Enfermedad crónica del hígado, caracterizada por fibrosis.
Condición médica
La cirrosis , también conocida como cirrosis hepática o cirrosis hepática , y enfermedad hepática terminal , es una afección del hígado en la que el tejido que funciona normalmente, o parénquima , es reemplazado por tejido cicatricial ( fibrosis ) y nódulos regenerativos como resultado de una enfermedad hepática crónica . [6] [7] [8] El daño al hígado conduce a la reparación del tejido hepático y la posterior formación de tejido cicatricial. Con el tiempo, el tejido cicatricial y los nódulos de hepatocitos en regeneración pueden reemplazar al parénquima, lo que provoca una mayor resistencia al flujo sanguíneo en los capilares del hígado (los sinusoides hepáticos [9] : 83 ) y, en consecuencia, hipertensión portal , así como deterioro en otros aspectos de la función hepática. [6] [10] La enfermedad generalmente se desarrolla lentamente durante meses o años. [1]
La cirrosis afectó a alrededor de 2,8 millones de personas y resultó en 1,3 millones de muertes en 2015. [4] [5] De estas muertes, el alcohol causó 348.000 (27%), la hepatitis C causó 326.000 (25%) y la hepatitis B causó 371.000 (28%). [5] En los Estados Unidos, más hombres mueren de cirrosis que mujeres. [1] La primera descripción conocida de la enfermedad es de Hipócrates en el siglo V a. C. [25] El término "cirrosis" se derivó en 1819 de la palabra griega "kirrhos", que describe el color amarillento de un hígado enfermo. [26]
Signos y síntomas
Persona con cirrosis y dolor asociado en la región superior derecha del abdomen.
La cirrosis puede tardar bastante tiempo en desarrollarse y los síntomas pueden aparecer lentamente. [13] Algunos de los primeros síntomas incluyen cansancio, debilidad, pérdida de apetito, pérdida de peso y náuseas. [13] Los primeros signos también pueden incluir enrojecimiento en las palmas de las manos, conocido como eritema palmar. [11] Las personas también pueden sentir molestias en la parte superior derecha del abdomen alrededor del hígado. [13]
A medida que progresa la cirrosis, los síntomas pueden incluir cambios neurológicos. [13] Esto puede consistir en deterioro cognitivo, confusión, pérdida de memoria , trastornos del sueño y cambios de personalidad. [13] La esteatorrea o presencia de grasas no digeridas en las heces también es un síntoma de cirrosis. [27]
El empeoramiento de la cirrosis puede provocar una acumulación de líquido en diferentes partes del cuerpo, como las piernas ( edema ) y el abdomen ( ascitis ). [13] Otros signos de avance de la enfermedad incluyen picazón en la piel, aparición de hematomas con facilidad, orina oscura y coloración amarillenta de la piel . [13]
Disfunción hepática
Estas características son una consecuencia directa del mal funcionamiento de las células del hígado:
Los angiomas aracniformes o nevos aracniformes se producen cuando hay una dilatación de la vasculatura debajo de la superficie de la piel. [28] Hay una mancha roja central con extensiones rojizas que irradian hacia afuera. Esto crea un efecto visual que se asemeja a una araña. Ocurre en aproximadamente un tercio de los casos. [28] La causa probable es un aumento de estrógeno . [28] La cirrosis causa un aumento de estrógeno debido al aumento de la conversión de andrógenos en estrógeno. [29]
El eritema palmar , un enrojecimiento de la palma debajo del pulgar y el meñique, se observa en aproximadamente el 23% de los casos de cirrosis y es resultado del aumento de los niveles de estrógeno circulante . [30]
La ginecomastia , o aumento del tamaño de los senos en los hombres, es causada por el aumento de estradiol (un tipo potente de estrógeno). [31] Esto puede ocurrir en hasta dos tercios de los casos. [32]
El tamaño del hígado puede estar agrandado , ser normal o encogido en personas con cirrosis. [35] A medida que la enfermedad progresa, el hígado generalmente se encoge debido al resultado de la cicatrización. [36]
La cirrosis hepática dificulta el flujo sanguíneo en el sistema venoso portal . [38] Esta resistencia crea una acumulación de sangre y aumenta la presión. [38] Esto da lugar a la hipertensión portal . Los efectos de la hipertensión portal incluyen:
Las varices esofágicas y gástricas son resultado de la circulación colateral en el esófago y el estómago (un proceso llamado anastomosis portocava ). [40] Cuando los vasos sanguíneos en esta circulación se agrandan, se denominan varices. Las varices tienen más probabilidades de romperse en este punto. [9] La ruptura de varices a menudo conduce a un sangrado grave , que puede ser fatal. [40]
Las cabezas de medusa son venas colaterales paraumbilicales dilatadas debido a la hipertensión portal. [38] La sangre del sistema venoso portal puede ser forzada a pasar por las venas paraumbilicales y finalmente a las venas de la pared abdominal. El patrón creado se asemeja a la cabeza de Medusa , de ahí el nombre. [9]
La encefalopatía hepática (EH) se produce cuando el amoníaco y sustancias relacionadas se acumulan en la sangre. [44] Esta acumulación afecta la función cerebral cuando el hígado no las elimina de la sangre. Los síntomas pueden incluir falta de respuesta, olvidos, dificultad para concentrarse, cambios en los hábitos de sueño o psicosis . Un hallazgo clásico del examen físico es la asterixis . [32] Este es el aleteo asincrónico de las manos extendidas y dorsiflexionadas . [32] El hedor hepático es un olor a humedad en el aliento que resulta del aumento de sulfuro de dimetilo y es una característica de la EH. [45]
La sensibilidad a los medicamentos puede ser causada por una disminución del metabolismo de los compuestos activos.
