La hemorragia gastrointestinal baja , comúnmente abreviada LGIB , es cualquier forma de hemorragia gastrointestinal en el tracto gastrointestinal inferior . LGIB es un motivo común para buscar atención médica en el departamento de emergencias de un hospital. [1] La LGIB representa del 30 al 40 % de todas las hemorragias gastrointestinales y es menos común que la hemorragia gastrointestinal superior (HDA). [2] Se estima que la HDA representa entre 100 y 200 por 100.000 casos, frente a entre 20 y 27 por 100.000 casos para la LGIB. [3] Aproximadamente el 85% de las hemorragias gastrointestinales inferiores afectan al colon, el 10% se deben a hemorragias que en realidad son hemorragias gastrointestinales superiores y entre el 3 y el 5% afectan al intestino delgado. [4]
Una hemorragia gastrointestinal baja se define como una hemorragia que se origina distalmente a la válvula ileocecal , que incluye el colon , el recto y el ano . [2] LGIB se definía anteriormente como cualquier sangrado que ocurre distal al ligamento de Treitz , que incluía las partes antes mencionadas del intestino y también incluía el último 1/4 del duodeno y toda el área del yeyuno y el íleon . [1] Esto se ha dividido en sangrado gastrointestinal medio (desde el ligamento de Treitz hasta la válvula ileocecal) y sangrado gastrointestinal inferior que implica un sangrado en cualquier lugar desde la válvula ileocecal hasta el ano. [2]
Las heces de una persona con una hemorragia gastrointestinal baja son una buena (pero no infalible) indicación de dónde se está produciendo la hemorragia. Las heces negras con apariencia de alquitrán, médicamente denominadas melena, generalmente indican sangre que ha estado en el tracto gastrointestinal durante al menos 8 horas. [1] La melena tiene cuatro veces más probabilidades de provenir de una hemorragia gastrointestinal superior que del tracto gastrointestinal inferior; sin embargo, también puede ocurrir en el duodeno y el yeyuno y, ocasionalmente, en las porciones del intestino delgado y el colon proximal . [5] Las heces de color rojo brillante, llamadas hematoquezia , son un signo de una hemorragia gastrointestinal activa y de movimiento rápido. [1] El color rojo brillante o granate se debe al poco tiempo que transcurre desde el lugar del sangrado hasta su salida por el ano. La presencia de hematoquezia es seis veces mayor en una HDB que en una HDA. [5]
Ocasionalmente, una persona con LGIB no presentará ningún signo de hemorragia interna, especialmente si hay una hemorragia crónica con bajos niveles continuos de pérdida de sangre. En estos casos, una evaluación diagnóstica o preevaluación debe estar atento a otros signos y síntomas que pueda presentar el paciente. Estos incluyen, entre otros, hipotensión , taquicardia , angina , síncope , debilidad , confusión , accidente cerebrovascular , infarto de miocardio / ataque cardíaco y shock .
Las siguientes son posibles causas de una LGIB:
La evaluación diagnóstica debe realizarse después de que los pacientes hayan sido reanimados adecuadamente. Si se sospecha una fuente GI superior, primero se debe realizar una endoscopia superior . La evaluación de series gastrointestinales inferiores se puede realizar con anoscopia , sigmoidoscopia flexible , colonoscopia , rara vez enema de bario y diversos estudios radiológicos . [6]
La historia de estos pacientes debe centrarse en factores que podrían estar asociados con causas potenciales: la sangre que recubre las heces sugiere hemorragia hemorroidal, mientras que la sangre mezclada con las heces implica una fuente más proximal; la diarrea con sangre y el tenesmo se asocian con enfermedad inflamatoria intestinal, mientras que la diarrea con sangre con fiebre y dolor abdominal, especialmente con antecedentes de viajes recientes, sugiere colitis infecciosa; el dolor al defecar ocurre con hemorroides y fisura anal; el cambio en el calibre de las heces y la pérdida de peso son preocupantes para el cáncer de colon ; el dolor abdominal puede estar asociado con enfermedad inflamatoria intestinal, colitis infecciosa o colitis isquémica; el sangrado indoloro es característico del sangrado diverticular, la malformación arteriovenosa (MAV) y la proctitis por radiación; el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) es un factor de riesgo de hemorragia diverticular y úlcera colónica inducida por AINE; y una colonoscopia reciente con polipectomía sugiere hemorragia pospolipectomía. Se debe preguntar a los pacientes sobre los síntomas de compromiso hemodinámico, que incluyen disnea, dolor torácico, aturdimiento y fatiga. [7]
La hipotensión ortostática implica al menos una pérdida del 15% del volumen sanguíneo y sugiere un episodio hemorrágico más grave. Evalúe si hay dolor abdominal, masas y agrandamiento del hígado y el bazo . Los elementos clave adicionales incluyen una inspección cuidadosa y exhaustiva del ano, palpación de masas rectales, caracterización del color de las heces y una prueba de tarjeta de guayaco en heces para evaluar la presencia de sangre. [ cita necesaria ]
