La tuberculosis ( TB ), también conocida coloquialmente como la " muerte blanca ", o históricamente como tisis , [8] es una enfermedad infecciosa causada generalmente por la bacteria Mycobacterium tuberculosis (MTB) . [1] La tuberculosis generalmente afecta los pulmones , pero también puede afectar otras partes del cuerpo. [1] La mayoría de las infecciones no muestran síntomas, en cuyo caso se conoce como tuberculosis latente . [1] Alrededor del 10% de las infecciones latentes progresan a una enfermedad activa que, si no se trata, mata a aproximadamente la mitad de los afectados. [1] Los síntomas típicos de la tuberculosis activa son tos crónica con moco que contiene sangre , fiebre , sudores nocturnos y pérdida de peso . [1] La infección de otros órganos puede causar una amplia gama de síntomas. [9]
La prevención de la tuberculosis implica la detección temprana de los casos, el tratamiento de los casos y la vacunación con la vacuna contra el bacilo de Calmette-Guérin (BCG). [3] [4] [5] Entre las personas con alto riesgo se encuentran los contactos familiares, laborales y sociales de las personas con tuberculosis activa. [4] El tratamiento requiere el uso de múltiples antibióticos durante un largo período de tiempo. [1] La resistencia a los antibióticos es un problema creciente, con tasas cada vez mayores de tuberculosis resistente a múltiples fármacos (TB-MDR). [1]
En 2018, se pensaba que una cuarta parte de la población mundial tenía una infección latente de tuberculosis. [6] Cada año se producen nuevas infecciones en aproximadamente el 1% de la población. [12] En 2022, se estima que 10,6 millones de personas desarrollaron tuberculosis activa, lo que provocó 1,3 millones de muertes, lo que la convierte en la segunda causa principal de muerte por enfermedad infecciosa después de la COVID-19 . [7] En 2018, la mayoría de los casos de tuberculosis se produjeron en las regiones del sudeste asiático (44%), África (24%) y el Pacífico occidental (18%), y más del 50% de los casos se diagnosticaron en siete países: India (27%), China (9%), Indonesia (8%), Filipinas (6%), Pakistán (6%), Nigeria (4%) y Bangladesh (4%). [13] En 2021, el número de casos nuevos cada año estaba disminuyendo alrededor de un 2% anual. [7] [1] Alrededor del 80% de las personas en muchos países asiáticos y africanos dan positivo, mientras que entre el 5 y el 10% de las personas en los Estados Unidos dan positivo a través de la prueba de la tuberculina. [14] La tuberculosis ha estado presente en los humanos desde la antigüedad . [15]
La tuberculosis existe desde la antigüedad . [15] La M. tuberculosis más antigua detectada sin ambigüedades da evidencia de la enfermedad en los restos de bisonte en Wyoming que datan de hace unos 17.000 años. [16] Sin embargo, no está claro si la tuberculosis se originó en bovinos y luego se transfirió a humanos, o si tanto la tuberculosis bovina como la humana divergieron de un ancestro común. [17] Una comparación de los genes del complejo M. tuberculosis (MTBC) en humanos con MTBC en animales sugiere que los humanos no adquirieron MTBC de los animales durante la domesticación animal, como los investigadores creían anteriormente. Ambas cepas de la bacteria de la tuberculosis comparten un ancestro común, que podría haber infectado a los humanos incluso antes de la Revolución Neolítica . [18] Los restos esqueléticos muestran que algunos humanos prehistóricos (4000 a. C. ) tenían tuberculosis, y los investigadores han encontrado descomposición tuberculosa en las columnas de momias egipcias que datan de 3000 a 2400 a. C. [19] Estudios genéticos sugieren la presencia de tuberculosis en las Américas desde aproximadamente el año 100 d.C. [20]
Antes de la Revolución Industrial , el folclore solía asociar la tuberculosis con los vampiros . Cuando un miembro de una familia moría a causa de la enfermedad, los demás miembros infectados perdían la salud lentamente. La gente creía que esto se debía a que la persona con tuberculosis original estaba drenando la vida de los demás miembros de la familia. [21]
Identificación
Aunque Richard Morton estableció la forma pulmonar asociada a los tubérculos como una patología en 1689, [22] [23] debido a la variedad de sus síntomas, la tuberculosis no fue identificada como una enfermedad única hasta la década de 1820. Benjamin Marten conjeturó en 1720 que las tisis eran causadas por microbios que se propagaban por personas que vivían cerca unas de otras. [24] En 1819, René Laennec afirmó que los tubérculos eran la causa de la tuberculosis pulmonar. [25] JL Schönlein publicó por primera vez el nombre "tuberculosis" (en alemán: Tuberkulose ) en 1832. [26] [27]
Entre 1838 y 1845, John Croghan, propietario de la cueva Mammoth en Kentucky desde 1839 en adelante, trajo a varias personas con tuberculosis a la cueva con la esperanza de curar la enfermedad con la temperatura constante y la pureza del aire de la cueva; cada uno murió en el plazo de un año. [28] Hermann Brehmer abrió el primer sanatorio para tuberculosos en 1859 en Görbersdorf (ahora Sokołowsko ) en Silesia . [29] En 1865, Jean Antoine Villemin demostró que la tuberculosis podía transmitirse, a través de la inoculación, de humanos a animales y entre animales. [30] (Los hallazgos de Villemin fueron confirmados en 1867 y 1868 por John Burdon-Sanderson . [31] )
Robert Koch descubrió el bacilo de la tuberculosis.