La cirrosis tiene muchas causas posibles y puede haber más de una. La anamnesis es importante para intentar determinar la causa más probable. [2] A nivel mundial, el 57 % de la cirrosis es atribuible a la hepatitis B (30 %) o a la hepatitis C (27 %). [46] [47] El trastorno por consumo de alcohol es otra causa importante, que representa alrededor del 20 al 40 % de los casos. [47] [32]
La enfermedad hepática alcohólica (EHA o cirrosis alcohólica) se desarrolla en el 10-20% de las personas que beben mucho durante una década o más. [48] El alcohol parece dañar el hígado al bloquear el metabolismo normal de proteínas, grasas y carbohidratos. [49] Esta lesión ocurre a través de la formación de acetaldehído a partir del alcohol. El acetaldehído es reactivo y conduce a la acumulación de otros productos reactivos en el hígado. [32] Las personas con EHA también pueden tener hepatitis alcohólica concurrente . Los síntomas asociados son fiebre, hepatomegalia , ictericia y anorexia . [49] Los niveles sanguíneos de AST y ALT están elevados, pero a menos de 300 UI/litro, con una relación AST:ALT > 2,0, un valor que rara vez se observa en otras enfermedades hepáticas . [50] En los Estados Unidos, el 40% de las muertes relacionadas con la cirrosis se deben al alcohol. [32]
En la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD), la grasa se acumula en el hígado y finalmente causa tejido cicatricial. [51] Este tipo de trastorno puede ser causado por obesidad , diabetes , desnutrición , enfermedad de la arteria coronaria y esteroides . [51] [52] Aunque los signos son similares a los de la enfermedad hepática alcohólica, no se encuentran antecedentes de consumo notable de alcohol. Se utilizan análisis de sangre e imágenes médicas para diagnosticar NAFLD y NASH, y a veces es necesaria una biopsia de hígado. [39]
La hepatitis C crónica , una infección por el virus de la hepatitis C , causa inflamación del hígado y un grado variable de daño al órgano. [44] A lo largo de varias décadas, esta inflamación y daño pueden provocar cirrosis. Entre las personas con hepatitis C crónica, el 20-30% desarrolla cirrosis. [44] [32] La cirrosis causada por la hepatitis C y la enfermedad hepática alcohólica son las razones más comunes para el trasplante de hígado. [32] Tanto la cirrosis relacionada con la hepatitis C como con la hepatitis B también se pueden atribuir a la adicción a la heroína. [53]
La hepatitis B crónica causa inflamación y daño al hígado que a lo largo de varias décadas puede derivar en cirrosis. [44] La hepatitis D depende de la presencia de hepatitis B y acelera la cirrosis en caso de coinfección. [44]
Causas menos comunes
En la colangitis biliar primaria (anteriormente conocida como cirrosis biliar primaria), los conductos biliares se dañan por un proceso autoinmune . [44] Esto conduce a daño hepático. [51] Algunas personas pueden no tener síntomas, mientras que otras pueden presentar fatiga, prurito o hiperpigmentación de la piel. [54] El hígado suele estar agrandado, lo que se conoce como hepatomegalia . [54] Se producen aumentos en los niveles de fosfatasa alcalina , colesterol y bilirrubina . Los pacientes suelen ser positivos para anticuerpos antimitocondriales . [54]
La hepatitis autoinmune es causada por un ataque de los linfocitos al hígado . Esto provoca inflamación y, con el tiempo, cicatrización, además de cirrosis. Los hallazgos incluyen elevaciones de las globulinas séricas, especialmente las gammaglobulinas. [32]
El hígado desempeña un papel vital en muchos procesos metabólicos del organismo, entre ellos la síntesis de proteínas, la desintoxicación, el almacenamiento de nutrientes (como el glucógeno ), la producción de plaquetas y la depuración de la bilirrubina . Con el daño hepático progresivo, la muerte de los hepatocitos y la sustitución del tejido hepático funcional por fibrosis en la cirrosis, estos procesos se ven alterados. Esto conduce a muchos de los trastornos metabólicos y los síntomas que se observan en la cirrosis. [57]
La cirrosis suele ir precedida de hepatitis y hígado graso (esteatosis), independientemente de la causa. Si se elimina la causa en esta etapa, los cambios son totalmente reversibles. [ cita requerida ]
El sello patológico de la cirrosis es el desarrollo de tejido cicatricial que reemplaza al tejido normal, que normalmente está organizado en lóbulos . Este tejido cicatricial bloquea el flujo portal de sangre a través del órgano, lo que aumenta la presión arterial. [57] Esto se manifiesta como hipertensión portal en la que el gradiente de presión entre la circulación portal en comparación con la circulación sistémica es elevado. Esta hipertensión portal conduce a una disminución del flujo sinusoidal desde las células hepáticas a los sinusoides cercanos en el hígado y un aumento de la producción de linfa con extravasación de linfa al espacio extracelular, lo que causa ascitis. [57] Esto también causa una reducción del retorno cardíaco y del volumen sanguíneo central, lo que activa el sistema renina-angiotensina (RAAS) que hace que los riñones reabsorban sodio y agua, lo que causa retención de agua y más ascitis. La activación del RAAS también causa vasoconstricción renal y puede causar lesión renal. [57]
