Técnicas médicas para separar uno o más componentes de la sangre.
La aféresis (ἀφαίρεσις ( aphairesis , "quitar")) es una tecnología médica en la que la sangre de una persona pasa a través de un aparato que separa un constituyente particular y devuelve el resto a la circulación. Se trata pues de una terapia extracorpórea .
Dependiendo de la sustancia que se elimina, en la aféresis se emplean diferentes procesos. Si se requiere separación por densidad , la centrifugación es el método más común. Otros métodos implican la absorción sobre perlas recubiertas con un material absorbente [2] y la filtración. [3]
El método de centrifugación se puede dividir en dos categorías básicas: [4]
Centrifugación de flujo continuo
Históricamente, la centrifugación de flujo continuo (CFC) requería dos venopunciones, ya que "continua" significa que la sangre se recolecta, se centrifuga y se devuelve simultáneamente. Los sistemas más nuevos pueden utilizar una sola punción venosa acumulando sangre en un vaso y realizando ciclos de extracción y devolución de sangre a través de la aguja mientras la centrífuga procesa continuamente la sangre que queda en el vaso. [5] La principal ventaja de este sistema es el bajo volumen extracorpóreo (calculado por el volumen de la cámara de aféresis, el hematocrito del donante y el volumen sanguíneo total del donante) utilizado en el procedimiento, lo que puede resultar ventajoso en ancianos y niños. . [ cita necesaria ]
Centrifugación de flujo intermitente
La centrifugación de flujo intermitente (IFC) funciona en ciclos, extrayendo sangre, girándola/procesándola y luego devolviendo las partes no utilizadas al donante en un bolo . La principal ventaja es un único sitio de venopunción. Requiere un volumen extracorpóreo mayor y lleva mucho más tiempo realizar el procedimiento a través de IFC. Como tal, es menos probable que se utilice por razones terapéuticas y, a menudo, se ve en centros de donación. [6] Para detener la coagulación de la sangre , el anticoagulante se mezcla automáticamente con la sangre a medida que se bombea desde el cuerpo a la máquina de aféresis. [7]
Variables de centrifugación
El proceso de centrifugación en sí tiene cuatro variables que se pueden controlar para eliminar selectivamente los componentes deseados. El primero es la velocidad de centrifugado y el diámetro del recipiente, el segundo es el "tiempo de reposo" en la centrífuga, el tercero es la adición de solutos y el cuarto no es tan fácilmente controlable: el volumen de plasma y el contenido celular del donante. El resultado en la mayoría de los casos es la clásica muestra de sangre sedimentada con los glóbulos rojos en la parte inferior, la capa leucocitaria de plaquetas y glóbulos blancos ( linfocitos , granulocitos , monocitos ) en el medio y el plasma en la parte superior. [8]
Tipos
Desinfectar, insertar la cánula, sacar la cánula, vendar la herida. El manguito de presión azul está controlado por la máquina de aféresis de plaquetas en los modelos más nuevos.
Existen numerosos tipos de aféresis.
Donación
La sangre extraída de un donante sano se puede separar en sus componentes durante la donación de sangre , donde se recolecta el componente necesario y los componentes no recolectados se devuelven al donante. Generalmente no es necesario el reemplazo de líquidos en este tipo de recolección. En muchos países, los donantes de aféresis pueden donar plaquetas con más frecuencia que los que donan sangre completa. Hay varias categorías de colecciones de componentes:
Plasmaféresis – plasma sanguíneo . La plasmaféresis es útil para recolectar PFC (plasma fresco congelado) de un grupo ABO en particular. Los usos comerciales además del PFC para este procedimiento incluyen productos de inmunoglobulina, derivados del plasma y recolección de anticuerpos raros de leucocitos y glóbulos rojos.
Una máquina de eritroféresis Fenwal que se utiliza para plasmaféresis
Eritrocitaféresis – glóbulos rojos . La eritrocitaféresis es la separación de los eritrocitos de la sangre completa. Se logra más comúnmente mediante el método de sedimentación centrífuga. El procedimiento automatizado de recolección de glóbulos rojos para la donación de eritrocitos se conoce como "Doble Rojo" o "Doble Aféresis de Glóbulos Rojos". [9]
Plaquetaféresis (trombaféresis, trombocitaféresis) – plaquetas sanguíneas . La plaquetoféresis es la recolección de plaquetas mediante aféresis mientras se devuelven los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y el plasma componente. El rendimiento suele ser equivalente a entre seis y diez concentrados de plaquetas aleatorios. El control de calidad exige que las plaquetas procedentes de la aféresis sean iguales o superiores a 3,0 × 10 11 en número y tengan un pH igual o superior a 6,2 en el 90% de los productos probados y deben utilizarse en un plazo de cinco días.
