Una orden de no reanimación ( DNR ), también conocida como No intentar reanimación ( DNR ), No intentar reanimación cardiopulmonar ( DNACPR [3] ), sin código [4] [5] ni permitir muerte natural , es una orden médica. orden, escrita u oral según la jurisdicción, que indica que una persona no debe recibir reanimación cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de latir . [5] A veces, estas decisiones y los documentos relevantes también abarcan decisiones sobre otras intervenciones médicas críticas o que prolongan la vida. [6] El estatus legal y los procesos relacionados con las órdenes DNR varían en diferentes entidades políticas . Por lo general, la orden la realiza un médico basándose en una combinación de criterio médico y participación del paciente . [7]
Las entrevistas con 26 pacientes sin reanimación y 16 pacientes con código completo en Toronto entre 2006 y 2009 sugieren que la decisión de elegir el estado de no reanimación se basó en factores personales, incluidos la salud y el estilo de vida; factores relacionales (con la familia o con la sociedad en su conjunto); y factores filosóficos. [8] Las grabaciones de audio de 19 discusiones sobre el estado de no resucitar entre médicos y pacientes en dos hospitales de EE. UU. (San Francisco y Durham) en 2008-9 encontraron que los pacientes "mencionaron los riesgos, beneficios y resultados de la RCP" y los médicos "exploraron sus preferencias por uso a corto versus largo plazo de terapias de soporte vital". [9] Un artículo canadiense (Diana Ginn y David Zitner, Canadian Family Physician, 1995 CPR Not for All Terminally Ill Patients) sugiere que no es apropiado ofrecer RCP cuando el médico sabe que el paciente tiene una enfermedad terminal y que la RCP será inútil. .
Cuando las instituciones médicas explican la ONR, describen la supervivencia gracias a la RCP para abordar las preocupaciones de los pacientes sobre los resultados. Después de la RCP en hospitales en 2017, 7.000 pacientes sobrevivieron y salieron vivos del hospital, de 26.000 intentos de RCP, o el 26%. [10] Después de la RCP fuera de los hospitales en 2018, 8.000 pacientes sobrevivieron y salieron vivos del hospital, de 80.000 intentos de RCP, o el 10%. El éxito fue del 21% en un entorno público, donde era más probable que alguien viera a la persona desplomarse y le diera ayuda que en un hogar. [11] El éxito fue del 35% cuando los transeúntes utilizaron un desfibrilador externo automático (DEA), fuera de centros de salud y residencias de ancianos. [11]
En la información sobre DNR, las instituciones médicas comparan la supervivencia de pacientes con múltiples enfermedades crónicas; [12] [13] pacientes con enfermedades cardíacas, pulmonares o renales; [12] [13] enfermedad hepática; [12] cáncer generalizado [12] [13] [14] o infección; [14] y residentes de residencias de ancianos. [12] Las investigaciones muestran que la supervivencia a la RCP es la misma que la tasa promedio de supervivencia a la RCP, o casi, para pacientes con múltiples enfermedades crónicas, [15] [16] o diabetes, enfermedades cardíacas o pulmonares. [17] La supervivencia es aproximadamente la mitad de la tasa promedio, para pacientes con enfermedad renal o hepática, [17] o cáncer generalizado [17] [18] o infección. [17]
Para las personas que viven en hogares de ancianos, la supervivencia después de la RCP es entre la mitad y las tres cuartas partes de la tasa promedio. [11] [15] [17] [19] [20] En los centros de salud y hogares de ancianos donde se encuentran disponibles y se utilizan DEA , las tasas de supervivencia son dos veces más altas que la supervivencia promedio encontrada en los hogares de ancianos en general. [11] Pocos hogares de ancianos tienen DEA. [21]
La investigación sobre 26.000 pacientes encontró similitudes en las situaciones de salud de los pacientes con y sin ONR. Para cada uno de los 10 niveles de enfermedad, desde el más sano hasta el más enfermo, entre el 7% y el 36% de los pacientes tenían órdenes de no resucitar; el resto tenía código completo. [22]
Como se señaló anteriormente, los pacientes que consideran la ONR mencionan los riesgos de la RCP. Las lesiones físicas, como huesos rotos, afectan al 13% de los pacientes que reciben RCP, [23] y un número adicional desconocido tiene cartílagos rotos, lo que puede sonar como huesos rotos. [24] [25]
Los problemas mentales afectan a algunos pacientes, tanto antes como después de la RCP. Después de la RCP, hasta 1 persona más, entre cada 100 supervivientes, está en coma que antes de la RCP (y la mayoría de las personas salen del coma [26] [27] ). De 5 a 10 personas más, de cada 100 supervivientes, necesitan más ayuda en la vida diaria que antes de la RCP. De 5 a 21 personas más, de cada 100 supervivientes, decaen mentalmente, pero se mantienen independientes. [28]
La donación de órganos es posible después de la RCP, pero generalmente no después de una muerte con ONR. Si la RCP no revive al paciente y continúa hasta que haya un quirófano disponible, se puede considerar la donación de riñones e hígado. Las pautas de EE. UU. respaldan la donación de órganos: "Los pacientes que no tienen ROSC [retorno de la circulación espontánea] después de los esfuerzos de reanimación y que de otro modo tendrían que interrumpirse los esfuerzos pueden ser considerados candidatos para la donación de riñón o hígado en entornos donde existan programas". [29] Las directrices europeas alientan la donación: "Después de suspender la RCP, se debe considerar la posibilidad de mantener la circulación y el transporte a un centro especializado en perspectiva de la donación de órganos". [30] La RCP revive al 64% de los pacientes en los hospitales [31] y al 43% fuera [11] (ROSC), lo que brinda a las familias la oportunidad de despedirse, [32] y todos los órganos pueden ser considerados para la donación, "Recomendamos que "Todos los pacientes que son reanimados de un paro cardíaco pero que posteriormente progresan hasta la muerte o muerte cerebral deben ser evaluados para la donación de órganos". [29]
En Estados Unidos se trasplantan 1.000 órganos al año de pacientes sometidos a RCP. [33] Se pueden tomar donaciones del 40% de los pacientes que tienen ROSC y luego sufren muerte cerebral, [34] y se toman un promedio de 3 órganos de cada paciente que dona órganos. [33] La DNR generalmente no permite la donación de órganos.
