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Obstrucción intestinal

La obstrucción intestinal , también conocida como obstrucción intestinal , es una obstrucción mecánica o funcional de los intestinos que impide el movimiento normal de los productos de la digestión . [2] [5] Puede verse afectado tanto el intestino delgado como el intestino grueso . [1] Los signos y síntomas incluyen dolor abdominal , vómitos , distensión abdominal y falta de gases . [1] La obstrucción mecánica es la causa de aproximadamente el 5 al 15% de los casos de dolor abdominal intenso de aparición repentina que requiere ingreso hospitalario. [1] [2]

Las causas de obstrucción intestinal incluyen adherencias , hernias , vólvulo , endometriosis , enfermedad inflamatoria intestinal , apendicitis , tumores , diverticulitis , intestino isquémico , tuberculosis e intususcepción . [1] [2] Las obstrucciones del intestino delgado se deben con mayor frecuencia a adherencias y hernias, mientras que las obstrucciones del intestino grueso se deben con mayor frecuencia a tumores y vólvulo. [1] [2] El diagnóstico se puede realizar con radiografías simples ; sin embargo, la tomografía computarizada es más precisa. [1] La ecografía o la resonancia magnética pueden ayudar en el diagnóstico de niños o mujeres embarazadas . [1]

La afección puede tratarse de forma conservadora o con cirugía . [2] Por lo general , se administran líquidos por vía intravenosa , se coloca una sonda nasogástrica (NG) a través de la nariz hasta el estómago para descomprimir los intestinos y se administran analgésicos . [2] A menudo se administran antibióticos . [2] En la obstrucción del intestino delgado, aproximadamente el 25 % requiere cirugía. [6] Las complicaciones pueden incluir sepsis , isquemia intestinal y perforación intestinal . [1]

En 2015 se produjeron alrededor de 3,2 millones de casos de obstrucción intestinal, lo que provocó 264 000 muertes. [3] [7] Afecta por igual a ambos sexos y la afección puede presentarse a cualquier edad. [6] La obstrucción intestinal se ha documentado a lo largo de la historia, con casos detallados en el Papiro de Ebers de 1550 a. C. y por Hipócrates . [8]

Signos y síntomas

Dependiendo del nivel de obstrucción, la obstrucción intestinal puede presentarse con dolor abdominal , distensión abdominal y estreñimiento . La obstrucción intestinal puede complicarse por deshidratación y anomalías electrolíticas debido a vómitos; compromiso respiratorio por presión sobre el diafragma por un abdomen distendido o aspiración de vómito; isquemia o perforación intestinal por distensión prolongada o presión de un cuerpo extraño y posteriormente sepsis debido a la flora intestinal . [9]

Ruidos intestinales tintineantes
Ruidos intestinales tintineantes que se escuchan con un estetoscopio en una persona con una obstrucción del intestino delgado.
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En la obstrucción del intestino delgado, el dolor tiende a ser de naturaleza cólica (con calambres e intermitente), con espasmos que duran unos pocos minutos. El dolor tiende a ser central y abdominal medio. Los vómitos pueden ocurrir antes del estreñimiento. [10] Los hallazgos comunes del examen físico pueden incluir signos de deshidratación , distensión abdominal con timpanismo, dolor abdominal inespecífico y ruidos intestinales tintineantes de tono alto. [11]

En la obstrucción del intestino grueso, el dolor se siente en la parte inferior del abdomen y los espasmos duran más tiempo. Los síntomas comunes incluyen dolor abdominal, distensión y estreñimiento severo. [12] El estreñimiento ocurre antes y los vómitos pueden ser menos prominentes. La obstrucción proximal del intestino grueso puede presentarse como obstrucción del intestino delgado. [13] Los pacientes pueden notar antecedentes de hinchazón y estrechamiento de las heces antes de la aparición de síntomas más graves. Los síntomas pueden presentarse rápidamente en los casos de vólvulo y pueden presentarse durante un período de tiempo más largo en el contexto del cáncer. Los hallazgos comunes del examen físico pueden incluir una hernia palpable , distensión abdominal con timpanismo, dolor abdominal inferior inespecífico y una masa rectal. [6]

