La artritis psoriásica (PsA) es una artritis inflamatoria a largo plazo que se presenta en personas afectadas por la enfermedad autoinmune psoriasis . [1] [2] La característica clásica de la artritis psoriásica es la hinchazón de los dedos de manos y pies enteros con una apariencia similar a una salchicha ("dedos de salchicha"). [3] Esto suele ocurrir en asociación con cambios en las uñas, como pequeñas depresiones en la uña (picaduras), engrosamiento de las uñas y desprendimiento de la uña del lecho ungueal . [3] Los cambios en la piel compatibles con la psoriasis (p. ej., placas rojas , escamosas y con picazón ) ocurren con frecuencia antes de la aparición de la artritis psoriásica, pero la artritis psoriásica puede preceder a la erupción en el 15% de los individuos afectados. [3] Se clasifica como un tipo de espondiloartropatía seronegativa .
Se cree que la genética está fuertemente implicada en el desarrollo de la artritis psoriásica. [3] Se cree que la obesidad y ciertas formas de psoriasis aumentan el riesgo. [3]
La artritis psoriásica afecta hasta al 30% de las personas con psoriasis y ocurre tanto en niños como en adultos. [3] Aproximadamente entre el 40% y el 50% de las personas con artritis psoriásica tienen el genotipo HLA-B*27 . [3] La afección es menos común en personas de ascendencia asiática o africana y afecta a hombres y mujeres por igual. [3]
En la artritis psoriásica suele presentarse dolor, hinchazón o rigidez en una o más articulaciones. [4] La artritis psoriásica es inflamatoria y las articulaciones afectadas generalmente están enrojecidas o calientes al tacto. [4] La oligoartritis asimétrica , definida como una inflamación que afecta de dos a cuatro articulaciones durante los primeros seis meses de la enfermedad, está presente en el 70% de los casos. Sin embargo, en el 15% de los casos la artritis es simétrica. Las articulaciones de la mano que se ven implicadas en la psoriasis son la interfalángica proximal , la interfalángica distal, la articulación metacarpofalángica y la muñeca. La afectación de las articulaciones interfalángicas distales es un rasgo característico presente en muchos casos. Las picaduras en las uñas a menudo acompañan a la afectación de la articulación interfalángica distal y pueden ser esenciales para diferenciar la artritis psoriásica de otras enfermedades. [5]
Además de afectar las articulaciones de las manos y las muñecas, la artritis psoriásica puede afectar los dedos, las uñas y la piel. Puede producirse una hinchazón similar a una salchicha en los dedos de las manos o de los pies, conocida como dactilitis . [4] La psoriasis también puede causar cambios en las uñas, como picaduras o separación del lecho ungueal, [4] onicólisis , hiperqueratosis debajo de las uñas y crestas horizontales. [6] La psoriasis clásicamente se presenta con lesiones cutáneas escamosas, que se observan con mayor frecuencia en superficies extensoras como el cuero cabelludo, la hendidura natal y el ombligo.
En la artritis psoriásica, el dolor puede aparecer en la zona del sacro (la parte baja de la espalda, encima del coxis), [4] como consecuencia de una sacroileítis o espondilitis , que está presente en el 40% de los casos. El dolor puede ocurrir en los pies y los tobillos y alrededor de ellos, especialmente entesitis en el tendón de Aquiles (inflamación del tendón de Aquiles donde se inserta en el hueso) o fascitis plantar en la planta del pie. [4]
Junto con el dolor y la inflamación mencionados anteriormente, existe un agotamiento extremo que no desaparece con un descanso adecuado. El agotamiento puede durar días o semanas sin disminuir. La artritis psoriásica puede seguir siendo leve o progresar a una enfermedad articular más destructiva. Los períodos de enfermedad activa, o brotes, normalmente se alternarán con períodos de remisión. En formas graves, la artritis psoriásica puede progresar a artritis mutilante [7] , que en las radiografías da una apariencia de "lápiz en una taza". [3]
Debido a que la inflamación prolongada puede provocar daño articular, se recomienda un diagnóstico y tratamiento tempranos para retardar o prevenir el daño articular. [8]
La artritis psoriásica es una enfermedad poligénica hereditaria , y se sabe o se teoriza que muchos genes contribuyen a su presentación clínica (o falta de ella). Cuando alguien con genes de artritis psoriásica entra en contacto con ciertas sustancias, estas sustancias pueden inducir una reacción autoinmune, lo que hace que el sistema inmunológico se dirija a los tejidos normales del cuerpo. La fuerza, ubicación y efectos clínicos exactos de esta reacción dependen de qué genes estén involucrados en cada individuo. Por lo general, se desconoce la sustancia que desencadena la reacción. [3]
El análisis genómico ha identificado varios genes implicados en algunos pacientes, en particular genes relacionados con el MHC de clase I , incluidos HLA-B*08 , HLA-B*27 , HLA-B*38 y HLA-B*39 . También pueden estar implicados otros genes relacionados con el sistema inmunológico y la tolerancia central , como los genes del receptor de interleucina . Temáticamente, estos genes son a menudo los que identifican los tejidos humanos como normales y sanos, o los genes de las células inmunitarias diseñadas para reconocer esos identificadores. Si los genes funcionan de manera anormal, entonces el sistema inmunológico tiene un mayor riesgo de atacar los tejidos normales. [3]
Se teoriza que las células óseas como los osteoclastos están involucradas en pacientes con artritis psoriásica, a diferencia de la mayoría de las personas con psoriasis cuyas células óseas no están involucradas significativamente en la enfermedad. [9]
Los factores ambientales y de salud que se sabe que están asociados con la artritis psoriásica incluyen: [3]
No existe una prueba definitiva para diagnosticar la artritis psoriásica. Los síntomas de la artritis psoriásica pueden parecerse mucho a los de otras enfermedades, incluida la artritis reumatoide . Un reumatólogo (un médico especializado en enfermedades autoinmunes) puede utilizar exámenes físicos, antecedentes médicos, análisis de sangre y radiografías para diagnosticar con precisión la artritis psoriásica.