Se supone que las reducciones en otros tipos de atención no deben ser el resultado de la adopción de una decisión de la DNAPR. [5] Algunos pacientes eligen DNR porque prefieren menos atención: la mitad de los pacientes de Oregón con órdenes DNR que completaron un POLST (conocido como Órdenes médicas y alcance del tratamiento, o POST, en Tennessee) solo querían atención reconfortante, y el 7% Quería atención completa. El resto quería varios límites a la atención, por lo que las suposiciones generales no son confiables. [35] Hay muchos médicos que "malinterpretan las preferencias de no resucitar y, por lo tanto, no proporcionan otras intervenciones terapéuticas apropiadas". [22]
Los pacientes con ONR tienen menos probabilidades de recibir atención médica adecuada para una amplia gama de problemas, como transfusiones de sangre, cateterismos cardíacos, derivación cardíaca, operaciones por complicaciones quirúrgicas, [36] hemocultivos, colocación de vías centrales, [37] antibióticos y pruebas de diagnóstico. . [38] "[L]os proveedores aplican intencionalmente las órdenes de no resucitar de manera amplia porque suponen que los pacientes con órdenes de no resucitar también preferirían abstenerse de otros tratamientos de soporte vital o creen que otros tratamientos no serían médicamente beneficiosos". [38] El 60% de los cirujanos no ofrecen operaciones con más del 1% de mortalidad a pacientes con ONR. [39] El hecho de no ofrecer atención adecuada a los pacientes con ONR llevó al desarrollo de planes de tratamiento y atención de emergencia (ECTP), como el Plan resumido recomendado para atención y tratamiento de emergencia (ReSPECT), cuyo objetivo es registrar recomendaciones relativas a ONR junto con recomendaciones para otros tratamientos en una situación de emergencia. [40] Las ECTP han incitado a los médicos a contextualizar la RCP dentro de una consideración más amplia de las opciones de tratamiento; sin embargo, las ECTP se realizan con mayor frecuencia en pacientes con riesgo de deterioro repentino y la atención tiende a centrarse en la ONR. [41]
Por lo tanto, los pacientes con ONR mueren antes, incluso por causas no relacionadas con la RCP. Un estudio agrupó a 26.300 pacientes hospitalizados muy enfermos entre 2006 y 2010, desde los más enfermos hasta los más sanos, utilizando una escala detallada de 0 a 44. Compararon la supervivencia de pacientes en el mismo nivel, con y sin órdenes de no resucitar. En el grupo más sano, el 69% de los que no tenían ONR sobrevivieron hasta salir del hospital, mientras que sólo el 7% de los pacientes igualmente sanos con ONR sobrevivieron. En el siguiente grupo más sano, el 53% de los que no tenían ONR sobrevivieron y el 6% de los que sí tenían ONR. Entre los pacientes más enfermos, el 6% de los que no tenían ONR sobrevivieron y ninguno con ONR. [22]
Dos médicos de Dartmouth señalan que "En la década de 1990... la 'reanimación' comenzó a aparecer cada vez más en la literatura médica para describir estrategias para tratar a personas con afecciones reversibles, como líquidos intravenosos para el shock causado por hemorragia o infección... el significado de DNR se volvió cada vez más confuso para los proveedores de atención médica". [42] Otros investigadores confirman este patrón, utilizando "esfuerzos de reanimación" para cubrir una variedad de cuidados, desde el tratamiento de una reacción alérgica hasta la cirugía de una fractura de cadera. [43] Los médicos del hospital no se ponen de acuerdo sobre qué tratamientos negar a los pacientes con DNR y documentan las decisiones en el cuadro sólo la mitad de las veces. [ 37 ] Una encuesta con varios escenarios encontró que los médicos "estuvieron de acuerdo o totalmente de acuerdo en iniciar menos intervenciones cuando estaba presente una orden de no resucitar".