Robert Koch identificó y describió el bacilo causante de la tuberculosis, M. tuberculosis , el 24 de marzo de 1882. [32] [33] En 1905, recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina por este descubrimiento. [34]
Desarrollo de tratamientos
En Europa, las tasas de tuberculosis comenzaron a aumentar a principios del siglo XVII hasta alcanzar un nivel máximo en el siglo XIX, cuando causó casi el 25% de todas las muertes. [35] En los siglos XVIII y XIX, la tuberculosis se había convertido en una epidemia en Europa , mostrando un patrón estacional. [36] [37] La tuberculosis causó una preocupación pública generalizada en los siglos XIX y principios del XX a medida que la enfermedad se volvió común entre los pobres urbanos. En 1815, una de cada cuatro muertes en Inglaterra se debía al "tisis". En 1918, la tuberculosis todavía causaba una de cada seis muertes en Francia. [ cita requerida ]
En la década de 1880, cuando se determinó que la tuberculosis era contagiosa, se la incluyó en la lista de enfermedades de declaración obligatoria en Gran Bretaña. Se iniciaron campañas para impedir que la gente escupiera en lugares públicos y se "animó" a los pobres infectados a ingresar en sanatorios que parecían prisiones. Los sanatorios para las clases media y alta ofrecían una atención médica excelente y constante. [29] Lo que más tarde se conocería como el Hospital Alexandra para niños con enfermedad de cadera (artritis tuberculosa) se inauguró en Londres en 1867. [38] Cualesquiera que fueran los beneficios del "aire fresco" y el trabajo en los sanatorios, incluso en las mejores condiciones, el 50% de los que ingresaban morían en un plazo de cinco años ( c. 1916). [29]
Robert Koch no creía que las enfermedades tuberculosas del ganado y de los humanos fueran similares, lo que retrasó el reconocimiento de la leche infectada como fuente de infección. Durante la primera mitad del siglo XX, el riesgo de transmisión a partir de esta fuente se redujo drásticamente después de la aplicación del proceso de pasteurización . Koch anunció un extracto de glicerina de los bacilos de la tuberculosis como un "remedio" para la tuberculosis en 1890, llamándolo "tuberculina". Aunque no fue eficaz, más tarde se adaptó con éxito como una prueba de detección de la presencia de tuberculosis presintomática. [39] El Día Mundial de la Tuberculosis se celebra el 24 de marzo de cada año, el aniversario del anuncio científico original de Koch. Cuando el Consejo de Investigación Médica se formó en Gran Bretaña en 1913, inicialmente se centró en la investigación de la tuberculosis. [40]
Albert Calmette y Camille Guérin consiguieron el primer éxito genuino en la inmunización contra la tuberculosis en 1906, utilizando una cepa atenuada de tuberculosis bovina, llamada bacilo de Calmette-Guérin (BCG). La vacuna BCG se utilizó por primera vez en humanos en 1921 en Francia, [41] pero sólo alcanzó una amplia aceptación en los Estados Unidos, Gran Bretaña y Alemania después de la Segunda Guerra Mundial. [42]
En la década de 1950, la mortalidad en Europa había disminuido en un 90% aproximadamente. [43] Las mejoras en el saneamiento, la vacunación y otras medidas de salud pública comenzaron a reducir significativamente las tasas de tuberculosis incluso antes de la llegada de la estreptomicina y otros antibióticos, aunque la enfermedad seguía siendo una amenaza importante. [43] En 1946, el desarrollo del antibiótico estreptomicina hizo realidad el tratamiento y la cura eficaces de la tuberculosis. Antes de la introducción de este medicamento, el único tratamiento era la intervención quirúrgica, incluida la " técnica del neumotórax ", que implicaba colapsar un pulmón infectado para "descansar" y permitir que las lesiones tuberculosas sanaran. [44]
Resurgimiento actual
Debido a la aparición de la tuberculosis resistente a múltiples fármacos (TB-MDR), se ha reintroducido la cirugía para ciertos casos de infecciones de TB. Implica la extirpación de las cavidades torácicas infectadas ("bullas") en los pulmones para reducir la cantidad de bacterias y aumentar la exposición de las bacterias restantes a los antibióticos en el torrente sanguíneo. [45] Las esperanzas de eliminar la TB terminaron con el surgimiento de cepas resistentes a los fármacos en la década de 1980. El posterior resurgimiento de la tuberculosis dio lugar a la declaración de una emergencia sanitaria mundial por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1993. [46]
Signos y síntomas
Se describen los síntomas principales de las variantes y los estadios de la tuberculosis [47] . Muchos síntomas se superponen con los de otras variantes, mientras que otros son más específicos de determinadas variantes, aunque no del todo. Pueden presentarse múltiples variantes simultáneamente.
Existe la idea errónea de que la tuberculosis es una enfermedad puramente pulmonar que se manifiesta con tos . [48] Sin embargo, la tuberculosis puede infectar muchos órganos, aunque se presenta más comúnmente en los pulmones (conocida como tuberculosis pulmonar). [9] La tuberculosis extrapulmonar ocurre cuando la tuberculosis se desarrolla fuera de los pulmones, aunque la tuberculosis extrapulmonar puede coexistir con la tuberculosis pulmonar. [ 9 ]
Si una infección de tuberculosis se activa, lo más común es que afecte a los pulmones (en aproximadamente el 90% de los casos). [15] [50] Los síntomas pueden incluir dolor en el pecho y tos prolongada que produce esputo. Aproximadamente el 25% de las personas pueden no tener ningún síntoma (es decir, permanecen asintomáticas). [15] Ocasionalmente, las personas pueden toser sangre en pequeñas cantidades y, en casos muy raros, la infección puede erosionar la arteria pulmonar o un aneurisma de Rasmussen , lo que resulta en un sangrado masivo. [9] [51] La tuberculosis puede convertirse en una enfermedad crónica y causar cicatrices extensas en los lóbulos superiores de los pulmones. Los lóbulos superiores de los pulmones se ven afectados con mayor frecuencia por la tuberculosis que los inferiores. [9] La razón de esta diferencia no está clara. [14] Puede deberse a un mejor flujo de aire, [14] o un drenaje linfático deficiente dentro de los pulmones superiores. [9]
Extrapulmonar
En el 15-20% de los casos activos, la infección se propaga fuera de los pulmones y causa otros tipos de tuberculosis. [52] Estas se denominan colectivamente tuberculosis extrapulmonar. [53] La tuberculosis extrapulmonar se presenta con mayor frecuencia en personas con un sistema inmunológico debilitado y en niños pequeños. En aquellos con VIH, esto ocurre en más del 50% de los casos. [53] Los sitios notables de infección extrapulmonar incluyen la pleura (en la pleuresía tuberculosa), el sistema nervioso central (en la meningitis tuberculosa ), el sistema linfático (en la escrófula del cuello), el sistema genitourinario (en la tuberculosis urogenital ) y los huesos y las articulaciones (en la enfermedad de Pott de la columna vertebral), entre otros. Una forma potencialmente más grave y extendida de tuberculosis se llama "tuberculosis diseminada"; también se conoce como tuberculosis miliar . [9] La tuberculosis miliar actualmente representa alrededor del 10% de los casos extrapulmonares. [54]
La principal causa de la tuberculosis es Mycobacterium tuberculosis (MTB), un bacilo pequeño, aeróbico e inmóvil . [9] El alto contenido de lípidos de este patógeno explica muchas de sus características clínicas únicas. [55] Se divide cada 16 a 20 horas, lo que es una tasa extremadamente lenta en comparación con otras bacterias, que generalmente se dividen en menos de una hora. [56] Las micobacterias tienen una bicapa lipídica de membrana externa . [57] Si se realiza una tinción de Gram , MTB se tiñe muy débilmente como "Gram-positivo" o no retiene el tinte como resultado del alto contenido de lípidos y ácido micólico de su pared celular. [58] MTB puede soportar desinfectantes débiles y sobrevivir en estado seco durante semanas. En la naturaleza, la bacteria solo puede crecer dentro de las células de un organismo huésped , pero M. tuberculosis se puede cultivar en el laboratorio . [59]
El complejo M. tuberculosis (MTBC) incluye otras cuatro micobacterias causantes de tuberculosis : M. bovis , M. africanum , M. canettii y M. microti . [64] M. africanum no está muy extendida, pero es una causa importante de tuberculosis en algunas partes de África. [65] [66] M. bovis fue alguna vez una causa común de tuberculosis, pero la introducción de la leche pasteurizada casi la ha eliminado como un problema de salud pública en los países desarrollados. [14] [67] M. canettii es rara y parece estar limitada al Cuerno de África , aunque se han visto algunos casos en emigrantes africanos. [68] [69] M. microti también es rara y se ve casi solo en personas inmunodeficientes, aunque su prevalencia puede estar significativamente subestimada. [70]
Otras micobacterias patógenas conocidas son M. leprae , M. avium y M. kansasii . Las dos últimas especies se clasifican como " micobacterias no tuberculosas " (MNT) o micobacterias atípicas. Las MNT no causan tuberculosis ni lepra , pero sí causan enfermedades pulmonares similares a la tuberculosis. [71]
Las campañas de salud pública de la década de 1920 intentaron detener la propagación de la tuberculosis.
