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Obstrucción intestinal

La obstrucción intestinal , también conocida como obstrucción intestinal , es una obstrucción mecánica o funcional de los intestinos que impide el movimiento normal de los productos de la digestión . [2] [5] Puede verse afectado el intestino delgado o el intestino grueso . [1] Los signos y síntomas incluyen dolor abdominal , vómitos , hinchazón y falta de expulsión de gases . [1] La obstrucción mecánica es la causa de aproximadamente del 5 al 15% de los casos de dolor abdominal intenso de aparición repentina que requieren ingreso hospitalario. [1] [2]

Las causas de la obstrucción intestinal incluyen adherencias , hernias , vólvulos , endometriosis , enfermedad inflamatoria intestinal , apendicitis , tumores , diverticulitis , intestino isquémico , tuberculosis e intususcepción . [1] [2] Las obstrucciones del intestino delgado se deben con mayor frecuencia a adherencias y hernias, mientras que las obstrucciones del intestino grueso se deben con mayor frecuencia a tumores y vólvulos. [1] [2] El diagnóstico puede realizarse mediante radiografías simples ; sin embargo, la tomografía computarizada es más precisa. [1] La ecografía o la resonancia magnética pueden ayudar en el diagnóstico de niños o mujeres embarazadas . [1]

La afección se puede tratar de forma conservadora o con cirugía . [2] Por lo general , se administran líquidos por vía intravenosa , se coloca una sonda nasogástrica (NG) a través de la nariz hasta el estómago para descomprimir los intestinos y se administran analgésicos . [2] A menudo se administran antibióticos . [2] En la obstrucción del intestino delgado, aproximadamente el 25% requiere cirugía. [6] Las complicaciones pueden incluir sepsis , isquemia intestinal y perforación intestinal . [1]

En 2015 se produjeron alrededor de 3,2 millones de casos de obstrucción intestinal, que provocaron 264.000 muertes. [3] [4] Ambos sexos se ven afectados por igual y la afección puede ocurrir a cualquier edad. [6] La obstrucción intestinal ha sido documentada a lo largo de la historia, con casos detallados en el Papiro de Ebers de 1550 a.C. y por Hipócrates . [7]

Signos y síntomas

Dependiendo del nivel de obstrucción, la obstrucción intestinal puede presentarse con dolor abdominal , distensión abdominal y estreñimiento . La obstrucción intestinal puede complicarse con deshidratación y anomalías electrolíticas debidas a los vómitos; compromiso respiratorio por presión sobre el diafragma por un abdomen distendido o aspiración de vómito; Isquemia o perforación intestinal por distensión o presión prolongada de un cuerpo extraño y posteriormente sepsis debido a la flora intestinal . [8]

Ruidos intestinales tintineantes
Ruidos intestinales tintineantes como los que se escuchan con un estetoscopio en alguien con una obstrucción del intestino delgado.
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En la obstrucción del intestino delgado, el dolor tiende a ser de naturaleza cólico (calambres e intermitente), con espasmos que duran unos minutos. El dolor tiende a ser central y medio abdominal. Los vómitos pueden ocurrir antes del estreñimiento. [9] Los hallazgos comunes del examen físico pueden incluir signos de deshidratación , distensión abdominal con timpanismo, sensibilidad abdominal inespecífica y ruidos intestinales agudos y tintineantes. [10]

En la obstrucción del intestino grueso, el dolor se siente en la parte inferior del abdomen y los espasmos duran más. Los síntomas comunes incluyen dolor abdominal, distensión y estreñimiento severo. [11] El estreñimiento ocurre antes y los vómitos pueden ser menos prominentes. La obstrucción proximal del intestino grueso puede presentarse como obstrucción del intestino delgado. [12] Los pacientes pueden notar antecedentes de hinchazón y estrechamiento de las heces antes de la aparición de síntomas más graves. Los síntomas pueden presentarse rápidamente en los casos de vólvulo y pueden presentarse durante un período más prolongado en el caso del cáncer. Los hallazgos comunes del examen físico pueden incluir una hernia palpable , distensión abdominal con tímpano, dolor a la palpación inespecífico en la parte inferior del abdomen y una masa rectal. [6]

