La diabetes insípida ( DI ), también llamada deficiencia de arginina vasopresina (AVP-D) o resistencia a arginina vasopresina (AVP-R), [5] es una afección caracterizada por grandes cantidades de orina diluida y aumento de la sed . [1] La cantidad de orina producida puede ser de casi 20 litros por día. [1] La reducción de líquido tiene poco efecto sobre la concentración de la orina. [1] Las complicaciones pueden incluir deshidratación o convulsiones . [1]
Hay cuatro tipos de DI, cada uno con un conjunto diferente de causas. [1] La DI central (IDC) se debe a la falta de producción de vasopresina (hormona antidiurética). [1] Esto puede deberse a una lesión en el hipotálamo o la glándula pituitaria o a la genética . [1] La DI nefrogénica (NDI) ocurre cuando los riñones no responden adecuadamente a la vasopresina. [1] La DI dipsogénica es el resultado de la ingesta excesiva de líquidos debido al daño al mecanismo de la sed hipotalámica . [1] Ocurre con mayor frecuencia en personas con ciertos trastornos psiquiátricos o que toman ciertos medicamentos. [1] La DI gestacional ocurre solo durante el embarazo . [1] El diagnóstico suele basarse en análisis de orina , análisis de sangre y la prueba de privación de líquidos . [1] La diabetes insípida no está relacionada con la diabetes mellitus y las afecciones tienen un mecanismo distinto, aunque ambas pueden provocar la producción de grandes cantidades de orina. [1]
El tratamiento implica beber suficientes líquidos para prevenir la deshidratación. [1] Otros tratamientos dependen del tipo. [1] En la DI central y gestacional, el tratamiento es con desmopresina . [1] La DI nefrogénica se puede tratar abordando la causa subyacente o mediante el uso de una tiazida , aspirina o ibuprofeno . [1] El número de nuevos casos de diabetes insípida cada año es de 3 entre 100.000. [4] La DI central generalmente comienza entre las edades de 10 y 20 años y ocurre en hombres y mujeres por igual. [2] La DI nefrogénica puede comenzar a cualquier edad. [3] El término "diabetes" se deriva de la palabra griega que significa sifón . [6]
La micción excesiva, la sed extrema y el aumento de la ingesta de líquidos (especialmente agua fría y, a veces, hielo o agua helada) son típicos de la DI. [7] Los síntomas de micción excesiva y sed extrema son similares a los que se observan en la diabetes mellitus no tratada , con la distinción de que la orina no contiene glucosa. La visión borrosa es una rareza. En algunas personas también pueden aparecer signos de deshidratación , ya que el cuerpo no puede regular adecuadamente la cantidad de agua que ingiere. [8]
La micción excesiva continúa durante el día y la noche. En los niños, la DI también puede interferir con el apetito, la alimentación, el aumento de peso y el crecimiento . Pueden presentarse con fiebre , vómitos o diarrea . Los adultos con DI no tratada pueden permanecer sanos durante décadas siempre que consuman suficiente agua para compensar las pérdidas urinarias. Sin embargo, existe un riesgo continuo de deshidratación y pérdida de potasio que puede provocar hipopotasemia . [ cita necesaria ] [9]
Las diversas formas de diabetes insípida son:
La DI central (o neurogénica ) tiene muchas causas posibles. Según la literatura, las principales causas de DI central y sus frecuencias aproximadas frecuentemente citadas son las siguientes:
La diabetes insípida nefrogénica se debe a la incapacidad del riñón para responder normalmente a la vasopresina. [10]
La DI dipsogénica o polidipsia primaria se debe a la ingesta excesiva de líquidos en lugar de a la deficiencia de arginina vasopresina. Puede deberse a un defecto o daño en el mecanismo de la sed, localizado en el hipotálamo, [11] o a una enfermedad mental. El tratamiento con desmopresina puede provocar intoxicación por agua . [12]
La DI gestacional ocurre sólo durante el embarazo y el período posparto. Durante el embarazo, las mujeres producen vasopresinasa en la placenta , que descompone la hormona antidiurética (ADH). Se cree que la DI gestacional ocurre con una producción excesiva y/o una eliminación alterada de la vasopresinasa. [13]
La mayoría de los casos de DI gestacional se pueden tratar con desmopresina (DDAVP), pero no con vasopresina. Sin embargo, en casos raros, una anomalía en el mecanismo de la sed causa DI gestacional y no se debe utilizar desmopresina. [14]
La diabetes insípida también se asocia con algunas enfermedades graves del embarazo, como la preeclampsia , el síndrome HELLP y el hígado graso agudo del embarazo . Estos causan DI al alterar el aclaramiento hepático de la vasopresinasa circulante.
