65] [ verificación fallida ] [27] [ verificación fallida ] Los pacientes con TID también parecen mostrar deficiencias en pruebas de control consciente de la atención y la memorización (que también mostraron signos de compartimentación para la memoria implícita entre alters, pero no tal compartimentación para la memoria verbal ) y una vigilancia aumentada y persistente y respuestas de sobresalto al sonido. Los pacientes con TID también pueden demostrar neuroanatomía alterada . [29]
La quinta edición revisada del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5-TR) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría diagnostica el TID según los criterios de diagnóstico que se encuentran bajo el código 300.14 (trastornos disociativos) . El TID a menudo se diagnostica erróneamente al principio porque los médicos reciben poca formación sobre los trastornos disociativos o el TID, y a menudo utilizan entrevistas diagnósticas estándar que no incluyen preguntas sobre el trauma, la disociación o los síntomas postraumáticos. [12] (p. 118) Esto contribuye a las dificultades para diagnosticar el trastorno y al sesgo del médico. [12]
El TID rara vez se diagnostica en niños, a pesar de que la edad promedio de aparición de la primera personalidad es de tres años. [28] Los criterios requieren que un individuo sea controlado recurrentemente por dos o más identidades discretas o estados de personalidad , acompañados de lapsos de memoria para información importante que no sean causados por alcohol, drogas o medicamentos y otras condiciones médicas como convulsiones parciales complejas . [3] En los niños, los síntomas no deben explicarse mejor por "compañeros de juego imaginarios u otro juego de fantasía". [3] El diagnóstico normalmente lo realiza un profesional de la salud mental con formación clínica, como un psiquiatra o psicólogo, a través de una evaluación clínica, entrevistas con familiares y amigos y la consideración de otro material auxiliar. También se pueden utilizar en la evaluación entrevistas especialmente diseñadas (como la SCID-D ) y herramientas de evaluación de la personalidad. [37] Dado que la mayoría de los síntomas dependen del autoinforme y no son concretos ni observables, existe un grado de subjetividad al realizar el diagnóstico. [27] Las personas a menudo se muestran reacias a buscar tratamiento, especialmente porque sus síntomas pueden no tomarse en serio; Por ello, los trastornos disociativos han sido denominados "enfermedades del ocultamiento". [23] [71]
El diagnóstico ha sido criticado por los partidarios de la terapia como causa o la hipótesis sociocognitiva, ya que creen que es una condición ligada a la cultura y a menudo inducida por la atención médica. [16] [28] [60] Las señales sociales involucradas en el diagnóstico pueden ser instrumentales en la formación del comportamiento o la atribución del paciente, de modo que los síntomas dentro de un contexto pueden estar vinculados al TID, mientras que en otro momento o lugar el diagnóstico podría haber sido algo diferente al TID. [57] Otros investigadores no están de acuerdo y argumentan que la existencia de la condición y su inclusión en el DSM está respaldada por múltiples líneas de evidencia confiable, con criterios de diagnóstico que permiten discriminarla claramente de las condiciones con las que a menudo se confunde (esquizofrenia, trastorno límite de la personalidad y trastorno convulsivo). [32] El hecho de que una gran proporción de casos sean diagnosticados por proveedores de atención médica específicos, y que los síntomas se hayan creado en sujetos de investigación no clínicos dados los estímulos apropiados se ha sugerido como evidencia de que un pequeño número de médicos que se especializan en TID son responsables de la creación de alteridades a través de la terapia. [16] La condición puede estar infradiagnosticada debido al escepticismo y la falta de concienciación de los profesionales de la salud mental, lo que se dificulta debido a la falta de criterios específicos y confiables para diagnosticar el TID, así como a la falta de tasas de prevalencia debido a la falta de examen sistemático de poblaciones seleccionadas y representativas. [59] [72]
A los pacientes con TID se les diagnostican de 5 a 7 trastornos comórbidos en promedio, una cifra más alta que la de otros trastornos mentales. Los diagnósticos erróneos (por ejemplo, esquizofrenia, trastorno bipolar) son muy comunes entre los pacientes con TID. [29]
Debido a la superposición de síntomas, el diagnóstico diferencial incluye esquizofrenia , trastorno bipolar de ciclo rápido y normal , epilepsia , trastorno límite de la personalidad y trastorno del espectro autista . [73] Los delirios o las alucinaciones auditivas pueden confundirse con el habla por otras personalidades. [33] La persistencia y consistencia de las identidades y el comportamiento, la amnesia, las medidas de disociación o hipnotizabilidad y los informes de familiares u otros asociados que indiquen un historial de tales cambios pueden ayudar a distinguir el TID de otras afecciones. Un diagnóstico de TID tiene prioridad sobre cualquier otro trastorno disociativo. Distinguir el TID de la simulación es una preocupación cuando las ganancias financieras o legales son un problema, y el trastorno facticio también puede considerarse si la persona tiene un historial de búsqueda de ayuda o atención. Las personas que afirman que sus síntomas se deben a espíritus o entidades externas que ingresan a sus cuerpos generalmente son diagnosticadas con trastorno disociativo no especificado de otra manera en lugar de TID debido a la falta de identidades o estados de personalidad. [31] La mayoría de las personas que ingresan en un servicio de urgencias y no saben su nombre suelen estar en un estado psicótico. Aunque las alucinaciones auditivas son comunes en el TID, también pueden producirse alucinaciones visuales complejas. [29] Las personas con TID suelen tener una evaluación adecuada de la realidad; pueden tener síntomas schneiderianos positivos de esquizofrenia pero carecer de los síntomas negativos. [74] Perciben cualquier voz que escuchen como si viniera de dentro de sus cabezas (los pacientes con esquizofrenia las experimentan como externas). [16] Además, las personas con psicosis son mucho menos susceptibles a la hipnosis que las personas con TID. [33] Las dificultades en el diagnóstico diferencial aumentan en los niños. [58]
El TID debe distinguirse de, o determinarse si es comórbido con, una variedad de trastornos, incluidos los trastornos del estado de ánimo , la psicosis , los trastornos de ansiedad , el TEPT, los trastornos de la personalidad , los trastornos cognitivos , los trastornos neurológicos , la epilepsia , el trastorno somatoforme , el trastorno facticio , la simulación , otros trastornos disociativos y los estados de trance . [75] Un aspecto adicional de la controversia del diagnóstico es que existen muchas formas de disociación y lapsos de memoria, que pueden ser comunes tanto en situaciones estresantes como no estresantes y pueden atribuirse a diagnósticos mucho menos controvertidos. [57]
Se ha postulado una relación entre el TID y el trastorno límite de la personalidad, y varios médicos han observado una superposición entre los síntomas y las conductas, y se ha sugerido que algunos casos de TID pueden surgir "de un sustrato de rasgos limítrofes". Las revisiones de pacientes con TID y sus registros médicos concluyeron que entre el 30 y el 70 % de los diagnosticados con TID tienen un trastorno límite de la personalidad comórbido . [29]
El DSM-5 profundiza en el contexto cultural como influencia en algunas presentaciones del TID. [3] (pág. 295)
Muchas características del trastorno de identidad disociativo pueden estar influidas por el contexto cultural del individuo. Las personas con este trastorno pueden presentar síntomas neurológicos prominentes sin explicación médica, como convulsiones no epilépticas, parálisis o pérdida sensorial, en entornos culturales donde tales síntomas son comunes. De manera similar, en entornos donde la posesión normativa es común (p. ej., áreas rurales en el mundo en desarrollo, entre ciertos grupos religiosos en los Estados Unidos y Europa), las identidades fragmentadas pueden tomar la forma de poseer espíritus, deidades, demonios, animales o figuras míticas. La aculturación o el contacto intercultural prolongado pueden dar forma a las características de otras identidades (p. ej., las identidades en la India pueden hablar inglés exclusivamente y usar ropa occidental). El trastorno de identidad disociativo en forma de posesión se puede distinguir de los estados de posesión culturalmente aceptados en que el primero es involuntario, angustiante, incontrolable y a menudo recurrente o persistente; implica un conflicto entre el individuo y su entorno familiar, social o laboral circundante; y se manifiesta en momentos y lugares que violan las normas de la cultura o la religión.
