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Hipertensión gestacional

La hipertensión gestacional o hipertensión inducida por el embarazo ( HIE ) es el desarrollo de hipertensión nueva en una mujer embarazada después de las 20 semanas de gestación sin la presencia de proteínas en la orina u otros signos de preeclampsia . [1] La hipertensión gestacional se define como tener una presión arterial mayor a 140/90 en dos ocasiones con al menos 6 horas de diferencia. [1]

Signos y síntomas

Actualmente no existe una única prueba diagnóstica que permita predecir la probabilidad de desarrollar hipertensión gestacional. La presión arterial alta es el principal signo para diagnosticar la hipertensión gestacional. Algunas mujeres con hipertensión gestacional pueden presentar síntomas asintomáticos, pero varios síntomas están asociados con la afección. [2]

Síntomas

Factores de riesgo

Causas maternas

Embarazo

Historia familiar

Diagnóstico

Condiciones

Existen varios estados hipertensivos del embarazo :

Hipertensión gestacional
La hipertensión gestacional generalmente se define como tener una presión arterial superior a 140/90 medida en dos ocasiones separadas, con más de 6 horas de diferencia, sin presencia de proteínas en la orina y diagnosticada después de las 20 semanas de gestación. [5]
Preeclampsia
La preeclampsia es hipertensión gestacional más proteinuria (>300 mg de proteína en una muestra de orina de 24 horas). La preeclampsia grave implica una presión arterial superior a 160/110, con signos y síntomas médicos adicionales . El síndrome HELLP es un tipo de preeclampsia. Es una combinación de tres afecciones médicas: anemia hemolítica , enzimas hepáticas elevadas y recuento bajo de plaquetas . [ cita requerida ]
Eclampsia
Se produce cuando aparecen convulsiones tónico-clónicas en una mujer embarazada con hipertensión arterial y proteinuria.

La preeclampsia y la eclampsia a veces se tratan como componentes de un síndrome común. [6]

Tratamiento

No existe un tratamiento específico, pero se realiza un seguimiento estrecho para identificar rápidamente la preeclampsia y sus complicaciones potencialmente mortales ( síndrome HELLP y eclampsia). [ cita requerida ]

Las opciones de tratamiento farmacológico son limitadas, ya que muchos antihipertensivos pueden afectar negativamente al feto . Los inhibidores de la ECA , los bloqueadores de los receptores de angiotensina y los inhibidores directos de la renina están contraindicados durante el embarazo, ya que son teratogénicos . La metildopa , la hidralazina , la nifedipina y el labetalol son los fármacos más utilizados para la hipertensión grave durante el embarazo. [7]

El feto corre un mayor riesgo de sufrir diversas afecciones potencialmente mortales, incluida la hipoplasia pulmonar (pulmones inmaduros). Si las complicaciones peligrosas aparecen después de que el feto haya alcanzado un punto de viabilidad, aunque todavía sea inmaduro, puede justificarse un parto prematuro para salvar la vida tanto de la madre como del bebé. Un plan adecuado para el trabajo de parto y el parto incluye la selección de un hospital con instalaciones para el soporte vital avanzado de los recién nacidos. [ cita requerida ]

El ejercicio durante el embarazo puede ayudar a prevenir la hipertensión, ya que puede mejorar no solo la salud de la madre sino también la del niño. El ejercicio puede regular las necesidades energéticas requeridas durante el embarazo y, al mismo tiempo, reducir la inflamación. El ejercicio regular también puede reducir los niveles elevados de estrés asociados con el embarazo. [8]

Se han realizado importantes descubrimientos sobre cómo el ejercicio puede ayudar a reducir los efectos de la hipertensión justo después de una sesión de ejercicio. El ejercicio puede ayudar a reducir la hipertensión, así como la preeclampsia y la eclampsia. En estudios recientes se han realizado hallazgos que sugieren que hacer ejercicio según las pautas recomendadas durante el embarazo puede reducir el riesgo de desarrollar trastorno hipertensivo gestacional en un 30 %. [9] Los CDC recomiendan que durante el embarazo, las mujeres embarazadas hagan ejercicio 150 minutos por semana, centrándose específicamente en la actividad aeróbica a una intensidad moderada. [10]

Las respuestas fisiológicas agudas incluyen un aumento del gasto cardíaco (GC) del individuo (aumento de la frecuencia cardíaca y del volumen sistólico). Este aumento del GC puede mantener inadvertidamente la cantidad de sangre que llega a los músculos, mejorando la funcionalidad del músculo más tarde. El ejercicio también puede mejorar la presión arterial sistólica y diastólica, lo que facilita el bombeo de sangre al cuerpo. A través de episodios regulares de actividad física, la presión arterial puede reducir la incidencia de la hipertensión. [11] Un metaanálisis reciente presentó que las intervenciones de ejercicio en mujeres embarazadas podrían reducir tanto la presión arterial sistólica como la diastólica. El estudio de metaanálisis encontró que el ejercicio tiene más probabilidades de reducir el riesgo de trastorno hipertensivo del embarazo en mujeres que son más propensas a desarrollar trastornos hipertensivos del embarazo. [12] Los factores de riesgo que influyen en la probabilidad de desarrollar trastornos hipertensivos del embarazo incluyen una edad materna de 40 años o más, obesidad previa al embarazo, aumento excesivo de peso durante el embarazo y diabetes gestacional. [13]

Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico regula la presión arterial de forma más eficaz que el entrenamiento de resistencia. En comparación con un estilo de vida sedentario, la actividad física en ejercicio aeróbico durante 30-60 minutos 2-7 veces por semana reduce significativamente el riesgo de hipertensión gestacional durante el embarazo en comparación con una persona sedentaria que está embarazada. [14] Se recomienda que, para ver los efectos del ejercicio, una persona intente hacer ejercicio aeróbico de 5 a 7 días por semana. Este tipo de ejercicio debe tener una intensidad de ligera a moderada, utilizando ~85% de la frecuencia cardíaca máxima (220-edad). El ejercicio aeróbico ha demostrado una disminución de la PAS de 5 a 15 mmHg, frente a un descenso del entrenamiento de resistencia de solo 3-5 mmHg. Los ejercicios aeróbicos como trotar, remar, bailar o hacer senderismo pueden reducir la PAS en mayor medida. La disminución de la PAS puede regular el efecto de la hipertensión y garantizar que el bebé no sufra daños. El entrenamiento de resistencia afecta al sistema cardiovascular en personas no entrenadas, lo que lleva a una reticencia a prescribir entrenamiento de resistencia con fines de reducción de la hipertensión. [15]

Consideraciones evolutivas

Humanos

La hipertensión gestacional es uno de los trastornos más comunes que se observan en los embarazos humanos. [16] Aunque es relativamente benigna por sí sola, en aproximadamente la mitad de los casos de hipertensión gestacional el trastorno progresa a preeclampsia, una condición peligrosa que puede resultar fatal para las futuras madres. [17] Sin embargo, la hipertensión gestacional es una condición que es bastante rara de ver en otros animales. Durante años, la comunidad científica ha creído que la hipertensión gestacional y la preeclampsia eran relativamente exclusivas de los humanos, aunque ha habido alguna evidencia reciente de que otros primates también pueden desarrollar condiciones similares, aunque debido a diferentes mecanismos subyacentes. [16] Se cree comúnmente que la causa subyacente de la hipertensión gestacional en humanos es una placenta implantada incorrectamente. Los humanos han evolucionado para tener una placenta muy invasiva para facilitar una mejor transferencia de oxígeno de la madre al feto, para apoyar el crecimiento de su gran cerebro. [18]

Orígenes de la placenta

Circulación placentaria

Los orígenes de la hipertensión gestacional pueden estar relacionados con el desarrollo de la placenta hemocorial de los humanos . Una placenta hemocorial optimiza la cantidad de oxígeno y nutrientes que pueden ser absorbidos por el suministro sanguíneo fetal, al mismo tiempo que asegura una rápida difusión de los desechos fuera del feto. Esta placenta hemocorial se diferencia de la placenta epiteliocorial de los primates inferiores en que permite que los tejidos fetales interactúen directamente con la sangre de la madre. La placenta hemocorial promueve así una difusión más rápida hacia y desde el suministro sanguíneo fetal. [19]

En animales con placenta epiteliocorial, como los caballos y los cerdos, la mayor resistencia al flujo sanguíneo materno en el sistema vascular se encontró dentro de la placenta. Sin embargo, en animales con estructuras placentarias hemocoriales, como los roedores y los primates, la resistencia vascular en la placenta fue baja, lo que llevó a los científicos a la conclusión de que la mayor resistencia al flujo sanguíneo materno se encuentra en otras partes del sistema vascular materno. [20] La alta resistencia vascular fuera de la placenta conduce a una presión sanguínea materna más alta en todo el cuerpo. [ cita requerida ]

Las células fetales que se implantan en la pared uterina se conocen como trofoblasto. La placenta hemocorial baña el trofoblasto fetal con sangre materna formando lagunas o lagos de sangre de la madre que rodean el tejido fetal. Las lagunas se llenan con las arterias espirales, lo que significa que la presión sanguínea de la madre es la fuerza impulsora detrás de la introducción de sangre nueva, que contiene tanto oxígeno como alimento para el feto, al sistema. [21] Se cree que los humanos necesitan la mayor difusión proporcionada por la placenta hemocorial para desarrollar los cerebros grandes en comparación con el tamaño de su cuerpo que los distingue de otros primates. [22]

