La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica caracterizada por episodios recurrentes de inflamación intestinal, que se manifiestan principalmente como diarrea y dolor abdominal . A diferencia de la colitis ulcerosa , la inflamación puede ocurrir en cualquier parte del tracto gastrointestinal, aunque afecta con mayor frecuencia al íleon y al colon , involucrando todas las capas de la pared intestinal. Los síntomas pueden ser inespecíficos y progresar gradualmente, a menudo retrasando el diagnóstico. Aproximadamente un tercio de los pacientes tienen enfermedad colónica, otro tercio tiene enfermedad ileocólica y el tercio restante tiene enfermedad ileal aislada. Los síntomas sistémicos como fatiga crónica , pérdida de peso y fiebre baja son comunes, junto con manifestaciones extraintestinales que afectan órganos como la piel y las articulaciones. Las complicaciones pueden incluir obstrucciones intestinales , fístulas y un mayor riesgo de cánceres intestinales . [1]
La enfermedad de Crohn está influida por factores genéticos, ambientales e inmunológicos. El tabaquismo es un importante factor de riesgo modificable, especialmente en los países occidentales, donde duplica la probabilidad de desarrollar la enfermedad. Los cambios en la dieta, de alimentos ricos en fibra a alimentos procesados, pueden reducir la diversidad de la microbiota y aumentar el riesgo, mientras que las dietas ricas en fibra pueden ofrecer cierta protección. La predisposición genética desempeña un papel importante, ya que los familiares de primer grado enfrentan un riesgo cinco veces mayor, en particular debido a mutaciones en genes como NOD2 que afectan la respuesta inmunitaria. La afección es el resultado de una respuesta inmunitaria desregulada a las bacterias intestinales y una mayor permeabilidad intestinal, junto con cambios en el microbioma intestinal . [1]
El diagnóstico de la enfermedad de Crohn puede ser complejo debido a la superposición de síntomas con otros trastornos gastrointestinales. Por lo general, implica una combinación de antecedentes clínicos, examen físico y varias pruebas diagnósticas. Los métodos clave incluyen la ileocolonoscopia , que identifica la enfermedad en aproximadamente el 90% de los casos, y técnicas de diagnóstico por imágenes como la enterografía por TC y RMN , que ayudan a evaluar la extensión de la enfermedad y sus complicaciones. El examen histológico de muestras de biopsia es el método más confiable para confirmar el diagnóstico. [1]
El tratamiento de la enfermedad de Crohn es individualizado y se centra en la gravedad y la localización de la enfermedad para lograr la curación de la mucosa y mejorar los resultados a largo plazo. El tratamiento puede incluir corticosteroides para un alivio rápido de los síntomas, inmunosupresores para mantener la remisión y fármacos biológicos como terapias anti-TNF , que son eficaces tanto para la inducción como para el mantenimiento. La cirugía puede ser necesaria para complicaciones como bloqueos. A pesar del tratamiento continuo, la enfermedad de Crohn es una afección crónica sin cura, que a menudo conduce a un mayor riesgo de problemas de salud relacionados y una menor expectativa de vida. [1]
La enfermedad es más frecuente en América del Norte y Europa occidental , particularmente entre los judíos asquenazíes , con tasas de prevalencia de 322 por 100.000 en Alemania , 319 en Canadá , [1] y 300 en los Estados Unidos . [5] También hay una prevalencia creciente en los países recientemente industrializados, como 18,6 por 100.000 en Hong Kong y 3,9 en Taiwán . La edad típica de aparición es entre los 20 y los 30 años, con un número creciente de casos entre los niños. [1]
La enfermedad de Crohn se caracteriza por brotes recurrentes de inflamación intestinal, con diarrea y dolor abdominal como síntomas principales. Los síntomas pueden ser inespecíficos y progresar gradualmente, y muchas personas tienen síntomas durante años antes del diagnóstico. A diferencia de la colitis ulcerosa , la inflamación puede ocurrir en cualquier parte del tracto gastrointestinal, con mayor frecuencia en el íleon y el colon , y puede afectar todas las capas del intestino. La ubicación de la enfermedad tiende a ser estable, con un tercio de los pacientes que tienen enfermedad colónica, un tercio que tiene enfermedad ileocólica y un tercio que tiene enfermedad ileal. La enfermedad también puede afectar los órganos perianales, gastrointestinales superiores y extraintestinales. [1]
La enfermedad de Crohn a menudo se presenta con síntomas sistémicos, que incluyen:
Las manifestaciones extraintestinales ocurren en el 21-47% de los casos e incluyen síntomas como: [1]
