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hipercolesterolemia

La hipercolesterolemia , también llamada colesterol alto , es la presencia de niveles elevados de colesterol en la sangre. [1] Es una forma de hiperlipidemia (altos niveles de lípidos en la sangre), hiperlipoproteinemia (altos niveles de lipoproteínas en la sangre) y dislipidemia (cualquier anomalía de los niveles de lípidos y lipoproteínas en la sangre). [1]

Los niveles elevados de colesterol no HDL y LDL en la sangre pueden ser consecuencia de la dieta , la obesidad , enfermedades hereditarias (genéticas) (como las mutaciones del receptor de LDL en la hipercolesterolemia familiar ) o la presencia de otras enfermedades como la diabetes tipo 2 y una Tiroides hipoactiva . [1]

El colesterol es una de las tres clases principales de lípidos producidos y utilizados por todas las células animales para formar membranas. Las células vegetales fabrican fitoesteroles (similares al colesterol), pero en cantidades bastante pequeñas. [2] El colesterol es el precursor de las hormonas esteroides y los ácidos biliares . Dado que el colesterol es insoluble en agua, se transporta en el plasma sanguíneo dentro de partículas proteicas ( lipoproteínas ). Las lipoproteínas se clasifican según su densidad: lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL) y lipoproteínas de alta densidad (HDL). [3] Todas las lipoproteínas transportan colesterol, pero los niveles elevados de lipoproteínas distintas del HDL (denominado colesterol no HDL), particularmente el colesterol LDL, se asocian con un mayor riesgo de aterosclerosis y enfermedad coronaria . [4] Por el contrario, los niveles más altos de colesterol HDL tienen un efecto protector. [5]

Evitar las grasas trans y reemplazar las grasas saturadas en la dieta de adultos con grasas poliinsaturadas son medidas dietéticas recomendadas para reducir el colesterol total en sangre y el LDL en adultos. [6] [7] En personas con colesterol muy alto (p. ej., hipercolesterolemia familiar), la dieta a menudo no es suficiente para lograr la reducción deseada del LDL y, por lo general, se requieren medicamentos para reducir los lípidos . [8] Si es necesario, se realizan otros tratamientos como la aféresis de LDL o incluso la cirugía (para subtipos particularmente graves de hipercolesterolemia familiar). [8] Alrededor de 34 millones de adultos en los Estados Unidos tienen colesterol alto en la sangre. [9]

Signos y síntomas

Xantelasma palpebrarum , manchas amarillentas que consisten en depósitos de colesterol encima de los párpados. Estos son más comunes en personas con hipercolesterolemia familiar .

Aunque la hipercolesterolemia en sí es asintomática , la elevación prolongada del colesterol sérico puede provocar aterosclerosis (acumulación de placas grasas en las arterias, el llamado "endurecimiento de las arterias"). [10] Durante un período de décadas, el colesterol sérico elevado contribuye a la formación de placas de ateroma en las arterias. Esto puede provocar un estrechamiento progresivo de las arterias afectadas. Alternativamente, las placas más pequeñas pueden romperse y provocar la formación de un coágulo que obstruya el flujo sanguíneo. [11] Una obstrucción repentina de una arteria coronaria puede provocar un ataque cardíaco. Una obstrucción de una arteria que irriga el cerebro puede provocar un derrame cerebral. Si el desarrollo de la estenosis u oclusión es gradual, el suministro de sangre a los tejidos y órganos disminuye lentamente hasta que la función de los órganos se deteriora. En este punto, la isquemia tisular (restricción del suministro de sangre) puede manifestarse como síntomas específicos . Por ejemplo, la isquemia temporal del cerebro (comúnmente denominada ataque isquémico transitorio ) puede manifestarse como pérdida temporal de la visión, mareos y alteración del equilibrio , dificultad para hablar , debilidad o entumecimiento u hormigueo , generalmente en un lado del cuerpo. El suministro insuficiente de sangre al corazón puede causar dolor en el pecho y la isquemia del ojo puede manifestarse como una pérdida visual transitoria en un ojo . El suministro insuficiente de sangre a las piernas puede manifestarse como dolor en las pantorrillas al caminar , mientras que en los intestinos puede presentarse como dolor abdominal después de ingerir una comida . [1] [12]