La homeostasis de electrolitos y volumen es un mecanismo complejo que equilibra las necesidades corporales de presión arterial y los principales electrolitos, sodio y potasio . En general, la regulación de electrolitos precede a la regulación de volumen. Sin embargo, cuando el volumen se agota gravemente, el cuerpo retendrá agua a expensas de alterar los niveles de electrolitos. [15]
La regulación de la producción de orina se produce en el hipotálamo , que produce ADH en los núcleos supraóptico y paraventricular . Después de la síntesis, la hormona se transporta en gránulos neurosecretores por el axón de la neurona hipotalámica hasta el lóbulo posterior de la glándula pituitaria , donde se almacena para su posterior liberación. Además, el hipotálamo regula la sensación de sed en el núcleo ventromedial al detectar aumentos en la osmolaridad sérica y transmitir esta información a la corteza . [ cita necesaria ]
La DI neurogénica/central se debe a una falta de ADH; ocasionalmente puede presentarse con una disminución de la sed, ya que la regulación de la sed y la producción de ADH se producen en estrecha proximidad en el hipotálamo. Se encuentra como resultado de encefalopatía hipóxica, neurocirugía, autoinmunidad o cáncer, o a veces sin una causa subyacente (idiopática). [ cita necesaria ]
El principal órgano efector de la homeostasis de los líquidos es el riñón . La ADH actúa aumentando la permeabilidad al agua en los conductos colectores y los túbulos contorneados distales; En concreto, actúa sobre unas proteínas llamadas acuaporinas y más concretamente sobre la acuaporina 2 en la siguiente cascada. Cuando se libera, la ADH se une a los receptores acoplados a la proteína G V2 dentro de los túbulos contorneados distales, aumentando el AMP cíclico , que se acopla con la proteína quinasa A , estimulando la translocación del canal de acuaporina 2 almacenado en el citoplasma de los túbulos contorneados distales y los conductos colectores hacia los túbulos contorneados distales. membrana apical. Estos canales transcritos permiten que el agua entre en las células del conducto colector. El aumento de la permeabilidad permite la reabsorción de agua en el torrente sanguíneo, concentrando así la orina.
La DI nefrogénica se debe a la falta de canales de acuaporinas en el conducto colector distal (disminución de la expresión y transcripción en la superficie). Se observa en toxicidad por litio , hipercalcemia, hipopotasemia o liberación de obstrucción ureteral. Por tanto, la falta de ADH impide la reabsorción de agua y aumenta la osmolaridad de la sangre. Con una mayor osmolaridad, los osmorreceptores del hipotálamo detectan este cambio y estimulan la sed. Con un aumento de la sed, la persona ahora experimenta un ciclo de polidipsia y poliuria.
Las formas hereditarias de diabetes insípida representan menos del 10% de los casos de diabetes insípida observados en la práctica clínica. [dieciséis]
Para distinguir la DI de otras causas de exceso de orina, es necesario evaluar los niveles de glucosa en sangre , los niveles de bicarbonato y los niveles de calcio . La medición de los electrolitos en sangre puede revelar un nivel alto de sodio ( hipernatremia a medida que se desarrolla la deshidratación ). El análisis de orina demuestra una orina diluida con una gravedad específica baja . La osmolaridad de la orina y los niveles de electrolitos suelen ser bajos. [17]
Una prueba de privación de líquidos es otra forma de distinguir la DI de otras causas de micción excesiva. Si no hay cambios en la pérdida de líquido, la administración de desmopresina puede determinar si la DI es causada por:
Esta prueba mide los cambios en el peso corporal, la producción de orina y la composición de la orina cuando se retienen líquidos para inducir la deshidratación. La respuesta normal del cuerpo a la deshidratación es conservar agua concentrando la orina. Las personas con DI continúan orinando grandes cantidades de orina diluida a pesar de la privación de agua. En la polidipsia primaria , la osmolalidad de la orina debe aumentar y estabilizarse por encima de 280 mOsm/kg con restricción de líquidos, mientras que una estabilización a un nivel más bajo indica diabetes insípida. [18] Estabilización en esta prueba significa, más específicamente, cuando el aumento de la osmolalidad de la orina es inferior a 30 Osm/kg por hora durante al menos tres horas. [18] A veces, también es necesario medir los niveles sanguíneos de ADH hacia el final de esta prueba, pero su realización requiere más tiempo. [18]
Para distinguir entre las formas principales, también se utiliza la estimulación con desmopresina ; La desmopresina se puede tomar mediante inyección, aerosol nasal o tableta. Mientras toma desmopresina, una persona debe beber líquidos o agua sólo cuando tenga sed y no en otros momentos, ya que esto puede provocar una acumulación repentina de líquido en el sistema nervioso central. Si la desmopresina reduce la producción de orina y aumenta la osmolaridad de la orina, la producción hipotalámica de ADH es deficiente y el riñón responde normalmente a la vasopresina exógena (desmopresina). Si la DI se debe a patología renal, la desmopresina no modifica ni la producción de orina ni la osmolaridad (ya que los niveles de vasopresina endógena ya son altos). [ cita médica necesaria ]