Transmisión
Cuando las personas con tuberculosis pulmonar activa tosen, estornudan, hablan, cantan o escupen, expulsan gotitas de aerosol infecciosas de entre 0,5 y 5,0 μm de diámetro. Un solo estornudo puede liberar hasta 40.000 gotitas. [72] Cada una de estas gotitas puede transmitir la enfermedad, ya que la dosis infecciosa de la tuberculosis es muy pequeña (la inhalación de menos de 10 bacterias puede causar una infección). [73]
Riesgo de transmisión
Las personas con contacto prolongado, frecuente o cercano con personas con tuberculosis tienen un riesgo particularmente alto de infectarse, con una tasa de infección estimada del 22%. [74] Una persona con tuberculosis activa pero no tratada puede infectar a 10-15 (o más) personas por año. [75] La transmisión debería ocurrir solo de personas con tuberculosis activa; se cree que aquellas con infección latente no son contagiosas. [14] La probabilidad de transmisión de una persona a otra depende de varios factores, incluidos el número de gotitas infecciosas expulsadas por el portador, la eficacia de la ventilación, la duración de la exposición, la virulencia de la cepa de M. tuberculosis , el nivel de inmunidad en la persona no infectada y otros. [76]
La cascada de contagio de persona a persona se puede evitar separando a las personas con tuberculosis activa ("manifiesta") y administrándoles regímenes farmacológicos antituberculosos. Después de unas dos semanas de tratamiento eficaz, las personas con infecciones activas no resistentes por lo general no siguen siendo contagiosas para los demás. [74] Si alguien se infecta, normalmente pasan de tres a cuatro semanas antes de que la persona recién infectada se vuelva lo suficientemente infecciosa como para transmitir la enfermedad a otras personas. [77]
Factores de riesgo
Hay una serie de factores que hacen que las personas sean más susceptibles a la infección y/o enfermedad de tuberculosis. [78]
Riesgo de enfermedad activa
El factor de riesgo más importante a nivel mundial para desarrollar TB activa es la infección concurrente por VIH; el 13% de las personas con TB también están infectadas con VIH. [79] Este es un problema particular en África subsahariana , donde las tasas de infección por VIH son altas. [80] [81] De las personas sin infección por VIH que están infectadas con tuberculosis, alrededor del 5-10% desarrollan la enfermedad activa durante sus vidas; [49] en contraste, el 30% de las personas coinfectadas con VIH desarrollan la enfermedad activa. [49]
Otros factores de riesgo incluyen: alcoholismo , [15] diabetes mellitus (riesgo 3 veces mayor), [82] silicosis (riesgo 30 veces mayor), [83] tabaquismo (riesgo 2 veces mayor), [84] contaminación del aire en interiores , desnutrición, edad temprana, [78] infección de tuberculosis recientemente adquirida, uso de drogas recreativas, enfermedad renal grave, bajo peso corporal, trasplante de órganos, cáncer de cabeza y cuello, [85] y susceptibilidad genética [86] (la importancia general de los factores de riesgo genéticos sigue sin definirse [15] ).
Susceptibilidad a infecciones
El tabaquismo aumenta el riesgo de infecciones (además de aumentar el riesgo de enfermedad activa y muerte). Otros factores que aumentan la susceptibilidad a las infecciones incluyen la edad joven. [78]
Alrededor del 90% de las personas infectadas con M. tuberculosis tienen infecciones de tuberculosis latentes asintomáticas (a veces llamadas LTBI), [88] con solo un 10% de probabilidad de por vida de que la infección latente progrese a una enfermedad tuberculosa activa manifiesta. [89] En aquellos con VIH, el riesgo de desarrollar tuberculosis activa aumenta a casi un 10% al año. [89] Si no se administra un tratamiento eficaz, la tasa de mortalidad de los casos de tuberculosis activa es de hasta un 66%. [75]
Microscopía de epididimitis tuberculosa. Tinción H&E
La infección de tuberculosis comienza cuando las micobacterias alcanzan los sacos aéreos alveolares de los pulmones, donde invaden y se replican dentro de los endosomas de los macrófagos alveolares . [14] [90] [91] Los macrófagos identifican la bacteria como extraña e intentan eliminarla por fagocitosis . Durante este proceso, la bacteria es envuelta por el macrófago y almacenada temporalmente en una vesícula unida a una membrana llamada fagosoma. Luego, el fagosoma se combina con un lisosoma para crear un fagolisosoma. En el fagolisosoma, la célula intenta utilizar especies reactivas de oxígeno y ácido para matar la bacteria. Sin embargo, M. tuberculosis tiene una cápsula de ácido micólico gruesa y cerosa que la protege de estas sustancias tóxicas. M. tuberculosis puede reproducirse dentro del macrófago y eventualmente matará a la célula inmunitaria.