Los factores que contribuyen al diagnóstico de artritis psoriásica incluyen los siguientes:
Otros síntomas que son más típicos de la artritis psoriásica que otras formas de artritis incluyen entesitis (inflamación del tendón de Aquiles (en la parte posterior del talón) o de la fascia plantar (planta de los pies)) y dactilitis (hinchazón similar a una salchicha de la piel). los dedos de las manos o de los pies). [10]
Varias afecciones pueden imitar la presentación clínica de la artritis psoriásica, incluida la artritis reumatoide , la osteoartritis , la artritis reactiva , la artritis gotosa , el lupus eritematoso sistémico y la artritis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal . [3] A diferencia de la artritis psoriásica, la artritis reumatoide tiende a afectar las articulaciones proximales (p. ej., las articulaciones metacarpofalángicas ), involucra un mayor número de articulaciones que la artritis psoriásica y las afecta simétricamente. [3] La afectación de las articulaciones de la columna vertebral sugiere más artritis psoriásica que artritis reumatoide. [3] La osteoartritis comparte ciertas características clínicas con la artritis psoriásica, como su tendencia a afectar múltiples articulaciones distales en un patrón asimétrico. [3] A diferencia de la artritis psoriásica, la osteoartritis no suele implicar inflamación de la articulación sacroilíaca . [3] La artritis psoriásica a veces afecta solo una articulación y, cuando esto sucede, a veces se confunde con gota o pseudogota . [3]
Hay cinco tipos principales de artritis psoriásica: [3]
El proceso subyacente en la artritis psoriásica es la inflamación ; por tanto, los tratamientos están dirigidos a reducir y controlar la inflamación . El tratamiento inicial de primera línea para la mayoría de los pacientes es un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad biológico (FAME) de tipo inhibidor del TNF . [11] [5]
Los productos biológicos (también llamados modificadores de la respuesta biológica ) son una clase de terapias desarrolladas utilizando tecnología de ADN recombinante . Los medicamentos biológicos se derivan de células vivas cultivadas en un laboratorio. A diferencia de los FAME tradicionales que afectan a todo el sistema inmunológico, los productos biológicos se dirigen a partes específicas del sistema inmunológico. Se administran mediante inyección o infusión intravenosa (IV).
Los productos biológicos recetados para la artritis psoriásica son inhibidores del TNF-α , incluidos infliximab , etanercept , golimumab , certolizumab pegol y adalimumab , así como el inhibidor de IL-12 / IL-23 ustekinumab , [3] el inhibidor de IL-17A secukinumab , [12] y el inhibidor de IL-23 risankizumab .
Los productos biológicos pueden aumentar el riesgo de infecciones menores y graves. [13] Más raramente, pueden estar asociados con trastornos del sistema nervioso, trastornos sanguíneos o ciertos tipos de cáncer. [ cita necesaria ]
Normalmente, los primeros medicamentos recetados para la artritis psoriásica son AINE como ibuprofeno y naproxeno , seguidos de AINE más potentes como diclofenaco , indometacina y etodolaco . Los AINE pueden irritar el estómago y el intestino y su uso prolongado puede provocar hemorragia gastrointestinal. [14] [15] Los coxibs ( inhibidores de la COX-2 ), por ejemplo, celecoxib o etoricoxib , se asocian con una reducción estadísticamente significativa del riesgo relativo de 50 a 66 % de úlceras gastrointestinales y complicaciones hemorrágicas en comparación con los AINE tradicionales, pero conllevan una mayor tasa de eventos cardiovasculares. como infarto de miocardio (IM) o ataque cardíaco y accidente cerebrovascular . [16] [17] Tanto los inhibidores de la COX-2 como otros AINE no selectivos tienen posibles efectos adversos que incluyen daño a los riñones.