Diagnóstico

Obstrucción del intestino delgado observada en la tomografía computarizada
Diámetros internos promedio y rangos de diferentes secciones del intestino grueso. [15]

Las principales herramientas de diagnóstico son los análisis de sangre , las radiografías de abdomen, la tomografía computarizada y la ecografía . Si se identifica una masa, la biopsia puede determinar la naturaleza de la masa. [ cita requerida ]

Los signos radiológicos de obstrucción intestinal incluyen distensión intestinal (asas del intestino delgado dilatadas >3 cm) y la presencia de múltiples (más de 2) niveles hidroaéreos en radiografías abdominales en posición supina y erecta . [16] Las ecografías pueden ser tan útiles como la tomografía computarizada para realizar el diagnóstico. [17]

Se puede utilizar un enema de contraste , una serie del intestino delgado o una tomografía computarizada para definir el nivel de obstrucción, si la obstrucción es parcial o completa, y para ayudar a definir la causa de la obstrucción. La aparición de contraste hidrosoluble en el ciego en una radiografía abdominal dentro de las 24 horas posteriores a su administración por vía oral predice la resolución de una obstrucción adhesiva del intestino delgado con una sensibilidad del 97 % y una especificidad del 96 %. [18]

Otras opciones diagnósticas son la colonoscopia , el estudio del intestino delgado con cámara incorporada o endoscopia por empuje y la laparoscopia .

Diagnóstico diferencial

Los diagnósticos diferenciales de la obstrucción intestinal incluyen:

Causas

Obstrucción del intestino delgado

Radiografía abdominal en posición vertical que muestra una obstrucción del intestino delgado. Nótese la presencia de múltiples niveles hidroaéreos.

Las causas de la obstrucción del intestino delgado incluyen: [2]

Después de una cirugía abdominal, la incidencia de obstrucción del intestino delgado por cualquier causa es del 9%. En aquellos casos en los que la causa de la obstrucción era clara, las adherencias son la causa más común (más de la mitad). [22]

Obstrucción del intestino grueso

Radiografía abdominal en posición vertical de una persona con obstrucción del intestino grueso que muestra múltiples niveles de aire y líquido y asas intestinales dilatadas.

Las causas de obstrucción del intestino grueso incluyen: [23]

Obstrucción de salida

La obstrucción del tracto de salida es un subtipo de obstrucción del intestino grueso y se refiere a afecciones que afectan la región anorrectal y que obstruyen la defecación , específicamente afecciones del suelo pélvico y los esfínteres anales. La obstrucción del tracto de salida se puede clasificar en cuatro grupos. [24]

Tratamiento

El tratamiento de las obstrucciones del intestino delgado y grueso es inicialmente similar y el tratamiento no quirúrgico suele ser la estrategia de tratamiento inicial, ya que la mayoría de las obstrucciones del intestino delgado se resuelven espontáneamente con el tratamiento no quirúrgico. [25] [26] El equipo quirúrgico controla a los pacientes para detectar signos de mejoría y resolución de la obstrucción en las imágenes; si la obstrucción no desaparece, se requiere tratamiento quirúrgico para el tratamiento de la lesión causal. [27] En la obstrucción maligna del intestino grueso, se pueden utilizar stents metálicos autoexpandibles colocados endoscópicamente para aliviar temporalmente la obstrucción como puente a la cirugía, [28] o como paliación . [29] El diagnóstico del tipo de obstrucción intestinal normalmente se realiza a través de una radiografía simple inicial del abdomen, estudios de contraste luminal, tomografía computarizada o ecografía antes de determinar el mejor tipo de tratamiento. [30]

Se necesitan más investigaciones para determinar si la nutrición parenteral es beneficiosa para las personas con un bloqueo intestinal inoperable causado por cáncer avanzado. [31]