El sitio primario de infección en los pulmones, conocido como foco de Ghon , generalmente se ubica en la parte superior del lóbulo inferior o en la parte inferior del lóbulo superior . [14] La tuberculosis de los pulmones también puede ocurrir a través de una infección del torrente sanguíneo. Esto se conoce como foco de Simon y generalmente se encuentra en la parte superior del pulmón. [92] Esta transmisión hematógena también puede propagar la infección a sitios más distantes, como los ganglios linfáticos periféricos, los riñones, el cerebro y los huesos. [14] [93] Todas las partes del cuerpo pueden verse afectadas por la enfermedad, aunque por razones desconocidas rara vez afecta el corazón , los músculos esqueléticos , el páncreas o la tiroides . [94]
La tuberculosis se clasifica como una de las enfermedades inflamatorias granulomatosas . Los macrófagos , las células epitelioides , los linfocitos T , los linfocitos B y los fibroblastos se agregan para formar granulomas, con linfocitos rodeando a los macrófagos infectados. Cuando otros macrófagos atacan al macrófago infectado, se fusionan para formar una célula multinucleada gigante en el lumen alveolar. El granuloma puede prevenir la diseminación de las micobacterias y proporcionar un entorno local para la interacción de las células del sistema inmunológico. [95]
Sin embargo, evidencia más reciente sugiere que las bacterias utilizan los granulomas para evitar la destrucción por el sistema inmunológico del huésped. Los macrófagos y las células dendríticas en los granulomas no pueden presentar antígenos a los linfocitos; por lo tanto, la respuesta inmune se suprime. [96] Las bacterias dentro del granuloma pueden volverse latentes, lo que resulta en una infección latente. Otra característica de los granulomas es el desarrollo de muerte celular anormal ( necrosis ) en el centro de los tubérculos . A simple vista, esto tiene la textura de un queso blanco blando y se denomina necrosis caseosa . [95]
Si las bacterias de la tuberculosis entran en el torrente sanguíneo desde una zona de tejido dañado, pueden propagarse por todo el cuerpo y crear numerosos focos de infección, todos ellos en forma de pequeños tubérculos blancos en los tejidos. [97] Esta forma grave de la enfermedad de tuberculosis, más común en niños pequeños y en personas con VIH, se denomina tuberculosis miliar. [98] Las personas con esta tuberculosis diseminada tienen una alta tasa de mortalidad incluso con tratamiento (alrededor del 30%). [54] [99]
En muchas personas, la infección aumenta y disminuye. La destrucción y necrosis del tejido a menudo se equilibran con la curación y la fibrosis . [95] El tejido afectado es reemplazado por cicatrices y cavidades llenas de material necrótico caseoso. Durante la enfermedad activa, algunas de estas cavidades se unen a las vías respiratorias ( bronquios ) y este material puede ser expulsado con tos. Contiene bacterias vivas y, por lo tanto, puede propagar la infección. El tratamiento con antibióticos apropiados mata las bacterias y permite que se produzca la curación. Tras la curación, las áreas afectadas finalmente son reemplazadas por tejido cicatricial. [95]
El diagnóstico de tuberculosis activa basado únicamente en signos y síntomas es difícil, [100] como lo es el diagnóstico de la enfermedad en aquellos que tienen un sistema inmunológico debilitado. [101] Sin embargo, se debe considerar el diagnóstico de TB en aquellos con signos de enfermedad pulmonar o síntomas constitucionales que duran más de dos semanas. [101] Una radiografía de tórax y múltiples cultivos de esputo para bacilos acidorresistentes son típicamente parte de la evaluación inicial. [101] Los ensayos de liberación de interferón-γ (IGRA) y las pruebas cutáneas de tuberculina son de poca utilidad en la mayor parte del mundo en desarrollo. [102] [103] Los IGRA tienen limitaciones similares en aquellos con VIH. [103] [104]
El diagnóstico definitivo de tuberculosis se realiza mediante la identificación de M. tuberculosis en una muestra clínica (p. ej., esputo, pus o una biopsia de tejido ). Sin embargo, el difícil proceso de cultivo de este organismo de crecimiento lento puede llevar de dos a seis semanas para el cultivo de sangre o esputo. [105] Por lo tanto, el tratamiento a menudo se inicia antes de que se confirmen los cultivos. [106]
La prueba cutánea de la tuberculina de Mantoux se utiliza a menudo para detectar a personas con alto riesgo de tuberculosis. [101] Aquellos que han sido inmunizados previamente con la vacuna Bacille Calmette-Guerin pueden tener un resultado de prueba falso positivo. [108] La prueba puede ser falsamente negativa en aquellos con sarcoidosis , linfoma de Hodgkin , desnutrición y, sobre todo, tuberculosis activa. [14] Los ensayos de liberación de interferón gamma , en una muestra de sangre, se recomiendan en aquellos que son positivos a la prueba de Mantoux. [106] Estos no se ven afectados por la inmunización o la mayoría de las micobacterias ambientales , por lo que generan menos resultados falsos positivos . [109] Sin embargo, se ven afectados por M. szulgai , M. marinum y M. kansasii . [110] Los IGRA pueden aumentar la sensibilidad cuando se utilizan además de la prueba cutánea, pero pueden ser menos sensibles que la prueba cutánea cuando se utiliza sola. [111]
Campaña de salud pública contra la tuberculosis en Irlanda, 1905
Las medidas de prevención y control de la tuberculosis se basan principalmente en la vacunación de los lactantes y en la detección y el tratamiento adecuado de los casos activos. [15] La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha logrado cierto éxito con la mejora de los regímenes de tratamiento y una pequeña disminución del número de casos. [15] Algunos países tienen legislación que permite detener o examinar involuntariamente a las personas sospechosas de tener tuberculosis, o tratarlas involuntariamente si están infectadas. [115]
Vacunas
La única vacuna disponible a fecha de 2021 [update]es la del bacilo de Calmette-Guérin (BCG). [116] [117] En los niños, reduce el riesgo de contraer la infección en un 20% y el riesgo de que la infección se convierta en enfermedad activa en casi un 60%. [118]
Es la vacuna más utilizada en todo el mundo, con más del 90% de todos los niños vacunados. [15] La inmunidad que induce disminuye después de unos diez años. [15] Como la tuberculosis es poco común en la mayor parte de Canadá, Europa occidental y los Estados Unidos, la BCG se administra solo a aquellas personas con alto riesgo. [119] [120] [121] Parte del razonamiento contra el uso de la vacuna es que hace que la prueba cutánea de la tuberculina sea falsamente positiva, lo que reduce la utilidad de la prueba como herramienta de detección. [121] Se están desarrollando varias vacunas. [15]
La vacuna intradérmica MVA85A combinada con la inyección de BCG no es eficaz para prevenir la tuberculosis. [122]
Salud pública
Las campañas de salud pública que se han centrado en el hacinamiento, los escupitajos públicos y el saneamiento regular (incluido el lavado de manos) durante el siglo XIX ayudaron a interrumpir o frenar la propagación, lo que, cuando se combinó con el rastreo de contactos, el aislamiento y el tratamiento, ayudó a frenar drásticamente la transmisión de la tuberculosis y otras enfermedades transmitidas por el aire, lo que llevó a la eliminación de la tuberculosis como un importante problema de salud pública en la mayoría de las economías desarrolladas. [123] [124] También se mejoraron otros factores de riesgo que empeoraron la propagación de la tuberculosis, como la desnutrición, pero desde la aparición del VIH, una nueva población de individuos inmunodeprimidos estaba disponible para que la tuberculosis los infectara.
