La colitis isquémica (también escrita como colitis isquémica ) es una afección médica en la que la inflamación y lesión del intestino grueso se deben a un suministro sanguíneo inadecuado. Aunque es poco común en la población general, la colitis isquémica ocurre con mayor frecuencia en los ancianos y es la forma más común de isquemia intestinal . [1] [2] [3] Las causas de la reducción del flujo sanguíneo pueden incluir cambios en la circulación sistémica (por ejemplo, presión arterial baja ) o factores locales como la constricción de los vasos sanguíneos o un coágulo de sangre . En la mayoría de los casos, no se puede identificar una causa específica. [4]
La colitis isquémica generalmente se sospecha según el entorno clínico, el examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio; el diagnóstico se puede confirmar mediante endoscopia o mediante la colocación sigmoidea o endoscópica de un catéter espectroscópico de luz visible (ver Diagnóstico). La colitis isquémica puede abarcar un amplio espectro de gravedad; la mayoría de los pacientes reciben tratamiento de apoyo y se recuperan por completo, mientras que una minoría con isquemia muy grave puede desarrollar sepsis y enfermarse de forma crítica, [5] a veces mortal. [6]
Los pacientes con colitis isquémica de leve a moderada generalmente reciben tratamiento con líquidos intravenosos, analgesia y reposo intestinal (es decir, sin alimentos ni agua por vía oral) hasta que los síntomas desaparezcan. Aquellos con isquemia grave que desarrollan complicaciones como sepsis, gangrena intestinal o perforación intestinal pueden requerir intervenciones más agresivas como cirugía y cuidados intensivos . La mayoría de los pacientes se recuperan por completo; ocasionalmente, después de una isquemia grave, los pacientes pueden desarrollar complicaciones a largo plazo, como estenosis [7] o colitis crónica . [8]
Se han descrito tres fases progresivas de la colitis isquémica: [9] [10]
Los síntomas de la colitis isquémica varían según la gravedad de la isquemia. Los primeros signos más comunes de colitis isquémica incluyen dolor abdominal (a menudo en el lado izquierdo), con sangrado rectal de leve a moderado . [11] La sensibilidad de los hallazgos entre 73 pacientes fue: [12]
Examen físico [12]
La colitis isquémica a menudo se clasifica según la causa subyacente. La isquemia no oclusiva se desarrolla debido a la presión arterial baja o la constricción de los vasos que alimentan el colon; La isquemia oclusiva indica que un coágulo de sangre u otro bloqueo ha cortado el flujo sanguíneo al colon. [ cita necesaria ]
En pacientes hemodinámicamente inestables (es decir, shock), la perfusión mesentérica puede verse comprometida. Esta afección suele ser asintomática y, por lo general, solo se manifiesta a través de una respuesta inflamatoria sistémica. [ cita necesaria ]
Principalmente como resultado de un tromboembolismo. Comúnmente la embolia es causada por fibrilación auricular , valvulopatía, infarto de miocardio o miocardiopatía . [ cita necesaria ]
Además, la colitis isquémica es una complicación bien reconocida de la reparación del aneurisma aórtico abdominal, cuando el origen de la arteria mesentérica inferior está cubierto por el injerto aórtico. [13] [14] En una revisión de 1991 sobre 2137 pacientes, la ligadura accidental de la arteria mesentérica inferior fue la causa más común (74%) de colitis isquémica. [15] Por lo tanto, los pacientes sin una colateralización adecuada tienen riesgo de isquemia del colon descendente y sigmoide. La diarrea con sangre y la leucocitosis en el postoperatorio son esencialmente diagnósticas de colitis isquémica. La complicación se puede prevenir mediante una selección cuidadosa de los sujetos que pueden requerir un reimplante de la arteria mesentérica inferior (AMI) y completando la información previa al procedimiento quirúrgico con una evaluación instrumental durante el tratamiento quirúrgico. [dieciséis]
El colon recibe sangre de las arterias mesentéricas superior e inferior . El suministro de sangre de estas dos arterias principales se superpone, con abundante circulación colateral a través de la arteria marginal del colon . Sin embargo, existen puntos débiles, o áreas de "línea divisoria de aguas", en los límites del territorio irrigado por cada una de estas arterias, como el ángulo esplénico y la unión rectosigmoidea. Estas áreas de cuencas hidrográficas son más vulnerables a la isquemia cuando el flujo sanguíneo disminuye, ya que tienen la menor cantidad de colaterales vasculares. [ cita necesaria ]
El recto recibe sangre tanto de la arteria mesentérica inferior como de la arteria ilíaca interna ; El recto rara vez se ve afectado por isquemia colónica debido a este doble suministro de sangre. [ cita necesaria ]
En condiciones normales, el colon recibe entre el 10% y el 35% del gasto cardíaco total. [17] [18] Si el flujo sanguíneo al colon disminuye en más de aproximadamente el 50%, se desarrollará isquemia. Las arterias que alimentan el colon son muy sensibles a los vasoconstrictores; presumiblemente se trata de una adaptación evolutiva para desviar la sangre del intestino al corazón y al cerebro en momentos de estrés. [19] Como resultado, durante los períodos de presión arterial baja , las arterias que alimentan el colon se contraen vigorosamente; un proceso similar puede resultar de drogas vasoconstrictoras como la ergotamina , la cocaína o los vasopresores . Esta vasoconstricción puede provocar colitis isquémica no oclusiva. [ cita necesaria ]
A range of pathologic findings are seen in ischemic colitis, corresponding to the spectrum of clinical severity. In its mildest form, mucosal and submucosal hemorrhage and edema are seen, possibly with mild necrosis or ulceration.[4] With more severe ischemia, a pathologic picture resembling inflammatory bowel disease (i.e. chronic ulcerations, crypt abscesses and pseudopolyps) may be seen.[20] In the most severe cases, transmural infarction with resulting perforation may be seen; after recovery, the muscularis propria may be replaced by fibrous tissue, resulting in a stricture.[4] Following restoration of normal blood flow, reperfusion injury may also contribute to the damage to the colon.[21]