Algunos tipos de hipercolesterolemia provocan hallazgos físicos específicos. Por ejemplo, la hipercolesterolemia familiar (hiperlipoproteinemia tipo IIa) puede estar asociada con xantelasma palpebrarum (manchas amarillentas debajo de la piel alrededor de los párpados), [13] arcus senilis (decoloración blanca o gris de la córnea periférica ), [14] y xantomas (deposición de material amarillento rico en colesterol) de los tendones , especialmente de los dedos. [15] [16] La hiperlipidemia tipo III puede estar asociada con xantomas en las palmas, rodillas y codos. [15]

Causas

Estructura de la fórmula del colesterol.

La hipercolesterolemia suele deberse a una combinación de factores ambientales y genéticos. [10] Los factores ambientales incluyen el peso, la dieta y el estrés . [10] [17] La ​​soledad también es un factor de riesgo. [18]

Dieta

La dieta tiene un efecto sobre el colesterol en sangre, pero la magnitud de este efecto varía entre individuos. [19] [20]

Una dieta rica en azúcar o grasas saturadas aumenta el colesterol total y el LDL. [21] Se ha demostrado que las grasas trans reducen los niveles de lipoproteínas de alta densidad al tiempo que aumentan los niveles de LDL. [22]

Una revisión de 2016 encontró evidencia provisional de que el colesterol dietético está asociado con un nivel más alto de colesterol en sangre. [23] A partir de 2018, parece haber una modesta relación positiva y relacionada con la dosis entre la ingesta de colesterol y el colesterol LDL. [24]

Condiciones médicas y tratamientos.

Varias otras afecciones también pueden aumentar los niveles de colesterol, incluida la diabetes mellitus tipo 2 , la obesidad , el consumo de alcohol , la gammapatía monoclonal , la terapia de diálisis , el síndrome nefrótico , el hipotiroidismo , el síndrome de Cushing y la anorexia nerviosa . [10] Varios medicamentos y clases de medicamentos pueden interferir con el metabolismo de los lípidos: diuréticos tiazídicos , ciclosporina , glucocorticoides , betabloqueantes , ácido retinoico , antipsicóticos , [10] ciertos anticonvulsivos y medicamentos para el VIH, así como interferones . [25]

Genética

Las contribuciones genéticas generalmente surgen de los efectos combinados de múltiples genes, lo que se conoce como "poligénico", aunque en ciertos casos pueden provenir de un defecto genético único, como se observa en la hipercolesterolemia familiar . [10] En la hipercolesterolemia familiar, pueden estar presentes mutaciones en el gen APOB ( autosómico dominante ), el gen LDLRAP1 autosómico recesivo , la variante de hipercolesterolemia familiar autosómica dominante ( HCHOLA3 ) del gen PCSK9 o el gen del receptor de LDL . [26] La hipercolesterolemia familiar afecta aproximadamente a uno de cada 250 individuos. [27]

La población judía lituana puede exhibir un efecto fundador genético . [28] Una variación, G197del LDLR, que está implicada en la hipercolesterolemia familiar, data del siglo XIV. [29] La utilidad [ se necesita aclaración ] de estas variaciones ha sido objeto de debate. [30]

Diagnóstico

El colesterol se mide en miligramos por decilitro (mg/dL) de sangre en los Estados Unidos y algunos otros países. En el Reino Unido, la mayoría de los países europeos y Canadá, la medida es milimoles por litro de sangre (mmol/L). [32]

Para los adultos sanos, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido recomienda límites superiores de colesterol total de 5 mmol/L y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL) de 3 mmol/L. Para las personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, el límite recomendado de colesterol total es de 4 mmol/L y de 2 mmol/L de LDL. [33]