Leucaféresis – leucocitos (glóbulos blancos). La leucoféresis es la eliminación de PMN , basófilos y eosinófilos para transfundirlos en pacientes cuyos PMN son ineficaces o en los que la terapia tradicional ha fracasado. Hay datos limitados que sugieren el beneficio de la transfusión de granulocitos . Las complicaciones de este procedimiento son la dificultad de recolección y la corta vida útil (24 horas a 20 a 24 °C). Dado que la capa de "capa leucocitaria" se asienta directamente encima de la capa de glóbulos rojos, se emplea HES, un agente sedimentante, para mejorar el rendimiento y minimizar la recolección de glóbulos rojos. El control de calidad exige que el concentrado resultante sea de 1,0 × 10 10 granulocitos en el 75% de las unidades analizadas y que el producto se irradie para evitar la enfermedad de injerto contra huésped (inactivar linfocitos). La irradiación no afecta la función de los PMN. Dado que generalmente se recolecta una pequeña cantidad de eritrocitos, se debe emplear la compatibilidad ABO cuando sea posible. [10]
Recolección de células madre: células madre hematopoyéticas . Las células madre de sangre periférica (PBSC) circulantes se recolectan para usarlas en el trasplante de células madre periféricas después de la administración de un agente movilizador, como el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF).
Linfaféresis – linfocitos . Los linfocitos se recolectan para utilizarlos en la fabricación de productos de células T con CAR para inmunoterapias basadas en células T. [11]
Seguridad del donante
Kits de un solo uso: la aféresis se realiza con kits de un solo uso, por lo que no hay riesgo de infección por tubos o centrífugas contaminados con sangre. La sangre no entra en contacto con el dispositivo y durante la separación, la sangre no sale del kit. [12]
Reinfusión: al final del procedimiento, la sangre restante del kit se devuelve al donante mediante un proceso llamado "reinfusión".
Efectos sobre el sistema inmunológico: "las disminuciones inmediatas en los recuentos de linfocitos en sangre y las concentraciones séricas de inmunoglobulinas son de grado leve a moderado y no se conocen efectos adversos. Hay menos información disponible sobre las alteraciones a largo plazo del sistema inmunológico". [13]
Problemas con el kit
Dos retiradas del mercado de kits de aféresis fueron:
Baxter Healthcare Corporation (2005), en el que "se observaron fugas por orificios en el extremo dos omega del ombligo (tubo multilumen), lo que provocó una fuga de sangre". [14]
Fenwal Incorporated (2007), en el que hubo "dos casos en los que las líneas de citrato dextrosa anticoagulante (ACD) y solución salina se invirtieron en el proceso de ensamblaje. Las conexiones de las líneas invertidas pueden no ser visibles visualmente en la caja del monitor y podrían resultar en un exceso de Infusión de ACD y lesiones graves, incluida la muerte, al donante". [15]
Selección de donantes
Pueden ser donantes de aféresis las personas que no utilicen un fármaco que pueda impedir la donación de sangre, que no tengan riesgo de ser portadoras de una enfermedad y que tengan una estructura vascular adecuada. Para la donación de plaquetas por aféresis, el recuento previo de plaquetas del donante debe ser superior a 150 x 10^9/L. Para la donación de plasma por aféresis, el nivel de proteína total del donante debe ser superior a 60 g/l. Para la doble aféresis de glóbulos rojos, los donantes de cualquier sexo requieren un nivel mínimo de hemoglobina de 14,0 g/dl. [dieciséis]
Exposición a plastificantes
La aféresis utiliza plásticos y tubos que entran en contacto con la sangre. Los plásticos se fabrican con PVC además de aditivos como un plastificante , a menudo DEHP . El DEHP se filtra del plástico a la sangre, y la gente ha comenzado a estudiar los posibles efectos de este DEHP lixiviado tanto en los donantes como en los receptores de transfusiones. [17]
"Los valores límite preventivos o de riesgo actuales para el DEHP, como el RfD de la EPA de EE. UU. (20 μg/kg/día) y el TDI de la Unión Europea (20–48 μg/kg/día), pueden excederse el día del plaquetoféresis... Especialmente las mujeres en edad reproductiva deben estar protegidas de exposiciones al DEHP que excedan los valores límite preventivos mencionados anteriormente." [18]
"Los desechables de plaquetoféresis comerciales liberan cantidades considerables de DEHP durante el procedimiento de aféresis, pero la dosis total de DEHP retenida por el donante está dentro del rango normal de exposición al DEHP de la población general". [19]
La empresa Baxter fabricaba bolsas de sangre sin DEHP , pero había poca demanda del producto en el mercado.