En los casos sintomáticos persistentes sin exacerbación se utilizan moléculas pequeñas orales como metotrexato , leflunomida , ciclosporina , azatioprina y sulfasalazina . En lugar de limitarse a reducir el dolor y la inflamación, esta clase de fármacos ayuda a ralentizar o detener la progresión de la enfermedad y, por tanto, a limitar la cantidad de daño articular que se produce. La mayoría de los FARME actúan lentamente y pueden tardar semanas o incluso meses en surtir efecto por completo. [18] Según una revisión Cochrane reciente, el metotrexato oral en dosis bajas fue ligeramente más efectivo que los placebos. [19] Los medicamentos inmunosupresores también pueden reducir los síntomas cutáneos de la psoriasis, pero pueden provocar problemas hepáticos y renales y un mayor riesgo de infección grave. [ cita necesaria ]
Una opción de tratamiento de primera clase para el tratamiento de la artritis psoriásica es el apremilast , un inhibidor de la fosfodiesterasa-4 de molécula pequeña aprobado para su uso por la FDA en 2014. Al inhibir la PDE4, una enzima que descompone el monofosfato de adenosina cíclico , los niveles de AMPc aumentan. dando como resultado la regulación negativa de varios factores proinflamatorios, incluidos el TNF-α , la interleucina 17 y la interleucina 23 , así como la regulación positiva del factor antiinflamatorio interleucina 10 .
Se administra en forma de tabletas y se toma por vía oral. Los efectos secundarios incluyen dolores de cabeza, dolor de espalda, náuseas, diarrea, fatiga, nasofaringitis e infecciones del tracto respiratorio superior, así como depresión y pérdida de peso.
Fue patentado en 2014 y fabricado por Celgene . Actualmente no existe ningún equivalente genérico disponible en el mercado.
Los inhibidores de JAK1 tofacitinib (Xeljanz) y upadacitinib (Rinvoq) están aprobados para su uso en la artritis psoriásica activa. [20] El inhibidor de TYK2 deucravacitinib (Sotyktu), que ha sido aprobado para la psoriasis en placas, se encuentra actualmente en un ensayo clínico de fase II para evaluar la eficacia y seguridad en la artritis psoriásica. El inhibidor de Takeda TYK2 TAK-279 demostró recientemente una mejora del 20 % en los signos y síntomas de la enfermedad en la semana 12 en comparación con el placebo en un ensayo clínico de fase II . [21] Takeda también planea iniciar un ensayo clínico de Fase III para evaluar la eficacia y seguridad de TAK-279. [21]
Una revisión encontró evidencia provisional del beneficio de la terapia con láser de baja intensidad y concluyó que podría considerarse para el alivio del dolor y la rigidez asociados a la AR. [22]
La fotoquimioterapia con metoxsaleno y luz ultravioleta de onda larga ( terapia PUVA ) se utiliza para las lesiones cutáneas graves. Los médicos pueden utilizar inyecciones articulares con corticosteroides en los casos en que una articulación esté gravemente afectada. En pacientes con artritis psoriásica con daño articular grave, se puede implementar una cirugía ortopédica para corregir la destrucción de la articulación, generalmente con el uso de un reemplazo articular . La cirugía es eficaz para aliviar el dolor, corregir la desfiguración de las articulaciones y reforzar la utilidad y fuerza de las articulaciones.
El setenta por ciento de las personas que desarrollan artritis psoriásica muestran por primera vez signos de psoriasis en la piel, el 15 por ciento desarrolla psoriasis cutánea y artritis al mismo tiempo, y el 15 por ciento desarrolla psoriasis cutánea después de la aparición de la artritis psoriásica. [23]
La artritis psoriásica puede desarrollarse en personas que tienen cualquier nivel de gravedad de enfermedad psoriásica de la piel, desde leve hasta muy grave. [24] Los estudios han encontrado que la obesidad es un factor de riesgo importante y un predictor del resultado de la enfermedad. [25] Otros factores de riesgo asociados con un mayor riesgo de desarrollar artritis psoriásica incluyen psoriasis grave, psoriasis ungueal, psoriasis del cuero cabelludo, psoriasis inversa y tener un familiar de primer grado con PsA. [21]
La artritis psoriásica tiende a aparecer unos 10 años después de los primeros signos de psoriasis . [3] Para la mayoría de las personas, esto ocurre entre las edades de 30 y 55 años, pero la enfermedad también puede afectar a los niños. La aparición de los síntomas de la artritis psoriásica antes que los síntomas de la psoriasis cutánea es más común en niños que en adultos. [26]
Más del 80% de los pacientes con artritis psoriásica tendrán lesiones ungueales psoriásicas caracterizadas por picaduras en las uñas, separación de la uña del lecho ungueal subyacente, surcos y grietas o, más extremadamente, pérdida de la uña misma ( onicólisis ). [26]
La entesitis se observa en 30 a 50% de los pacientes y afecta más comúnmente a la fascia plantar y al tendón de Aquiles , pero puede causar dolor alrededor de la rótula , la cresta ilíaca , los epicóndilos y las inserciones del supraespinoso [27].
Hombres y mujeres se ven igualmente afectados por esta condición. [3] Al igual que la psoriasis , la artritis psoriásica es más común entre los caucásicos que entre los africanos o asiáticos. [3]
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