El daño intestinal debido a la inflamación ocurre en la mitad de los casos dentro de los 10 años posteriores al diagnóstico y puede provocar formas estenóticas o penetrantes de la enfermedad. Esto puede causar complicaciones como:
La desnutrición se presenta en el 38,9% de las personas en remisión y en el 82,8% de las personas con enfermedad activa debido a la malabsorción en el intestino delgado, la reducción del apetito y las interacciones farmacológicas. [17] Esto puede causar complicaciones como:
Los cánceres intestinales pueden desarrollarse como resultado de una inflamación prolongada o grave. [19] Esto incluye:
Fumar es un importante factor de riesgo modificable para la enfermedad de Crohn, en particular en los países occidentales, donde duplica el riesgo. Este riesgo es mayor en las mujeres y varía con la edad. Fumar también está relacionado con la aparición más temprana de la enfermedad, una mayor necesidad de inmunosupresión, más cirugías y mayores tasas de recurrencia. Se han observado diferencias étnicas, con estudios en Japón que vinculan el tabaquismo pasivo con la enfermedad. [1] Los mecanismos propuestos para los efectos del tabaquismo incluyen autofagia alterada , toxicidad directa para las células inmunes y cambios en el microbioma . [3]
La dieta puede influir en el desarrollo de la enfermedad de Crohn al afectar al microbioma intestinal. El cambio de alimentos ricos en fibra y bajos en grasas a alimentos procesados reduce la diversidad de la microbiota, lo que aumenta el riesgo de enfermedad de Crohn. [1] Por el contrario, las dietas ricas en fibra pueden reducir el riesgo hasta en un 40%, probablemente debido a la producción de ácidos grasos de cadena corta antiinflamatorios a partir del metabolismo de la fibra por las bacterias intestinales. [3] La dieta mediterránea también está relacionada con un menor riesgo de enfermedad de Crohn de aparición tardía. Dado que el efecto de la dieta sobre el microbioma es temporal, su papel en la disbiosis intestinal es controvertido. [1]
La exposición a antibióticos durante la infancia está relacionada con un mayor riesgo de enfermedad de Crohn debido a cambios en el microbioma intestinal, que moldea el sistema inmunológico en los primeros años de vida. Otros medicamentos, como los anticonceptivos orales , la aspirina y los AINE , también pueden aumentar el riesgo hasta dos veces. Por el contrario, la lactancia materna y el uso de estatinas pueden reducir el riesgo, aunque los efectos de la lactancia materna son inconsistentes. Los factores de la primera infancia, como el modo de parto, la exposición a mascotas y las infecciones (relacionados con la hipótesis de la higiene ) también influyen significativamente en el riesgo, probablemente debido a las influencias en el microbioma. [3]
La genética influye significativamente en el riesgo de padecer la enfermedad de Crohn. Los familiares de primer grado de los afectados tienen un riesgo cinco veces mayor, mientras que los gemelos idénticos tienen un riesgo del 38 al 50 % si uno de ellos está afectado. Los estudios de asociación de todo el genoma han identificado alrededor de 200 loci vinculados con la enfermedad de Crohn, la mayoría de los cuales se encuentran en regiones no codificantes que regulan la expresión genética y se superponen con otras afecciones relacionadas con el sistema inmunitario, como la espondilitis anquilosante y la psoriasis . [3] Si bien la genética puede predecir la ubicación de la enfermedad, no determina complicaciones como la estenosis. Una parte sustancial del riesgo hereditario se atribuye a unos pocos polimorfismos clave. [1]
Se cree que la enfermedad de Crohn es causada por una respuesta inmune desregulada a las bacterias intestinales, aunque se desconoce el mecanismo exacto. Esto se evidencia por los vínculos de la enfermedad con los genes involucrados en la defensa de las bacterias y su aparición en el íleon y el colon , los segmentos del intestino con mayor densidad de bacterias. [23] En la enfermedad de Crohn, una barrera intestinal permeable y una respuesta inmune innata deficiente permiten que las bacterias ingresen al tejido intestinal, lo que causa una respuesta inflamatoria excesiva de las células T colaboradoras 1 (Th1) y T colaboradoras 17 (Th17). Un microbioma alterado también puede ser causal y servir como vínculo con los factores ambientales. [3]