Después de una RCP exitosa, los hospitales a menudo analizan poner al paciente en DNR para evitar otra reanimación. Las pautas generalmente exigen una espera de 72 horas para ver cuál es el pronóstico, [44] pero en 12 horas los hospitales de EE. UU. pusieron al 58% de los sobrevivientes en DNR, y en el hospital promedio, el 23% recibió órdenes de DNR en esta etapa temprana. mucho antes que la directriz. Los hospitales que pusieron a menos pacientes en DNR tuvieron tasas de supervivencia más exitosas, lo que, según los investigadores, muestra su mejor atención en general. [22] Cuando la RCP se realizó fuera del hospital, los hospitales pusieron hasta el 80% de los sobrevivientes en DNR dentro de las 24 horas, con un promedio del 32,5%. Los pacientes que recibieron órdenes de no resucitar recibieron menos tratamiento y casi todos murieron en el hospital. Los investigadores dicen que las familias deben esperar la muerte si aceptan la DNR en el hospital. [6]
En 2017, los Comités de Anestesia para Trasplantes de Medicina de Cuidados Críticos (Ética) y la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) emitieron una declaración sobre la donación de órganos después de la muerte circulatoria (DCD). [45] El propósito de la declaración es proporcionar una herramienta educativa para las instituciones que eligen utilizar DCD. En 2015, casi el 9 % de los trasplantes de órganos en los Estados Unidos se debieron a DCD, lo que indica que es una práctica muy extendida. Según la Comisión Presidencial para la Determinación de la Muerte, se utilizan dos conjuntos de criterios para definir la muerte circulatoria: ausencia irreversible de circulación y respiración, y ausencia irreversible de toda la función cerebral. Sólo es necesario cumplir un criterio para la determinación de la muerte antes de la donación de órganos y ambos tienen personalidad jurídica, según la Ley de Determinación Uniforme de la Muerte (UDDA) de 1980; la determinación de la muerte debe realizarse de acuerdo con los estándares médicos aceptados. [46] Todos los estados dentro de los Estados Unidos se adhieren a la UDDA original o modificada. La función de donante muerto establece que un paciente no debe ser asesinado por la donación de sus órganos y que los órganos sólo pueden obtenerse de personas muertas (los pulmones, los riñones y los lóbulos del hígado pueden ser donados por donantes vivos en ciertos países altamente regulados). situaciones). La definición de irreversibilidad se centra en un período obligatorio de observación para determinar que la respiración y la circulación han cesado y no se reanudarán espontáneamente. El examen clínico por sí solo puede ser suficiente para determinar la irreversibilidad, pero las urgentes limitaciones de tiempo de los CDC pueden requerir pruebas más definitivas de la cesación con pruebas confirmatorias, como la monitorización intraarterial o los estudios Doppler. De acuerdo con el Instituto de Medicina, el período obligatorio para la DCD es superior a 2 minutos pero no más de 5 minutos de ausencia de función circulatoria antes de declarar muerto al paciente, lo que se ve respaldado por la falta de literatura que indique que la reanimación espontánea se produce después de dos minutos. de paro y que el daño isquémico a los órganos perfundibles se produzca en 5 minutos. [47]
La mayoría de los pacientes considerados para DCD habrán estado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y dependerán de soporte ventilatorio y circulatorio. Los posibles donantes de DCD todavía están completando el proceso de muerte, pero aún no han sido declarados muertos, por lo que la atención de calidad al final de la vida debe seguir siendo la máxima prioridad absoluta y no debe verse comprometida por el proceso de DCD. La decisión de permitir que se produzca la muerte mediante la retirada de terapias de soporte vital debe haberse tomado de acuerdo con los deseos del paciente y/o su representante legal; Esto debe suceder antes de cualquier conversación sobre DCD, que idealmente debería ocurrir entre el médico de atención primaria del paciente y el agente del paciente después de que se haya establecido la relación. [45]
Los factores filosóficos y las preferencias mencionados por pacientes y médicos se tratan en la literatura médica como pautas sólidas para la atención, incluidas la DNR o la RCP. "Los aspectos médicos complejos de un paciente con una enfermedad crítica deben integrarse con consideraciones sobre los valores y preferencias del paciente" [48] y "el lugar preeminente de los valores del paciente a la hora de determinar el beneficio o la carga impuesta por las intervenciones médicas". [49] Los objetivos más comunes de los pacientes incluyen hablar, tocar, orar, ayudar a los demás, abordar los miedos y reír. [50] [51] Estar mentalmente consciente era tan importante para los pacientes como evitar el dolor, y los médicos subestimaron su importancia y sobreestimaron la importancia del dolor. [50] Morir en casa era menos importante para la mayoría de los pacientes. [50] Tres cuartas partes de los pacientes prefieren una supervivencia más larga a una mejor salud. [52]
Las directivas anticipadas y los testamentos vitales son documentos escritos por los propios individuos para expresar sus deseos de recibir atención en caso de que ya no puedan hablar por sí mismos. Por el contrario, es un médico o un miembro del personal del hospital quien redacta una "orden médica" de DNR, basada en los deseos previamente expresados por el individuo en su directiva anticipada o testamento vital. De manera similar, en un momento en que el individuo no puede expresar sus deseos, pero ha utilizado previamente una directiva anticipada para designar a un agente, entonces un médico puede escribir dicha "orden del médico" DNR a solicitud del agente de ese individuo. Estas diversas situaciones se enumeran claramente en la orden de DNR "muestra" que se presenta en esta página.
Cabe destacar que, en los Estados Unidos, una directiva anticipada o un testamento vital no es suficiente para garantizar que un paciente sea tratado según el protocolo DNR, incluso si es su deseo, ya que ni una directiva anticipada ni un testamento vital vinculan legalmente a los médicos. . [53] Pueden ser legalmente vinculantes en el nombramiento de un representante médico, pero no en las decisiones de tratamiento.