Durante la epidemia de VIH/SIDA en los EE. UU ., hasta el 35% de las personas afectadas por tuberculosis también estaban infectadas por el VIH. [125] Se sabía que el manejo de pacientes infectados con tuberculosis en los hospitales de los EE. UU. creaba tuberculosis transmitida por el aire que podía infectar a otros, especialmente en espacios sin ventilación. [126]
Varias agencias de los EE. UU. implementaron nuevas normas de salud pública como resultado de la propagación de la tuberculosis: los CDC introdujeron nuevas directrices que exigían filtros HEPA y respiradores HEPA , [127] NIOSH impulsó nuevas regulaciones para respiradores 42 CFR 84 en 1995 (como el N95 ), [128] y OSHA creó una norma propuesta para la tuberculosis en 1997, resultado de la presión de grupos como la Coalición Laboral para Luchar contra la Tuberculosis en el Lugar de Trabajo . [129] [130]
Sin embargo, en 2003, la OSHA abandonó sus normas propuestas sobre la tuberculosis, citando una disminución de la tuberculosis en los EE. UU. y la desaprobación pública. [131]
Campañas mundiales
La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la tuberculosis como una "emergencia sanitaria mundial" en 1993, [15] y en 2006, la Alianza Alto a la Tuberculosis desarrolló un Plan Mundial para Detener la Tuberculosis que tenía como objetivo salvar 14 millones de vidas entre su lanzamiento y 2015. [132] Una serie de objetivos que establecieron no se lograron para 2015, principalmente debido al aumento de la tuberculosis asociada al VIH y la aparición de tuberculosis resistente a múltiples fármacos. [15] Un sistema de clasificación de la tuberculosis desarrollado por la Sociedad Torácica Estadounidense se utiliza principalmente en programas de salud pública. [133] En 2015, lanzó la Estrategia Fin de la Tuberculosis para reducir las muertes en un 95% y la incidencia en un 90% antes de 2035. El objetivo de la eliminación de la tuberculosis se ve obstaculizado por la falta de pruebas rápidas, cursos de tratamiento cortos y efectivos y vacunas completamente efectivas . [134]
No están claros los beneficios y los riesgos de administrar medicamentos antituberculosos a las personas expuestas a la TB-MDR. [135] Poner la terapia HAART a disposición de las personas VIH positivas reduce significativamente el riesgo de progresión a una infección de TB activa hasta en un 90% y puede mitigar la propagación en esta población. [136]
El tratamiento de la tuberculosis utiliza antibióticos para matar las bacterias. El tratamiento eficaz de la tuberculosis es difícil debido a la estructura y composición química inusuales de la pared celular de las micobacterias , que dificultan la entrada de medicamentos y hacen que muchos antibióticos sean ineficaces. [137]
La tuberculosis activa se trata mejor con combinaciones de varios antibióticos para reducir el riesgo de que las bacterias desarrollen resistencia a los antibióticos . [15] El uso rutinario de rifabutina en lugar de rifampicina en personas VIH positivas con tuberculosis no tiene un beneficio claro hasta 2007. [update][ 138]
Se ha demostrado que el ácido acetilsalicílico (aspirina) en dosis de 100 mg por día mejora los signos y síntomas clínicos, reduce las lesiones cavitarias, disminuye los marcadores inflamatorios y aumenta la tasa de conversión de esputo negativo en pacientes con tuberculosis pulmonar. [139]
Tuberculosis latente
La tuberculosis latente se trata con isoniazida o rifampicina solas, o con una combinación de isoniazida con rifampicina o rifapentina. [140] [141] [142]
El tratamiento dura entre tres y nueve meses dependiendo de los medicamentos utilizados. [76] [140] [143] [142] Las personas con infecciones latentes reciben tratamiento para evitar que progresen a una enfermedad de tuberculosis activa más adelante en la vida. [144]
La educación o el asesoramiento pueden mejorar las tasas de finalización del tratamiento de la tuberculosis latente. [145]
Nueva aparición
El tratamiento recomendado para la tuberculosis pulmonar de nueva aparición, a partir de 2010 [update], es una combinación de antibióticos que contengan rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol durante seis meses durante los dos primeros meses, y solo rifampicina e isoniazida durante los últimos cuatro meses. [15] Cuando la resistencia a la isoniazida es alta, se puede agregar etambutol durante los últimos cuatro meses como alternativa. [15] El tratamiento con medicamentos antituberculosos durante al menos 6 meses da como resultado tasas de éxito más altas en comparación con el tratamiento de menos de 6 meses, aunque la diferencia es pequeña. Se puede recomendar un régimen de tratamiento más corto para aquellos con problemas de cumplimiento. [146] Tampoco hay evidencia que respalde regímenes de tratamiento antituberculoso más cortos en comparación con un régimen de tratamiento de 6 meses. [147] Sin embargo, los resultados presentados en 2020 de un ensayo clínico internacional, aleatorizado y controlado indican que un régimen de tratamiento diario de cuatro meses que contiene rifapentina en dosis altas u "optimizada" con moxifloxacino (2PHZM/2PHM) es tan seguro y eficaz como el régimen diario estándar existente de seis meses para curar la tuberculosis (TB) sensible a los medicamentos. [148]
Enfermedad recurrente
Si la tuberculosis reaparece, es importante realizar pruebas para determinar a qué antibióticos es sensible antes de determinar el tratamiento. [15] Si se detecta tuberculosis resistente a múltiples fármacos (TB-MDR), se recomienda un tratamiento con al menos cuatro antibióticos eficaces durante 18 a 24 meses. [15]
Los métodos para recordar a las personas la importancia del tratamiento y las citas pueden dar como resultado una mejora pequeña pero importante. [151] Tampoco hay suficiente evidencia para apoyar que la terapia intermitente que contiene rifampicina administrada dos o tres veces por semana tenga la misma efectividad que el régimen de dosis diaria para mejorar las tasas de curación y reducir las tasas de recaída. [152] Tampoco hay suficiente evidencia sobre la efectividad de administrar un régimen intermitente de corta duración dos o tres veces por semana en comparación con el régimen de dosis diaria en el tratamiento de niños con tuberculosis. [153]
Resistencia a los medicamentos
La resistencia primaria se produce cuando una persona se infecta con una cepa resistente de TB. Una persona con MTB totalmente susceptible puede desarrollar resistencia secundaria (adquirida) durante la terapia debido a un tratamiento inadecuado, no tomar el régimen prescrito adecuadamente (falta de cumplimiento) o usar medicamentos de baja calidad. [154] La TB resistente a los medicamentos es un problema de salud pública grave en muchos países en desarrollo, ya que su tratamiento es más largo y requiere medicamentos más caros. La TB-MDR se define como la resistencia a los dos medicamentos de primera línea más eficaces contra la TB: rifampicina e isoniazida. La TB ampliamente resistente a los medicamentos también es resistente a tres o más de las seis clases de medicamentos de segunda línea. [155] La TB totalmente resistente a los medicamentos es resistente a todos los medicamentos que se utilizan actualmente. [156] Se observó por primera vez en 2003 en Italia, [157] pero no se informó ampliamente hasta 2012, [156] [158] y también se ha encontrado en Irán y la India. [159] El linezolid es eficaz en el tratamiento de pacientes con TB-XDR, pero los efectos secundarios y la interrupción de la medicación fueron comunes. [160] [161] Se apoya provisionalmente el uso de bedaquilina en la TB resistente a múltiples fármacos. [162]