La barrera epitelial es una capa única de células epiteliales cubiertas de moco antimicrobiano que protege al intestino de las bacterias intestinales. [23] Las células epiteliales están unidas entre sí por proteínas de unión estrecha , que se reducen por los polimorfismos ligados a la enfermedad de Crohn. En particular, la claudina-5 y la claudina-8 se reducen, mientras que la claudina-2, formadora de poros, aumenta, lo que provoca permeabilidad intestinal. Las células epiteliales bajo estrés emiten señales inflamatorias como la respuesta de la proteína desplegada para estimular el sistema inmunológico, y los polimorfismos ligados a la enfermedad de Crohn del gen ATG16L1 reducen el umbral en el que se desencadena esta respuesta. [1]
Las células de Paneth existen en la barrera epitelial del intestino delgado y secretan α-defensinas para evitar que las bacterias entren en el tejido intestinal. [23] Los polimorfismos genéticos asociados con la enfermedad de Crohn pueden perjudicar esta capacidad y conducir a la enfermedad de Crohn en el íleon. NOD2 es un receptor producido por las células de Paneth para detectar bacterias, y las mutaciones en NOD2 pueden inhibir la actividad antimicrobiana de las células de Paneth. ATG16L1, IRGM y LRRK2 son proteínas involucradas en la autofagia selectiva , el mecanismo por el cual las células de Paneth secretan α-defensinas, y las mutaciones en estos genes también perjudican la actividad antimicrobiana de las células de Paneth. [1]
Los linfocitos intraepiteliales (LIE) son células inmunitarias que existen en la barrera epitelial y que consisten principalmente en células T activadas . Interactúan con las bacterias intestinales directamente y emiten señales para regular el sistema inmunitario intestinal. Los LIE en la enfermedad de Crohn producen mayores niveles de citocinas inflamatorias IL-17 , IFNγ y TNF . [1] Se plantea la hipótesis de que las señales inflamatorias del sistema inmunitario y las alteraciones del microbioma intestinal influyen en los LIE para producir señales inflamatorias, lo que contribuye a la enfermedad de Crohn. [24]
Normalmente, los macrófagos intestinales tienen un comportamiento inflamatorio reducido, pero conservan su capacidad de consumir y destruir patógenos. En la enfermedad de Crohn, la cantidad y la actividad de los macrófagos se reducen, lo que permite la entrada de patógenos en el tejido intestinal. [3] Los macrófagos degradan los patógenos internos a través de la autofagia, que se ve afectada por los polimorfismos relacionados con la enfermedad de Crohn en genes como NOD2 y ATG16L1. [1] Además, las personas con enfermedad de Crohn tienden a tener una población anormal separada de macrófagos que secretan citocinas proinflamatorias como TNF e IL-6 . [3]
Los neutrófilos se reclutan del torrente sanguíneo en respuesta a señales inflamatorias y defienden el tejido secretando sustancias antimicrobianas y consumiendo patógenos. [23] En la enfermedad de Crohn, el reclutamiento de neutrófilos se retrasa y la autofagia se altera, lo que permite que las bacterias sobrevivan en el tejido intestinal. [3] La disfunción en la secreción de especies reactivas de oxígeno por parte de los neutrófilos , que son tóxicas para las bacterias, se asocia con la aparición muy temprana de la enfermedad de Crohn. Aunque los neutrófilos son importantes en la defensa bacteriana, su posterior acumulación en la enfermedad de Crohn daña la barrera epitelial y perpetúa la inflamación. [1]
Las células linfoides innatas (ILC) constan de subtipos que incluyen ILC1, ILC2 e ILC3. Las ILC3 son particularmente importantes para regenerar la barrera epitelial a través de la secreción de IL-17 por las ILC3 NCR- e IL-22 por las ILC3 NCR+. Durante la enfermedad de Crohn, las señales inflamatorias de las células presentadoras de antígenos, como IL-23, causan una secreción excesiva de IL-17 e IL-22. Aunque estas citocinas protegen la barrera intestinal, la producción excesiva daña la barrera a través del aumento de la inflamación y el reclutamiento de neutrófilos. Además, la IL-12 de las células dendríticas activadas influye en las ILC3 NCR+ para que se transformen en ILC1 productoras de IFNγ inflamatorias . [25]
Las células T ingenuas son activadas principalmente por células dendríticas, que luego se diferencian en células T reguladoras antiinflamatorias (Tregs) o células T auxiliares inflamatorias para mantener el equilibrio. En la enfermedad de Crohn, los macrófagos y las células presentadoras de antígenos secretan IL-12, IL-18 e IL-23 en respuesta a patógenos, lo que aumenta la diferenciación de Th1 y T17 y promueve la inflamación a través de IL-17 , IFNγ y TNF. La IL-23 es particularmente importante, y los polimorfismos del receptor de IL-23 que aumentan la actividad están relacionados con la enfermedad de Crohn. Las Tregs suprimen la inflamación a través de IL-10 , y las mutaciones en IL-10 y su receptor causan la enfermedad de Crohn de aparición muy temprana. [1]