Las investigaciones han demostrado el papel fundamental de las células estrelladas , que normalmente almacenan vitamina A , en el desarrollo de la cirrosis. El daño al tejido hepático por la inflamación conduce a la activación de las células estrelladas, lo que aumenta la fibrosis a través de la producción de miofibroblastos y obstruye el flujo sanguíneo hepático. [58] Además, las células estrelladas secretan TGF beta 1 , que conduce a una respuesta fibrótica y a la proliferación del tejido conectivo . Se ha implicado a TGF-β1 en el proceso de activación de las células estrelladas hepáticas (HSC) y la magnitud de la fibrosis es proporcional al aumento de los niveles de TGF β. ACTA2 está asociado con la vía de TGF β que mejora las propiedades contráctiles de las HSC, lo que conduce a la fibrosis. [59] Además, las HSC secretan TIMP1 y TIMP2 , inhibidores naturales de las metaloproteinasas de la matriz (MMP), que evitan que las MMP descompongan el material fibrótico en la matriz extracelular . [60] [61]
A medida que continúa esta cascada de procesos, las bandas de tejido fibroso (septos) separan los nódulos de los hepatocitos, que finalmente reemplazan toda la arquitectura del hígado, lo que conduce a una disminución del flujo sanguíneo en todo el organismo. El bazo se congestiona y se agranda , lo que da como resultado la retención de plaquetas , que son necesarias para la coagulación sanguínea normal. La hipertensión portal es responsable de las complicaciones más graves de la cirrosis. [ cita requerida ]
El diagnóstico de cirrosis en un individuo se basa en múltiples factores. [32] La cirrosis puede sospecharse a partir de los hallazgos de laboratorio, el examen físico y la historia clínica de la persona . Por lo general, se obtienen imágenes para evaluar el hígado. [32] Una biopsia de hígado confirmará el diagnóstico; sin embargo, generalmente no es necesaria. [44]
Otras exploraciones incluyen la TC del abdomen y la RMN . [44] La TC no es invasiva y puede ser útil para el diagnóstico. [44] En comparación con la ecografía, las TC tienden a ser más caras. La RMN proporciona una evaluación excelente; sin embargo, es un gasto elevado. [44]
La ecografía portátil es una herramienta de bajo coste para identificar signos de nodularidad de la superficie del hígado con una buena precisión diagnóstica. [70]
La cirrosis también se puede diagnosticar mediante una variedad de nuevas técnicas de elastografía . [71] [72] Cuando un hígado se vuelve cirrótico, generalmente se vuelve más rígido. La determinación de la rigidez a través de imágenes puede determinar la ubicación y la gravedad de la enfermedad. Las técnicas incluyen la elastografía transitoria , la imagen por impulso de fuerza de radiación acústica , la imagen por cizallamiento supersónico y la elastografía por resonancia magnética . [73] La elastografía transitoria y la elastografía por resonancia magnética pueden ayudar a identificar el estadio de la fibrosis. [74] En comparación con una biopsia , la elastografía puede tomar muestras de un área mucho más grande y es indolora. [75] Muestra una correlación razonable con la gravedad de la cirrosis. [74] Se han introducido otras modalidades que se incorporan a los sistemas de ecografía. Estas incluyen la elastografía de onda transversal bidimensional y la elastografía de onda transversal puntual que utiliza imágenes por impulso de fuerza de radiación acústica. [16]
En raras ocasiones, las enfermedades de los conductos biliares, como la colangitis esclerosante primaria , son causas de cirrosis. [44] Las imágenes de los conductos biliares, como la CPRE o la CPRM (resonancia magnética del tracto biliar y el páncreas), pueden ayudar en el diagnóstico. [44]
Hallazgos de laboratorio
Los mejores predictores de cirrosis son ascitis, recuento de plaquetas < 160.000/mm 3 , angiomas aracniformes y una puntuación discriminante de cirrosis de Bonacini mayor a 7 (como la suma de las puntuaciones de recuento de plaquetas, relación ALT/AST e INR según la tabla). [76]
Estos hallazgos son típicos en la cirrosis:
La trombocitopenia , típicamente multifactorial, se debe a supresión medular alcohólica, sepsis, falta de folato, secuestro de plaquetas en el bazo y disminución de la trombopoyetina . [50] Sin embargo, esto rara vez resulta en un recuento de plaquetas < 50.000/ml. [78]
Las aminotransferasas AST y ALT están moderadamente elevadas, siendo AST > ALT. Sin embargo, los niveles normales de aminotransferasas no excluyen la cirrosis. [50]
Gamma-glutamil transferasa : se correlaciona con los niveles de AP. Por lo general, son mucho más altos en la enfermedad hepática crónica causada por el alcohol. [78]
Los niveles de albúmina disminuyen a medida que la función sintética del hígado disminuye y la cirrosis empeora, ya que la albúmina se sintetiza exclusivamente en el hígado.
Las globulinas aumentan debido a la desviación de los antígenos bacterianos del hígado al tejido linfoide.
Los niveles séricos de sodio disminuyen ( hiponatremia ) debido a la incapacidad de excretar agua libre resultante de los altos niveles de ADH y aldosterona .
Se producen defectos de coagulación ya que el hígado produce la mayoría de los factores de coagulación, por lo que la coagulopatía se correlaciona con un empeoramiento de la enfermedad hepática.
El glucagón aumenta en la cirrosis. [32]
El péptido intestinal vasoactivo aumenta a medida que la sangre se desvía hacia el sistema intestinal debido a la hipertensión portal.