Los documentos de Órdenes médicas para tratamientos de soporte vital (POLST) son el lugar habitual donde se registra una DNR fuera de los hospitales. Un grupo de derechos de las personas con discapacidad critica el proceso, diciendo que los médicos están capacitados para ofrecer escenarios muy limitados sin tratamientos alternativos y orientar a los pacientes hacia la DNR. También critican que las órdenes de DNR son absolutas, sin variaciones por contexto. [54] La Clínica Mayo descubrió en 2013 que "la mayoría de los pacientes con órdenes de DNR/DNI [no intubar] quieren RCP y/o intubación en escenarios clínicos hipotéticos", por lo que los pacientes no habían tenido suficiente explicación sobre la DNR/DNI o no No entiendo la explicación. [55]
En el Reino Unido, los planes de tratamiento y atención de emergencia (por ejemplo, ReSPECT) son recomendaciones clínicas escritas por profesionales de la salud después de discutir con los pacientes o sus familiares sobre sus prioridades de atención. [56] Las investigaciones han encontrado que la participación de los pacientes o sus familiares en la formación de recomendaciones ECTP es variable. [57] En algunas situaciones (donde hay opciones de tratamiento limitadas disponibles, o donde es probable que el paciente se deteriore rápidamente), los profesionales de la salud no explorarán las preferencias del paciente, sino que se asegurarán de que los pacientes o sus familiares comprendan qué tratamiento será o no. ser ofrecido. [57]
Las pulseras médicas , los medallones y las tarjetas de billetera de proveedores aprobados permiten la identificación de pacientes DNR fuera del hogar o en entornos no hospitalarios. En los EE. UU., cada estado tiene sus propias políticas, procedimientos y documentación adjunta de DNR para que el personal del servicio médico de emergencia cumpla con dichas formas de DNR. [58]
Existe una tendencia creciente a utilizar tatuajes DNR, comúnmente colocados en el pecho, para reemplazar otras formas de DNR, pero estos a menudo causan confusión y dilemas éticos entre los proveedores de atención médica. [59] Las leyes varían de un lugar a otro con respecto a lo que constituye una DNR válida y actualmente no incluyen los tatuajes. [58] Las preferencias de atención al final de la vida son dinámicas y dependen de factores como el estado de salud, la edad, el pronóstico, el acceso a la atención médica y los avances médicos. Las órdenes de no resucitar pueden rescindirse, mientras que los tatuajes son mucho más difíciles de eliminar. Al menos una persona decidió hacerse un tatuaje DNR basándose en un desafío mientras estaba bajo la influencia del alcohol. [60]
Las órdenes de no resucitar en determinadas situaciones han sido objeto de debate ético. En muchas instituciones es costumbre que a un paciente que va a cirugía se le rescinda automáticamente su DNR. Aunque el fundamento de esto puede ser válido, ya que los resultados de la RCP en el quirófano son sustancialmente mejores que los resultados de supervivencia general después de la RCP, se ha debatido el impacto en la autonomía del paciente. Se sugiere que los centros involucren a los pacientes o a quienes toman las decisiones en una "reconsideración de las órdenes de no resucitar" en lugar de tomar automáticamente una decisión forzada. [61]
Cuando un paciente o su familia y los médicos no se ponen de acuerdo sobre el estado de ONR, es común pedir ayuda al comité de ética del hospital, pero los autores han señalado que muchos miembros tienen poca o ninguna capacitación en ética, algunos tienen poca capacitación médica y tienen conflictos de intereses al tener el mismo empleador y presupuesto que los médicos. [62] [63] [48]
En Estados Unidos se acumula evidencia de diferencias raciales en las tasas de adopción de DNR. Un estudio de 2014 de pacientes con cáncer en etapa terminal encontró que los pacientes blancos no latinos tenían significativamente más probabilidades de tener una orden de no resucitar (45%) que los pacientes negros (25%) y latinos (20%). La correlación entre las preferencias contra los cuidados para prolongar la vida y la mayor probabilidad de una planificación anticipada de los cuidados es consistente en todos los grupos étnicos. [64]
También existen preocupaciones éticas sobre cómo los pacientes toman la decisión de aceptar una orden de no resucitar. Un estudio encontró que los pacientes querían intubación en varios escenarios, incluso cuando tenían una orden de No Intubar (DNI), lo que plantea la pregunta de si los pacientes con órdenes de DNR también pueden querer RCP en algunos escenarios. [65] [66] [55] [67] Es posible que los proveedores estén teniendo una "conversación principal" con los pacientes o que por error omitan información crucial al discutir la ONR. [65] [54]
Un estudio informó que, si bien el 88% de los jóvenes médicos en formación en dos hospitales de California en 2013 creían que ellos mismos pedirían una orden de no resucitar si tuvieran una enfermedad terminal, son lo suficientemente flexibles como para brindar atención de alta intensidad a pacientes que no han elegido la no resucitación. [68] [69]
También existe la cuestión ética de la interrupción del uso de un desfibrilador automático implantable (DAI) en pacientes sin reanimación en casos de inutilidad médica . Una gran encuesta entre profesionales de electrofisiología , los especialistas cardíacos que implantan marcapasos y DAI, señaló que los profesionales sentían que desactivar un DAI no era éticamente distinto de suspender la RCP, por lo que era consistente con la ONR. La mayoría consideró que la desactivación de un marcapasos era una cuestión aparte y no podía respaldarse éticamente en términos generales. Se consideraba que los marcapasos eran dispositivos únicos o que asumían éticamente la función de "mantener vivo al paciente" como la diálisis . [70]
Un estudio de autoinforme realizado en 1999 en Alemania y Suecia encontró que la frecuencia de reanimaciones realizadas en contra de los deseos de los pacientes (según el estado de no resucitar) llegó al 32,5% entre los médicos alemanes encuestados. [71]