Las personas con enfermedad de Crohn tienden a tener microbiomas alterados, aunque no se han identificado microorganismos específicos de la enfermedad. Un microbioma alterado puede vincular factores ambientales con Crohn, aunque la causalidad es incierta. Firmicutes tiende a estar reducido, particularmente Faecalibacterium prausnitzii , que produce ácidos grasos de cadena corta que reducen la inflamación. Bacteroidetes y proteobacteria tiende a estar aumentado, particularmente E. coli adherente-invasiva , que se adhiere a las células epiteliales intestinales. Además, las bacterias mucolíticas y reductoras de sulfato están elevadas, lo que contribuye al daño a la barrera intestinal. [3]
Las alteraciones en las comunidades virales y fúngicas intestinales pueden contribuir a la enfermedad de Crohn. Las secuencias del bacteriófago Caudovirales encontradas en niños con Crohn sugieren un posible biomarcador de la enfermedad de aparición temprana. Un metanálisis mostró una menor diversidad viral en pacientes con Crohn en comparación con individuos sanos, con un aumento de los virus Synechococcus phage S CBS1 y Retroviridae . Además, un estudio japonés encontró que la microbiota fúngica en pacientes con Crohn difiere significativamente de la de individuos sanos, particularmente con una abundancia de Candida . [1]
El diagnóstico de la enfermedad de Crohn puede ser complicado, ya que sus síntomas se superponen con los de otras enfermedades gastrointestinales. Para lograr un diagnóstico preciso es necesario realizar una evaluación combinada de la historia clínica, el examen físico y las pruebas diagnósticas.
La ileocolonoscopia es el procedimiento principal para diagnosticar la enfermedad de Crohn en el íleon y el colon, identificándola con precisión en aproximadamente el 90% de los casos. [26] Durante este examen, los médicos examinan de cerca el revestimiento intestinal y toman pequeñas muestras de tejido para realizar más pruebas. Los signos de la enfermedad de Crohn incluyen inflamación desigual y "lesiones salteadas", que son parches de inflamación separados por tejido sano. Las úlceras pueden ser pequeñas (menos de 5 mm) o más grandes (más de 5 mm), a menudo con apariencia de adoquín. Su profundidad ayuda a determinar la gravedad de la enfermedad. A diferencia de la colitis ulcerosa , la enfermedad de Crohn generalmente no afecta el recto ni causa inflamación continua alrededor del intestino. [1]
En ciertos casos, como la enfermedad en el intestino delgado superior, la colonoscopia estándar puede ser ineficaz. Los médicos pueden optar entonces por la enteroscopia asistida por dispositivo o la endoscopia con cápsula . Si bien la endoscopia con cápsula es eficaz para detectar anomalías, puede no diagnosticar de manera confiable la enfermedad de Crohn y conlleva un riesgo de retención, que es de aproximadamente el 1,6 % cuando se sospecha la enfermedad de Crohn y aumenta al 13 % si ya se ha diagnosticado. Para reducir este riesgo, los médicos suelen realizar imágenes del intestino delgado y utilizar una cápsula de permeabilidad que se desintegra en un plazo de 48 a 72 horas. Una vez que la cápsula de permeabilidad ha pasado por el intestino, se puede realizar una endoscopia con cápsula. [2]
La enteroscopia asistida por dispositivos no suele ser la primera opción para diagnosticar la enfermedad de Crohn del intestino delgado debido a su carácter invasivo y a sus mayores costos. [1] El procedimiento examina de cerca el intestino delgado utilizando herramientas especializadas, como endoscopios más largos o dispositivos asistidos por balón, lo que facilita a los médicos visualizar y tratar los problemas. [27] A menudo requiere sedación y generalmente se reserva para pacientes que necesitan una muestra de tejido o un tratamiento inmediato. [1]
Las técnicas de diagnóstico por imágenes transversales, como la ecografía intestinal (BUS), la enterografía por TC (CTE) y la enterografía por RMN (MRE), son esenciales para comprender la extensión de la enfermedad de Crohn y si existen complicaciones, como bloqueos o conexiones anormales entre órganos. Los tres métodos son bastante precisos para diagnosticar la enfermedad de Crohn y detectar estas complicaciones. [1]