Los vasodilatadores aumentan (como el óxido nítrico y el monóxido de carbono) reduciendo la poscarga con aumento compensatorio del gasto cardíaco y la saturación venosa mixta de oxígeno. [79]
La renina aumenta (así como la retención de sodio en los riñones) como consecuencia de una caída de la resistencia vascular sistémica. [80]
FibroTest es un biomarcador de fibrosis que puede utilizarse en lugar de una biopsia. [81]
Otros estudios de laboratorio que se realizan en casos de cirrosis recién diagnosticada pueden incluir:
Niveles de inmunoglobulina (IgG, IgM, IgA): estas inmunoglobulinas no son específicas, pero pueden ayudar a distinguir diversas causas.
El nivel de IgG está elevado en la hepatitis crónica, alcohólica y autoinmune. En la hepatitis viral se observa un aumento lento y sostenido.
La IgM aumentó significativamente en la cirrosis biliar primaria y aumentó moderadamente en la hepatitis viral y la cirrosis.
La IgA aumenta en la cirrosis alcohólica y la cirrosis biliar primaria. [ cita requerida ]
Colesterol y glucosa
Alfa 1-antitripsina
Los marcadores de inflamación y activación de células inmunes suelen estar elevados en pacientes cirróticos, especialmente en la etapa descompensada de la enfermedad:
Un estudio reciente identificó 15 biomarcadores microbianos de la microbiota intestinal . [89] Estos podrían usarse potencialmente para diferenciar a los pacientes con cirrosis hepática de los individuos sanos.
El estándar de oro para el diagnóstico de cirrosis es una biopsia hepática . Esta se lleva a cabo generalmente como un abordaje con aguja fina , a través de la piel ( percutánea ) o la vena yugular interna (transyugular). [90] La biopsia hepática guiada por ecografía endoscópica (EUS), utilizando la vía percutánea o transyugular, se ha convertido en una buena alternativa para su uso. [91] [90] La EUS puede dirigirse a áreas del hígado que están muy separadas, [92] y puede proporcionar biopsias bilobares. [91] Una biopsia no es necesaria si los datos clínicos, de laboratorio y radiológicos sugieren cirrosis. Además, un riesgo pequeño pero significativo de complicaciones se asocia con la biopsia hepática, y la cirrosis en sí misma predispone a complicaciones causadas por la biopsia hepática. [93]
Una vez obtenida la biopsia, un patólogo estudiará la muestra. La cirrosis se define por sus características en la microscopía : (1) la presencia de nódulos regenerativos de hepatocitos y (2) la presencia de fibrosis , o el depósito de tejido conectivo entre estos nódulos. El patrón de fibrosis observado puede depender de la lesión subyacente que llevó a la cirrosis. La fibrosis también puede proliferar incluso si el proceso subyacente que la causó se ha resuelto o cesado. La fibrosis en la cirrosis puede conducir a la destrucción de otros tejidos normales en el hígado: incluidos los sinusoides , el espacio de Disse y otras estructuras vasculares, lo que conduce a una resistencia alterada al flujo sanguíneo en el hígado e hipertensión portal . [94]
No hay fibrosis, pero sí esteatosis leve en la zona 3, en la que las fibras de colágeno (rosa-rojo, flecha) están confinadas a los trayectos portales (P) ( tinción de Van Gieson ) [95]
Histopatología de la esteatohepatitis con fibrosis leve en forma de expansión fibrosa (tinción de Van Gieson) [95]
Histopatología de la esteatohepatitis con fibrosis moderada, con puentes fibrosos delgados (tinción de Van Gieson) [95]
Histopatología de la esteatohepatitis con cirrosis establecida, con bandas gruesas de fibrosis (tinción de Van Gieson) [95]
Tinción tricrómica , que muestra la cirrosis como una textura nodular rodeada de fibrosis (donde el colágeno se tiñe de azul).
Como la cirrosis puede ser causada por muchas entidades diferentes que dañan el hígado de diferentes maneras, se pueden observar anomalías específicas de la causa. Por ejemplo, en la hepatitis B crónica , hay infiltración del parénquima hepático con linfocitos . [94] En la hepatopatía congestiva hay eritrocitos y una mayor cantidad de fibrosis en el tejido que rodea las venas hepáticas . [96] En la colangitis biliar primaria , hay fibrosis alrededor del conducto biliar, presencia de granulomas y acumulación de bilis . [97] Por último, en la cirrosis alcohólica, hay infiltración del hígado con neutrófilos . [94]
Macroscópicamente, el hígado inicialmente está agrandado, pero con la progresión de la enfermedad se hace más pequeño. Su superficie es irregular, la consistencia es firme y si se asocia a esteatosis el color es amarillo. Dependiendo del tamaño de los nódulos, existen tres tipos macroscópicos: cirrosis micronodular, macronodular y mixta. En la forma micronodular ( cirrosis de Laennec o cirrosis portal), los nódulos en regeneración miden menos de 3 mm. En la cirrosis macronodular (cirrosis posnecrótica), los nódulos son mayores de 3 mm. La cirrosis mixta consiste en nódulos de diferentes tamaños. [98]
Cirrosis micronodular, con áreas difusas de palidez.
Macronódulos pálidos de cirrosis
Cirrosis que conduce a carcinoma hepatocelular
Calificación
La gravedad de la cirrosis se clasifica comúnmente con la puntuación Child-Pugh (también conocida como puntuación Child-Pugh-Turcotte) . [99] Este sistema fue ideado en 1964 por Child y Turcotte, y modificado en 1973 por Pugh y otros. [100] Se estableció por primera vez para determinar quién se beneficiaría de una cirugía electiva para la descompresión portal. [99] Este sistema de puntuación utiliza múltiples valores de laboratorio, incluyendo bilirrubina , albúmina e INR. [101] La presencia de ascitis y la gravedad de la encefalopatía también se incluyen en la puntuación. [101] El sistema de clasificación incluye la clase A, B o C. [101] La clase A tiene un pronóstico favorable mientras que la clase C tiene un alto riesgo de muerte.