Los profesionales médicos pueden verse sujetos a ramificaciones si violan conscientemente una DNR. Cada estado ha establecido leyes y reglas que los proveedores médicos deben seguir. Por ejemplo, en algunos estados de EE. UU., las DNR solo se aplican dentro de un hospital y pueden ignorarse en otros entornos. Por lo tanto, en estos estados, los técnicos de emergencias médicas pueden administrar RCP hasta llegar al hospital donde existen dichas leyes. [72]
Si un profesional médico conoce una DNR y continúa con los esfuerzos de reanimación, la familia del paciente puede demandarlo. Esto sucede a menudo, y un jurado reciente otorgó 400 000 dólares a la familia de un paciente por "prolongación indebida de la vida" en junio de 2021. [73] Los médicos y sus abogados han argumentado en algunos casos que, en caso de duda, a menudo se equivocan. de medidas para salvar vidas porque potencialmente pueden revertirse más adelante desconectando el ventilador. Este fue el caso en 2013, cuando Beatrice Weisman fue resucitada por error, lo que llevó a la familia a presentar una demanda. [74]
Los transeúntes que no son profesionales de la salud que trabajan en un entorno profesional están protegidos por la Ley del Buen Samaritano en la mayoría de los casos. Los transeúntes también están protegidos si comienzan la RCP y usan un DEA incluso si hay un tatuaje de no resucitar u otro indicador evidente. [72]
En lugar de violar una DNR, el anestesiólogo a menudo exige la suspensión de una DNR durante cirugías de cuidados paliativos, como cuando es necesario extirpar un tumor grande o se está resolviendo un problema de dolor crónico. Los anestesiólogos argumentan que el paciente se encuentra en un estado antinatural durante la cirugía con medicamentos, y se les debe permitir a los anestesiólogos revertir este estado. Esta suspensión puede ocurrir durante el período preoperatorio, perioperatorio y postoperatorio. [72] Estas suspensiones solían ser automáticas y rutinarias, pero ahora se considera poco ético. La Ley de Autodeterminación del Paciente también prohíbe esto, ya que la suspensión automática sería una violación de esta orden federal. Sin embargo, sigue siendo una práctica común que los pacientes opten por suspender su DNR dependiendo de las circunstancias de la cirugía. [75]
Los dilemas éticos sobre la suspensión de una ONR ocurren cuando un paciente con ONR intenta suicidarse y el tratamiento necesario implica ventilación o RCP. En estos casos, se ha argumentado que el principio de beneficencia tiene prioridad sobre la autonomía del paciente y que la ONR puede ser revocada por el médico. [76] Otro dilema ocurre cuando un paciente con una ONR sufre un error médico. Si el error es reversible sólo con RCP o ventilación no hay consenso sobre si se debe realizar o no reanimación. [77]
DNR y No reanimar son términos comunes en los Estados Unidos, Canadá y Nueva Zelanda. Esto puede ampliarse en algunas regiones con la adición del DNI (No Intubar). El DNI es específico por no permitir la colocación de tubos de respiración. [78] En algunos hospitales la ONR por sí sola no implicará intubación , [79] aunque el 98% de las intubaciones no están relacionadas con el paro cardíaco; la mayoría de las intubaciones son por neumonía o cirugía. [80] Clínicamente, la gran mayoría de las personas que requieren reanimación requerirán intubación, lo que hace que una DNI por sí sola sea problemática. Los hospitales utilizan a veces la expresión sin código , [4] que hace referencia al término de la jerga código , abreviatura de Código Azul , una alerta al equipo de reanimación de un hospital. Si un paciente desea ser reanimado, su estado de código puede aparecer como código completo (lo opuesto a DNR). Si el paciente sólo quiere ser reanimado bajo determinadas condiciones, se denomina código parcial. [81]
Algunas zonas de Estados Unidos y Reino Unido incluyen la letra A, como en DNAR , para aclarar "No intentar reanimación". Esta alteración es para que el paciente o su familia no presuman que un intento de reanimación tendrá éxito.
Como se señaló anteriormente en Menos atención para los pacientes con ONR, la palabra "reanimación" ha crecido hasta incluir muchos tratamientos además de la RCP, por lo que la ONR se ha vuelto ambigua y los autores recomiendan "Ninguna RCP" en su lugar. [42] En el Reino Unido el término preferido ahora es DNACPR , [3] lo que refleja que reanimación es un término general que incluye la reanimación cardiopulmonar así como, por ejemplo, la administración de líquido intravenoso. [82]
Dado que el término DNR implica la omisión de una acción y, por lo tanto, "darse por vencido", algunos autores han abogado por que estas órdenes se denominen nuevamente Permitir muerte natural . [83] [84] Otros dicen que AND es ambiguo si permitiría morfina, antibióticos, hidratación u otros tratamientos como parte de una muerte natural. [85] [86] Nueva Zelanda y Australia, y algunos hospitales del Reino Unido, utilizan el término NFR o Not For Resuscitation . Normalmente estas abreviaturas no están puntuadas, por ejemplo, DNR en lugar de DNR.
Las órdenes de reanimación, o la falta de ellas, también pueden denominarse en los Estados Unidos como parte de las Órdenes médicas para tratamientos de soporte vital (POLST), las Órdenes médicas para tratamientos de soporte vital (MOLST), las Órdenes médicas sobre el alcance del tratamiento (POST ) o Órdenes de Médicos Transportables para Preferencias del Paciente (TPOPP), [87] generalmente creadas con aportes de los familiares más cercanos cuando el paciente o cliente no puede comunicar sus deseos.
Otro término sinónimo es " no ser resucitado " ( NTBR ). [88]
En 2004, el número de teléfono interno para paros cardíacos en todos los hospitales del Reino Unido se estandarizó en 2222 ; [89] en 2017, la Junta Europea de Anestesiología (EBA, el Consejo Europeo de Resucitación (ERC) y la Sociedad Europea de Anestesiología (ESAIC) emitieron una declaración conjunta recomendando esta práctica en todos los hospitales europeos. [90] La práctica actual en el Reino Unido es para la reanimación. Las recomendaciones deben ser órdenes independientes (como DNACPR) o integrarse dentro de planes de tratamiento y atención de emergencia (ECTP) más amplios, como el Plan resumido recomendado para atención y tratamiento de emergencia (ReSPECT) [56] .
Los documentos DNR están muy extendidos en algunos países y no están disponibles en otros. En los países donde no se dispone de una ONR, la decisión de finalizar la reanimación la toman únicamente los médicos.
