La enfermedad hepática alcohólica ( ALD ) , también llamada enfermedad hepática relacionada con el alcohol ( ARLD ), es un término que abarca las manifestaciones hepáticas del consumo excesivo de alcohol , incluido el hígado graso , la hepatitis alcohólica y la hepatitis crónica con fibrosis o cirrosis hepática . [1]
Es la principal causa de enfermedad hepática en los países occidentales. Aunque la esteatosis ( enfermedad del hígado graso ) se desarrollará en cualquier individuo que consuma una gran cantidad de bebidas alcohólicas durante un largo período de tiempo, este proceso es transitorio y reversible. [1] Más del 90% de todos los bebedores empedernidos desarrollan hígado graso , mientras que aproximadamente el 25% desarrolla hepatitis alcohólica más grave y el 15% cirrosis hepática . [2]
Los factores de riesgo conocidos a partir de 2010 son:
El mecanismo de ALD no se comprende completamente. El 80% del alcohol pasa por el hígado para ser desintoxicado. El consumo crónico de alcohol produce la secreción de citocinas proinflamatorias ( TNF-alfa , interleucina 6 e interleucina 8 ), estrés oxidativo , peroxidación lipídica y toxicidad por acetaldehído . Estos factores provocan inflamación , apoptosis y, finalmente, fibrosis de las células hepáticas. Aún no está claro por qué esto ocurre sólo en unos pocos individuos. Además, el hígado tiene una enorme capacidad de regeneración e incluso cuando el 75% de los hepatocitos están muertos, sigue funcionando con normalidad. [5] [ verificación fallida ]
El cambio graso, o esteatosis , es la acumulación de ácidos grasos en las células del hígado . Esto puede verse como glóbulos grasos bajo el microscopio. El alcoholismo provoca el desarrollo de grandes glóbulos grasos ( esteatosis macrovesicular ) en todo el hígado y puede comenzar a ocurrir después de unos días de beber en exceso . [6] El alcohol es metabolizado por la alcohol deshidrogenasa ( ADH ) en acetaldehído , luego se metaboliza aún más por la aldehído deshidrogenasa (ALDH) en ácido acético , que finalmente se oxida en dióxido de carbono (CO 2 ) y agua ( H 2 O ). [7] Este proceso genera NADH y aumenta la relación NADH/ NAD+ . Una concentración más alta de NADH induce la síntesis de ácidos grasos , mientras que un nivel reducido de NAD da como resultado una disminución de la oxidación de ácidos grasos. Posteriormente, los niveles más altos de ácidos grasos indican a las células del hígado que los combinen con glicerol para formar triglicéridos . Estos triglicéridos se acumulan dando como resultado el hígado graso. [ cita necesaria ]
La hepatitis alcohólica se caracteriza por la inflamación de los hepatocitos. Entre el 10% y el 35% de los bebedores empedernidos desarrollan hepatitis alcohólica (NIAAA, 1993). Si bien el desarrollo de la hepatitis no está directamente relacionado con la dosis de alcohol, algunas personas parecen más propensas a esta reacción que otras. Esto se llama esteatonecrosis alcohólica y la inflamación parece predisponer a la fibrosis hepática . Se cree que las citocinas inflamatorias (TNF-alfa, IL-6 e IL-8) son esenciales en el inicio y la perpetuación de la lesión hepática y la hepatomegalia citotóxica al inducir apoptosis y hepatotoxicidad grave. Un posible mecanismo para el aumento de la actividad del TNF-α es el aumento de la permeabilidad intestinal debido a la enfermedad hepática. Esto facilita la absorción de la endotoxina producida por el intestino en la circulación portal. Las células de Kupffer del hígado luego fagocitan la endotoxina, estimulando la liberación de TNF-α. Luego, el TNF-α desencadena vías apoptóticas mediante la activación de caspasas, lo que resulta en la muerte celular. [4]
