El tipo de medicamento que se debe utilizar inicialmente para la hipertensión ha sido objeto de varios estudios a gran escala y de las directrices nacionales resultantes. El objetivo fundamental del tratamiento debe ser la prevención de los puntos finales importantes de la hipertensión, como el ataque cardíaco, el accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca. La edad del paciente, las condiciones clínicas asociadas y el daño a los órganos diana también influyen en la determinación de la dosis y el tipo de medicamento administrado. [3] Las diversas clases de antihipertensivos difieren en los perfiles de efectos secundarios, la capacidad de prevenir los puntos finales y el costo. La elección de agentes más caros, cuando los más baratos serían igualmente efectivos, puede tener impactos negativos en los presupuestos nacionales de atención médica. [4] A partir de 2018, la mejor evidencia disponible favorece a los diuréticos tiazídicos en dosis bajas como el tratamiento de primera línea de elección para la presión arterial alta cuando los medicamentos son necesarios. [5] Aunque la evidencia clínica muestra que los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos de tipo tiazídico son los tratamientos de primera línea preferidos para la mayoría de las personas (desde el punto de vista de la eficacia y el costo), el NICE recomienda un inhibidor de la ECA en el Reino Unido para los menores de 55 años. [6]
En Estados Unidos, el JNC8 (Eighth Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) recomienda que los diuréticos de tipo tiazídico sean uno de los tratamientos farmacológicos de primera línea para la hipertensión, ya sea como monoterapia o en combinación con bloqueadores de los canales de calcio , inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor de angiotensina II . [7] Existen fármacos combinados de dosis fija , como combinaciones de inhibidores de la ECA y tiazidas . A pesar de que las tiazidas son baratas y efectivas, no se recetan con tanta frecuencia como algunos fármacos más nuevos. Esto se debe a que se han asociado con un mayor riesgo de diabetes de nueva aparición y, como tal, se recomiendan para su uso en pacientes mayores de 65 años, para quienes el riesgo de diabetes de nueva aparición se ve compensado por los beneficios de controlar la presión arterial sistólica. [8] Otra teoría es que ya no están patentados y, por lo tanto, la industria farmacéutica rara vez los promueve. [9]
Los medicamentos clasificados como diuréticos ahorradores de potasio que bloquean el canal epitelial de sodio (ENaC), como la amilorida y el triamtereno , rara vez se prescriben como monoterapia. Se necesita evidencia pública más sólida de los medicamentos bloqueadores del ENaC que demuestren su efecto reductor de la presión arterial. [10]
Bloqueadores de los canales de calcio
Los bloqueadores de los canales de calcio bloquean la entrada de calcio a las células musculares en las paredes arteriales, lo que produce la relajación de las células musculares y la vasodilatación. [11] [12]
El 8º Comité Nacional Conjunto (JNC-8) recomienda que los bloqueadores de los canales de calcio sean un tratamiento de primera línea, ya sea como monoterapia o en combinación con diuréticos de tipo tiazídico , inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor de angiotensina II para todos los pacientes, independientemente de la edad o la raza. [7]
La relación del efecto antiproteinuria de los CCB , no dihidropiridina a dihidropiridina fue de 30 a -2. [13] El efecto antiproteinuria de la no dihidropiridina se debe a una mejor selectividad durante la filtración glomerular y/o una menor tasa de perfusión a través del sistema renal. [11]
Los efectos secundarios notables de los BCC incluyen edema, enrojecimiento de la cara, dolor de cabeza, somnolencia y mareos. [11]
Una revisión sistemática de 63 ensayos con más de 35.000 participantes indicó que los inhibidores de la ECA redujeron significativamente la duplicación de los niveles de creatinina sérica en comparación con otros medicamentos (ARA II, bloqueadores α, bloqueadores β, etc.), y los autores sugirieron esto como una primera línea de defensa. [15] El ensayo AASK mostró que los inhibidores de la ECA son más eficaces para frenar el deterioro de la función renal en comparación con los bloqueadores de los canales de calcio y los betabloqueantes . [16] Como tal, los inhibidores de la ECA deben ser el tratamiento farmacológico de elección para pacientes con enfermedad renal crónica independientemente de la raza o el estado diabético. [7]
Sin embargo, los inhibidores de la ECA (y los antagonistas del receptor de angiotensina II) no deben ser un tratamiento de primera línea para hipertensos negros sin enfermedad renal crónica . [7] Los resultados del ensayo ALLHAT mostraron que los diuréticos de tipo tiazídico y los bloqueadores de los canales de calcio fueron más efectivos como monoterapia para mejorar los resultados cardiovasculares en comparación con los inhibidores de la ECA para este subgrupo. [17] Además, los inhibidores de la ECA fueron menos efectivos para reducir la presión arterial y tuvieron un riesgo 51% mayor de accidente cerebrovascular en hipertensos negros cuando se usaron como terapia inicial en comparación con un bloqueador de los canales de calcio. [18] Existen medicamentos combinados de dosis fija , como combinaciones de inhibidores de la ECA y tiazidas . [19]