Un artículo de 2016 informa sobre una encuesta realizada a un pequeño número de médicos en numerosos países, preguntando "¿con qué frecuencia discute las decisiones sobre reanimación con los pacientes y/o sus familiares?" y "¿Cómo comunica estas decisiones a otros médicos de su institución?" [91] Algunos países tuvieron múltiples encuestados, que no siempre actuaron de la misma manera, como se muestra a continuación. También hubo una pregunta: "¿Existen directrices nacionales para tomar decisiones de reanimación en su país?" pero el concepto de "orientación" no tenía una definición consistente. Por ejemplo, en Estados Unidos, cuatro encuestados dijeron que sí y dos dijeron que no.
En Australia, las órdenes de No reanimar están cubiertas por la legislación estado por estado.
En Victoria, un certificado de Rechazo de Tratamiento Médico es un medio legal para rechazar tratamientos médicos de condiciones médicas actuales. No se aplica a los cuidados paliativos (alivio razonable del dolor; alimentos y bebidas). Una Directiva de atención anticipada define legalmente los tratamientos médicos que una persona puede optar por recibir (o no recibir) en diversas circunstancias definidas. Se puede utilizar para rechazar la reanimación y evitar sufrimientos innecesarios. [92]
En Nueva Gales del Sur, un plan de reanimación es una orden médicamente autorizada para utilizar o suspender medidas de reanimación y que documenta otros aspectos del tratamiento relevantes al final de la vida. Dichos planes solo son válidos para pacientes de un médico que sea miembro del personal de NSW Health. El plan permite el rechazo de todos y cada uno de los tratamientos de soporte vital, el rechazo anticipado por un tiempo de incapacidad futura y la decisión de pasar a cuidados puramente paliativos. [93]
No existe un protocolo formalmente reconocido para crear y respetar las órdenes de no resucitar en el sistema de prestación de servicios de salud de Brasil. La legalidad de no administrar procedimientos de reanimación a pacientes con enfermedades terminales no se ha definido claramente, lo que lleva a muchos proveedores a tener precaución al suspender la RCP. [94]
Aunque las órdenes de no resucitar no se han institucionalizado en Brasil, ha habido una cantidad significativa de diálogo sobre la cuestión ética de si se deben suspender o no las intervenciones de reanimación. En las últimas dos décadas, el Consejo Médico Federal de Brasil publicó dos resoluciones, CFM 1.805/2006 y CFM 1.995/2012, que abordan las limitaciones terapéuticas en pacientes con enfermedades terminales, así como las directivas anticipadas. Un estudio reciente también mostró que en el sistema de salud de Brasil la RCP se está reteniendo en escenarios de enfermedades terminales o múltiples comorbilidades en tasas similares a las de América del Norte. [94]
Las órdenes de no reanimar son similares a las que se utilizan en los Estados Unidos. En 1995, la Asociación Médica Canadiense , la Asociación Canadiense de Hospitales, la Asociación Canadiense de Enfermería y la Asociación Católica de Salud de Canadá trabajaron con la Asociación de Abogados de Canadá para aclarar y crear una guía de Declaración Conjunta sobre Intervenciones de Reanimación para determinar cuándo y cómo se asignan las órdenes de no resucitar. . [95] Las órdenes de no resucitar deben ser discutidas por los médicos con el paciente o los agentes del paciente o las personas importantes del paciente. La ONR unilateral por parte de profesionales médicos solo se puede utilizar si el paciente se encuentra en estado vegetativo. [95]
En 2005, Francia implementó su ley "Derechos de los pacientes y cuidados al final de la vida". Esta ley permite la retención/retirada del tratamiento de soporte vital y también el uso intensificado de ciertos medicamentos que pueden acelerar la acción de la muerte. Esta ley también especifica los requisitos de la ley. [96]
La Ley "Derechos de los pacientes y cuidados al final de la vida" incluye tres medidas principales. En primer lugar, prohíbe la continuación de tratamientos médicos inútiles. En segundo lugar, potencia el derecho a cuidados paliativos que también pueden incluir la intensificación de las dosis de ciertos medicamentos que pueden resultar en el acortamiento de la vida del paciente. Por último, refuerza el principio de autonomía del paciente. Si el paciente no puede tomar una decisión, la discusión pasa a un tercero de confianza. [96]
A partir del año 2000, el Consejo Médico de Hong Kong adoptó la posición de que se deberían reconocer las directivas anticipadas. Una consulta de la Comisión de Reforma Legal realizada entre 2004 y 2006 dio como resultado una recomendación de que se aprobara legislación en apoyo de las directivas anticipadas. [97] Sin embargo, hasta 2019 no se había llegado a un consenso sobre la legislación. [98]
La Autoridad Hospitalaria de Hong Kong ha adoptado un conjunto de formularios que sus médicos reconocerán si los completan correctamente. Sin embargo, su reconocimiento en los hospitales privados es menos claro. [99] [100]
En Israel , es posible firmar un formulario de DNR siempre que el paciente tenga al menos 17 años de edad, esté muriendo y sea consciente de sus acciones. [101]