Diagnóstico

Una obstrucción del intestino delgado como se ve en la TC
Diámetros internos promedio y rangos de diferentes secciones del intestino grueso. [14]

Las principales herramientas de diagnóstico son los análisis de sangre , las radiografías de abdomen, la tomografía computarizada y la ecografía . Si se identifica una masa, la biopsia puede determinar la naturaleza de la masa. [ cita necesaria ]

Los signos radiológicos de obstrucción intestinal incluyen distensión intestinal (asas de intestino delgado dilatadas >3 cm) y la presencia de múltiples (más de 2) niveles hidroaéreos en las radiografías abdominales en decúbito supino y en bipedestación . [15] Las ecografías pueden ser tan útiles como la tomografía computarizada para realizar el diagnóstico. [dieciséis]

Se puede utilizar un enema de contraste , una serie del intestino delgado o una tomografía computarizada para definir el nivel de obstrucción, ya sea parcial o completa, y para ayudar a definir la causa de la obstrucción. La aparición de contraste hidrosoluble en el ciego en una radiografía abdominal dentro de las 24 horas posteriores a su administración por vía oral predice la resolución de una obstrucción adhesiva del intestino delgado con una sensibilidad del 97% y una especificidad del 96%. [17]

La colonoscopia , la investigación del intestino delgado con cámara ingerida o endoscopia por empuje y la laparoscopia son otras opciones de diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de obstrucción intestinal incluye:

Causas

Obstrucción del intestino delgado

Radiografía de abdomen en posición vertical que demuestra una obstrucción del intestino delgado. Tenga en cuenta los múltiples niveles de aire y fluido.

Las causas de la obstrucción del intestino delgado incluyen: [2]

Después de la cirugía abdominal, la incidencia de obstrucción del intestino delgado por cualquier causa es del 9%. En aquellos donde la causa de la obstrucción era clara, las adherencias son la causa más común (más de la mitad). [21]

Obstrucción del intestino grueso

Radiografía abdominal en posición vertical de una persona con una obstrucción del intestino grueso que muestra múltiples niveles de líquido aéreo y asas intestinales dilatadas.

Las causas de la obstrucción del intestino grueso incluyen: [22]

Obstrucción de salida

La obstrucción de salida es un subtipo de obstrucción del intestino grueso y se refiere a afecciones que afectan la región anorrectal que obstruyen la defecación , específicamente afecciones del suelo pélvico y de los esfínteres anales. La obstrucción de la salida se puede clasificar en cuatro grupos. [23]

Tratamiento

El tratamiento de las obstrucciones del intestino delgado y grueso es inicialmente similar y el tratamiento no quirúrgico suele ser la estrategia de tratamiento inicial, ya que la mayoría de las obstrucciones del intestino delgado se resuelven espontáneamente con un tratamiento no quirúrgico. [24] [25] El equipo quirúrgico supervisa a los pacientes para detectar signos de mejoría y resolución de la obstrucción en las imágenes; Si la obstrucción no desaparece, se requiere tratamiento quirúrgico para el tratamiento de la lesión causante. [26] En la obstrucción maligna del intestino grueso, se pueden utilizar stents metálicos autoexpandibles colocados por vía endoscópica para aliviar temporalmente la obstrucción como puente hacia la cirugía, [27] o como paliación . [28] El diagnóstico del tipo de obstrucción intestinal normalmente se realiza mediante una radiografía simple inicial del abdomen, estudios de contraste luminal, tomografía computarizada o ecografía antes de determinar el mejor tipo de tratamiento. [29]

Se necesita más investigación para determinar si la nutrición parenteral es beneficiosa para las personas con una obstrucción intestinal inoperable causada por un cáncer avanzado. [30]