En 2004, un artículo en el BMJ examinó la evidencia a favor y en contra de la sugerencia de que los bloqueadores de los receptores de angiotensina pueden aumentar el riesgo de infarto de miocardio (ataque cardíaco). [22] El asunto fue debatido en 2006 en la revista médica de la Asociación Estadounidense del Corazón . No hay consenso sobre si los ARA tienen una tendencia a aumentar el infarto de miocardio, pero tampoco hay evidencia sustancial que indique que los ARA puedan reducir el infarto de miocardio. [23] [24]
En el ensayo VALUE, el bloqueador del receptor de angiotensina II valsartán produjo un aumento relativo estadísticamente significativo del 19% (p = 0,02) en el punto final secundario preespecificado de infarto de miocardio (mortal y no mortal) en comparación con amlodipino . [25]
El ensayo CHARM-alternative mostró un aumento significativo del +52% (p=0,025) en el infarto de miocardio con candesartán (versus placebo) a pesar de una reducción en la presión arterial. [26]
Como consecuencia del bloqueo de AT1, los ARA II aumentan los niveles de angiotensina II varias veces por encima de los valores basales al desacoplar un ciclo de retroalimentación negativa . El aumento de los niveles de angiotensina II circulante produce una estimulación sin oposición de los receptores AT2, que además están regulados al alza. Datos recientes sugieren que la estimulación del receptor AT2 puede ser menos beneficiosa de lo que se había propuesto anteriormente e incluso puede ser perjudicial en determinadas circunstancias a través de la mediación de la promoción del crecimiento, la fibrosis y la hipertrofia, así como de efectos proaterogénicos y proinflamatorios. [27] [28] [29]
Los ARA II resultan ser una alternativa favorable a los inhibidores de la ECA si los pacientes hipertensos con insuficiencia cardíaca de fracción de eyección reducida tratados con IECA no toleran la tos, el angioedema distinto de la hipercalemia o la enfermedad renal crónica . [30] [31] [32]
Antagonistas de los receptores adrenérgicos
Propranolol , el primer betabloqueante desarrollado con éxito
Los betabloqueantes pueden bloquear los receptores adrenérgicos beta-1 y/o beta-2. Los que bloquean los receptores adrenérgicos beta-1 impiden la unión de las catecolaminas endógenas (como la epinefrina y la norepinefrina), lo que en última instancia reduce la presión arterial al disminuir la liberación de renina y el gasto cardíaco. Los que bloquean los receptores adrenérgicos beta-2 reducen la presión arterial al aumentar la relajación del músculo liso. [33]
Los alfabloqueantes pueden bloquear los receptores adrenérgicos alfa-1 y/o los receptores adrenérgicos alfa-2. [34] Aquellos que bloquean los receptores adrenérgicos alfa-1 en las células musculares lisas vasculares previenen la vasoconstricción. [34] El bloqueo de los receptores adrenérgicos alfa-2 previene el mecanismo de retroalimentación negativa de la noradrenalina (NE). [34] Los alfabloqueantes no selectivos generan un equilibrio por el cual los alfa-2-bloqueantes liberan NE para reducir los efectos de vasodilatación inducidos por los alfa-1-bloqueantes. [34]
Aunque los betabloqueantes reducen la presión arterial, no tienen un efecto positivo sobre los criterios de valoración como lo tienen otros antihipertensivos. [35] En particular, los betabloqueantes ya no se recomiendan como tratamiento de primera línea debido al riesgo adverso relativo de accidente cerebrovascular y de aparición de diabetes tipo 2 en comparación con otros medicamentos, [3] mientras que ciertos betabloqueantes específicos como el atenolol parecen ser menos útiles en el tratamiento general de la hipertensión que varios otros agentes. [36] Una revisión sistemática de 63 ensayos con más de 35.000 participantes indicó que los betabloqueantes aumentaron el riesgo de mortalidad, en comparación con otras terapias antihipertensivas. [15] Sin embargo, tienen un papel importante en la prevención de ataques cardíacos en personas que ya han tenido un ataque cardíaco. [37] En el Reino Unido, la directriz de junio de 2006 "Hipertensión: manejo de la hipertensión en adultos en atención primaria" [38] del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica , degradó el papel de los betabloqueantes debido a su riesgo de provocar diabetes tipo 2. [39 ]
A pesar de reducir la presión arterial, los alfabloqueantes tienen resultados finales significativamente peores que otros antihipertensivos y ya no se recomiendan como opción de primera línea en el tratamiento de la hipertensión. [40]
Sin embargo, pueden ser útiles para algunos hombres con síntomas de enfermedad de próstata .