La tuberculosis ultrarresistente es un término que se utiliza a veces para definir la tuberculosis extremadamente resistente y constituye uno de cada diez casos de tuberculosis multirresistente. Se han identificado casos de tuberculosis ultrarresistente en más del 90% de los países. [159]
En el caso de pacientes con tuberculosis multirresistente o con rifampicina conocida, las pruebas moleculares como el ensayo Genotype MTBDRsl (realizado en cultivos aislados o muestras con frotis positivo) pueden ser útiles para detectar la resistencia a los fármacos antituberculosos de segunda línea. [163] [164]
La progresión de la infección tuberculosa a la enfermedad tuberculosa manifiesta se produce cuando los bacilos superan las defensas del sistema inmunitario y comienzan a multiplicarse. En la enfermedad tuberculosa primaria (entre el 1 y el 5 % de los casos), esto ocurre poco después de la infección inicial. [14] Sin embargo, en la mayoría de los casos, se produce una infección latente sin síntomas evidentes. [14] Estos bacilos latentes producen tuberculosis activa en el 5-10 % de estos casos latentes, a menudo muchos años después de la infección. [49]
El riesgo de reactivación aumenta con la inmunosupresión , como la causada por la infección con VIH. En personas coinfectadas con M. tuberculosis y VIH, el riesgo de reactivación aumenta hasta un 10% por año. [14] Los estudios que utilizan la huella genética de las cepas de M. tuberculosis han demostrado que la reinfección contribuye de manera más sustancial a la tuberculosis recurrente de lo que se creía anteriormente, [166] con estimaciones de que podría representar más del 50% de los casos reactivados en áreas donde la tuberculosis es común. [167] La probabilidad de muerte por un caso de tuberculosis es de aproximadamente el 4% en 2008 [update], en comparación con el 8% en 1995. [15]
En las personas con tuberculosis pulmonar con frotis positivo (sin coinfección por VIH), después de 5 años sin tratamiento, el 50-60% muere, mientras que el 20-25% logra una resolución espontánea (curación). La tuberculosis es casi siempre mortal en las personas con coinfección por VIH no tratada y las tasas de mortalidad aumentan incluso con el tratamiento antirretroviral del VIH. [168]
Epidemiología
Aproximadamente una cuarta parte de la población mundial ha sido infectada con M. tuberculosis , [6] y cada año se producen nuevas infecciones en aproximadamente el 1% de la población. [12] Sin embargo, la mayoría de las infecciones con M. tuberculosis no causan enfermedad, [169] y entre el 90 y el 95% de las infecciones permanecen asintomáticas. [88] En 2012, se estimó que había 8,6 millones de casos crónicos activos. [170] En 2010, se diagnosticaron 8,8 millones de nuevos casos de tuberculosis y se produjeron entre 1,20 y 1,45 millones de muertes (la mayoría de ellas en países en desarrollo ). [79] [171] De estos, alrededor de 0,35 millones ocurren en personas también infectadas con el VIH. [172] En 2018, la tuberculosis fue la principal causa de muerte en todo el mundo por un solo agente infeccioso. [173] El número total de casos de tuberculosis ha ido disminuyendo desde 2005, mientras que los casos nuevos han disminuido desde 2002. [79]
La incidencia de la tuberculosis [ aclaración necesaria ] es estacional, con picos que se producen cada primavera y verano. [174] [175] [176] [177] Las razones de esto no están claras, pero pueden estar relacionadas con la deficiencia de vitamina D durante el invierno. [177] [178] También hay estudios que vinculan la tuberculosis con diferentes condiciones climáticas como baja temperatura, baja humedad y baja pluviosidad. Se ha sugerido que las tasas de incidencia de la tuberculosis pueden estar relacionadas con el cambio climático. [179]
Grupos de riesgo
La tuberculosis está estrechamente relacionada con el hacinamiento y la desnutrición , lo que la convierte en una de las principales enfermedades de la pobreza . [15] Entre las personas en alto riesgo se incluyen: personas que se inyectan drogas ilícitas, habitantes y empleados de lugares donde se reúnen personas vulnerables (por ejemplo, prisiones y refugios para personas sin hogar), comunidades médicamente desfavorecidas y con pocos recursos, minorías étnicas de alto riesgo, niños en estrecho contacto con pacientes de categorías de alto riesgo y proveedores de atención médica que atienden a estos pacientes. [180]
La tasa de tuberculosis varía con la edad. En África, afecta principalmente a adolescentes y adultos jóvenes. [181] Sin embargo, en países donde las tasas de incidencia han disminuido drásticamente (como Estados Unidos), la tuberculosis es principalmente una enfermedad de ancianos e inmunodeprimidos (los factores de riesgo se enumeran más arriba). [14] [182] A nivel mundial, 22 estados o países con "alta carga" experimentan en conjunto el 80% de los casos, así como el 83% de las muertes. [159]
En Canadá y Australia, la tuberculosis es mucho más común entre los pueblos indígenas , especialmente en áreas remotas. [183] [184] Entre los factores que contribuyen a esto se incluyen una mayor prevalencia de condiciones y conductas de salud predisponentes, y el hacinamiento y la pobreza. En algunos grupos indígenas canadienses, la susceptibilidad genética puede desempeñar un papel. [78]
El nivel socioeconómico (NSE) afecta fuertemente el riesgo de TB. Las personas de bajo nivel socioeconómico tienen más probabilidades de contraer TB y de verse más gravemente afectadas por la enfermedad. Las personas de bajo nivel socioeconómico tienen más probabilidades de verse afectadas por factores de riesgo para desarrollar TB (por ejemplo, desnutrición, contaminación del aire en interiores, coinfección con VIH, etc.) y, además, tienen más probabilidades de estar expuestas a espacios abarrotados y mal ventilados. La atención sanitaria inadecuada también significa que las personas con enfermedad activa que facilitan la propagación no son diagnosticadas ni tratadas con prontitud; por lo tanto, las personas enfermas permanecen en estado infeccioso y (continúan) propagando la infección. [78]
Epidemiología geográfica
La distribución de la tuberculosis no es uniforme en todo el mundo; alrededor del 80% de la población de muchos países de África, el Caribe, el sur de Asia y Europa del este da positivo en las pruebas de tuberculina, mientras que sólo entre el 5 y el 10% de la población de los Estados Unidos da positivo. [14] Las esperanzas de controlar totalmente la enfermedad se han visto dramáticamente frustradas debido a muchos factores, entre ellos la dificultad de desarrollar una vacuna eficaz, el costoso y lento proceso de diagnóstico, la necesidad de muchos meses de tratamiento, el aumento de la tuberculosis asociada al VIH y la aparición de casos resistentes a los medicamentos en la década de 1980. [15]