La cirrosis es una etapa tardía de una enfermedad hepática grave caracterizada por inflamación (hinchazón), fibrosis (endurecimiento celular) y membranas dañadas que impiden la desintoxicación de sustancias químicas en el cuerpo, lo que termina en cicatrices y necrosis (muerte celular). [8] Entre el 10% y el 20% de los bebedores empedernidos desarrollarán cirrosis hepática (NIAAA, 1993). El acetaldehído puede ser responsable de la fibrosis inducida por el alcohol al estimular la deposición de colágeno por las células estrelladas hepáticas . [4] La producción de oxidantes derivados de la NADPH oxidasa y/o el citocromo P-450 2E1 y la formación de aductos de acetaldehído-proteína dañan la membrana celular . [4] Los síntomas incluyen ictericia (coloración amarillenta), agrandamiento del hígado y dolor y sensibilidad debido a los cambios estructurales en la arquitectura del hígado dañado. Sin una abstinencia total del consumo de alcohol, la cirrosis eventualmente conducirá a insuficiencia hepática . Las complicaciones tardías de la cirrosis o insuficiencia hepática incluyen hipertensión portal ( presión arterial alta en la vena porta debido a la mayor resistencia al flujo a través del hígado dañado), trastornos de la coagulación (debido a la producción deficiente de factores de coagulación), ascitis (hinchazón abdominal intensa debido a la acumulación de líquidos en los tejidos) y otras complicaciones, incluida la encefalopatía hepática y el síndrome hepatorrenal . La cirrosis también puede deberse a otras causas además del consumo peligroso de alcohol, como la hepatitis viral y la exposición intensa a toxinas distintas del alcohol . Las últimas etapas de la cirrosis pueden parecer similares desde el punto de vista médico, independientemente de la causa. Este fenómeno se denomina "vía final común" de la enfermedad. El cambio graso y la hepatitis alcohólica con abstinencia pueden ser reversibles. Las últimas etapas de la fibrosis y la cirrosis tienden a ser irreversibles, pero generalmente pueden contenerse con abstinencia durante largos períodos de tiempo. [ cita necesaria ]
En las primeras etapas, los pacientes con ALD presentan hallazgos físicos sutiles y, a menudo, no anormales. Por lo general, los estigmas de la enfermedad hepática crónica no se hacen evidentes hasta que se desarrolla una enfermedad hepática avanzada. La ALD temprana generalmente se descubre durante exámenes de salud de rutina cuando se encuentran elevados los niveles de enzimas hepáticas. Suelen reflejar esteatosis hepática alcohólica. En las muestras de biopsia hepática se observa esteatosis microvesicular y macrovesicular con inflamación. Estas características histológicas de la ALD son indistinguibles de las de la enfermedad del hígado graso no alcohólico. La esteatosis generalmente se resuelve después de suspender el consumo de alcohol. La continuación del consumo de alcohol dará como resultado un mayor riesgo de progresión de la enfermedad hepática y la cirrosis. En pacientes con hepatitis alcohólica aguda, las manifestaciones clínicas incluyen fiebre, ictericia, hepatomegalia y posible descompensación hepática con encefalopatía hepática, hemorragia por várices y acumulación de ascitis. Puede haber hepatomegalia dolorosa, pero el dolor abdominal es inusual. En ocasiones, el paciente puede estar asintomático. [9]
En personas con hepatitis alcohólica, la proporción sérica de aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) es superior a 2:1. Los niveles de AST y ALT son casi siempre inferiores a 500. La relación elevada de AST a ALT se debe a la deficiencia de fosfato de piridoxal , que es necesario en la vía de síntesis de la enzima ALT. Además, la lesión de las mitocondrias hepáticas inducida por los metabolitos del alcohol produce la liberación de la isoenzima AST. Otros hallazgos de laboratorio incluyen macrocitosis de glóbulos rojos ( volumen corpuscular medio > 100) y elevaciones de los niveles séricos de gamma-glutamil transferasa (GGT), fosfatasa alcalina y bilirrubina . El nivel de folato se reduce en pacientes alcohólicos debido a la disminución de la absorción intestinal, el aumento de las necesidades de folato en la médula ósea en presencia de alcohol y el aumento de la pérdida urinaria. La magnitud de la leucocitosis ( depleción de glóbulos blancos ) refleja la gravedad de la lesión hepática. Las características histológicas incluyen cuerpos de Mallory , mitocondrias gigantes, necrosis de hepatocitos e infiltración de neutrófilos en el área alrededor de las venas. Los cuerpos de Mallory, que también están presentes en otras enfermedades hepáticas, son condensaciones de componentes de citoqueratina en el citoplasma de los hepatocitos y no contribuyen a la lesión hepática. Hasta el 70% de los pacientes con hepatitis alcohólica de moderada a grave ya tienen cirrosis identificable mediante biopsia en el momento del diagnóstico. [10]