Si bien la diabetes insípida generalmente ocurre con polidipsia, rara vez también puede ocurrir no solo en ausencia de polidipsia sino en presencia de su opuesto, adipsia (o hipodipsia). La "diabetes insípida adípsica" se reconoce [19] como una marcada ausencia de sed incluso en respuesta a la hiperosmolalidad. [20] En algunos casos de DI adípsica, la persona también puede no responder a la desmopresina. [21]
Si se sospecha DI central, es necesario realizar pruebas de otras hormonas de la pituitaria , así como imágenes por resonancia magnética , particularmente una resonancia magnética pituitaria, para descubrir si existe un proceso patológico (como un prolactinoma , o histiocitosis , sífilis , tuberculosis u otro tumor o granuloma ) está afectando la función pituitaria. La mayoría de las personas con esta forma han experimentado un traumatismo craneoencefálico en el pasado o han detenido la producción de ADH por una razón desconocida. [ cita médica necesaria ]
El tratamiento implica beber suficientes líquidos para prevenir la deshidratación. [1] Otros tratamientos dependen del tipo. [1] En la DI central y gestacional el tratamiento es con desmopresina . [1] La DI nefrogénica se puede tratar abordando la causa subyacente o el uso de una tiazida , aspirina o ibuprofeno . [1]
La DI central y la DI gestacional responden a la desmopresina , que se administra en forma de tabletas intranasales u orales. La carbamazepina , un medicamento anticonvulsivo, también ha tenido cierto éxito en este tipo de DI. Además, la DI gestacional tiende a disminuir por sí sola entre cuatro y seis semanas después del parto, aunque algunas mujeres pueden volver a desarrollarla en embarazos posteriores. En la DI dipsogénica, la desmopresina no suele ser una opción.
La desmopresina será ineficaz en la DI nefrogénica, que se trata revirtiendo la causa subyacente (si es posible) y reemplazando el déficit de agua libre. Se puede utilizar un diurético tiazídico , como clortalidona o hidroclorotiazida , para crear una hipovolemia leve que estimula la absorción de sal y agua en el túbulo proximal y así mejorar la diabetes insípida nefrogénica. [22] La amilorida tiene el beneficio adicional de bloquear la absorción de Na. Los diuréticos tiazídicos a veces se combinan con amilorida para prevenir la hipopotasemia causada por las tiazidas. Parece paradójico tratar una diuresis extrema con un diurético, y se desconoce el mecanismo de acción exacto, pero los diuréticos tiazídicos disminuirán la reabsorción de sodio y agua en el túbulo contorneado distal , provocando así diuresis. Esto disminuye el volumen plasmático, lo que reduce la tasa de filtración glomerular y mejora la absorción de sodio y agua en la nefrona proximal. Llega menos líquido a la nefrona distal, por lo que se obtiene una conservación general del líquido. [23]
La DI nefrógena inducida por litio se puede tratar eficazmente con la administración de amilorida, un diurético ahorrador de potasio que a menudo se utiliza junto con tiazidas o diuréticos de asa. Los médicos conocen la toxicidad del litio desde hace muchos años y tradicionalmente han administrado diuréticos tiazídicos para la poliuria inducida por litio y la diabetes insípida nefrogénica. Sin embargo, recientemente se ha demostrado que la amilorida es un tratamiento exitoso para esta afección. [24]
La palabra "diabetes" ( / ˌ d aɪ . ə ˈ b iː t iː z / o / ˌ d aɪ . ə ˈ b iː t ɪ s / ) proviene del latín diabētēs , que a su vez proviene del griego antiguo : διαβήτης , romanizado : diabētēs , que literalmente significa "un transeúnte; un sifón ". [25] El médico griego antiguo Areteo de Capadocia ( Florida, en el siglo I d.C. ) usó esa palabra, con el significado previsto de "secreción excesiva de orina", como nombre de la enfermedad. [26] [27] En definitiva, la palabra proviene del griego διαβαίνειν ( diabainein ), que significa "pasar a través", [25] que se compone de δια - ( dia- ), que significa "a través" y βαίνειν ( bainein ), que significa "ir". [26] La palabra "diabetes" se registra por primera vez en inglés, en la forma "diabete", en un texto médico escrito alrededor de 1425.
"Insipidus" proviene del latín insipidus (insípido), del latín: in- "no" + sapidus "sabroso" de sapere "tener un gusto"; el significado completo es "falta de sabor o ralladura; no es sabroso". La aplicación de este nombre a la DI surgió del hecho de que la diabetes insípida no causa glucosuria (excreción de glucosa en la orina).
En una gran encuesta realizada entre pacientes con diabetes insípida central, la mayoría estaba a favor de cambiar el nombre de la enfermedad a "deficiencia de vasopresina" para evitar confusión con diabetes mellitus. [6]