La forma más fiable de confirmar el diagnóstico de la enfermedad de Crohn es mediante un examen histológico de muestras de biopsia o tejido extraído durante una cirugía. Este proceso ayuda a distinguir la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa y otros tipos de colitis, en particular las infecciones. Si bien no hay características exclusivas de la enfermedad de Crohn, los signos típicos incluyen inflamación crónica irregular, irregularidades en el revestimiento intestinal, granulomas (no relacionados con la lesión tisular) y estructura anormal de las vellosidades en el íleon terminal. Un patólogo especializado en enfermedad inflamatoria intestinal es importante para realizar diagnósticos precisos de la enfermedad de Crohn. Incluso si los resultados de la biopsia no son claros, los médicos pueden sugerir un diagnóstico de enfermedad de Crohn basándose en los síntomas clínicos, los hallazgos endoscópicos y los resultados de las imágenes. [1]
El índice de actividad de la enfermedad de Crohn (CDAI) es un sistema de puntuación para evaluar los síntomas asociados con la enfermedad de Crohn. Asigna una puntuación basada en ocho factores clínicos, que incluyen el bienestar general, la frecuencia de heces blandas, el dolor abdominal, la presencia de masas abdominales, los cambios de peso, los niveles bajos de hemoglobina y el uso de opiáceos para la diarrea. El CDAI se utiliza principalmente en ensayos clínicos para evaluar la eficacia de los tratamientos y determinar si la enfermedad está en remisión. Esto es particularmente significativo, ya que aproximadamente el 50% de los pacientes que informan sentirse bien aún pueden presentar signos de enfermedad activa en el intestino, mientras que algunos pacientes con síntomas pueden presentar hallazgos intestinales normales. [1]
El índice Harvey-Bradshaw (HBI) ofrece un enfoque más simplificado al evaluar únicamente los factores clínicos, eliminando así la necesidad de realizar pruebas de laboratorio. Ni el CDAI ni el HBI incorporan procedimientos de diagnóstico como endoscopias o estudios de imagen; en cambio, se centran exclusivamente en el seguimiento de los síntomas. El HBI se considera generalmente más fácil de aplicar que el CDAI y puede ser más adecuado para ciertos ensayos clínicos y la práctica habitual debido a su simplicidad en el cálculo y a su menor dependencia del recuerdo de los síntomas por parte del paciente. [1]
El índice endoscópico de gravedad de la enfermedad de Crohn (CDEIS) es un sistema de puntuación utilizado durante la endoscopia para evaluar la gravedad de la enfermedad de Crohn. Evalúa seis factores: úlceras profundas y superficiales, estenosis ulcerada y no ulcerada, el área cubierta por úlceras y el área total afectada por la enfermedad en cinco secciones intestinales. Las puntuaciones varían de 0 a 44, y las puntuaciones más altas indican una enfermedad más grave. Si bien a menudo se considera el estándar para medir la gravedad, el CDEIS puede ser complejo de calcular y puede subestimar la gravedad si solo se ve afectado un segmento, en particular el íleon. Tampoco existen puntos de corte claros para los resultados específicos o las respuestas al tratamiento, lo que limita su eficacia para determinar la remisión. [28]
La escala endoscópica simple para la enfermedad de Crohn (SES-CD) ofrece un enfoque más sencillo que el sistema de puntuación CDEIS, utilizando cuatro factores clave para evaluar la enfermedad de Crohn durante una endoscopia. Estos factores incluyen la presencia y el tamaño de las úlceras, el área afectada por las úlceras, la extensión general de la enfermedad y cualquier estrechamiento del intestino (estenosis). Los primeros tres factores se puntúan de 0 a 3 en cada una de las cinco secciones del intestino, con una puntuación máxima de 15 para cada sección. La estenosis se puntúa por separado, con un rango de 0 a 11. Esto da como resultado una puntuación SES-CD total que puede variar de 0 a 56, donde las puntuaciones más altas indican una enfermedad más grave. [28]
Si bien ninguna prueba de laboratorio puede confirmar o descartar definitivamente la enfermedad de Crohn, los resultados de las pruebas de suero y heces pueden ayudar a respaldar el diagnóstico: [2]
La enfermedad de Crohn tiene características endoscópicas, radiográficas e histológicas similares a otras enfermedades inflamatorias o infecciosas. El 10% de las personas con enfermedad de Crohn son diagnosticadas inicialmente con colitis indeterminada. [1]
El sistema de clasificación de Montreal es un marco ampliamente utilizado para categorizar los fenotipos de la enfermedad de Crohn. Considera tres factores principales: la edad en el momento del diagnóstico (dividida en tres grupos: menos de 16 años, de 17 a 40 años y más de 40 años), la ubicación de la enfermedad (que puede ser ileal, colónica, ileocolónica o aislada superior) y el comportamiento de la enfermedad (incluidos los tipos no estenosante/no penetrante, estenosante, penetrante y perianal). [29]