Obstrucción del intestino delgado

En el tratamiento de las obstrucciones del intestino delgado, un aforismo quirúrgico comúnmente citado es: "nunca dejes que el sol salga o se ponga en caso de obstrucción del intestino delgado" [31] porque alrededor del 5,5% [31] de las obstrucciones del intestino delgado son en última instancia fatales si se retrasa el tratamiento. . Las mejoras en las imágenes radiológicas de las obstrucciones del intestino delgado permiten distinguir con seguridad entre obstrucciones simples, que pueden tratarse de forma conservadora, y obstrucciones que son emergencias quirúrgicas ( vólvulo , obstrucciones de asa cerrada, intestino isquémico , hernias encarceladas , etc.). [2] Los hallazgos del examen de compromiso intestinal que requieren cirugía inmediata incluyen: dolor abdominal intenso, signos de peritonitis como dolor de rebote, frecuencia cardíaca elevada , fiebre y marcadores inflamatorios elevados en los análisis de laboratorio, como el ácido láctico . [32] [33]

Se puede insertar un pequeño tubo flexible ( sonda nasogástrica ) a través de la nariz hasta el estómago para ayudar a descomprimir el intestino dilatado. Este tubo es incómodo pero alivia los calambres abdominales, la distensión y los vómitos. Se utiliza terapia intravenosa y la producción de orina puede controlarse con un catéter en la vejiga . [34] [35]

La mayoría de las personas con OID reciben inicialmente un tratamiento conservador porque, en muchos casos, el intestino se abre. Algunas adherencias se aflojan y la obstrucción se resuelve. Se examina al paciente varias veces al día y se toman imágenes de rayos X para garantizar que no empeore clínicamente. [36]

El tratamiento conservador implica la inserción de una sonda nasogástrica , la corrección de la deshidratación y las anomalías electrolíticas . Se pueden utilizar analgésicos opioides en pacientes con dolor intenso, pero se prefieren analgésicos alternativos ya que los opioides pueden disminuir la motilidad intestinal. [37] Se pueden administrar antieméticos si el paciente vomita. Las obstrucciones adhesivas a menudo se resuelven sin cirugía. Si la obstrucción es completa, generalmente se requiere cirugía.

La mayoría de los pacientes mejoran con cuidados conservadores en 2 a 5 días. Cuando la obstrucción es cáncer, la cirugía es el único tratamiento. Aquellos con resección intestinal o lisis de adherencias generalmente permanecen en el hospital unos días más hasta que puedan comer y caminar. [38]

La obstrucción del intestino delgado causada por la enfermedad de Crohn , la carcinomatosis peritoneal , la peritonitis esclerosante , la enteritis por radiación y la obstrucción intestinal posparto generalmente se tratan de forma conservadora, es decir, sin cirugía.

Pronóstico

El pronóstico para los casos de OID no isquémica es bueno, con tasas de mortalidad de 3 a 5%, mientras que el pronóstico para la OID con isquemia es bueno, con tasas de mortalidad de hasta 30%. [39]

Los casos de OID relacionados con el cáncer son más complicados y requieren intervención adicional para abordar la malignidad , la recurrencia y la metástasis y, por lo tanto, se asocian con un pronóstico más precario. [40] Las opciones quirúrgicas en pacientes con obstrucción intestinal maligna deben considerarse cuidadosamente ya que, si bien pueden proporcionar alivio de los síntomas a corto plazo, existe un alto riesgo de mortalidad y nueva obstrucción. [41]

Todos los casos de intervención quirúrgica abdominal se asocian con un mayor riesgo de futuras obstrucciones del intestino delgado. Las estadísticas de la atención sanitaria de EE. UU. informan una tasa de reingreso del 18,1 % en un plazo de 30 días para los pacientes sometidos a cirugía de OID. [42] Más del 90% de los pacientes también forman adherencias después de una cirugía abdominal mayor. [43] Las consecuencias comunes de estas adherencias incluyen obstrucción del intestino delgado, dolor abdominal crónico, dolor pélvico e infertilidad. [43]

Ver también

Referencias

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enlaces externos