Vasodilatadores
Los vasodilatadores actúan directamente sobre el músculo liso de las arterias para relajar sus paredes y que la sangre pueda circular más fácilmente por ellas; sólo se utilizan en emergencias hipertensivas o cuando otros fármacos han fallado, y aun así rara vez se administran solos. [41]
El nitroprusiato de sodio , un vasodilatador muy potente de acción corta, se utiliza con mayor frecuencia para la reducción rápida y temporal de la presión arterial en emergencias (como hipertensión maligna o disección aórtica ). [42] [43] La hidralazina y sus derivados también se utilizan en el tratamiento de la hipertensión grave, aunque deben evitarse en emergencias. [43] Ya no están indicados como terapia de primera línea para la presión arterial alta debido a los efectos secundarios y las preocupaciones de seguridad, pero la hidralazina sigue siendo un fármaco de elección en la hipertensión gestacional . [42]
Los antagonistas del receptor de aldosterona , también conocidos como antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM), pueden reducir la presión arterial al bloquear la unión de la aldosterona al receptor de mineralocorticoides. La espironolactona y la eplerenona son ARM que bloquean la reabsorción de sodio, lo que produce una disminución de la presión arterial. [45] [46]
Los antagonistas del receptor de aldosterona no se recomiendan como agentes de primera línea para la presión arterial, [47] pero tanto la espironolactona como la eplerenona se utilizan en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y la hipertensión resistente.
Agonistas del receptor adrenérgico alfa-2
Los agonistas alfa centrales reducen la presión arterial al estimular los receptores alfa en el cerebro, que abren las arterias periféricas y facilitan el flujo sanguíneo. Estos receptores alfa 2 se conocen como autorreceptores y proporcionan una retroalimentación negativa en la neurotransmisión (en este caso, los efectos vasoconstrictores de la adrenalina). Los agonistas alfa centrales, como la clonidina, suelen recetarse cuando todos los demás medicamentos antihipertensivos han fallado. Para tratar la hipertensión, estos medicamentos suelen administrarse en combinación con un diurético.
Los efectos adversos de esta clase de fármacos incluyen sedación, sequedad de la mucosa nasal e hipertensión de rebote tras la interrupción del tratamiento. [48]
Algunos antiadrenérgicos indirectos rara vez se utilizan en la hipertensión resistente al tratamiento:
Guanetidina : reemplaza la noradrenalina en las vesículas, disminuyendo su liberación tónica .
Reserpina : indirecta a través de la inhibición irreversible del VMAT
Bloqueadores de los receptores del endotelio
El bosentán pertenece a una nueva clase de fármacos y actúa bloqueando los receptores de endotelina . Está indicado específicamente sólo para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar en pacientes con insuficiencia cardíaca moderada a grave. [49]
Elección de la medicación inicial
En caso de elevación leve de la presión arterial, las directrices de consenso recomiendan cambios en el estilo de vida bajo supervisión médica y observación antes de recomendar el inicio de la terapia farmacológica. Sin embargo, según la Asociación Estadounidense de Hipertensión, puede haber evidencia de daño sostenido al cuerpo incluso antes de que se observe una elevación de la presión arterial. Por lo tanto, el uso de medicamentos para la hipertensión puede iniciarse en personas con presiones arteriales aparentemente normales pero que muestran evidencia de nefropatía relacionada con la hipertensión, proteinuria, enfermedad vascular aterosclerótica, así como otra evidencia de daño orgánico relacionado con la hipertensión.
Si los cambios en el estilo de vida no son efectivos, se inicia una terapia farmacológica, que a menudo requiere más de un agente para reducir eficazmente la hipertensión. El tipo de medicamentos que se deben usar inicialmente para la hipertensión ha sido el tema de varios estudios a gran escala y varias pautas nacionales. Las consideraciones incluyen factores como la edad, la raza y otras condiciones médicas. [47] En los Estados Unidos, JNC8 (2014) recomienda que cualquier medicamento de una de las siguientes cuatro clases sea una buena opción como terapia inicial o como tratamiento complementario: diuréticos de tipo tiazídico , bloqueadores de los canales de calcio , inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor de angiotensina II . [7]
El primer estudio de gran tamaño que demostró un beneficio en la mortalidad del tratamiento antihipertensivo fue el estudio VA-NHLBI, que encontró que la clortalidona era eficaz. [50] El estudio más grande, Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) en 2002, concluyó que la clortalidona (un diurético similar a la tiazida) era tan eficaz como el lisinopril (un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina) o el amlodipino (un bloqueador de los canales de calcio). [17] (El ALLHAT mostró que la doxazosina, un bloqueador de los receptores alfa-adrenérgicos, tuvo una mayor incidencia de eventos de insuficiencia cardíaca, y el grupo de doxazosina del estudio se detuvo).