El tratamiento de la enfermedad de Crohn se personaliza en función de la gravedad, la ubicación y el comportamiento de la enfermedad. Los médicos también evalúan el riesgo de enfermedad agresiva para determinar la necesidad de un tratamiento más intensivo. Los factores de riesgo incluyen el diagnóstico antes de los 30 años, la afectación extensa de la enfermedad, las complicaciones perianales, las úlceras profundas y los antecedentes de cirugía. Un objetivo clave del tratamiento es lograr la curación de la mucosa, que restaura el revestimiento intestinal. La curación de la mucosa está relacionada con mejores resultados, como menos brotes, menos hospitalizaciones, remisión sin esteroides y un intervalo más largo sin cirugía. [1]
Los esteroides se utilizan a menudo para inducir rápidamente la remisión y aliviar los síntomas de la enfermedad de Crohn, pero son ineficaces para mantener la remisión. Las opciones incluyen esteroides intravenosos, prednisona y budesonida , siendo la budesonida la preferida por su seguridad, aunque se limita a casos leves a moderados en el íleon y el colon derecho. Los pacientes que toman esteroides sistémicos deben cambiar a otros medicamentos para la remisión a largo plazo, ya que el uso prolongado puede causar problemas suprarrenales, aumento de peso , cataratas , hipertensión y diabetes . Además, los esteroides sistémicos pueden aumentar el riesgo de infecciones graves y mortalidad en la enfermedad de Crohn moderada a grave. [28]
Las tiopurinas , como la azatioprina y la 6-mercaptopurina , mantienen la remisión en la enfermedad de Crohn, pero no la inducen inicialmente. Dado que las tiopurinas tardan entre 6 y 12 semanas en hacer efecto, a menudo se utilizan esteroides para controlar los síntomas durante este tiempo. Antes de comenzar a tomar tiopurinas, se evalúa el metabolismo hepático y se realiza una prueba del virus de Epstein-Barr en pacientes menores de 25 años. Alrededor del 15% al 20% de los pacientes dejan de tomar tiopurinas debido a efectos secundarios, que incluyen recuentos bajos de células sanguíneas, problemas hepáticos, náuseas, vómitos, reacciones alérgicas y pancreatitis aguda. Las tiopurinas también aumentan el riesgo de ciertos cánceres y enfermedades graves, lo que requiere un control de laboratorio regular. [28]
El metotrexato se utiliza para inducir y mantener la remisión en la enfermedad de Crohn, siendo ligeramente más eficaz que las tiopurinas y tardando entre 8 y 16 semanas en hacer efecto. Alrededor del 17% de los pacientes dejan de tomarlo debido a efectos secundarios como náuseas, vómitos, dolores de cabeza y fatiga. Puede afectar la salud del hígado y, en raras ocasiones, reducir el recuento de células sanguíneas, lo que requiere análisis de sangre periódicos. El metotrexato también puede causar anemia y llagas en la boca, por lo que se recomienda tomar ácido fólico a diario. Además, puede aumentar el riesgo de ciertos cánceres de piel y linfoma . El metotrexato se interrumpe durante el embarazo debido a los riesgos de aborto espontáneo y defectos de nacimiento . [28]
La terapia anti-TNF es el tratamiento más eficaz para inducir y mantener la remisión, con agentes aprobados por la FDA que incluyen infliximab , adalimumab y certolizumab pegol . [28] Bloquea la proteína inflamatoria TNF e induce la muerte celular en las células T activadas . [30] Las respuestas pueden ocurrir en una semana, pero los efectos completos pueden tardar hasta seis semanas. La pérdida de respuesta puede ocurrir debido al desarrollo de anticuerpos antidrogas , lo que requiere un cambio de agentes o clases de fármacos. Los agentes anti-TNF a menudo se combinan con tiopurinas o metotrexato para minimizar el desarrollo de anticuerpos. Los efectos secundarios incluyen reacciones en el lugar de la inyección, un mayor riesgo de infección, un ligero aumento en el riesgo de melanoma y casos raros de citopenias y toxicidad hepática . [28]
Vedolizumab es el primer tratamiento diseñado específicamente para el intestino en la enfermedad de Crohn moderada a grave. Bloquea la molécula α4β7 que ayuda a los glóbulos blancos a entrar en el intestino, reduciendo la inflamación. A diferencia del natalizumab , no conlleva un riesgo de infección cerebral grave llamada leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) . Si bien vedolizumab puede inducir la remisión, actúa lentamente, tardando aproximadamente 12 semanas en mostrar efectos, y su eficacia general es limitada. Sin embargo, los pacientes que responden bien pueden mantener la remisión hasta por un año. Dado que se dirige específicamente al intestino, no aumenta significativamente el riesgo de efectos secundarios graves o infecciones, excepto infecciones nasales leves . [28]