En los países desarrollados, la tuberculosis es menos común y se encuentra principalmente en las zonas urbanas. En Europa, las muertes por tuberculosis se redujeron de 500 por cada 100.000 en 1850 a 50 por cada 100.000 en 1950. Las mejoras en la salud pública estaban reduciendo la tuberculosis incluso antes de la llegada de los antibióticos, aunque la enfermedad seguía siendo una amenaza importante para la salud pública, de modo que cuando se formó el Consejo de Investigación Médica en Gran Bretaña en 1913, su enfoque inicial fue la investigación sobre la tuberculosis. [185]
En 2010, las tasas por cada 100.000 personas en diferentes áreas del mundo fueron: a nivel mundial 178, África 332, las Américas 36, el Mediterráneo Oriental 173, Europa 63, el Sudeste Asiático 278 y el Pacífico Occidental 139. [172]
Rusia
Rusia ha logrado un progreso particularmente espectacular con una disminución de su tasa de mortalidad por tuberculosis, de 61,9 por 100.000 en 1965 a 2,7 por 100.000 en 1993; [186] [187] sin embargo, la tasa de mortalidad aumentó a 24 por 100.000 en 2005 y luego retrocedió a 11 por 100.000 en 2015. [188]
Porcelana
China ha logrado un progreso particularmente espectacular, con una reducción de alrededor del 80% en su tasa de mortalidad por tuberculosis entre 1990 y 2010. [172] El número de casos nuevos ha disminuido un 17% entre 2004 y 2014. [159]
África
En 2007, el país con la tasa de incidencia estimada más alta de tuberculosis fue Eswatini , con 1200 casos por cada 100 000 personas. En 2017, el país con la tasa de incidencia estimada más alta como porcentaje de la población fue Lesotho , con 665 casos por cada 100 000 personas. [189]
En Sudáfrica, 54.200 personas murieron por tuberculosis en 2022. La tasa de incidencia fue de 468 por cada 100.000 personas; en 2015, fue de 988 por cada 100.000. La incidencia total fue de 280.000 en 2022; en 2015, fue de 552.000. [190]
India
En 2017, la India tenía la mayor incidencia total, con un estimado de 2.740.000 casos. [189] Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre 2000 y 2015, la tasa de mortalidad estimada de la India se redujo de 55 a 36 por 100.000 habitantes por año, y se estima que 480.000 personas murieron de tuberculosis en 2015. [191] [192] En la India, una gran proporción de pacientes con tuberculosis están siendo tratados por socios privados y hospitales privados. La evidencia indica que la encuesta nacional de tuberculosis no representa el número de casos que son diagnosticados y registrados por clínicas y hospitales privados en la India. [193]
América del norte
En los Estados Unidos, los nativos americanos tienen una mortalidad cinco veces mayor por tuberculosis, [194] y las minorías raciales y étnicas representaron el 84% de todos los casos de tuberculosis notificados. [195] La tasa general de casos de tuberculosis en los Estados Unidos fue de 3 por 100.000 personas en 2017. [189]
En Canadá, la tuberculosis era endémica en algunas zonas rurales en 1998. [197]
Europa occidental
En 2017, en el Reino Unido, la media nacional fue de 9 por 100.000 y las tasas de incidencia más altas en Europa Occidental fueron de 20 por 100.000 en Portugal.
Número de casos nuevos de tuberculosis por cada 100.000 personas, 2016. [198]
Muertes por tuberculosis por millón de personas, 2012
Muertes por tuberculosis por región, 1990 a 2017. [199]
Sociedad y cultura
Nombres
La tuberculosis ha sido conocida por muchos nombres, desde el técnico hasta el familiar. [200] Phthisis ( φθίσις ) es la palabra griega para tisis, un término antiguo para la tuberculosis pulmonar; [8] alrededor del 460 a. C., Hipócrates describió la tisis como una enfermedad de las estaciones secas. [201] La abreviatura TB es la abreviatura de bacilo tuberculoso . Tisis era la palabra inglesa del siglo XIX más común para la enfermedad, y también se usó hasta bien entrado el siglo XX. La raíz latina con que significa 'completamente' está vinculada a sumere que significa 'tomar de debajo'. [202] En La vida y muerte del señor Badman de John Bunyan , el autor llama a la tisis "el capitán de todos estos hombres de la muerte". [203] También se ha utilizado "gran plaga blanca". [200]
Arte y literatura
El cuadro El niño enfermo de Edvard Munch , 1885-1886, representa la enfermedad de su hermana Sophie, que murió de tuberculosis cuando Edvard tenía 14 años; su madre también murió de la enfermedad.
En 2014, la OMS adoptó la estrategia "Fin de la tuberculosis", cuyo objetivo es reducir la incidencia de la tuberculosis en un 80% y las muertes por tuberculosis en un 90% para 2030. [217] La estrategia contiene un hito para reducir la incidencia de la tuberculosis en un 20% y las muertes por tuberculosis en un 35% para 2020. [218] Sin embargo, para 2020 solo se logró una reducción del 9% en la incidencia per cápita a nivel mundial, con la región europea logrando reducciones del 19% y la región africana logrando reducciones del 16%. [218] De manera similar, el número de muertes solo se redujo en un 14%, sin alcanzar el hito de 2020 de una reducción del 35%, con algunas regiones logrando un mejor progreso (reducción del 31% en Europa y del 19% en África). [218] En consecuencia, también se incumplieron los hitos de tratamiento, prevención y financiación en 2020, por ejemplo, solo 6,3 millones de personas comenzaron con la prevención de la tuberculosis por debajo del objetivo de 30 millones. [218]
La Organización Mundial de la Salud (OMS), la Fundación Bill y Melinda Gates y el gobierno de los EE. UU. están subsidiando una prueba diagnóstica de tuberculosis de acción rápida para su uso en países de ingresos bajos y medios a partir de 2012. [219] [220] [221] Además de actuar rápidamente, la prueba puede determinar si hay resistencia al antibiótico rifampicina, lo que puede indicar tuberculosis resistente a múltiples fármacos y es precisa en aquellos que también están infectados con VIH. [219] [222] Muchos lugares pobres en recursos a partir de 2011 [update]solo tienen acceso a microscopía de esputo. [223]
En 2010, la India tuvo el mayor número total de casos de tuberculosis en todo el mundo, en parte debido a la mala gestión de la enfermedad en el sector de la salud pública y privada. [224] Programas como el Programa Nacional Revisado de Control de la Tuberculosis están trabajando para reducir los niveles de tuberculosis entre las personas que reciben atención de salud pública. [225] [226]
Un informe de 2014 de la EIU sobre la atención sanitaria concluye que es necesario abordar la apatía y pide un aumento de la financiación. El informe cita, entre otros, a Lucica Ditui: "[La tuberculosis] es como una enfermedad huérfana. Ha sido descuidada incluso en países con una alta incidencia y a menudo olvidada por los donantes y quienes invierten en intervenciones sanitarias". [159]