Un estudio posterior más pequeño (ANBP2) no mostró las ligeras ventajas en los resultados de los diuréticos tiazídicos observados en el estudio ALLHAT, y en realidad mostró resultados ligeramente mejores para los inhibidores de la ECA en pacientes varones blancos de mayor edad. [51]
Los diuréticos tiazídicos son eficaces, se recomiendan como el mejor fármaco de primera línea para la hipertensión [52] y son mucho más asequibles que otras terapias, pero no se prescriben con tanta frecuencia como algunos fármacos más nuevos. La clortalidona es el fármaco tiazídico que cuenta con el respaldo más firme de la evidencia como un beneficio en la mortalidad; en el estudio ALLHAT, se utilizó una dosis de clortalidona de 12,5 mg, con titulación hasta 25 mg para aquellos sujetos que no lograron controlar la presión arterial con 12,5 mg. Se ha demostrado repetidamente que la clortalidona tiene un efecto más fuerte en la reducción de la presión arterial que la hidroclorotiazida, y la hidroclorotiazida y la clortalidona tienen un riesgo similar de hipocalemia y otros efectos adversos en las dosis habituales prescritas en la práctica clínica habitual [ 53] . Se debe sospechar que los pacientes con una respuesta hipocalémica exagerada a una dosis baja de un diurético tiazídico tienen hiperaldosteronismo , una causa común de hipertensión secundaria [54] .
Otros medicamentos tienen un papel en el tratamiento de la hipertensión. Los efectos adversos de los diuréticos tiazídicos incluyen hipercolesterolemia y alteración de la tolerancia a la glucosa con un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. Los diuréticos tiazídicos también agotan el potasio circulante a menos que se combinen con un diurético ahorrador de potasio o potasio suplementario. Algunos autores han cuestionado las tiazidas como tratamiento de primera línea. [55] [56] [57] Sin embargo, como señala el Manual Merck de Geriatría, "los diuréticos de tipo tiazídico son especialmente seguros y efectivos en los ancianos". [58]
Las guías actuales del Reino Unido sugieren que los pacientes mayores de 55 años y todos aquellos de etnia africana/afrocaribeña comiencen con bloqueadores de los canales de calcio o diuréticos tiazídicos, mientras que los pacientes más jóvenes de otros grupos étnicos deben comenzar con inhibidores de la ECA. Posteriormente, si se requiere terapia dual, se debe usar un inhibidor de la ECA en combinación con un bloqueador de los canales de calcio o un diurético (tiazida). La terapia triple es entonces de los tres grupos y, si surge la necesidad, se debe agregar un cuarto agente, considerar otro diurético (por ejemplo, espironolactona o furosemida ), un alfabloqueante o un betabloqueante. [59] Antes de la degradación de los betabloqueantes como agentes de primera línea, la secuencia del Reino Unido de terapia combinada usaba la primera letra de las clases de fármacos y se conocía como la "regla ABCD". [59] [60]
Factores del paciente
La elección entre los fármacos está determinada en gran medida por las características del paciente al que se prescriben, los efectos secundarios de los fármacos y el coste. La mayoría de los fármacos tienen otros usos; a veces la presencia de otros síntomas puede justificar el uso de un antihipertensivo en particular. Algunos ejemplos son:
La edad puede afectar la elección de los medicamentos. Las pautas actuales del Reino Unido sugieren que los pacientes mayores de 55 años comiencen a tomar bloqueadores de los canales de calcio o diuréticos tiazídicos.
La edad y la multimorbilidad pueden afectar la elección de la medicación, la presión arterial objetivo e incluso si se debe tratar o no. [61]
La ansiedad puede mejorar con el uso de betabloqueantes.