Implantación placentaria incorrecta

Se cree que las "fallas" en la estructura placentaria hemocorial normal conducen a la preeclampsia y la hipertensión gestacional. [23] La placenta humana se implanta "antes, más profundamente y más extensamente" en la pared uterina, lo que puede conducir potencialmente a muchos problemas que se encuentran en los embarazos humanos, pero no tanto en otros animales. El aborto espontáneo y la preeclampsia son muy raros en otras especies, pero son dos de las enfermedades relacionadas con el embarazo más comunes en los seres humanos. [24] Las raíces genéticas de la hipertensión gestacional y la preeclampsia son seguras, ya que las mujeres con antecedentes familiares de la afección tienen tres veces más probabilidades de desarrollarla cuando están embarazadas. [25]

Una de las posibles causas de la hipertensión gestacional y la preeclampsia es cuando el trofoblasto no invade lo suficiente el revestimiento uterino. [26] Cuando el trofoblasto del feto no se extiende completamente dentro de la pared uterina, las arterias espirales no se convierten completamente en canales de baja resistencia. [24] Se ha descubierto que esta conversión incompleta de las arterias espirales aumenta la resistencia al flujo sanguíneo uterino durante el embarazo, y que esta ocurrencia se asoció con la hipertensión gestacional. [27] Una posible causa de esta ruptura incompleta de las arterias espirales que conduce a la hipertensión gestacional es una respuesta inmune errónea del tejido materno, reacción al tejido fetal extraño. [28] Por lo tanto, está claro que la complicación de la hipertensión gestacional tiene raíces en la implantación temprana del feto en la pared uterina, una técnica de implantación que es exclusiva de los humanos. [ cita requerida ]

Se cree que la placenta altamente invasiva que se encuentra en los seres humanos está relacionada con los altos niveles circulantes de las hormonas CG y hCG. Se ha demostrado que cuanto más altos son los niveles de estas hormonas, más profunda es la invasión del trofoblasto en la pared uterina. Se ha demostrado que se producen casos de hipertensión gestacional y preeclampsia cuando la invasión de la pared uterina no es lo suficientemente profunda, debido a niveles más bajos de CG y hCG en la madre. [29]

Compensación evolutiva

A pesar de estos riesgos de hipertensión gestacional, la placenta hemocorial ha sido favorecida debido a sus ventajas en la forma en que ayuda en la difusión de la madre al feto más tarde en el embarazo. La postura bípeda que ha permitido a los humanos caminar erguidos también ha llevado a un gasto cardíaco reducido, y se ha sugerido que esto es lo que requirió las estructuras placentarias tempranas agresivas de los humanos. [30] El aumento de la presión arterial materna puede intentar compensar el menor gasto cardíaco, asegurando que el cerebro en crecimiento del feto reciba suficiente oxígeno y nutrientes. [29] Los beneficios de poder caminar erguido y correr en la tierra han superado las desventajas que vienen del bipedalismo, incluidas las enfermedades placentarias del embarazo, como la hipertensión gestacional. De manera similar, las ventajas de tener un cerebro de gran tamaño han superado los efectos nocivos de tener una placenta que no siempre convierte las arterias espirales de manera efectiva, dejando a los humanos vulnerables a contraer hipertensión gestacional. Se especula que este no fue el caso de los neandertales, y que se extinguieron porque su capacidad craneal aumentó demasiado y sus placentas no estaban equipadas para manejar el desarrollo del cerebro fetal, lo que llevó a una preeclampsia generalizada y a la muerte materna y fetal. [31]

Se ha demostrado que la hipertensión gestacional en las primeras etapas del embarazo (trimestre 1) mejora la salud del niño tanto en su primer año de vida como en etapas posteriores. [32] Sin embargo, cuando la enfermedad se desarrolla más tarde en el embarazo (trimestres posteriores) o se convierte en preeclampsia, comienzan a producirse efectos perjudiciales para la salud del feto, incluido el bajo peso al nacer. [17] Se ha propuesto que los genes fetales diseñados para aumentar la presión arterial de la madre son tan beneficiosos que superan los posibles efectos negativos que pueden derivar de la preeclampsia. [32] También se ha sugerido que la hipertensión gestacional y la preeclampsia han seguido siendo rasgos activos debido a la capacidad cultural de los seres humanos y a la tendencia de las parteras o ayudantes a ayudar en los partos. [33]

Relevancia de la historia evolutiva

El objetivo de la medicina evolutiva es encontrar tratamientos para enfermedades que se basen en la historia evolutiva de la enfermedad. Se ha sugerido que la hipertensión gestacional está relacionada con la resistencia a la insulina durante el embarazo. [34] Tanto el aumento del azúcar en sangre que puede provocar diabetes gestacional como el aumento de la presión arterial que puede provocar hipertensión gestacional son mecanismos que tienen como objetivo optimizar la cantidad de nutrientes que pueden pasar del tejido materno al tejido fetal. Se ha sugerido que las técnicas utilizadas para combatir la insensibilidad a la insulina también podrían resultar beneficiosas para las personas con hipertensión gestacional. [34] Las medidas para evitar la resistencia a la insulina incluyen evitar la obesidad antes del embarazo, minimizar el aumento de peso durante el embarazo, comer alimentos con índices glucémicos bajos y hacer ejercicio. [34]

Referencias

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