Obstrucción del intestino delgado

En el tratamiento de las obstrucciones del intestino delgado, un aforismo quirúrgico comúnmente citado es: "nunca dejes que el sol salga o se ponga sobre una obstrucción del intestino delgado" [32] porque aproximadamente el 5,5% [32] de las obstrucciones del intestino delgado son finalmente fatales si el tratamiento se retrasa. Las mejoras en las imágenes radiológicas de las obstrucciones del intestino delgado permiten una distinción segura entre obstrucciones simples, que pueden tratarse de forma conservadora, y obstrucciones que son emergencias quirúrgicas ( vólvulo , obstrucciones de asa cerrada, intestino isquémico , hernias encarceladas , etc.). [2] Los hallazgos del examen de compromiso intestinal que requieren cirugía inmediata incluyen: dolor abdominal intenso, signos de peritonitis como dolor de rebote, frecuencia cardíaca elevada , fiebre y marcadores inflamatorios elevados en el análisis de laboratorio, como ácido láctico . [33] [34]

Se puede introducir un pequeño tubo flexible ( sonda nasogástrica ) por la nariz hasta el estómago para ayudar a descomprimir el intestino dilatado. Este tubo es incómodo, pero alivia los calambres abdominales, la distensión y los vómitos. Se utiliza terapia intravenosa y se puede controlar la producción de orina con un catéter en la vejiga . [35] [36]

La mayoría de las personas con obstrucción intestinal reciben inicialmente un tratamiento conservador porque, en muchos casos, el intestino se abre. Algunas adherencias se aflojan y la obstrucción se resuelve. Se examina al paciente varias veces al día y se realizan radiografías para asegurarse de que no esté empeorando clínicamente. [37]

El tratamiento conservador incluye la inserción de una sonda nasogástrica , la corrección de la deshidratación y las anomalías electrolíticas . Se pueden utilizar analgésicos opioides para pacientes con dolor intenso, pero se prefieren analgésicos alternativos ya que los opioides pueden disminuir la motilidad intestinal. [38] Se pueden administrar antieméticos si el paciente está vomitando. Las obstrucciones adhesivas a menudo se resuelven sin cirugía. Si la obstrucción es completa, generalmente se requiere cirugía.

La mayoría de los pacientes mejoran con tratamiento conservador en 2 a 5 días. Cuando la obstrucción es cancerosa, la cirugía es el único tratamiento. Aquellos con resección intestinal o lisis de adherencias generalmente permanecen en el hospital unos días más hasta que pueden comer y caminar. [39]

La obstrucción del intestino delgado causada por la enfermedad de Crohn , carcinomatosis peritoneal , peritonitis esclerosante , enteritis por radiación y obstrucción intestinal posparto generalmente se trata de forma conservadora, es decir, sin cirugía.

Pronóstico

El pronóstico para los casos no isquémicos de OID es bueno, con tasas de mortalidad del 3 al 5 %, mientras que el pronóstico para los casos con OID isquémicos es regular, con tasas de mortalidad de hasta el 30 %. [40]

Los casos de obstrucción intestinal maligna relacionados con el cáncer son más complicados y requieren una intervención adicional para abordar la malignidad , la recurrencia y la metástasis , y por lo tanto se asocian con un pronóstico más malo. [41] Las opciones quirúrgicas en pacientes con obstrucción intestinal maligna deben considerarse con cuidado, ya que si bien pueden brindar alivio de los síntomas a corto plazo, existe un alto riesgo de mortalidad y reobstrucción. [42]

Todos los casos de intervención quirúrgica abdominal se asocian con un mayor riesgo de futuras obstrucciones del intestino delgado. Las estadísticas de los servicios de salud de EE. UU. informan una tasa de reingreso del 18,1 % dentro de los 30 días para los pacientes que se someten a una cirugía de obstrucción del intestino delgado. [43] Más del 90 % de los pacientes también forman adherencias después de una cirugía abdominal mayor. [44] Las consecuencias comunes de estas adherencias incluyen obstrucción del intestino delgado, dolor abdominal crónico, dolor pélvico e infertilidad. [44]

Véase también

Referencias

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