El TID es uno de los trastornos disociativos más controvertidos y uno de los trastornos más controvertidos que se encuentran en el DSM-5-TR. [15] [16] [47] La disputa principal es entre aquellos que creen que el TID es causado por tensiones traumáticas que fuerzan a la mente a dividirse en múltiples identidades , cada una con un conjunto separado de recuerdos, [76] [27] y la creencia de que los síntomas del TID son producidos artificialmente por ciertas prácticas psicoterapéuticas o pacientes que desempeñan un papel que creen apropiado para una persona con TID. [59] [60] [23] [77] [74] El debate entre las dos posiciones se caracteriza por un intenso desacuerdo. [65] [59] [28] [60] [77] [74] La investigación sobre esta hipótesis [ ¿cuál? ] se ha caracterizado por una metodología pobre . [76] El psiquiatra Joel Paris señala que la idea de que una personalidad es capaz de dividirse en alteridades independientes es una afirmación no probada que está en desacuerdo con la investigación en psicología cognitiva . [57]
Algunas personas, como Russell A. Powell y Travis L. Gee, creen que el TID es causado por la atención médica, es decir, que los síntomas del TID son creados por los propios terapeutas a través de la hipnosis. Esta creencia también implica que las personas con TID son más susceptibles a la manipulación mediante hipnosis y sugestión que otras. [78] El modelo iatrogénico también afirma a veces que el tratamiento para el TID es perjudicial. Según Brand, Loewenstein y Spiegel, "[l]as afirmaciones de que el tratamiento del TID es perjudicial se basan en casos anecdóticos, artículos de opinión, informes de daños que no están fundamentados en la literatura científica, tergiversaciones de los datos y malentendidos sobre el tratamiento del TID y la fenomenología del TID". Su afirmación se evidencia por el hecho de que solo entre el 5% y el 10% de las personas que reciben tratamiento inicialmente empeoran sus síntomas. [24]
Los psiquiatras August Piper y Harold Merskey han puesto en tela de juicio la hipótesis del trauma, argumentando que la correlación no implica causalidad (el hecho de que las personas con TID informen de un trauma infantil no significa que el trauma cause TID) y señalan la rareza del diagnóstico antes de 1980, así como la imposibilidad de encontrar el TID como resultado en estudios longitudinales de niños traumatizados. Afirman que el TID no se puede diagnosticar con precisión debido a los criterios de diagnóstico vagos y poco claros del DSM y a conceptos indefinidos como "estado de personalidad" e "identidades", y cuestionan la evidencia de abuso infantil más allá de los autoinformes, la falta de definición de lo que indicaría un umbral de abuso suficiente para inducir el TID y el número extremadamente pequeño de casos de niños diagnosticados con TID a pesar de una edad media de aparición del primer trastorno de tres años. [28] El psiquiatra Colin Ross no está de acuerdo con la conclusión de Piper y Merskey de que el TID no puede diagnosticarse con precisión, señalando la consistencia interna entre diferentes entrevistas estructuradas para el trastorno disociativo (incluida la Escala de experiencias disociativas , el Programa de entrevistas para trastornos disociativos y la Entrevista clínica estructurada para trastornos disociativos) [27] que se encuentran en el rango de validez interna de enfermedades mentales ampliamente aceptadas, como la esquizofrenia y el trastorno depresivo mayor . En su opinión, Piper y Merskey están estableciendo el estándar de prueba más alto que para otros diagnósticos. También afirma que Piper y Merskey han seleccionado cuidadosamente los datos y no han incorporado toda la literatura científica relevante disponible, como la evidencia independiente que corrobora el trauma. [79]
Un artículo publicado en 2022 en la revista Comprehensive Psychiatry describió cómo el uso prolongado de las redes sociales, especialmente en plataformas para compartir videos como TikTok , ha expuesto a los jóvenes, en su mayoría mujeres adolescentes, un grupo de usuarios central de TikTok, a un número creciente de creadores de contenido que hacen videos sobre sus trastornos autodiagnosticados. "Un número cada vez mayor de informes de los EE. UU., el Reino Unido, Alemania, Canadá y Australia han notado un aumento en los comportamientos funcionales similares a los tics antes y durante la pandemia de COVID-19 , coincidiendo con un aumento en el contenido de las redes sociales relacionado con [...] el trastorno de identidad disociativo". El artículo concluyó diciendo que "existe una necesidad urgente de una investigación empírica enfocada en este fenómeno preocupante que está relacionado con la investigación y el discurso más amplios que examinan las influencias de las redes sociales en la salud mental". [80] [81] [82] [83]
Los defensores del modelo sociogénico niegan que el trastorno de identidad disociativo sea una respuesta orgánica al trauma, pero creen que es una conducta construida socialmente y un contagio psíquico. [84] McHugh dice que el trastorno "se sustenta en gran parte en la atención que los médicos tienden a prestarle. Esto significa que no es una condición mental que se deriva de la naturaleza, como la ansiedad por pánico o la depresión mayor. Existe en el mundo como un producto artificial de la invención humana". [85]
Según McHugh, en el Hospital Johns Hopkins los médicos deberían ignorar las manifestaciones de los "alters" y, en cambio, centrarse en el tratamiento de otros problemas psiquiátricos que presentan los pacientes. Se dice que este método de tratamiento tiene éxito: [86]
Lo que sorprende a mucha gente es que las personalidades múltiples tienden a desaparecer rápidamente cuando se las ignora. Por lo general, en nuestra planta de anorexia nerviosa, los pacientes que ingresaron con TPM [trastorno de personalidad múltiple] dejan de hablar de sus alteridades a los pocos días y, a menudo, informan que, después de una semana o dos de recuperar su peso corporal y asistir a terapia de grupo relacionada con su trastorno alimentario, las ideas y preocupaciones sobre sus "alters" gradualmente desaparecieron de su pensamiento.