En los Estados Unidos, el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre dentro de los Institutos Nacionales de Salud clasifica el colesterol total de menos de 200 mg/dL como "deseable", de 200 a 239 mg/dL como "límite alto" y de 240 mg. /dL o más como "alto". [34]

No existe un límite absoluto entre los niveles de colesterol normales y anormales, y los valores deben considerarse en relación con otras condiciones de salud y factores de riesgo. [35] [36] [37]

Los niveles más altos de colesterol total aumentan el riesgo de enfermedades cardiovasculares, particularmente enfermedades coronarias. [38] Los niveles de colesterol LDL y no HDL predicen enfermedades coronarias futuras; Se discute cuál es el mejor predictor. [39] Los niveles altos de LDL pequeñas y densas pueden ser particularmente adversos, aunque no se recomienda la medición de las LDL pequeñas y densas para predecir el riesgo. [39] En el pasado, los niveles de LDL y VLDL rara vez se medían directamente debido al costo. [40] [41] [42]

Los niveles de triglicéridos en ayunas se tomaron como indicador de los niveles de VLDL (generalmente alrededor del 45% de los triglicéridos en ayunas están compuestos de VLDL), mientras que el LDL generalmente se estimaba mediante la fórmula de Friedewald:

Colesterol total LDL – HDL – (0,2 x triglicéridos en ayunas). [43]

Sin embargo, esta ecuación no es válida en muestras de sangre fuera del ayuno o si los triglicéridos en ayunas están elevados (>4,5 mmol/L o >~400 mg/dL). Por lo tanto, directrices recientes han abogado por el uso de métodos directos para medir el LDL siempre que sea posible. [39] Puede ser útil medir todas las subfracciones de lipoproteínas ( VLDL , IDL , LDL y HDL) al evaluar la hipercolesterolemia y la medición de apolipoproteínas y lipoproteínas (a) también puede ser valiosa. [39] Actualmente se recomienda realizar pruebas genéticas si se sospecha una forma de hipercolesterolemia familiar. [39]

Clasificación

Clásicamente, la hipercolesterolemia se categorizaba mediante electroforesis de lipoproteínas y la clasificación de Fredrickson . Los métodos más nuevos, como el "análisis de subclases de lipoproteínas", han ofrecido mejoras significativas en la comprensión de la conexión con la progresión de la aterosclerosis y sus consecuencias clínicas. Si la hipercolesterolemia es hereditaria (hipercolesterolemia familiar), lo más frecuente es que se encuentren antecedentes familiares de aterosclerosis prematura y de aparición más temprana. [44]

Método de detección

En 2008, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. recomienda encarecidamente la detección sistemática de trastornos lipídicos en hombres de 35 años o más y mujeres de 45 años o más y el tratamiento de lípidos anormales en personas con mayor riesgo de enfermedad coronaria. También recomiendan realizar pruebas rutinarias a hombres de 20 a 35 años y a mujeres de 20 a 45 años si tienen otros factores de riesgo de enfermedad coronaria . [45] En 2016, llegaron a la conclusión de que realizar pruebas a la población general menor de 40 años sin síntomas no tiene un beneficio claro. [46] [47]

En Canadá, se recomiendan las pruebas de detección para hombres de 40 años o más y mujeres de 50 años o más. [48] ​​En aquellos con niveles normales de colesterol, se recomienda realizar pruebas de detección una vez cada cinco años. [49] Una vez que las personas toman estatinas, realizar más pruebas proporciona pocos beneficios, excepto posiblemente para determinar el cumplimiento del tratamiento. [50]

Tratamiento

Las recomendaciones de tratamiento se han basado en cuatro niveles de riesgo de enfermedad cardíaca. [51] Para cada nivel de riesgo, se calculan los niveles de colesterol LDL que representan objetivos y umbrales para el tratamiento y otras medidas. [51] Cuanto mayor es la categoría de riesgo, más bajos son los umbrales de colesterol. [51]

Para las personas con alto riesgo, se ha demostrado que una combinación de modificación del estilo de vida y estatinas reduce la mortalidad. [10]