Entre los análisis de sangre que se deben realizar se encuentran un hemograma completo , tiempo de protrombina , tiempo parcial de tromboplastina , electrolitos y tipificación y pruebas cruzadas para transfusión de hemoderivados. [8] Una anomalía de la coagulación y una concentración baja de plaquetas en la sangre deben corregirse inmediatamente si es posible. Las plaquetas deben mantenerse por encima de 50.000/ml y las anomalías de la coagulación deben corregirse con vitamina K o plasma fresco congelado . La vitamina K debe tomarse por vía oral a menos que el paciente tenga cirrosis u obstrucción biliar, en cuyo caso debe administrarse por vía subcutánea. El efecto completo de la vitamina K no se obtiene durante 12 a 24 horas, a diferencia del plasma fresco congelado, que revierte inmediatamente las anomalías de la coagulación. La formulación intravenosa de vitamina K revierte la coagulopatía más rápidamente y puede usarse en casos de hemorragia grave; sin embargo, se debe controlar a los pacientes para detectar anafilaxia. Los efectos del plasma fresco congelado duran alrededor de 3 a 5 h y es posible que se requieran grandes volúmenes (> 2 a 3 L) para revertir por completo las anomalías de la coagulación, según el tiempo de protrombina inicial. El factor VII activado recombinante ha sido aprobado para su uso en pacientes con hemofilia A y B con inhibidores de los factores VIII y IX. Se ha demostrado evidencia de un posible beneficio en pacientes con cirrosis y hemorragia gastrointestinal, aunque la dosis óptima no está clara y el factor VII activado recombinante es muy costoso. [6]
La anoscopia es útil sólo para diagnosticar fuentes de hemorragia en la unión anorrectal y el canal anal, incluidas las hemorroides internas y las fisuras anales. Es superior a la sigmoidoscopia flexible para detectar hemorroides en un entorno ambulatorio y se puede realizar rápidamente en el consultorio o junto a la cama como complemento de la sigmoidoscopia flexible y la colonoscopia. [ cita necesaria ]
La sigmoidoscopia flexible utiliza un sigmoidoscopio de 65 cm de largo que visualiza el colon izquierdo . Se puede realizar sin sedación y con una mínima preparación con enemas. Sin embargo, el rendimiento diagnóstico de la sigmoidoscopia flexible en la hemorragia digestiva baja aguda es sólo del 9%. La función de la anoscopia y la sigmoidoscopia flexible en pacientes hospitalizados con hemorragia digestiva baja aguda es limitada, ya que la mayoría de los pacientes deben someterse a una colonoscopia. [ cita necesaria ]
La colonoscopia es la prueba de elección en la mayoría de los pacientes con hemorragia digestiva baja aguda, ya que puede ser tanto diagnóstica como terapéutica. La precisión diagnóstica de la colonoscopia en la hemorragia digestiva baja oscila entre 48 y 90%, y la colonoscopia urgente parece aumentar el rendimiento diagnóstico. Este amplio rango en el rendimiento se explica en parte por los diferentes criterios de diagnóstico, ya que a menudo, si no se encuentra sangrado activo, vaso visible sin sangrado o coágulo adherente, el sangrado se atribuye a una lesión si hay sangre presente en el área. Se supone que la presencia de sangre fresca en el íleon terminal indica una fuente de sangrado no colónica. La tasa general de complicaciones de la colonoscopia en la hemorragia digestiva baja aguda es del 1,3%. La preparación intestinal es segura y bien tolerada en la mayoría de los pacientes. La tasa de complicaciones de la colonoscopia en un colon no preparado puede ser mayor. Alrededor de 2 a 6% de las preparaciones para colonoscopia en hemorragia digestiva baja aguda son deficientes. Se deben administrar entre 4 y 8 litros de G olytely por vía oral o mediante sonda nasogástrica hasta que el eflujo sea claro. [9]
En la mayoría de los casos que requieren ingreso hospitalario de emergencia, el sangrado se resolverá espontáneamente. [2] [10] Si se sospecha que un paciente tiene una pérdida grave de sangre, lo más probable es que se le coloque un monitor de signos vitales y se le administre oxígeno mediante una cánula nasal o una simple mascarilla facial . Se colocará un catéter intravenoso en un área de fácil acceso y se administrarán líquidos por vía intravenosa para reemplazar el volumen de sangre perdido. [1] La evaluación endoscópica con una colonoscopia (y posiblemente una esofagogastroduodenoscopia para excluir una HDA) generalmente debe realizarse dentro de las 24 horas posteriores a la presentación en el hospital. [2]
Si la persona con LGIB está tomando aspirina en dosis bajas para prevenir un primer ataque cardíaco (es decir, la persona nunca ha tenido un ataque cardíaco antes), se recomienda suspender la aspirina. [2] Por el contrario, si la persona ha tenido un ataque cardíaco anteriormente, se debe continuar tomando aspirina a pesar de la LGIB activa debido a que los beneficios de prevenir otro ataque cardíaco y la consiguiente muerte superan el riesgo de hemorragia. [2] La terapia antiplaquetaria dual (p. ej., uso de aspirina y clopidogrel ) debe continuar si a la persona con LGIB se le colocó un stent en las arterias coronarias del corazón dentro de los últimos 30 días o si tuvo un episodio reciente de síndrome coronario agudo (p. ej., angina inestable o infarto de miocardio ) dentro de los 90 días posteriores al evento LGIB. [2] Las personas con alto riesgo de sufrir otro ataque cardíaco pero que no cumplen con los criterios anteriores deben continuar tomando aspirina durante el evento LGIB, pero suspender el otro medicamento antiplaquetario durante 1 a 7 días después del cese del sangrado. [2]
Puede resultar difícil predecir qué pacientes desarrollarán resultados adversos, complicaciones o hemorragias graves. Un estudio reciente identificó una función renal deficiente (creatinina > 150 μm), una edad superior a 60 años, parámetros hemodinámicos anormales al momento de la presentación (presión arterial baja) y sangrado persistente dentro de las primeras 24 horas como factores de riesgo para un peor resultado. [10]
La intervención quirúrgica está justificada en casos de LGIB que persisten a pesar de los intentos de detener el sangrado con intervenciones endoscópicas o de radiología intervencionista. [2] Lo más probable es que se solicite una consulta quirúrgica si el paciente no puede estabilizarse mediante técnicas no invasivas o si se encuentra una perforación que requiere cirugía (p. ej., extirpación subtotal del colon ). [1]