McHugh cree que los defensores del trastorno de identidad disociativo empeoran inadvertidamente la condición del paciente al validar el comportamiento y brindar atención durante las manifestaciones. [87]
La Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y la Disociación , defensores del modelo del trauma, han publicado directrices para el tratamiento orientado a fases en adultos, así como en niños y adolescentes, que se utilizan ampliamente con éxito en el campo del tratamiento del TID. [38] [12] Las directrices establecen que "un resultado deseable del tratamiento es una forma viable de integración o armonía entre identidades alternativas". Algunos expertos en el tratamiento de personas con TID utilizan las técnicas recomendadas en las directrices de tratamiento de 2011. [38] La investigación empírica incluye el estudio longitudinal de tratamiento TOP DD, que encontró que los pacientes mostraron "reducciones estadísticamente significativas en la disociación, el trastorno de estrés postraumático, la angustia, la depresión, las hospitalizaciones, los intentos de suicidio, la autolesión, las conductas peligrosas, el consumo de drogas y el dolor físico" y mejoraron el funcionamiento general. [38] Los efectos del tratamiento se han estudiado durante más de treinta años, y algunos estudios tienen un seguimiento de diez años. [38] Existen directrices de tratamiento para adultos y niños que sugieren un enfoque de tres fases. [12]
Los métodos de tratamiento comunes incluyen una mezcla ecléctica de técnicas de psicoterapia , incluida la terapia cognitivo conductual (TCC), [12] [29] la terapia orientada a la introspección , [27] la terapia conductual dialéctica (TDC), la hipnoterapia y la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR). [b]
La hipnosis debe considerarse cuidadosamente al elegir tanto el tratamiento como el profesional que la presta debido a sus peligros. Por ejemplo, la hipnosis a veces puede dar lugar a recuerdos falsos y acusaciones falsas de abuso por parte de familiares, seres queridos, amigos, profesionales y miembros de la comunidad. Las personas que sufren trastorno de identidad disociativo comúnmente han sido víctimas de abuso real (sexual, físico, emocional, financiero) por parte de terapeutas, familiares, amigos, seres queridos y miembros de la comunidad. [88] [89]
Algunos terapeutas conductuales inicialmente utilizan tratamientos conductuales como responder solo a una única identidad, y luego usan una terapia más tradicional una vez que se establece una respuesta consistente. [90] [ necesita actualización ] El tratamiento breve debido a la atención administrada puede ser difícil, ya que las personas diagnosticadas con TID pueden tener dificultades inusuales para confiar en un terapeuta y tomar un período prolongado para formar una alianza terapéutica cómoda . [12] Se recomienda el contacto regular (al menos semanalmente), y el tratamiento generalmente dura años, no semanas o meses. [29] La higiene del sueño se ha sugerido como una opción de tratamiento, pero no se ha probado. En general, hay muy pocos ensayos clínicos sobre el tratamiento del TID, ninguno de los cuales fueron ensayos controlados aleatorios . [55]
La terapia para el TID generalmente está orientada a fases. [38] Diferentes alteridades pueden aparecer en función de su mayor capacidad para lidiar con situaciones de estrés o amenazas específicas. Si bien algunos pacientes pueden presentar inicialmente una gran cantidad de alteridades, esta cantidad puede reducirse durante el tratamiento, aunque se considera importante que el terapeuta se familiarice al menos con los estados de personalidad más prominentes, ya que la personalidad "anfitriona" puede no ser la identidad "verdadera" del paciente. Algunas alteridades específicas pueden reaccionar negativamente a la terapia, temiendo que el objetivo del terapeuta sea eliminar la alteridad (en particular, aquellas asociadas con actividades ilegales o violentas). Un objetivo más realista y apropiado del tratamiento es integrar respuestas adaptativas al abuso, las lesiones u otras amenazas en la estructura general de la personalidad. [29]
La primera fase de la terapia se centra en los síntomas y en aliviar los aspectos angustiantes de la enfermedad, garantizando la seguridad del individuo, mejorando la capacidad del paciente para formar y mantener relaciones saludables y mejorando el funcionamiento general de la vida diaria. En esta fase del tratamiento se abordan los trastornos comórbidos, como el trastorno por consumo de sustancias y los trastornos alimentarios . [12] La segunda fase se centra en la exposición gradual a los recuerdos traumáticos y la prevención de la re-disociación. La fase final se centra en reconectar las identidades de los distintos alteres en una única identidad funcional con todos sus recuerdos y experiencias intactas. [12]
Se sabe poco sobre el pronóstico del TID no tratado. [75] Los síntomas suelen aumentar y disminuir con el tiempo. [10] Los pacientes con síntomas principalmente disociativos y postraumáticos enfrentan un mejor pronóstico que aquellos con trastornos comórbidos o aquellos que todavía están en contacto con abusadores, y los últimos grupos a menudo enfrentan un curso de tratamiento más largo y más difícil. La ideación suicida , los intentos de suicidio y la autolesión son comunes en la población con TID. [10] La duración del tratamiento puede variar dependiendo de los objetivos del paciente, que pueden ir desde simplemente mejorar la comunicación y la cooperación entre alteridades, hasta reducir la amnesia entre alteridades, hasta la integración y fusión de todos los alteridades, pero este último objetivo generalmente lleva años, con psicoterapeutas capacitados y experimentados. [10]
Según la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, la prevalencia de 12 meses de TID entre adultos en los EE. UU. es del 1,5 %, con una prevalencia similar entre mujeres y hombres. [91] Se ha descrito que las estimaciones de prevalencia en la población varían ampliamente, y algunas estimaciones de TID en entornos hospitalarios sugieren entre el 1 y el 9,6 %". [16] Las tasas informadas en la comunidad varían del 1 % al 3 %, con tasas más altas entre los pacientes psiquiátricos. [12] [32] A partir de 2017, la evidencia sugirió una prevalencia de TID del 2 al 5 % entre los pacientes psiquiátricos hospitalizados, del 2 al 3 % entre los pacientes ambulatorios y del 1 % en la población general, [22] [92] con tasas informadas de hasta el 16,4 % para adolescentes en servicios ambulatorios psiquiátricos. [91] Los trastornos disociativos en general tienen una prevalencia de por vida del 9,1 % al 18,3 % en la población general. [92]