El lento progreso ha generado frustración, como lo expresó el director ejecutivo del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria , Mark Dybul: “Tenemos las herramientas para poner fin a la tuberculosis como pandemia y amenaza para la salud pública en el planeta, pero no lo estamos haciendo”. [159] Varias organizaciones internacionales están presionando para lograr una mayor transparencia en el tratamiento, y más países están implementando la notificación obligatoria de casos al gobierno a partir de 2014, aunque la adherencia suele ser variable. Los proveedores de tratamientos comerciales a veces pueden recetar en exceso medicamentos de segunda línea, así como tratamientos complementarios, lo que promueve demandas de más regulaciones. [159]
El gobierno de Brasil ofrece atención universal a la tuberculosis, lo que reduce este problema. [159] Por el contrario, la disminución de las tasas de infección de tuberculosis puede no estar relacionada con el número de programas dirigidos a reducir las tasas de infección, sino que puede estar vinculada a un mayor nivel de educación, ingresos y salud de la población. [159] Los costos de la enfermedad, según los cálculos del Banco Mundial en 2009, pueden superar los 150 mil millones de dólares estadounidenses por año en los países con "alta carga". [159] La falta de progreso en la erradicación de la enfermedad también puede deberse a la falta de seguimiento de los pacientes, como ocurre entre los 250 millones de migrantes rurales en China . [159]
No hay datos suficientes para demostrar que el rastreo activo de contactos ayuda a mejorar las tasas de detección de casos de tuberculosis. [227] Las intervenciones como las visitas domiciliarias, los folletos educativos, las estrategias de los medios de comunicación y las sesiones educativas pueden aumentar las tasas de detección de tuberculosis a corto plazo. [228] No hay ningún estudio que compare nuevos métodos de rastreo de contactos, como el análisis de redes sociales, con los métodos de rastreo de contactos existentes. [229]
Estigma
El lento progreso en la prevención de la enfermedad puede deberse en parte al estigma asociado con la tuberculosis. [159] El estigma puede deberse al miedo a la transmisión de las personas afectadas. Este estigma puede surgir además debido a los vínculos entre la tuberculosis y la pobreza, y en África, el SIDA . [159] Esta estigmatización puede ser tanto real como percibida; por ejemplo, en Ghana, a las personas con tuberculosis se les prohíbe asistir a reuniones públicas. [230]
El estigma hacia la tuberculosis puede dar lugar a demoras en la búsqueda de tratamiento, [159] menor cumplimiento del tratamiento y a que los familiares mantengan en secreto la causa de la muerte [230] , lo que permite que la enfermedad se propague más. [159] En cambio, en Rusia el estigma se asoció con un mayor cumplimiento del tratamiento. [230] El estigma de la tuberculosis también afecta en mayor medida a las personas socialmente marginadas y varía entre regiones. [230]
Una forma de reducir el estigma puede ser mediante la promoción de "clubes de tuberculosis", donde las personas infectadas pueden compartir experiencias y ofrecer apoyo, o mediante asesoramiento. [230] Algunos estudios han demostrado que los programas de educación sobre la tuberculosis son eficaces para reducir el estigma y, por lo tanto, pueden ser eficaces para aumentar la adherencia al tratamiento. [230] A pesar de esto, faltan estudios sobre la relación entre la reducción del estigma y la mortalidad en 2010 [update], y los esfuerzos similares para reducir el estigma que rodea al SIDA han sido mínimamente eficaces. [230] Algunos han afirmado que el estigma es peor que la enfermedad, y los proveedores de atención médica pueden reforzar involuntariamente el estigma, ya que a menudo se percibe a las personas con tuberculosis como difíciles o indeseables. [159] Una mayor comprensión de las dimensiones sociales y culturales de la tuberculosis también puede ayudar a reducir el estigma. [231]
Investigación
La vacuna BCG tiene limitaciones y se están realizando investigaciones para desarrollar nuevas vacunas contra la tuberculosis. [232] Actualmente, varios candidatos potenciales se encuentran en ensayos clínicos de fase I y II . [232] [233] Se utilizan dos enfoques principales para intentar mejorar la eficacia de las vacunas disponibles. Un enfoque implica agregar una vacuna de subunidad a BCG, mientras que la otra estrategia es intentar crear vacunas vivas nuevas y mejores. [232] MVA85A , un ejemplo de una vacuna de subunidad, se encuentra en ensayos en Sudáfrica desde 2006, se basa en un virus vaccinia modificado genéticamente . [234] Se espera que las vacunas desempeñen un papel importante en el tratamiento de la enfermedad tanto latente como activa. [235]
Para estimular más descubrimientos, los investigadores y los responsables de las políticas están promoviendo nuevos modelos económicos de desarrollo de vacunas a partir de 2006, incluyendo premios, incentivos fiscales y compromisos de mercado anticipados . [236] [237] Varios grupos, incluyendo la Stop TB Partnership , [238] la South African Tuberculosis Vaccine Initiative y la Aeras Global TB Vaccine Foundation, están involucrados en la investigación. [239] Entre estos, la Aeras Global TB Vaccine Foundation recibió una donación de más de $280 millones (EE.UU.) de la Fundación Bill y Melinda Gates para desarrollar y licenciar una vacuna mejorada contra la tuberculosis para su uso en países con alta carga. [240] [241]
En 2012, se aprobó en los EE. UU. un nuevo régimen de medicación para la tuberculosis resistente a múltiples fármacos, que utiliza bedaquilina además de los fármacos existentes. Hubo preocupaciones iniciales sobre la seguridad de este fármaco, [242] [243] [244] [245] [246] pero investigaciones posteriores en grupos más grandes descubrieron que este régimen mejoraba los resultados de salud. [247] Para 2017, el fármaco se utilizaba en al menos 89 países. [248] Otro fármaco nuevo es la delamanida , que fue aprobada por primera vez por la Agencia Europea de Medicamentos en 2013 para su uso en pacientes con tuberculosis resistente a múltiples fármacos, [249] y para 2017 se utilizaba en al menos 54 países. [250]
La terapia complementaria con esteroides no ha demostrado ningún beneficio para la infección activa de tuberculosis pulmonar. [251]
Otros animales
Las micobacterias infectan a muchos animales diferentes, incluidos pájaros, [252] peces, roedores, [253] y reptiles. [254] Sin embargo, la subespecie Mycobacterium tuberculosis rara vez está presente en animales salvajes. [255] Un esfuerzo para erradicar la tuberculosis bovina causada por Mycobacterium bovis de las manadas de ganado y ciervos de Nueva Zelanda ha sido relativamente exitoso. [256] Los esfuerzos en Gran Bretaña han sido menos exitosos. [257] [258]
A partir de 2015 [update], la tuberculosis parece estar muy extendida entre los elefantes cautivos en los EE. UU. Se cree que los animales adquirieron originalmente la enfermedad de los humanos, un proceso llamado zoonosis inversa . Debido a que la enfermedad puede propagarse por el aire e infectar tanto a los humanos como a otros animales, es un problema de salud pública que afecta a circos y zoológicos . [259] [260]
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