La puntuación Child-Pugh es un predictor validado de mortalidad después de una cirugía mayor. [99] Por ejemplo, los pacientes de clase Child A tienen una tasa de mortalidad del 10% y los pacientes de clase Child B tienen una tasa de mortalidad del 30%, mientras que los pacientes de clase Child C tienen una tasa de mortalidad del 70-80% después de una cirugía abdominal. [99] La cirugía electiva generalmente se reserva para aquellos pacientes de clase Child A. Existe un mayor riesgo para los individuos de clase Child B y pueden requerir optimización médica. En general, no se recomienda que los pacientes de clase Child C se sometan a una cirugía electiva. [99]
En el pasado, se utilizaba la clasificación Child-Pugh para determinar quiénes eran candidatos para un trasplante de hígado. [99] La clase B de Child-Pugh suele ser una indicación para la evaluación del trasplante. [101] Sin embargo, existían muchos problemas al aplicar esta puntuación a la elegibilidad para el trasplante de hígado. [99] Por lo tanto, se creó la puntuación MELD.
El modelo para la puntuación de la enfermedad hepática terminal (MELD) se desarrolló posteriormente y se aprobó en 2002. [102] Fue aprobado por la Red Unida para la Intercambio de Órganos (UNOS) como una forma de determinar la asignación de trasplantes de hígado a personas en espera en los Estados Unidos. [103] También se utiliza como un predictor de supervivencia validado de cirrosis, hepatitis alcohólica, insuficiencia hepática aguda y hepatitis aguda. [104] Las variables incluyeron bilirrubina, INR , creatinina y frecuencia de diálisis . [104] En 2016, se agregó sodio a las variables y la puntuación a menudo se conoce como MELD-Na. [105]
MELD-Plus es una escala de riesgo adicional para evaluar la gravedad de la enfermedad hepática crónica. Se desarrolló en 2017 como resultado de una colaboración entre el Hospital General de Massachusetts e IBM . [106] Se identificaron nueve variables como predictores efectivos de la mortalidad a los 90 días después del alta de una hospitalización relacionada con la cirrosis. [106] Las variables incluyen todos los componentes del Modelo para la enfermedad hepática terminal (MELD), así como sodio, albúmina, colesterol total, recuento de glóbulos blancos, edad y duración de la hospitalización. [106]
Las estrategias clave para la prevención de la cirrosis son intervenciones a nivel poblacional para reducir el consumo de alcohol (a través de estrategias de precios, campañas de salud pública y asesoramiento personal), programas para reducir la transmisión de la hepatitis viral y detección de familiares de personas con enfermedades hepáticas hereditarias. [108]
Se sabe poco sobre los factores que afectan el riesgo y la progresión de la cirrosis. Sin embargo, muchos estudios han proporcionado evidencia creciente de los efectos protectores del consumo de café contra la progresión de la enfermedad hepática. Estos efectos son más notorios en la enfermedad hepática que está asociada con el trastorno por consumo de alcohol. El café tiene efectos antioxidantes y antifibróticos. La cafeína puede no ser el componente importante; los polifenoles pueden ser más importantes. Beber dos o más tazas de café al día se asocia con mejoras en las enzimas hepáticas ALT , AST y GGT . Incluso en aquellos con enfermedad hepática, el consumo de café puede reducir la fibrosis y la cirrosis. [109]
Tratamiento
En general, el daño hepático causado por la cirrosis no se puede revertir, pero el tratamiento puede detener o retrasar la progresión y reducir las complicaciones. Se recomienda una dieta saludable, ya que la cirrosis puede ser un proceso que consume mucha energía. Una dieta recomendada consiste en una dieta rica en proteínas y fibra, además de suplementos con aminoácidos de cadena ramificada. [110] A menudo es necesario un seguimiento estrecho. Se prescriben antibióticos para las infecciones y varios medicamentos pueden ayudar con la picazón. Los laxantes, como la lactulosa , disminuyen el riesgo de estreñimiento. El carvedilol aumenta el beneficio de supervivencia para las personas con cirrosis e hipertensión portal . [111]
Los diuréticos en combinación con una dieta baja en sal reducen el líquido en el cuerpo, lo que ayuda a reducir el edema. [112]
La cirrosis alcohólica causada por el trastorno por consumo de alcohol se trata mediante la abstinencia del alcohol. El tratamiento de la cirrosis relacionada con la hepatitis implica el uso de medicamentos para tratar los diferentes tipos de hepatitis, como el interferón para la hepatitis viral y los corticosteroides para la hepatitis autoinmune. [ cita requerida ]
A partir de 2021, existen estudios recientes que estudian medicamentos para prevenir la cirrosis causada por la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD o NASH). Se demostró que el medicamento semaglutida proporciona una mayor resolución de la NASH en comparación con el placebo . No se observó ninguna mejora en la fibrosis. [113] Se estudió una combinación de cilofexor/ firsocostat en personas con fibrosis en puente y cirrosis. Se observó que había producido mejoras en la actividad de la NASH con un posible efecto antifibrótico. [114] También se ha demostrado que el lanifibranor previene el empeoramiento de la fibrosis. [115]