En 2012, el diagnóstico de TID era entre 5 y 9 veces más frecuente en mujeres que en hombres durante la adultez temprana, aunque esto puede deberse a un sesgo de selección, ya que se sospechaba que los hombres que cumplían los criterios de diagnóstico de TID terminaban en el sistema de justicia penal en lugar de en hospitales. [16] En los niños, las tasas entre hombres y mujeres son aproximadamente las mismas (5:4). [34] Los diagnósticos de TID son extremadamente raros en niños; gran parte de la investigación sobre el TID infantil se realizó en los años 1980 y 1990 y no aborda las controversias actuales en torno al diagnóstico. [58] El TID se presenta con mayor frecuencia en adultos jóvenes [93] y su prevalencia disminuye con la edad. [94]
Existe una escasa concienciación sobre el TID en los ámbitos clínicos y en el público en general. En la literatura se ha descrito una escasa educación clínica (o falta de ella) sobre el TID y otros trastornos disociativos: "a la mayoría de los médicos se les ha enseñado (o asumen) que el TID es un trastorno poco frecuente con una presentación florida y dramática". [12] [15] Los síntomas en los pacientes a menudo no son fácilmente visibles, lo que complica el diagnóstico. [12] El TID tiene una alta correlación con el trastorno de estrés postraumático complejo y se ha descrito como una forma de éste . [95] Existe una superposición significativa de síntomas entre el trastorno límite de la personalidad y el TID, aunque se entiende que los síntomas se originan a partir de diferentes causas subyacentes. [96] [97] [98]
Las tasas de diagnóstico de TID aumentaron a finales del siglo XX, alcanzando un pico de diagnósticos de aproximadamente 40.000 casos a finales del siglo XX, frente a menos de 200 diagnósticos antes de 1970. [34] [16] Inicialmente, el TID junto con el resto de los trastornos disociativos se consideraban las condiciones psicológicas más raras, diagnosticadas en menos de 100 en 1944, y solo se informó de un caso más en las siguientes dos décadas. [27] A finales de los años 1970 y 1980, el número de diagnósticos aumentó drásticamente. [27] Una estimación de la década de 1980 situó la incidencia en el 0,01%. [34] Acompañando este aumento hubo un aumento en el número de alteridades, que pasó de sólo la personalidad principal y una alteridad en la mayoría de los casos, a un promedio de 13 a mediados de la década de 1980 (el aumento tanto en el número de casos como en el número de alteridades dentro de cada caso son ambos factores en el escepticismo profesional con respecto al diagnóstico). [27] Otros explican el aumento como debido al uso de técnicas terapéuticas inapropiadas en individuos altamente sugestionables, aunque esto en sí es controvertido [59] [77] mientras que los defensores del TID afirman que el aumento en la incidencia se debe a un mayor reconocimiento y capacidad para reconocer el trastorno. [16] Las cifras de las poblaciones psiquiátricas (pacientes hospitalizados y ambulatorios) muestran una amplia diversidad de diferentes países. [99]
Un ensayo de 1996 sugirió tres posibles causas para el aumento repentino de diagnósticos de TID, entre las cuales el autor sospecha que la primera es la más probable: [100]
Los trastornos disociativos fueron excluidos del Proyecto de Área de Captación Epidemiológica . [101]
El TID sigue siendo considerado un diagnóstico controvertido; alguna vez se consideró un fenómeno confinado a América del Norte, aunque desde entonces se han publicado estudios de poblaciones con TID en 6 continentes. [60] [102] Aunque han aparecido investigaciones que discuten la aparición del TID en otros países y culturas [103] y la condición se ha descrito en naciones de habla no inglesa y culturas no occidentales, todos estos informes aparecen en revistas en idioma inglés escritas por investigadores internacionales que citan literatura científica occidental. [58] Etzel Cardeña y David Gleaves creían que la mayor representación del TID en América del Norte era el resultado de una mayor conciencia y capacitación sobre la condición. [32]
En el siglo XIX, el "dédoublement", o "doble conciencia", el precursor histórico del TID, se describía con frecuencia como un estado de sonambulismo , y los estudiosos planteaban la hipótesis de que los pacientes cambiaban entre una conciencia normal y un "estado sonámbulo". [45]
Un intenso interés en el espiritismo , la parapsicología y la hipnosis continuó a lo largo del siglo XIX y principios del XX, [102] en paralelo con las opiniones de John Locke de que existía una asociación de ideas que requería la coexistencia de sentimientos con la conciencia de los sentimientos. [104] La hipnosis , iniciada a fines del siglo XVIII por Franz Mesmer y Armand-Marie Jacques de Chastenet, marqués de Puységur , desafió la asociación de ideas de Locke. Los hipnotistas informaron lo que pensaban que eran segundas personalidades que surgían durante la hipnosis y se preguntaron cómo podían coexistir dos mentes. [102]
En el siglo XIX se registraron varios casos de personalidades múltiples, que Rieber [104] estimó que serían cerca de 100. La epilepsia se consideró un factor en algunos casos, [104] y el debate sobre esta conexión continúa hasta la época actual. [105] [106]
A finales del siglo XIX, se aceptaba en general que las experiencias emocionalmente traumáticas podían causar trastornos a largo plazo que podían presentar una variedad de síntomas. [107] Se descubrió que estos trastornos de conversión se producían incluso en los individuos más resilientes, pero con un efecto profundo en alguien con inestabilidad emocional como Louis Vivet (1863–?), quien tuvo una experiencia traumática cuando tenía 17 años cuando se topó con una víbora. Vivet fue objeto de innumerables artículos médicos y se convirtió en el caso de disociación más estudiado en el siglo XIX.