Ustekinumab , aprobado para la enfermedad de Crohn moderada a grave en octubre de 2016, ha sido aprobado por la FDA para la psoriasis desde 2009. Parece ser comparable a la terapia anti-TNF tanto en la inducción como en el mantenimiento de la remisión, funcionando al bloquear las moléculas inflamatorias IL-12 e IL-23 . El inicio de acción es similar al de los tratamientos anti-TNF, con respuestas observadas típicamente dentro de las seis semanas. Cabe destacar que Ustekinumab no parece aumentar el riesgo de infecciones graves, aunque los estudios realizados en la enfermedad de Crohn han sido relativamente a corto plazo. [28]
Muchas personas con enfermedad de Crohn pueden requerir una resección intestinal para extirpar parte del intestino debido a bloqueos, lesiones, infecciones o medicamentos ineficaces. Dado que la cirugía no es una cura, el objetivo es preservar la mayor parte posible del intestino delgado [28] , y las resecciones extensas pueden provocar el síndrome del intestino corto . [31] En casos con estenosis generalizadas, generalmente solo se reseca la estenosis más prominente, mientras que las estenosis menores se pueden dilatar mediante una estricturoplastia . Después de una resección, los extremos sanos del intestino se vuelven a unir en una anastomosis primaria . [28]
Aproximadamente entre seis y doce meses después de la cirugía, los pacientes suelen someterse a una colonoscopia para comprobar si hay inflamación, utilizando el sistema de puntuación de Rutgeerts para evaluar la probabilidad de recurrencia. Alrededor del 50% puede experimentar un regreso de los síntomas dentro de los cinco años, y casi el 40% puede necesitar una segunda cirugía dentro de los diez años, [28] a menudo debido a la inflamación cerca de la anastomosis. [32] Si bien la terapia farmacológica tiene como objetivo prevenir las recurrencias, su eficacia sigue siendo incierta. [28]
La enfermedad de Crohn es una enfermedad crónica que requiere un tratamiento continuo, ya que actualmente no tiene cura. La inflamación se controla normalmente con medicamentos como esteroides e inmunosupresores y, en casos graves, puede ser necesaria la cirugía . El curso clínico de la enfermedad se clasifica en cuatro patrones: [40]
Aproximadamente entre el 40% y el 56% de los pacientes con enfermedad de Crohn alcanzan la remisión clínica después de un año de tratamiento con infliximab , cifra que aumenta entre el 56% y el 58% cuando se combina con un inmunosupresor. Además, entre el 16% y el 39% alcanzan la remisión clínica y endoscópica, sin mostrar signos de inflamación en el intestino. Una vez en remisión, los pacientes tienen un 80% de probabilidades de mantener este estado durante el año siguiente. Por el contrario, entre el 10% y el 15% de los pacientes pueden experimentar una enfermedad activa continua sin remisión. [40]
La inflamación crónica causada por la enfermedad de Crohn aumenta el riesgo de sufrir problemas cardíacos, cánceres , artritis , osteoporosis (huesos debilitados) y problemas de salud mental. Algunos medicamentos también pueden aumentar las probabilidades de contraer infecciones y cánceres. Debido a estos riesgos combinados, las personas con enfermedad de Crohn tienden a tener una esperanza de vida más corta en comparación con las personas sanas. En Canadá, los estudios muestran que las mujeres afectadas por la enfermedad de Crohn viven aproximadamente 7,7 años menos que las mujeres sanas, y los hombres afectados viven aproximadamente 7,7 años menos de lo esperado. [4]
La enfermedad de Crohn es más frecuente en América del Norte y Europa occidental , particularmente entre los judíos asquenazíes y posiblemente más común en mujeres. [28] La incidencia anual en América del Norte es de 0 a 20,2 casos nuevos por cada 100 000 personas, mientras que la incidencia en Europa es de 0,3 a 12,7 por cada 100 000. La prevalencia de la enfermedad de Crohn es de 322 por 100 000 en Alemania , 319 por 100 000 en Canadá , [1] y 300 por 100 000 en los Estados Unidos . [5] La prevalencia de la enfermedad de Crohn ha aumentado en los países recientemente industrializados, con tasas de 18,6 por 100 000 en Hong Kong y 3,9 por 100 000 en Taiwán . [1]
La edad típica de aparición es entre los 20 y 30 años, con un pico más pequeño alrededor de los 50 años, lo que lleva a una edad de aparición media de 30 años. [28] Alrededor del 20 al 25% de los pacientes que presentan enfermedad inflamatoria intestinal son niños menores de 18 años, mientras que el 80% son adolescentes. Además, la incidencia de la enfermedad de Crohn en niños está en aumento, con 2,5 a 11,4 casos nuevos por 100.000 y una prevalencia de 58 por 100.000. [41]