Ischemic colitis must be differentiated from the many other causes of abdominal pain and rectal bleeding (for example, infection, inflammatory bowel disease, diverticulosis, or colon cancer). It is also important to differentiate ischemic colitis, which often resolves on its own, from the more immediately life-threatening condition of acute mesenteric ischemia of the small bowel.[citation needed]
There are devices which test the sufficiency of oxygen delivery to the colon. The first device approved by the U.S. FDA in 2004 uses visible light spectroscopy to analyze capillary oxygen levels. Use during aortic aneurysm repair detected when colon oxygen levels fell below sustainable levels, allowing real-time repair. In several studies, Specificity has been 90% or higher for acute colonic ischemia, and 83% for chronic mesenteric ischemia, with a sensitivity of 71%-92%. This device must be placed using endoscopy, however.[22][23][24]
There is a recent optical test, but it requires endoscopy (see Diagnosis). There are no specific blood tests for ischemic colitis. The sensitivity of tests among 73 patients were:[12]
Plain X-rays are often normal or show non-specific findings.[25] In a series of 73 patients, plain abdominal radiography (56%) showing colic distension in 53% or a pneumoperitoneum in 3%.[12]
Las tomografías computarizadas se utilizan a menudo en la evaluación del dolor abdominal y el sangrado rectal y pueden sugerir el diagnóstico de colitis isquémica, detectar complicaciones o sugerir un diagnóstico alternativo. [26] [27] [28]
La evaluación endoscópica , mediante colonoscopia o sigmoidoscopia flexible , es el procedimiento de elección si el diagnóstico sigue sin estar claro. La colitis isquémica tiene una apariencia endoscópica distintiva; La endoscopia también puede facilitar diagnósticos alternativos como infección o enfermedad inflamatoria intestinal . Se pueden tomar biopsias mediante endoscopia para proporcionar más información. La espectroscopia de luz visible, realizada mediante catéteres colocados a través del canal de 5 mm del endoscopio, es diagnóstica (consulte Diagnóstico). [ cita necesaria ]
Excepto en los casos más graves, la colitis isquémica se trata con cuidados de apoyo. Se administran líquidos por vía intravenosa para tratar la deshidratación y se coloca al paciente en reposo intestinal (es decir, sin comer ni beber nada) hasta que los síntomas desaparezcan. Si es posible, se deben optimizar la función cardíaca y la oxigenación para mejorar el suministro de oxígeno al intestino isquémico. Se puede insertar una sonda nasogástrica si hay íleo . [ cita necesaria ]
A veces se administran antibióticos en casos de moderados a graves; los datos que respaldan esta práctica datan de la década de 1950, [29] aunque hay datos en animales más recientes que sugieren que los antibióticos pueden aumentar la supervivencia y evitar que las bacterias atraviesen el revestimiento dañado del colon hacia el torrente sanguíneo. [30] [31] [32] El uso de antibióticos profilácticos en la colitis isquémica no se ha evaluado prospectivamente en humanos , pero muchas autoridades recomiendan su uso basándose en los datos obtenidos en animales. [33]
Los pacientes que reciben tratamiento de apoyo son monitoreados cuidadosamente. Si desarrollan síntomas y signos que empeoran, como recuento alto de glóbulos blancos , fiebre , dolor abdominal que empeora o aumento del sangrado, es posible que requieran una intervención quirúrgica ; esto generalmente consiste en laparotomía y resección intestinal . [ cita necesaria ]
La mayoría de los pacientes con colitis isquémica se recuperan por completo, aunque el pronóstico depende de la gravedad de la isquemia. Los pacientes con enfermedad vascular periférica preexistente o isquemia del colon ascendente (derecho) pueden tener un mayor riesgo de complicaciones o muerte. [ cita necesaria ]
La colitis isquémica no gangrenosa, que comprende la gran mayoría de los casos, se asocia con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 6%. [34] Sin embargo, la minoría de pacientes que desarrollan gangrena como resultado de la isquemia colónica tienen una tasa de mortalidad de 50 a 75% con tratamiento quirúrgico; la tasa de mortalidad es casi del 100% sin intervención quirúrgica. [35]
Alrededor del 20% de los pacientes con colitis isquémica aguda pueden desarrollar una complicación a largo plazo conocida como colitis isquémica crónica . [8] Los síntomas pueden incluir infecciones recurrentes, diarrea con sangre, pérdida de peso y dolor abdominal crónico. La colitis isquémica crónica a menudo se trata con la extirpación quirúrgica de la porción del intestino con enfermedad crónica. [ cita necesaria ]
Una estenosis colónica es una banda de tejido cicatricial que se forma como resultado de una lesión isquémica y estrecha la luz del colon. Las estenosis a menudo se tratan con observación; pueden sanar espontáneamente en 12 a 24 meses. Si se desarrolla una obstrucción intestinal como resultado de la estenosis, el tratamiento habitual es la resección quirúrgica, [36] aunque también se han empleado dilatación endoscópica y colocación de stent . [37] [38]
Es difícil estimar la incidencia exacta de la colitis isquémica, ya que es posible que muchos pacientes con isquemia leve no busquen atención médica. La colitis isquémica es responsable de aproximadamente 1 de cada 2000 ingresos hospitalarios y se observa en aproximadamente 1 de cada 100 endoscopias. [4] Hombres y mujeres se ven afectados por igual; La colitis isquémica es una enfermedad de las personas mayores y más del 90% de los casos ocurren en personas mayores de 60 años. [4]