Entre 1880 y 1920, varias conferencias médicas internacionales dedicaron tiempo a sesiones sobre la disociación. [108] Fue en este clima que Jean-Martin Charcot introdujo sus ideas sobre el impacto de las descargas nerviosas como causa de una variedad de afecciones neurológicas. Uno de los estudiantes de Charcot, Pierre Janet , tomó estas ideas y desarrolló sus propias teorías de la disociación. [109] Una de las primeras personas diagnosticadas con personalidades múltiples que se estudió científicamente fue Clara Norton Fowler, bajo el seudónimo de Christine Beauchamp ; el neurólogo estadounidense Morton Prince estudió a Fowler entre 1898 y 1904, describiendo su caso de estudio en su monografía de 1906 , Disociación de una personalidad . [109] [110]
A principios del siglo XX, el interés por la disociación y las personalidades múltiples disminuyó por varias razones. Después de la muerte de Charcot en 1893, se descubrió que muchos de sus pacientes, denominados histéricos, eran impostores, y la asociación de Janet con Charcot empañó sus teorías sobre la disociación. [102] Sigmund Freud se retractó de su anterior énfasis en la disociación y el trauma infantil. [102]
En 1908, Eugen Bleuler introdujo el término "esquizofrenia" para representar un concepto revisado de la enfermedad para la demencia precoz de Emil Kraepelin . [111] Mientras que la entidad patológica natural de Kraepelin estaba anclada en la metáfora del deterioro progresivo y la debilidad y defecto mental, Bleuler ofreció una reinterpretación basada en la disociación o "escisión" ( Spaltung ) y amplió ampliamente los criterios de inclusión para el diagnóstico. Una revisión del Index medicus desde 1903 hasta 1978 mostró una disminución dramática en el número de informes de personalidad múltiple después de que el diagnóstico de esquizofrenia se hizo popular, especialmente en los Estados Unidos. [112] El surgimiento de la amplia categoría diagnóstica de la demencia precoz también se ha postulado en la desaparición de la "histeria" (la designación diagnóstica habitual para los casos de personalidades múltiples) en 1910. [113] Una serie de factores ayudaron a crear un gran clima de escepticismo e incredulidad; Paralelamente a la creciente sospecha de TID se produjo una disminución del interés en la disociación como fenómeno clínico y de laboratorio. [108]
A partir de 1927, aproximadamente, se produjo un gran aumento en el número de casos notificados de esquizofrenia, que se vio acompañado de una disminución igualmente grande en el número de informes de personalidad múltiple. [108] Con el surgimiento de una reformulación exclusivamente estadounidense de la demencia precoz/esquizofrenia como un trastorno funcional o una "reacción" a factores estresantes psicobiológicos (una teoría propuesta por primera vez por Adolf Meyer en 1906), muchas afecciones inducidas por traumas asociadas con la disociación, incluido el "shock de guerra" o las "neurosis de guerra" durante la Primera Guerra Mundial, se incluyeron en estos diagnósticos. [111] En la década de 1980 se sostuvo que a menudo se diagnosticaba erróneamente a los pacientes con TID como esquizofrenia. [108]
Sin embargo, el público estuvo expuesto a ideas psicológicas que despertaron su interés. Frankenstein de Mary Shelley , El extraño caso del Dr. Jekyll y Mr. Hyde de Robert Louis Stevenson y muchos cuentos de Edgar Allan Poe tuvieron un impacto formidable. [104]
En 1957, con la publicación del best-seller The Three Faces of Eve de los psiquiatras Corbett H. Thigpen y Hervey M. Cleckley , basado en un estudio de caso de su paciente Chris Costner Sizemore , y la posterior película popular del mismo nombre , se reavivó el interés del público estadounidense por la personalidad múltiple. En los años siguientes se diagnosticaron más casos de trastorno de identidad disociativo. [114] La causa del aumento repentino de casos es indefinida, pero puede atribuirse a la mayor conciencia, que reveló casos no diagnosticados previamente o casos nuevos que pueden haber sido inducidos por la influencia de los medios de comunicación sobre el comportamiento de los individuos y el juicio de los terapeutas. [114] Durante la década de 1970, un número inicialmente pequeño de médicos hizo campaña para que se considerara un diagnóstico legítimo. [108]
El DSM-II utilizó el término neurosis histérica, tipo disociativo . Describía la posible aparición de alteraciones en el estado de conciencia o identidad del paciente, e incluía los síntomas de "amnesia, sonambulismo, fuga y personalidad múltiple". [115] El DSM-III agrupó el diagnóstico con los otros cuatro trastornos disociativos principales utilizando el término "trastorno de personalidad múltiple". El DSM-IV realizó más cambios al TID que a cualquier otro trastorno disociativo, [32] y lo renombró TID. [31] El nombre se cambió por dos razones: primero, el cambio enfatiza que el problema principal no es una multitud de personalidades, sino más bien la falta de una identidad única y unificada [32] y un énfasis en "las identidades como centros de procesamiento de información". [33] Segundo, el término "personalidad" se utiliza para referirse a "patrones característicos de pensamientos, sentimientos, estados de ánimo y comportamientos de todo el individuo", mientras que para un paciente con TID, los cambios entre identidades y patrones de comportamiento son la personalidad. [32] Por esta razón, el DSM-IV-TR se refería a "identidades o estados de personalidad distintos" en lugar de "personalidades". Los criterios de diagnóstico también cambiaron para indicar que, si bien el paciente puede nombrar y personalizar a sus alteridades, estas carecen de existencia independiente y objetiva. [32] Los cambios también incluyeron la adición de la amnesia como síntoma, que no se incluyó en el DSM-III-R porque, a pesar de ser un síntoma central de la enfermedad, los pacientes pueden experimentar "amnesia por la amnesia" y no comunicarla. [33] La amnesia fue reemplazada cuando se hizo evidente que el riesgo de diagnósticos negativos falsos era bajo porque la amnesia era central en el TID. [32]
La CIE-10 ubica el diagnóstico en la categoría de “trastornos disociativos”, dentro de la subcategoría de “otros trastornos disociativos (de conversión)”, pero continúa catalogando la condición como trastorno de personalidad múltiple. [116]
Los criterios del DSM-IV-TR para el TID han sido criticados por no captar la complejidad clínica del TID, por no ser útiles para diagnosticar a las personas con TID (por ejemplo, al centrarse en los dos síntomas menos frecuentes y más sutiles del TID), lo que produce una alta tasa de falsos negativos y un número excesivo de diagnósticos de TID no especificados, por excluir la posesión (vista como una forma transcultural del TID) y por incluir solo dos síntomas "centrales" del TID (amnesia y alteración del yo) mientras que no analizan las alucinaciones, los estados de trance, los síntomas somatoformes , de despersonalización y de desrealización . Se han presentado argumentos a favor de permitir el diagnóstico a través de la presencia de algunas, pero no todas las características del TID, en lugar del enfoque exclusivo actual en las dos características menos comunes y notables. [33] Los criterios del DSM-IV-TR también han sido criticados [117] por ser tautológicos , utilizar un lenguaje impreciso y poco definido y por el uso de instrumentos que dan una falsa sensación de validez y certeza empírica al diagnóstico.