En Italia, la DNR está incluida en la ley italiana no. 219 del 22 de diciembre de 2017, "Disposizioni Anticipate di Trattamento" o DAT, también llamado "biotestamento". La ley nº 219 "Normas sobre consentimiento informado y disposiciones anticipadas de tratamiento", reafirma la libertad de elección del individuo y concreta el derecho a la protección de la salud, respetando la dignidad de la persona y la calidad de vida. Los DAT son las disposiciones que toda persona mayor de edad y con capacidad de comprender y querer puede expresar respecto de la aceptación o rechazo de determinadas pruebas diagnósticas o opciones terapéuticas y tratamientos individuales de salud, en previsión de una posible futura incapacidad de autodeterminación. Para ser válidos, los DAT sólo deben haber sido elaborados después de que la persona haya adquirido información médica adecuada sobre las consecuencias de las decisiones que pretende tomar a través del DAT. Con la entrada en vigor de la ley 219/2017, toda persona mayor de edad y con capacidad de comprensión y voluntad puede elaborar su DAT. Además, los DAT deben redactarse con: acto público autenticado escritura privada escritura privada simple entregada personalmente en el registro civil del municipio de residencia o en las estructuras sanitarias de las regiones que han regulado el DAT Por condiciones físicas particulares de discapacidad, El DAT se puede expresar a través de grabación de video o con dispositivos que permitan a la persona con discapacidad comunicarse. Los DAT no caducan. Pueden renovarse, modificarse o revocarse en cualquier momento, con las mismas formas en que pueden redactarse. Con el DAT también es posible nombrar un síndico, siempre que sea mayor de edad y con capacidad de comprensión y voluntad, que sea llamado a representar al firmante del DAT que haya quedado incapaz en las relaciones con el médico y los establecimientos de salud. Con Decreto de 22 de marzo de 2018, el Ministerio de Salud creó una base de datos nacional para el registro de prestaciones de tratamiento anticipado. Sin que el paciente exprese ninguna preferencia, los médicos deben intentar reanimar a todos los pacientes independientemente de los deseos familiares. [102]
En Japón, las órdenes de no resucitar se conocen como No intentar reanimación (DNAR). Actualmente, no existen leyes ni directrices relativas a las órdenes DNAR, pero todavía se utilizan de forma rutinaria. [103] Una solicitud para retirar el soporte vital puede ser completada por el paciente o un sustituto. [104] Además, es común que médicos y enfermeras japoneses participen en el proceso de toma de decisiones para el formulario DNAR. [105]
Jordania no reconoce las DNR . Los médicos intentan reanimar a todos los pacientes independientemente de los deseos individuales o familiares. [106]
No existe un protocolo formalmente aceptado para las DNR en el sistema de prestación de atención médica de Nigeria. Los testamentos escritos pueden actuar como una buena guía en muchos escenarios del final de la vida, pero a menudo los médicos y/o las familias de los pacientes actuarán como quienes toman las decisiones. Como se cita en un artículo de 2016 sobre directivas anticipadas en Nigeria, "todo se deriva de los valores comunitarios, el bien común, los objetivos sociales, las prácticas tradicionales, las virtudes cooperativas y las relaciones sociales. Los individuos no existen en el vacío sino dentro de una red de relaciones sociales y relaciones culturales." Es importante señalar que existen grandes diferencias culturales y perspectivas sobre el final de la vida dentro de la propia Nigeria entre regiones y comunidades de diferente ascendencia. [107]
En Arabia Saudita, los pacientes no pueden firmar legalmente una DNR, pero se puede aceptar una DNR por orden del médico de atención primaria en el caso de pacientes con enfermedades terminales.
En Taiwán , los pacientes firman sus propias órdenes de no resucitar y deben hacerlo para recibir cuidados paliativos. [108] Sin embargo, un estudio que analizó las perspectivas chinas sobre la DNR mostró que la mayoría de las órdenes de DNR en Taiwán fueron firmadas por sustitutos. [109] Normalmente, los médicos discuten la cuestión de la ONR con la familia del paciente y no con el propio paciente. [110] En Taiwán, existen dos tipos distintos de formularios DNR: DNR-P, que el propio paciente firma y DNR-S, en el que un sustituto designado puede firmar. Normalmente, el período de tiempo entre la firma del DNR y la muerte es muy corto, lo que demuestra que la firma de un DNR en Taiwán suele retrasarse. También deben estar presentes dos testigos para que se firme una DNR. [110]
Las órdenes de no resucitar han sido legales en Taiwán desde junio de 2000 y fueron promulgadas por el Reglamento de cuidados paliativos y cuidados paliativos. También se incluye en el Reglamento de cuidados paliativos y cuidados paliativos el requisito de informar a un paciente sobre su condición terminal; sin embargo, el requisito no está definido explícitamente, lo que lleva a la interpretación de decir la verdad exacta. [110]
Los Emiratos Árabes Unidos tienen leyes que obligan al personal sanitario a reanimar a un paciente incluso si el paciente tiene una orden de no resucitar o no desea vivir. Hay sanciones por violar las leyes. [111]
En Inglaterra , se presume la RCP en caso de paro cardíaco , a menos que exista una orden de no reanimar . Si tiene la capacidad definida en la Ley de Capacidad Mental de 2005, el paciente puede rechazar la reanimación. Los pacientes también pueden especificar sus deseos y/o delegar la toma de decisiones a un apoderado mediante una directiva anticipada , que comúnmente se conoce como " testamento vital ", o un plan de tratamiento y atención de emergencia (ECTP), como ReSPECT. La discusión entre el paciente y el médico es parte integral de las decisiones tomadas en las directivas anticipadas y las ECTP, donde las recomendaciones de reanimación deben hacerse dentro de una consideración más holística de todas las opciones de tratamiento. [56] Los pacientes y familiares no pueden exigir un tratamiento (incluida la RCP) que el médico considere inútil y, en esta situación, es deber del médico actuar en su "mejor interés", ya sea que eso signifique continuar o suspender el tratamiento, utilizando su criterio clínico. . Si el paciente carece de capacidad, a menudo se pedirá a los familiares su opinión para formarse una visión del "mejor interés" de cuáles habrían sido las opiniones del individuo (antes de perder la capacidad). La evaluación de ReSPECT (un ECTP) encontró que el estado de reanimación seguía siendo un componente central de las conversaciones y que había variabilidad en la discusión sobre otros tratamientos de emergencia. [41]