Cómo prevenir más daños al hígado
Independientemente de la causa subyacente de la cirrosis, se desaconseja el consumo de alcohol y otras sustancias potencialmente dañinas. No hay evidencia que respalde la evitación o reducción de la dosis de paracetamol en personas con cirrosis compensada, por lo que se considera un analgésico seguro para dichas personas. [116]
Se recomienda la vacunación contra la hepatitis A y la hepatitis B al inicio de la enfermedad debido a la disminución de la eficacia de las vacunas con la descompensación. [117]
El tratamiento de la causa de la cirrosis previene daños mayores; por ejemplo, administrar antivirales orales como entecavir y tenofovir cuando la cirrosis se debe a la hepatitis B previene la progresión de la cirrosis. De manera similar, el control del peso y la diabetes previene el deterioro de la cirrosis debido a la enfermedad del hígado graso no alcohólico . [118]
A las personas con cirrosis o daño hepático se les suele aconsejar que eviten los medicamentos que podrían dañar aún más el hígado. [119] Estos incluyen varios medicamentos como los antidepresivos , ciertos antibióticos y los AINE (como el ibuprofeno). [119] Estos agentes son hepatotóxicos ya que son metabolizados por el hígado. Si un médico sigue recomendando un medicamento que daña el hígado, la dosis se puede ajustar para intentar causar el mínimo estrés al hígado. [ cita requerida ]
Estilo de vida
Según una revisión sistemática de 2018 basada en estudios que implementaron programas de ejercicio de 8 a 14 semanas de duración , actualmente no hay evidencia científica suficiente con respecto a los efectos beneficiosos o perjudiciales del ejercicio físico en personas con cirrosis sobre la mortalidad por todas las causas, la morbilidad (incluidos los eventos adversos graves y no graves ), la calidad de vida relacionada con la salud , la capacidad de ejercicio y las medidas antropomórficas. [120] Estas conclusiones se basaron en investigaciones de calidad baja a muy baja, lo que impone la necesidad de desarrollar más investigaciones de mayor calidad, especialmente para evaluar sus efectos sobre los resultados clínicos. [ cita requerida ]
Las personas con cirrosis descompensada generalmente requieren ingreso en un hospital, con un estrecho control del balance de líquidos , el estado mental y énfasis en una nutrición adecuada y tratamiento médico, a menudo con diuréticos , antibióticos , laxantes o enemas , tiamina y ocasionalmente esteroides , acetilcisteína y pentoxifilina . [123] Se evita la administración de solución salina , ya que se sumaría al ya alto contenido corporal total de sodio que ocurre típicamente en la cirrosis. La esperanza de vida sin trasplante de hígado es baja, como máximo tres años.
Cuidados paliativos
Los cuidados paliativos son cuidados médicos especializados que se centran en aliviar los síntomas, el dolor y el estrés de una enfermedad grave, como la cirrosis. El objetivo de los cuidados paliativos es mejorar la calidad de vida tanto del paciente como de su familia y son adecuados en cualquier etapa y para cualquier tipo de cirrosis. [124]
Especialmente en las últimas etapas, las personas con cirrosis experimentan síntomas significativos como hinchazón abdominal, picazón, edema en las piernas y dolor abdominal crónico que podrían ser tratados mediante cuidados paliativos. [125] Debido a que la enfermedad no es curable sin un trasplante, los cuidados paliativos también pueden ayudar con las discusiones sobre los deseos de la persona con respecto al poder notarial para la atención médica , las decisiones de no resucitar y el soporte vital, y potencialmente los cuidados paliativos . [125] A pesar del beneficio comprobado, las personas con cirrosis rara vez son derivadas a cuidados paliativos. [126]
Sistema inmunitario
Se sabe que la cirrosis causa disfunción inmunológica de diversas maneras. Impide que el sistema inmunológico funcione con normalidad. [127]
Riesgo de sangrado y coágulos sanguíneos
La cirrosis puede aumentar el riesgo de sangrado. El hígado produce varias proteínas en la cascada de coagulación (factores de coagulación II, VII, IX, X, V y VI). Cuando se daña, el hígado se ve afectado en su producción de estas proteínas. [128] Esto finalmente aumentará el sangrado a medida que disminuyen los factores de coagulación. La función de coagulación se estima mediante valores de laboratorio, principalmente el recuento de plaquetas , el tiempo de protrombina (TP) y el índice internacional normalizado (INR) .
La AGA no recomienda realizar pruebas exhaustivas previas al procedimiento, incluidas mediciones repetidas de TP/INR o recuento de plaquetas antes de que los pacientes con cirrosis estable se sometan a procedimientos gastrointestinales comunes . Tampoco sugiere el uso rutinario de productos sanguíneos, como plaquetas, para la prevención del sangrado. [128] La cirrosis es estable cuando no hay cambios en las anomalías iniciales de los valores de laboratorio de coagulación.