El DSM-5 actualizó la definición de TID en 2013, resumiendo los cambios de la siguiente manera: [118]
En el DSM-5 se han introducido varios cambios en los criterios del trastorno de identidad disociativo. En primer lugar, se ha ampliado el Criterio A para incluir determinados fenómenos de posesión y síntomas neurológicos funcionales con el fin de dar cuenta de presentaciones más diversas del trastorno. En segundo lugar, el Criterio A establece ahora específicamente que las transiciones en la identidad pueden ser observables por otros o autoinformadas. En tercer lugar, según el Criterio B, las personas con trastorno de identidad disociativo pueden tener lagunas recurrentes en el recuerdo de acontecimientos cotidianos, no sólo de experiencias traumáticas. Otras modificaciones del texto aclaran la naturaleza y el curso de las alteraciones de la identidad.
Entre 1968 y 1980, el término que se utilizó para el trastorno de identidad disociativo fue “neurosis histérica de tipo disociativo”. La APA escribió en la segunda edición del DSM: “En el tipo disociativo, pueden producirse alteraciones en el estado de conciencia del paciente o en su identidad, para producir síntomas como amnesia, sonambulismo, fuga y personalidad múltiple”. [115] El número de casos aumentó drásticamente a finales de los años 70 y durante los 80, y las primeras monografías académicas sobre el tema aparecieron en 1986. [27]
En 1974 se publicó el influyente libro Sybil , que más tarde se convirtió en una miniserie en 1976 y nuevamente en 2007. Describiendo lo que Robert Rieber llamó "el tercer caso más famoso de personalidad múltiple", [119] presentó una discusión detallada de los problemas del tratamiento de "Sybil Isabel Dorsett", un seudónimo de Shirley Ardell Mason .
Aunque el libro y las películas posteriores ayudaron a popularizar el diagnóstico y desencadenar una epidemia del diagnóstico, [57] un análisis posterior del caso sugirió diferentes interpretaciones, que iban desde que los problemas de Mason habían sido causados por los métodos terapéuticos y las inyecciones de pentatol sódico utilizadas por su psiquiatra, CB Wilbur , o un engaño involuntario debido en parte a los lucrativos derechos de publicación, [119] [120] aunque esta conclusión en sí misma ha sido cuestionada. [121]
David Spiegel, un psiquiatra de Stanford cuyo padre trató a Shirley Ardell Mason en alguna ocasión, dice que su padre describió a Mason como "una histérica brillante. Sentía que Wilbur tendía a presionarla para que exagerara la disociación que ya tenía". [122] [ se necesita una mejor fuente ] A medida que aumentaba la atención de los medios sobre el TID, también lo hacía la controversia en torno al diagnóstico. [123]
El DSM-III omitió intencionalmente los términos "histeria" y "neurosis", nombrándolos Trastornos Disociativos, que incluían el Trastorno de Personalidad Múltiple, [124] y también agregó el Trastorno de Estrés Postraumático en la sección de Trastornos de Ansiedad.
En opinión del psiquiatra de la Universidad McGill Joel Paris, esto los legitimó inadvertidamente al obligar a los libros de texto, que imitaban la estructura del DSM, a incluir un capítulo separado sobre ellos y resultó en un aumento en el diagnóstico de trastornos disociativos. Alguna vez un fenómeno espontáneo que ocurría raramente (la investigación en 1944 mostró solo 76 casos), [125] el diagnóstico se convirtió en "un artefacto de una psicoterapia mala (o ingenua)" ya que los pacientes capaces de disociarse eran incitados accidentalmente a expresar sus síntomas por terapeutas "demasiado fascinados". [126]
En un capítulo de un libro de 1986 (posteriormente reimpreso en otro volumen), el filósofo de la ciencia Ian Hacking se centró en el trastorno de personalidad múltiple como un ejemplo de "invención de personas" a través de los efectos adversos sobre los individuos del "nominalismo dinámico" en medicina y psiquiatría. Con la invención de nuevos términos, se supone que se crean categorías completamente nuevas de "tipos naturales" de personas, y aquellos así diagnosticados responden recreando su identidad a la luz de las nuevas expectativas culturales, médicas, científicas, políticas y morales. Hacking sostuvo que el proceso de "invención de personas" es históricamente contingente, por lo que no es sorprendente encontrar el ascenso, caída y resurrección de tales categorías a lo largo del tiempo. [127] Hacking revisó su concepto de "invención de personas" en un artículo de 2006. [128]
En 1987, la "amnesia interpersonal" fue eliminada como característica diagnóstica del DSM III, lo que puede haber contribuido a la creciente frecuencia del diagnóstico. [27] En 1980 se habían notificado 200 casos de TID y 20.000 entre 1980 y 1990. [129] Joan Acocella informa de que se diagnosticaron 40.000 casos entre 1985 y 1995. [130] Las publicaciones científicas sobre el TID alcanzaron su punto máximo a mediados de los años 1990 y luego decayeron rápidamente. [131]
Varios factores contribuyeron a la rápida disminución de los informes sobre el trastorno de personalidad múltiple/trastorno de identidad disociativo. Uno de ellos fue la interrupción en diciembre de 1997 de Dissociation: Progress in the Dissociative Disorders, la revista de la Sociedad Internacional para el Estudio de la Personalidad Múltiple y la Disociación. [132] La sociedad y su revista fueron percibidas como fuentes acríticas de legitimación de las extraordinarias afirmaciones sobre la existencia de cultos satánicos intergeneracionales responsables de un "holocausto oculto" [133] de abuso ritual satánico que estaba vinculado al aumento de los informes de TPM. En un esfuerzo por distanciarse del creciente escepticismo con respecto a la validez clínica del TPM, la organización eliminó "personalidad múltiple" de su nombre oficial en 1993, y luego, en 1997, cambió su nombre nuevamente a Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y la Disociación . [ cita requerida ]
En 1994, la cuarta edición del DSM reemplazó nuevamente los criterios y cambió el nombre de la condición de "trastorno de personalidad múltiple" al actual "trastorno de identidad disociativo" para enfatizar la importancia de los cambios en la conciencia y la identidad en lugar de la personalidad. La inclusión de la amnesia interpersonal ayudó a distinguir el TID del trastorno disociativo no especificado de otra manera (DDNOS), pero la condición conserva una subjetividad inherente debido a la dificultad para definir términos como personalidad, identidad, estado del yo e incluso amnesia . [27] La CIE-10 clasificó el TID como un "trastorno disociativo [de conversión]" y utilizó el nombre "trastorno de personalidad múltiple" con el número de clasificación F44.81. [116] En la CIE-11 , la Organización Mundial de la Salud ha clasificado el TID bajo el nombre de "trastorno de identidad disociativo" (código 6B64), y la mayoría de los casos anteriormente diagnosticados como DDNOS se clasifican como "trastorno de identidad disociativo parcial" (código 6B65). [134]