Giovanni Battista Morgagni , a menudo considerado el padre de la patología anatómica , proporcionó uno de los primeros relatos detallados de la enfermedad en su tratado de 1761, en el que señala hallazgos específicos de la autopsia de un paciente joven que sufría síntomas gastrointestinales graves. [42]
La primera serie notable de casos de enfermedad de Crohn fue descrita por el cirujano polaco Antoni Leśniowski en 1903, [43] seguido por el cirujano escocés Thomas Kennedy Dalziel en 1913, quien describió nueve pacientes que presentaban características patológicas significativas tratadas mediante resección quirúrgica . Sin embargo, la enfermedad solo ganó un reconocimiento generalizado con un artículo de referencia de 1932 escrito por Burrill B. Crohn , Leon Ginzburg y Gordon D. Oppenheimer. En esta publicación, introdujeron el término "ileítis regional" basándose en sus observaciones de inflamación crónica en el íleon terminal de 14 pacientes. [42]
En las décadas siguientes, se reconoció que la enfermedad de Crohn afectaba a varias partes del tracto gastrointestinal, con informes de afectación desde el esófago hasta el colon . Este período también marcó la identificación de lesiones salteadas (áreas de intestino sano entre secciones enfermas), lo que contribuyó a la comprensión de la patología de la enfermedad. La conciencia pública sobre la enfermedad de Crohn aumentó significativamente después de que el presidente Eisenhower se sometiera a una cirugía para la afección en 1956, lo que destacó su impacto en la calidad de vida y alentó los debates sobre la enfermedad. [42]
En 1960, la colitis ulcerosa y la colitis de Crohn se clasificaron oficialmente como enfermedades distintas, a pesar de la creencia persistente de que la enfermedad de Crohn no podía manifestarse en el colon. Durante esta década, avances como la colonoscopia con fibra óptica y la capacidad de realizar biopsias mejoraron significativamente el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de Crohn, lo que facilitó una mejor visualización del tracto gastrointestinal y evaluaciones más precisas de la gravedad de la enfermedad. En las décadas posteriores, se probaron varios medicamentos para la enfermedad de Crohn en ensayos clínicos, incluida la identificación de la eficacia del metotrexato en 1989. [42]
En la década de 1990, el enfoque del tratamiento de la enfermedad de Crohn comenzó a cambiar hacia terapias biológicas , en particular agentes anti-TNF . Al mismo tiempo, la terapia nutricional ganó prominencia en el manejo de casos pediátricos y casos de desnutrición. La introducción de la enterografía por resonancia magnética surgió como un método seguro y eficaz para monitorear la actividad de la enfermedad. Esto se vio aumentado aún más por la aprobación de la endoscopia con cápsula por parte de la FDA en 2001, que permitió una mejor obtención de imágenes del intestino delgado. Desde el inicio de los estudios de asociación de todo el genoma en 2005, se han identificado varios marcadores genéticos asociados con la enfermedad de Crohn, lo que contribuye a una comprensión más profunda de la afección. [42]
También han surgido organizaciones de apoyo como la Crohn's & Colitis Foundation , que proporcionan recursos y una comunidad para los pacientes, ayudando a generar conciencia y financiación para iniciativas de investigación. [42] Hoy en día, la enfermedad de Crohn sigue siendo un foco de investigación exhaustiva, con el objetivo de mejorar los resultados del tratamiento y mejorar la calidad de vida de los afectados. [42]
La enfermedad de Crohn debe su nombre al Dr. Burrill Crohn, aunque su asociación homónima surgió de circunstancias complejas. Inicialmente, los investigadores Ginzburg y Oppenheimer identificaron un patrón de la enfermedad y recopilaron 12 casos, todos vinculados al cirujano AA Berg. Sin embargo, Berg declinó la autoría debido a su falta de participación previa. Ginzburg y Oppenheimer se pusieron en contacto con Crohn, quien recibió el manuscrito, que luego se publicó con su nombre en primer lugar y dos casos adicionales incluidos. [42]
Originalmente, la enfermedad se denominaba "ileítis regional", reflejando los hallazgos de la época, pero informes posteriores revelaron su presencia en todo el tracto gastrointestinal, lo que llevó a la adopción del epónimo. [42] En Polonia, históricamente se la llamó "enfermedad de Lesniowski-Crohn". [43] Ha habido crecientes críticas a los epónimos médicos por sus inexactitudes, lo que impulsó un movimiento hacia el uso de formas no posesivas, como "enfermedad de Crohn", que ha ganado fuerza en los últimos años entre las publicaciones académicas y médicas. [42]
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