No beber más alcohol es la parte más importante del tratamiento. [11] Las personas con infección crónica por VHC deben abstenerse de consumir alcohol, debido al riesgo de una rápida aceleración de la enfermedad hepática. [10]
Una revisión Cochrane de 2006 no encontró evidencia suficiente para el uso de esteroides anabólicos androgénicos . [12] A veces se utilizan corticosteroides; sin embargo, esto se recomienda sólo cuando hay inflamación grave del hígado. [11]
La silimarina ha sido investigada como posible tratamiento, con resultados ambiguos. [13] [14] [15] Una revisión afirmó que la S-adenosil metionina ofrece beneficios en modelos de enfermedades. [dieciséis]
Los efectos de los medicamentos antifactor de necrosis tumoral, como infliximab y etanercept, no están claros y posiblemente sean perjudiciales. [17] La evidencia no es clara para la pentoxifilina . [11] [18] El propiltiouracilo puede provocar daños. [19]
La evidencia no respalda la nutrición suplementaria en la enfermedad hepática. [20]
Aunque en casos raros la cirrosis hepática es reversible, el proceso de la enfermedad sigue siendo en su mayoría irreversible. El trasplante de hígado sigue siendo la única terapia definitiva. Hoy en día, la supervivencia después del trasplante de hígado es similar para personas con ALD y sin ALD. Los requisitos para la inclusión en la lista de trasplantes son los mismos que para otros tipos de enfermedad hepática, excepto por un requisito previo de sobriedad de 6 meses junto con una evaluación psiquiátrica y asistencia de rehabilitación. [21] [ se necesita aclaración ] Los requisitos específicos varían entre los centros de trasplante. La recaída en el consumo de alcohol después de la inclusión en la lista de trasplantes da como resultado la exclusión de la lista. En muchas instituciones es posible volver a incluirlas en la lista, pero solo después de 3 a 6 meses de sobriedad. Hay datos limitados sobre la supervivencia del trasplante en pacientes trasplantados por hepatitis alcohólica aguda, pero se cree que es similar a la de la ALD no aguda, la ALD no aguda y la hepatitis alcohólica con MDF inferior a 32. [22]
El pronóstico para las personas con ALD depende de la histología del hígado y de cofactores, como la hepatitis viral crónica concomitante. Entre los pacientes con hepatitis alcohólica , la progresión a cirrosis hepática ocurre entre un 10% y un 20% por año, y el 70% eventualmente desarrollará cirrosis. A pesar del cese del consumo de alcohol, sólo el 10% tendrá la normalización de la histología y los niveles séricos de enzimas hepáticas. [23] Como se señaló anteriormente, el MDF se ha utilizado para predecir la mortalidad a corto plazo (es decir, MDF ≥ 32 asociado con una supervivencia espontánea de 50 a 65 % sin tratamiento con corticosteroides, y MDF < 32 asociado con una supervivencia espontánea de 90 %). También se ha descubierto que la puntuación del Modelo para la enfermedad hepática terminal (MELD) tiene una precisión predictiva similar en la mortalidad a 30 días (MELD > 11) y a 90 días (MELD > 21). La cirrosis hepática se desarrolla en 6 a 14% de quienes consumen más de 60 a 80 g de alcohol al día en los hombres y más de 20 g al día en las mujeres. Incluso entre aquellos que beben más de 120 g al día, sólo el 13,5% experimentará una lesión hepática grave relacionada con el alcohol. Sin embargo, la mortalidad relacionada con el alcohol fue la tercera causa de muerte en 2003 en los Estados Unidos. Se estima que la mortalidad mundial es de 150.000 por año. [24]