En el caso de pacientes con cirrosis estable y recuento bajo de plaquetas sometidos a procedimientos comunes de bajo riesgo, la AGA no recomienda el uso rutinario de agonistas del receptor de trombopoyetina para la prevención del sangrado. [128]
En pacientes hospitalizados que cumplen con las pautas estándar para la prevención de coágulos, la AGA sugiere una prevención estándar. [128]
La AGA no recomienda el cribado sistemático de la trombosis de la vena porta . Si existe trombosis de la vena porta, la AGA sugiere el tratamiento con anticoagulantes. [128]
En el caso de cirrosis con fibrilación auricular, la AGA recomienda utilizar anticoagulación en lugar de no utilizarla. [128]
Complicaciones
Ascitis
La restricción de sal suele ser necesaria, ya que la cirrosis conduce a la acumulación de sal (retención de sodio). Pueden ser necesarios diuréticos para suprimir la ascitis . Las opciones diuréticas para el tratamiento hospitalario incluyen antagonistas de la aldosterona ( espironolactona ) y diuréticos de asa . Los antagonistas de la aldosterona son los preferidos para las personas que pueden tomar medicamentos orales y no necesitan una reducción urgente del volumen. Se pueden agregar diuréticos de asa como terapia adicional. [129]
Cuando la restricción de sal y el uso de diuréticos no son eficaces, la paracentesis puede ser la opción preferida. [130] Este procedimiento requiere la inserción de un tubo de plástico en la cavidad peritoneal. Por lo general, se administra una solución de albúmina sérica humana para prevenir complicaciones derivadas de la rápida reducción del volumen. Además de ser más rápida que los diuréticos, 4 a 5 litros de paracentesis tienen más éxito en comparación con la terapia diurética. [129]
La encefalopatía hepática es una complicación potencial de la cirrosis. [32] Puede provocar un deterioro neurológico funcional que va desde una confusión leve hasta el coma . [32] La encefalopatía hepática es causada principalmente por la acumulación de amoníaco en la sangre, que causa neurotoxicidad al cruzar la barrera hematoencefálica. El amoníaco normalmente es metabolizado por el hígado; como la cirrosis causa una disminución de la función hepática y un aumento de la derivación portosistémica (que permite que la sangre evite el hígado), los niveles sistémicos de amoníaco aumentan gradualmente y provocan encefalopatía. [136]
La mayoría de los enfoques farmacéuticos para tratar la encefalopatía hepática se centran en reducir los niveles de amoníaco. [137] Según las directrices de 2014, [138] el tratamiento de primera línea implica el uso de lactulosa , un disacárido no absorbible que disminuye el nivel de pH del colon cuando es metabolizado por bacterias intestinales. El pH colónico más bajo provoca una mayor conversión de amoníaco en amonio , que luego se excreta del cuerpo. [139] Se recomienda el uso de rifaximina , un antibiótico que inhibe la función de las bacterias productoras de amoníaco en el tracto gastrointestinal, [140] en combinación con lactulosa como profilaxis contra episodios recurrentes de encefalopatía hepática. [138] [141] [142]
Además de la farmacoterapia, también es esencial proporcionar una hidratación adecuada y un apoyo nutricional. [137] Se recomienda una ingesta adecuada de proteínas. [143] Varios factores pueden precipitar la encefalopatía hepática, que incluyen el consumo de alcohol, el exceso de proteínas, el sangrado gastrointestinal, la infección, el estreñimiento y los vómitos/diarrea. [137] Los medicamentos como las benzodiazepinas, los diuréticos o los narcóticos también pueden precipitar eventos encefalopáticos. [137] Se recomienda una dieta baja en proteínas en caso de sangrado gastrointestinal . [143]
La gravedad de la encefalopatía hepática se determina evaluando el estado mental del paciente. Se trata, en general, de una evaluación subjetiva, aunque se han publicado varios intentos de crear criterios para ayudar a estandarizar esta evaluación. Un ejemplo son los criterios de West Haven, que se reproducen a continuación.
Las personas con cirrosis tienen un riesgo de por vida del 40% de desarrollar encefalopatía hepática. [57] La supervivencia media después del desarrollo de la encefalopatía hepática es de 0,9 años. [57] La encefalopatía hepática leve (también conocida como encefalopatía hepática encubierta), en la que los síntomas son más sutiles, como alteraciones de la función ejecutiva, falta de sueño o alteración del equilibrio, también se asocia con un mayor riesgo de hospitalización y muerte (18% en aquellos con encefalopatía hepática encubierta frente al 3% en aquellos con cirrosis y sin EH). [57]
Síndrome hepatorrenal
El síndrome hepatorrenal es una complicación grave de la cirrosis terminal cuando también hay daño renal. [145] El riesgo anual de desarrollar síndrome hepatorrenal en aquellos con cirrosis es del 8% y una vez que se desarrolla el síndrome la supervivencia media es de 2 semanas. [57]
La cirrosis puede causar disfunción del sistema inmunológico, lo que lleva a una infección . Los signos y síntomas de infección pueden ser inespecíficos y son más difíciles de reconocer (por ejemplo, empeoramiento de la encefalopatía pero sin fiebre). [147] Además, las infecciones en la cirrosis son desencadenantes importantes de otras complicaciones (ascitis, sangrado por varices, encefalopatía hepática, fallas orgánicas, muerte). [147] [86] [88]
Las personas con cirrosis tienen un mayor riesgo de contraer infecciones, así como una mayor mortalidad por infecciones. Esto se debe a una combinación de factores que incluyen la disfunción inmunitaria asociada a la cirrosis, la reducción de la función de la barrera intestinal, la reducción del flujo biliar y los cambios en la microbiota intestinal, con un aumento de los patobiontes (bacterias nativas que, en determinadas condiciones, pueden causar infecciones). [127]