Enfermedad renal crónica . Los inhibidores de la ECA o los ARA II deben incluirse en el plan de tratamiento para mejorar los resultados renales independientemente de la raza o el estado diabético. [7] [16]
La gota puede empeorar con los diuréticos tiazídicos, mientras que losartán reduce el urato sérico. [64]
Los cálculos renales pueden mejorar con el uso de diuréticos de tipo tiazídico [65]
Bloqueo cardíaco . Los betabloqueantes y los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos no deben utilizarse en pacientes con bloqueo cardíaco de grado superior al primero. El JNC8 no recomienda los betabloqueantes como tratamiento inicial para la hipertensión. [66]
La insuficiencia cardíaca puede empeorar con bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos, el alfabloqueante doxazosina y los agonistas alfa-2 moxonidina y clonidina. Por otra parte, se ha demostrado que los betabloqueantes, los diuréticos, los inhibidores de la ECA, los bloqueadores de los receptores de angiotensina y los antagonistas de los receptores de aldosterona mejoran los resultados. [67]
Embarazo . Aunque la α-metildopa se considera generalmente un agente de primera línea, el labetalol y el metoprolol también son aceptables. El atenolol se ha asociado con retraso del crecimiento intrauterino, así como con disminución del crecimiento y el peso de la placenta cuando se prescribe durante el embarazo. Los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA II) están contraindicados en mujeres que están embarazadas o que tienen intención de quedar embarazadas. [47]
Raza. Las directrices del JNC8 señalan en particular que, cuando se utilizan como monoterapia, se ha descubierto que los diuréticos tiazídicos y los bloqueadores de los canales de calcio son más eficaces para reducir la presión arterial en hipertensos de raza negra que los betabloqueantes, los inhibidores de la ECA o los ARAII. [7]
El temblor puede justificar el uso de betabloqueantes.
Las directrices del JNC8 indican razones para elegir un fármaco sobre otros para determinados pacientes individuales. [7]
Medicamentos antihipertensivos durante el primer trimestre del embarazo
Los trastornos hipertensivos durante el embarazo constituyen un factor de riesgo significativo para los resultados maternos y fetales, lo que hace necesario un tratamiento antihipertensivo. Sin embargo, los datos actuales sobre la seguridad de la exposición intrauterina a la medicación antihipertensiva son controvertidos. Mientras que algunos estudios recomiendan la administración de ciertos agentes, otros subrayan los posibles efectos adversos sobre el desarrollo fetal. En general, la a-metildopa, los betabloqueantes y los bloqueadores de los canales de calcio son la primera o segunda línea de tratamiento para la hipertensión durante el embarazo. Sin embargo, los IECA, los ARAII y los diuréticos están contraindicados en su mayoría, ya que el riesgo potencial supera los beneficios de su administración. Además, se deben evitar varios fármacos, debido a la falta de datos sobre su seguridad. [69] Las mujeres a menudo están preocupadas por la seguridad de los antihipertensivos y, como resultado, muchas no toman su tratamiento según lo prescrito. Se ha demostrado que las ayudas para la toma de decisiones compartidas reducen la incertidumbre de las mujeres sobre la toma de antihipertensivos y aumentan el número de mujeres que los toman según lo prescrito. [70] [71]
Historia
Historia de las tiazidas
La clorotiazida se descubrió en 1957, pero el primer caso conocido de un tratamiento antihipertensivo eficaz fue en 1947 utilizando primaquina , un antipalúdico. [72]
Historia de los bloqueadores de los canales de calcio
En 1883, Ringer descubrió la participación del calcio en la actividad celular en el corazón aislado. [73] Más tarde, en 1901, Stiles informó de la misma actividad en la contracción muscular. [73] A principios de la década de 1940, Kamada (de Japón) y Heilbrunn (de los Estados Unidos) observaron cómo el calcio estaba involucrado en las contracciones musculares. [73] En 1964, se descubrieron bloqueadores de los canales de calcio en el laboratorio de Godfraind a través del cribado de dilatadores coronarios, que mostró cómo se bloqueaba el calcio para que no entrara en las células arteriales, lo que resultaba en vasorrelajación. [73]
Investigación
Vacunas contra la presión arterial
Se están realizando pruebas con vacunas que podrían convertirse en una opción de tratamiento para la hipertensión arterial en el futuro. El CYT006-AngQb tuvo un éxito moderado en los estudios, pero se están investigando vacunas similares. [74]
Medicamentos antihipertensivos en personas mayores
Las últimas evidencias no muestran que la interrupción o la continuación de la medicación utilizada para tratar la presión arterial elevada o prevenir enfermedades cardíacas en adultos mayores tenga un efecto sobre la mortalidad general y la incidencia de ataques cardíacos. [75] Los hallazgos se basan en evidencia de baja calidad que sugiere que puede ser seguro suspender la medicación antihipertensiva. Sin embargo, los adultos mayores no deben suspender ninguna de sus medicaciones sin consultar con un profesional de la salud. [75]
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