Un estudio de 2006 comparó la investigación académica y las publicaciones sobre el TID y la amnesia disociativa con otras afecciones de salud mental, como la anorexia nerviosa , el trastorno por consumo de alcohol y la esquizofrenia entre 1984 y 2003. Se encontró que los resultados estaban distribuidos de manera inusual, con un nivel muy bajo de publicaciones en la década de 1980 seguido de un aumento significativo que alcanzó su punto máximo a mediados de la década de 1990 y posteriormente disminuyó rápidamente en la década siguiente. En comparación con otros 25 diagnósticos, la "burbuja" de publicaciones sobre el TID de mediados de la década de 1990 fue única. En opinión de los autores de la revisión, los resultados de las publicaciones sugieren un período de "moda" que se desvaneció y que los dos diagnósticos "no tuvieron una aceptación científica generalizada". [131]
La larga fascinación del público con el TID ha dado lugar a una serie de libros y películas diferentes, [12] (p. 169) con muchas representaciones descritas como un aumento del estigma al perpetuar el mito de que las personas con enfermedades mentales suelen ser peligrosas. [135] Las películas sobre el TID también han sido criticadas por la mala representación tanto del TID como de su tratamiento, incluyendo "sobrerrepresentar en gran medida" el papel de la hipnosis en la terapia, [136] mostrando un número significativamente menor de personalidades que muchas personas con TID, [137] [136] [138] y tergiversando a las personas con TID como si tuvieran cambios teatrales y flagrantes entre alteridades muy visibles y diferentes. [139] Algunas películas son parodias y ridiculizan el TID, por ejemplo, Me, Myself & Irene , que también afirma incorrectamente que el TID es esquizofrenia . [140] En algunas historias, el TID se utiliza como un recurso argumental, por ejemplo en El club de la lucha y en historias policiales como La ventana secreta . [141] [140]
En la quinta parte de la serie de manga japonesa JoJo's Bizarre Adventure ( Vento Aureo ), el antagonista principal es un individuo con TID y se revela que tiene dos personalidades distintas; una llamada Doppio, que actúa como un civil normal y secretamente es el consigliere de un jefe de la mafia y su alter ego Diavolo, que es el propio Jefe.
Se informó que United States of Tara fue la primera serie de televisión estadounidense con TID como foco, y la Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y la Disociación publicó un comentario profesional sobre cada episodio . [142] [143] Más recientemente, la premiada serie de televisión coreana Kill Me, Heal Me ( en coreano : 킬미, 힐미 ; RR : Kilmi, Hilmi ) presentó a un joven rico con siete identidades, una de las cuales se enamora de la bella residente de psiquiatría que intenta ayudarlo. [144]
Varias personas con TID han hablado públicamente sobre sus experiencias, incluida la comediante y presentadora de programas de entrevistas Roseanne Barr , quien entrevistó a Truddi Chase , autora de When Rabbit Howls ; Chris Costner Sizemore , el tema de The Three Faces of Eve , Cameron West, autor de First Person Plural: My life as a multiple , y el jugador de la NFL Herschel Walker , autor de Breaking Free: My life with disociative identity disorder . [137] [145]
En The Three Faces of Eve (1957) se utiliza la hipnosis para identificar un trauma infantil que luego le permite fusionarse a partir de tres identidades en una sola. [136] Sin embargo, los propios libros de Sizemore I'm Eve y A Mind of My Own revelaron que esto no duró; más tarde intentó suicidarse, buscó más tratamiento y, de hecho, tenía veintidós personalidades en lugar de tres. [136] [138] Sizemore volvió a ingresar a terapia y en 1974 había logrado una recuperación duradera. [136] Voices Within: The Lives of Truddi Chase retrata muchas de las 92 personalidades que Chase describió en su libro When Rabbit Howls , y es inusual al romper con el final típico de integración en una. [139] [140] Frankie & Alice (2010), protagonizada por Halle Berry , se basó en una persona real con TID. [141] En la cultura popular, el trastorno de identidad disociativo a menudo se confunde con la esquizofrenia , [146] y algunas películas anunciadas como representantes del trastorno de identidad disociativo pueden ser más representativas de la psicosis o la esquizofrenia , por ejemplo, Psicosis (1960). [135] [141]
En su libro The CIA Doctors: Human Rights Violations by American Psychiatrists , el psiquiatra Colin A. Ross afirma que basándose en documentos obtenidos a través de la legislación de libertad de información , un psiquiatra vinculado al Proyecto MKULTRA informó ser capaz de inducir deliberadamente un trastorno de identidad disociativo utilizando una variedad de técnicas altamente aversivas y abusivas, creando un Candidato Manchuriano con fines militares. [147] [148]
En la producción televisiva de USA Network Mr. Robot , el protagonista Elliot Alderson fue creado a partir de experiencias anecdóticas de TID de amigos del creador del programa. Sam Esmail dijo que consultó con un psicólogo que "concretó" las condiciones de salud mental del personaje, especialmente su pluralidad. [149]
En la serie de películas de superhéroes El protegido de M. Night Shyamalan (en concreto, las películas Split y Glass ), a Kevin Wendell Crumb se le diagnostica TID y algunos de los personajes tienen poderes sobrehumanos. Los expertos y defensores de los derechos de los niños dicen que las películas son una representación negativa del TID y que promueven la estigmatización del trastorno. [150]
En la película malayalam de 1993 Manichitrathazhu, su personaje principal, interpretado por Shobana , se ve afectado por el TID, que se menciona en la película como trastorno de personalidad múltiple. En la nueva versión de Bollywood de Manichitrathazhu, Bhool Bhulaiyaa (2007), Vidya Balan interpreta a Avni, una persona diagnosticada con TID que se asocia con Manjulika, una bailarina fallecida en un palacio real. Aunque la película fue criticada por ser insensible, [151] también fue elogiada por difundir la conciencia sobre el TID y contribuir a eliminar el estigma en torno a la salud mental. [152]
En 2005, la película tamil Anniyan, del director de cine indio Shankar Shanmugam, tiene su trama centrada en un ciudadano común desilusionado cuya frustración por lo que él ve como una creciente apatía social y negligencia pública conduce a una personalidad dividida que intenta mejorar el sistema. Su personaje central es Ambi, un abogado idealista y respetuoso de la ley que tiene TID y desarrolla otras dos identidades: un modelo elegante llamado Remo y un justiciero asesino llamado Anniyan. [153] [154]
En el juego de rol japonés Final Fantasy VII de 1997 , se muestra que el protagonista Cloud Strife tiene un trastorno de identidad que implica recuerdos falsos como resultado del trastorno de estrés postraumático (TEPT). Sharon Packer ha identificado a Cloud como un sujeto con TID. [155]
La novela visual Phoenix Wright: Ace Attorney – Spirit of Justice presenta a Uendo Toneido ( en japonés :旋風亭 美風, Hepburn : Senpūtei Bifū ) , un artista de rakugo con TID que usa sus alteridades en sus actuaciones y es un testigo clave en el asesinato del maestro de su compañía, Taifu Toneido.