Estilo de vida

Los cambios en el estilo de vida recomendados para personas con colesterol alto incluyen: dejar de fumar, limitar el consumo de alcohol, aumentar la actividad física y mantener un peso saludable. [19]

Las personas con sobrepeso u obesidad pueden reducir el colesterol en sangre perdiendo peso; en promedio, un kilogramo de pérdida de peso puede reducir el colesterol LDL en 0,8 mg/dl. [8]

Dieta

Llevar una dieta con una alta proporción de verduras, frutas, fibra dietética y baja en grasas da como resultado una modesta disminución del colesterol total. [53] [54] [8]

La ingesta de colesterol en la dieta provoca un pequeño aumento del colesterol sérico, [55] [56] cuya magnitud se puede predecir utilizando las ecuaciones de Keys [57] y Hegsted [58] . En Estados Unidos se propusieron límites dietéticos para el colesterol, pero no en Canadá, Reino Unido y Australia. [55] Sin embargo, en 2015, el Comité Asesor de Guías Dietéticas de los Estados Unidos eliminó su recomendación de limitar la ingesta de colesterol. [59]

Una revisión Cochrane de 2020 encontró que reemplazar las grasas saturadas con grasas poliinsaturadas resultó en una pequeña disminución de las enfermedades cardiovasculares al disminuir el colesterol en sangre. [60] Otras revisiones no han encontrado ningún efecto de las grasas saturadas sobre las enfermedades cardiovasculares. [61] [7] Las grasas trans se reconocen como un factor de riesgo potencial para enfermedades cardiovasculares relacionadas con el colesterol y se recomienda evitarlas en la dieta de adultos. [7]

La Asociación Nacional de Lípidos recomienda que las personas con hipercolesterolemia familiar restrinjan la ingesta de grasa total a 25-35% de la ingesta energética, grasas saturadas a menos del 7% de la ingesta energética y colesterol a menos de 200 mg por día. [8] Los cambios en la ingesta total de grasas en dietas bajas en calorías no parecen afectar el colesterol en sangre. [62]

Se ha demostrado que aumentar el consumo de fibra soluble reduce los niveles de colesterol LDL, y cada gramo adicional de fibra soluble reduce el LDL en un promedio de 2,2 mg/dL (0,057 mmol/L). [63] El aumento del consumo de cereales integrales también reduce el colesterol LDL, siendo particularmente eficaz la avena integral. [64] La inclusión de 2 g por día de fitoesteroles y fitostanoles y de 10 a 20 g por día de fibra soluble disminuye la absorción de colesterol en la dieta. [8] Una dieta rica en fructosa puede elevar los niveles de colesterol LDL en la sangre. [sesenta y cinco]

Medicamento

Las estatinas son los medicamentos que se utilizan habitualmente, además de las intervenciones en un estilo de vida saludable. [66] Las estatinas pueden reducir el colesterol total en aproximadamente un 50% en la mayoría de las personas, [39] y son efectivas para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular tanto en personas con [67] como sin enfermedad cardiovascular preexistente. [68] [69] [70] [71] En personas sin enfermedades cardiovasculares, se ha demostrado que las estatinas reducen la mortalidad por todas las causas, las enfermedades coronarias mortales y no mortales y los accidentes cerebrovasculares. [72] Se observa un mayor beneficio con el uso de terapia con estatinas de alta intensidad. [73] Las estatinas pueden mejorar la calidad de vida cuando se usan en personas sin enfermedad cardiovascular existente (es decir, para la prevención primaria). [72] Las estatinas disminuyen el colesterol en niños con hipercolesterolemia, pero ningún estudio hasta 2010 muestra mejores resultados [74] y la dieta es la base del tratamiento en la infancia. [39]

Otros agentes que pueden usarse incluyen fibratos , ácido nicotínico y colestiramina . [75] Estos, sin embargo, sólo se recomiendan si las estatinas no son toleradas o en mujeres embarazadas. [75] Los anticuerpos inyectables contra la proteína PCSK9 ( evolocumab , bococizumab , alirocumab ) pueden reducir el colesterol LDL y se ha demostrado que reducen la mortalidad. [76]