La disfunción inmunitaria asociada a la cirrosis es causada por una síntesis reducida de los componentes del complemento en el hígado, incluyendo C3 , C4 y una actividad reducida del complemento total ( CH50 ). [127] El sistema del complemento es parte del sistema inmunitario innato y ayuda a las células inmunitarias y a los anticuerpos a destruir los patógenos. El hígado produce factores del complemento, pero estos pueden estar reducidos en la cirrosis, lo que aumenta el riesgo de infecciones. Las proteínas de fase aguda (que ayudan a generar una respuesta inmunitaria) y los receptores solubles de reconocimiento de patrones (que ayudan a las células inmunitarias a identificar patógenos) también están reducidos en aquellos con cirrosis, lo que conduce a una mayor disfunción inmunitaria. [127] La cirrosis también está asociada con una función reducida de las células de Kupfer , lo que aumenta aún más el riesgo de infecciones. Las células de Kupfer son macrófagos residentes en el hígado que ayudan a destruir patógenos. [127]
Los factores extrínsecos también pueden aumentar el riesgo de infección en personas con cirrosis, incluido el uso de inhibidores de la bomba de protones , el consumo de alcohol, la fragilidad , el uso excesivo de antibióticos y las hospitalizaciones o procedimientos invasivos (que aumentan el riesgo de translocación bacteriana a otras áreas del cuerpo). [127]
Las infecciones que son comunes en aquellos hospitalizados con cirrosis incluyen peritonitis bacteriana espontánea (con una prevalencia del 27% entre los pacientes hospitalizados), infecciones del tracto urinario (22-29%), neumonía (19%), bacteriemia espontánea (8-13%), infecciones de piel y tejidos blandos (8-12%) y colitis por C. difficile (2,4-4%). [127] [148] Se estima que el 3,5% de las personas con cirrosis y ascitis pueden tener peritonitis bacteriana espontánea asintomática. [149]
La tasa de mortalidad por infecciones en pacientes con cirrosis es más alta que la de la población general. En pacientes con cirrosis e infecciones graves con sepsis, la tasa de mortalidad es mayor del 50% y en pacientes con shock séptico , la tasa de mortalidad es del 65%. [127]
Carcinoma hepatocelular
El carcinoma hepatocelular es el cáncer de hígado primario más común y la causa más común de muerte en personas con cirrosis. [150] La detección mediante una resonancia magnética puede detectar este cáncer y a menudo se realiza para detectar signos tempranos, lo que ha demostrado mejorar los resultados. [2] [151]
Epidemiología
Muertes por cirrosis por millón de personas en 2012
Cada año, aproximadamente un millón de muertes se deben a complicaciones de la cirrosis, lo que convierte a la cirrosis en la undécima causa de muerte más común a nivel mundial. [153] La cirrosis y la enfermedad hepática crónica fueron la décima causa de muerte en hombres y la duodécima en mujeres en los Estados Unidos en 2001, matando a unas 27.000 personas cada año. [154]
La causa de la cirrosis puede variar; el alcohol y la enfermedad del hígado graso no alcohólico son las principales causas en los países occidentales e industrializados, mientras que la hepatitis viral es la causa predominante en los países de ingresos bajos y medios. [153] La cirrosis es más común en hombres que en mujeres. [155] El costo de la cirrosis en términos de sufrimiento humano, costos hospitalarios y pérdida de productividad es alto.
A nivel mundial, las tasas de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) estandarizados por edad han disminuido de 1990 a 2017, con valores que pasaron de 656,4 años por cada 100 000 personas a 510,7 años por cada 100 000 personas. [156] En los hombres, las tasas de AVAD han disminuido de 903,1 años por cada 100 000 habitantes en 1990 a 719,3 años por cada 100 000 habitantes en 2017; En las mujeres, las tasas de AVAD han disminuido de 415,5 años por cada 100 000 habitantes en 1990 a 307,6 años por cada 100 000 habitantes en 2017. [156] Sin embargo, a nivel mundial, el número total de AVAD ha aumentado en 10,9 millones entre 1990 y 2017, alcanzando el valor de 41,4 millones de AVAD. [156]
Etimología
La palabra "cirrosis" es un neologismo derivado del griego : κίρρωσις ; kirrhos κιρρός , que significa "amarillento, leonado" (el color amarillo anaranjado del hígado enfermo) y el sufijo -osis , es decir, "condición" en terminología médica. [157] [158] [159] Si bien la entidad clínica ya se conocía antes, René Laennec le dio este nombre en un artículo de 1819. [26]
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![No hay fibrosis, pero sí esteatosis leve en la zona 3, en la que las fibras de colágeno (rosa-rojo, flecha) están confinadas a los trayectos portales (P) (tinción de Van Gieson)[95]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/2/23/Histopathology_of_mild_zone_3_steatosis_without_fibrosis_(van_Gieson).jpg/1280px-Histopathology_of_mild_zone_3_steatosis_without_fibrosis_(van_Gieson).jpg)
![Histopatología de la esteatohepatitis con fibrosis leve en forma de expansión fibrosa (tinción de Van Gieson)[95]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/a/af/Histopathology_of_steatohepatitis_with_mild_fibrosis_in_the_form_of_fibrous_expansion_(van_Gieson).jpg/1280px-Histopathology_of_steatohepatitis_with_mild_fibrosis_in_the_form_of_fibrous_expansion_(van_Gieson).jpg)
![Histopatología de la esteatohepatitis con fibrosis moderada, con puentes fibrosos delgados (tinción de Van Gieson)[95]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/d/da/Histopathology_of_steatohepatitis_with_moderate_fibrosis,_with_thin_fibrous_bridges_(van_Gieson).jpg/1280px-Histopathology_of_steatohepatitis_with_moderate_fibrosis,_with_thin_fibrous_bridges_(van_Gieson).jpg)
![Histopatología de la esteatohepatitis con cirrosis establecida, con bandas gruesas de fibrosis (tinción de Van Gieson)[95]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/0/0d/Histopathology_of_steatohepatitis_with_established_cirrhosis,_with_thick_bands_of_fibrosis_(van_Gieson).jpg/1280px-Histopathology_of_steatohepatitis_with_established_cirrhosis,_with_thick_bands_of_fibrosis_(van_Gieson).jpg)
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