En 2020, la Comisión de Calidad de la Atención descubrió que a los residentes de residencias de ancianos se les habían dado órdenes inapropiadas de no intentar reanimación cardiopulmonar (DNACPR) sin previo aviso a los residentes o sus familias, lo que provocó muertes evitables. [112] En 2021, la organización benéfica Mencap descubrió que las personas con discapacidades de aprendizaje también tenían órdenes DNACPR inapropiadas. [113] Los proveedores médicos han dicho que cualquier conversación con los pacientes y las familias no se refiere al consentimiento para la reanimación y, en cambio, debe ser una explicación. [114] El organismo regulador de los médicos del Reino Unido, el Consejo Médico General, proporciona una orientación clara sobre la implementación y discusión de las decisiones de la DNACPR, [115] y la obligación de comunicar estas decisiones de manera efectiva fue establecida por un precedente legal en 2015. [116]
En Escocia , la terminología utilizada es "No intentar reanimación cardiopulmonar" o "DNACPR". Existe una política única que se utiliza en todo el Servicio Nacional de Salud de Escocia . La situación jurídica es similar a la de Inglaterra y Gales, en el sentido de que la RCP se considera un tratamiento y, aunque existe una presunción general de que la RCP se realizará en caso de paro cardíaco, este no es el caso si la consideran los el médico tratante es inútil. Los pacientes y sus familias no pueden exigir que se realice RCP si consideran que es inútil (como ocurre con cualquier tratamiento médico) y se puede emitir una DNACPR a pesar del desacuerdo, aunque es una buena práctica involucrar a todas las partes en la discusión. [117]
Al igual que en Inglaterra y Gales, se han dado órdenes inapropiadas a personas que no tenían ningún motivo médico para recibirlas, como un hombre sordo que recibió una orden de la DNACPR en 2021 debido a "dificultades de comunicación". [118]
Gales tiene su propia política nacional DNACPR, "Compartir e Involucrar". [119] Utilizan el término "No intentar reanimación cardiopulmonar" o "DNACPR". También tienen campañas activas de información pública, que incluyen el sitio web 'TalkCPR' [120].
En los Estados Unidos, la documentación es especialmente complicada porque cada estado acepta diferentes formularios y es posible que EMS no acepte las directivas anticipadas , también conocidas como testamentos en vida, como formularios legalmente válidos. Si un paciente tiene un testamento vital que especifica que el paciente solicita DNR pero no tiene un formulario patrocinado por el estado debidamente completado y firmado conjuntamente por un médico, EMS puede intentar la reanimación.
La decisión de no resucitar de los pacientes fue litigada por primera vez en 1976 en In re Quinlan . La Corte Suprema de Nueva Jersey confirmó el derecho de los padres de Karen Ann Quinlan a ordenar su retirada de la ventilación artificial . En 1991, el Congreso aprobó la Ley de Autodeterminación del Paciente que obligaba a los hospitales a respetar la decisión de una persona en su atención médica. [121] Actualmente, cuarenta y nueve estados permiten que los familiares más cercanos tomen decisiones médicas de familiares incapacitados, con la excepción de Missouri . Missouri tiene un Estatuto de Testamento Vital que requiere dos testigos para cualquier directiva anticipada firmada que resulte en un estado de código DNR/DNI en el hospital.
En los Estados Unidos, la reanimación cardiopulmonar (RCP) y el soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) no se realizarán si existe una orden DNR válida por escrito. Muchos estados no reconocen los testamentos vitales ni los poderes de atención médica en el entorno prehospitalario y es posible que se requiera que el personal prehospitalario de esas áreas inicie medidas de reanimación a menos que un médico complete y firme adecuadamente un formulario específico patrocinado por el estado. [122] [123]
Hay tres casos notables que sientan las bases para los derechos del paciente a rechazar una intervención médica:
{{cite journal}}: Citar diario requiere |journal=( ayuda )Parte 3: Cuestiones éticas: directrices de ECC, momento del pronóstico en adultos después de un paro cardíaco
En los hospitales de Jordania y Palestina, ni las familias ni los trabajadores sociales pueden entrar en el quirófano para observar la reanimación, dice Mohamad Yousef, estudiante de medicina de sexto año de Jordania. Tampoco hay DNR. "Si estuviera dentro de la ley, siempre trabajaría para salvar a un paciente, incluso si no quisieran", dice.
El derecho a rechazar o finalizar un tratamiento médico comenzó a evolucionar en 1976 con el caso Karen Ann Quinlan contra Nueva Jersey (70NJ10, 355 A2d, 647 [NJ 1976]). Esto generó casos posteriores que llevaron al uso de la orden DNR.(4) En 1991, la Ley de Autodeterminación del Paciente exigía que los hospitales garantizaran que se respete el derecho del paciente a tomar decisiones personales sobre su atención médica. Según la ley, un paciente tiene derecho a rechazar el tratamiento, así como el derecho a rechazar medidas de reanimación.(5) Este derecho generalmente se logra mediante el uso de la orden de no resucitar.
# ¿Qué pasa si el EMT no puede encontrar el formulario DNR o la evidencia de un medallón de MedicAlert? ¿Retendrán las medidas de reanimación si mi familia se lo pide? No. Al personal de EMS se le enseña a realizar RCP cuando sea necesario, a menos que estén absolutamente seguros de que existe una directiva anticipada de DNR calificada para ese paciente. Si después de pasar un tiempo razonable (muy corto) buscando la forma o el medallón no lo ven, procederán con medidas para salvar la vida.
¿Pueden los proveedores de EMS aceptar testamentos vitales o poderes de atención médica? Un testamento vital o un poder de atención médica NO es válido en el entorno prehospitalario.