En Marvel Comics , se muestra que el personaje de Moon Knight tiene TID. En la serie de televisión Moon Knight basada en el personaje del cómic, el protagonista Marc Spector es representado con TID; el sitio web de la Alianza Nacional de Enfermedades Mentales aparece en los créditos finales de la serie. [156] Otro personaje de Marvel, Legion , tiene TID en los cómics, aunque tiene esquizofrenia en la versión del programa de televisión , lo que resalta la confusión del público en general entre los dos trastornos distintos y separados. [157]
En la serie Archivo de las Tormentas de Brandon Sanderson , Shallan Davar tiene una condición mental que se puede inferir como TID, aunque nunca se menciona como tal dentro de la historia. Ella desarrolla múltiples personalidades durante el transcurso de la serie, luchando por controlar sus alteridades y ser honesta sobre su condición con sus seres queridos, incluido su esposo, quien acepta su condición. Debido a su capacidad para la magia ilusoria, cada alter tiene su propia apariencia física única cuando se manifiesta. [158]
Las personas con trastorno de identidad disociativo pueden estar involucradas en casos legales como testigos, acusados o como víctima/parte perjudicada. Las reclamaciones de TID se han utilizado solo en raras ocasiones para argumentar locura criminal en la corte. [123] [159] En los Estados Unidos, se ha encontrado anteriormente que el trastorno de identidad disociativo cumple con la prueba de Frye como una condición médica generalmente aceptada, y el estándar más nuevo de Daubert . [160] [161] Dentro de los círculos legales, el TID ha sido descrito como uno de los diagnósticos psiquiátricos más controvertidos y se necesitan evaluaciones forenses . [65] Para los acusados cuya defensa afirma que tienen un diagnóstico de TID, los tribunales deben distinguir entre aquellos que genuinamente tienen TID y aquellos que están fingiendo para evitar la responsabilidad. [160] [65] Los testigos expertos se utilizan típicamente para evaluar a los acusados en tales casos, [123] aunque algunas de las evaluaciones estándar como el MMPI-2 no fueron desarrolladas para personas con antecedentes de trauma y las escalas de validez pueden sugerir incorrectamente simulación. [162] El Inventario de Disociación Multiescala (Briere, 2002) es muy adecuado para evaluar la simulación y los trastornos disociativos, a diferencia de la Escala de Experiencias Disociativas de autoinforme. [162] En el TID, la evidencia sobre los estados alterados de conciencia, acciones de identidades alternativas y episodios de amnesia pueden ser excluidos de un tribunal si no se consideran relevantes, aunque diferentes países y regiones tienen diferentes leyes. [123] Un diagnóstico de TID puede usarse para reclamar una defensa de no culpable por razón de locura , pero esto muy rara vez tiene éxito, o de capacidad disminuida, lo que puede reducir la duración de una sentencia. [159] [161] El TID también puede afectar la competencia para ser juzgado. [163] La primera vez que se utilizó con éxito la declaración de inocencia por razones de locura en un tribunal estadounidense fue en 1978, en el caso Estado de Ohio contra Milligan . [159] Sin embargo, un diagnóstico de TID no se considera automáticamente una justificación para un veredicto de locura, y desde Milligan, los pocos casos en los que se alega locura han sido en gran medida infructuosos. [159]
Bennett G. Braun fue un psiquiatra estadounidense conocido por su promoción del concepto de trastorno de personalidad múltiple (ahora llamado "trastorno de identidad disociativo") y su participación en la promoción del " pánico satánico ", un pánico moral en torno a una teoría de la conspiración desacreditada que llevó a que miles de personas fueran tratadas médicamente o investigadas injustamente por crímenes inexistentes. [164] [165]
Existe una comunidad de TID en las redes sociales , incluyendo YouTube , Reddit , Discord y TikTok . En esos contextos, la experiencia de identidades disociativas se ha llamado multiplicidad. [166] [167] Los miembros de alto perfil de esta comunidad han sido criticados por fingir su condición para obtener vistas, o por retratar el trastorno de manera alegre. [166] La psicóloga Naomi Torres-Mackie, directora de investigación en The Mental Health Coalition, ha declarado: "De repente, todos mis pacientes adolescentes piensan que tienen esto, y no es así ... La gente comienza a asociar un significado clínico y a sentir que, 'Deberían diagnosticarme esto. Necesito medicación para esto', cuando en realidad muchas de estas experiencias son normativas y no necesitan ser patologizadas o tratadas". [168] Sin embargo, las comunidades en línea para el TID pueden ser beneficiosas. Aubrey Bakker, neuropsicóloga, dice: "El trastorno de identidad disociativo puede ser extremadamente aislante... y participar en la comunidad TID de TikTok puede remediar parte de ese aislamiento". [168]
Algunos defensores consideran que el TID es una forma de neurodiversidad , lo que lleva a la defensa del reconocimiento de la "pluralidad positiva" y el uso de pronombres plurales como "nosotros" y "nuestro". [137] [169] Los defensores también cuestionan la necesidad de la integración. [170] [171] Timothy Baynes sostiene que los alters tienen un estatus moral completo, al igual que su anfitrión. Afirma que, como la integración puede implicar la eliminación (involuntaria) de dicha entidad, obligar a las personas a someterse a ella como tratamiento terapéutico es "seriamente inmoral". [172]
En 2011, el autor Lance Lippert escribió que la mayoría de las personas con TID minimizaban sus síntomas en lugar de buscar la fama, a menudo debido a la vergüenza o el miedo a los efectos del estigma. [12] [173] Los terapeutas pueden disuadir a las personas con TID de trabajar en los medios debido a la preocupación de que puedan sentirse explotadas o traumatizadas, por ejemplo, como resultado de demostrar cambios entre estados de personalidad para entretener a los demás. [12] (p. 169)
El 5 de marzo de cada año se celebra un Día de Concientización sobre el TID (o Identidades Disociativas), y se utiliza una cinta de concientización multicolor, basada en la idea de una "colcha loca". [174] [175]
Louis Vivé.
Definiciones de Wikcionario
Medios de comunicación de Commons
Textos de Wikisource