Pautas

En los EE. UU., existen directrices del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (2004) [77] y de un organismo conjunto de sociedades profesionales liderado por la Asociación Estadounidense del Corazón . [78]

En el Reino Unido, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica hizo recomendaciones para el tratamiento de niveles elevados de colesterol, publicadas en 2008, [75] y en 2014 apareció una nueva guía que cubre la prevención de enfermedades cardiovasculares en general. [79]

El Grupo de Trabajo para el tratamiento de las dislipidemias de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Aterosclerosis publicaron directrices para el tratamiento de las dislipidemias en 2011. [39]

Poblaciones específicas

Entre las personas cuya esperanza de vida es relativamente corta, la hipercolesterolemia no es un factor de riesgo de muerte por ninguna causa, incluida la enfermedad coronaria. [80] Entre las personas mayores de 70 años, la hipercolesterolemia no es un factor de riesgo de ser hospitalizado por infarto de miocardio o angina . [80] También existen mayores riesgos en personas mayores de 85 años en el uso de estatinas . [80] Debido a esto, los medicamentos que reducen los niveles de lípidos no deben usarse de forma rutinaria entre personas con una esperanza de vida limitada. [80]

El Colegio Americano de Médicos recomienda para la hipercolesterolemia en personas con diabetes : [81]

  1. La terapia hipolipemiante debe utilizarse para la prevención secundaria de la mortalidad y morbilidad cardiovascular en todos los adultos con enfermedad arterial coronaria conocida y diabetes tipo 2.
  2. Las estatinas deben usarse para la prevención primaria de complicaciones macrovasculares (enfermedad de las arterias coronarias, enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular periférica) en adultos con diabetes tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular.
  3. Una vez que se inicia la terapia hipolipemiante, las personas con diabetes mellitus tipo 2 deben tomar al menos dosis moderadas de una estatina. [82]
  4. Para aquellas personas con diabetes tipo 2 que toman estatinas, no se recomienda el control rutinario de las pruebas de función hepática o de las enzimas musculares, excepto en circunstancias específicas.

Medicina alternativa

Una encuesta de 2002 encontró que el 1,1% de los adultos estadounidenses que utilizaban medicina alternativa lo hacían para tratar el colesterol alto. De acuerdo con encuestas anteriores, ésta encontró que la mayoría de las personas (55%) lo usaban junto con la medicina convencional . [83] Una revisión sistemática [84] de la eficacia de las medicinas a base de hierbas utilizadas en la medicina tradicional china tuvo resultados no concluyentes debido a la mala calidad metodológica de los estudios incluidos. Una revisión de los ensayos de fitoesteroles y/o fitostanoles, con una dosis promedio de 2,15 g/día, informó una reducción promedio del 9% del colesterol LDL. [85] En 2000, la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó el etiquetado de alimentos que contienen cantidades específicas de ésteres de fitosterol o ésteres de fitostanol como reductores del colesterol; En 2003, una norma provisional de la FDA sobre declaraciones de propiedades saludables amplió esa declaración en la etiqueta a alimentos o suplementos dietéticos que contienen más de 0,8 g/día de fitoesteroles o fitostanoles. Sin embargo, algunos investigadores están preocupados por la suplementación dietética con ésteres de esteroles vegetales y llaman la atención sobre la falta de datos de seguridad a largo plazo. [86]

Epidemiología

Las tasas de colesterol total alto en los Estados Unidos en 2010 son poco más del 13%, frente al 17% en 2000. [87]

El colesterol total promedio en el Reino Unido es de 5,9 mmol/L, mientras que en las zonas rurales de China y Japón, el colesterol total promedio es de 4 mmol/L. [10] Las tasas de enfermedad de las arterias coronarias son altas en Gran Bretaña, pero bajas en las zonas rurales de China y Japón. [10]

Direcciones de investigación

La terapia génica se está estudiando como tratamiento potencial. [88] [89]

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