"Las dosis medias de DEHP para ambas técnicas de plaquetoféresis (18,1 y 32,3 μg/kg/día) estuvieron cercanas o excedieron la dosis de referencia (RfD) de la EPA de EE. UU. y el valor de ingesta diaria tolerable (TDI) de la UE el día de la aféresis. Por lo tanto, los márgenes de seguridad pueden ser insuficientes para proteger especialmente a los hombres y mujeres jóvenes en edad reproductiva de los efectos sobre la reproductividad. En la actualidad, se deben preferir los dispositivos de flujo discontinuo para evitar posibles riesgos para la salud de los donantes de plaquetoféresis. Es necesario desarrollar donantes durante la aféresis". [20]
Terapia
El montaje (A – D), funcionamiento (E) y desmontaje (F) de la máquina de aféresis de plaquetas, que también se puede configurar para separar otros componentes.
Las diversas técnicas de aféresis se pueden utilizar siempre que el componente eliminado cause síntomas graves de enfermedad. Generalmente, la aféresis debe realizarse con bastante frecuencia y es un proceso invasivo. Por lo tanto, sólo se emplea si otros medios para controlar una enfermedad particular han fracasado, o si los síntomas son de tal naturaleza que esperar a que el medicamento sea efectivo causaría sufrimiento o riesgo de complicaciones. Para las enfermedades autoinmunes en las que la aféresis es eficaz, no se utiliza como tratamiento independiente, sino junto con terapias que reducen la producción de autoanticuerpos.
Intercambio de plasma : eliminación de la porción líquida de la sangre para eliminar sustancias nocivas. El plasma se reemplaza con una solución de reemplazo.
Inmunoadsorción con columna de agarosa de proteína A de estafilococos: eliminación de aloanticuerpos y autoanticuerpos (en enfermedades autoinmunes, rechazo de trasplantes, hemofilia) dirigiendo el plasma a través de columnas de agarosa de proteína A. La proteína A es un componente de la pared celular producido por varias cepas de Staphylococcus aureus que se une a la región Fc de IgG.
Leucocitaféresis : eliminación de glóbulos blancos malignos en personas con leucemia y recuentos muy altos de glóbulos blancos que causan síntomas.
Eritrocitaféresis : eliminación de eritrocitos (glóbulos rojos) en personas con sobrecarga de hierro como resultado de hemocromatosis hereditaria . Este proceso también se utiliza para exanguinotransfusión en malaria grave o en pacientes falciformes con indicaciones específicas como síndrome torácico agudo o accidente cerebrovascular.
En 2023, [22] la Sociedad Estadounidense de Aféresis publicó la novena edición especial de pautas basadas en evidencia para la práctica de la medicina de aféresis. Estas directrices se basan en una revisión sistemática de la literatura científica disponible. La utilidad clínica de una enfermedad determinada se indica mediante la asignación de una categoría ASFA (I – IV). La calidad y la solidez de la evidencia se indican mediante recomendaciones GRADE estándar. Las categorías ASFA se definen de la siguiente manera:
Categoría I para trastornos en los que se acepta la aféresis terapéutica como tratamiento de primera línea,
Categoría II para trastornos en los que se acepta la aféresis terapéutica como tratamiento de segunda línea,
Categoría III para trastornos en los que el papel óptimo de la aféresis terapéutica no está claramente establecido y
Categoría IV para trastornos en los que la aféresis terapéutica se considera ineficaz o perjudicial.
Enfermedades y trastornos
En negrita sólo se muestran las enfermedades (o las condiciones especiales mencionadas de las mismas) con categoría ASFA I o II , estando además subrayada la categoría I.
Reposición de líquidos durante la aféresis
Cuando se utiliza un sistema de aféresis para la terapia, el sistema elimina cantidades relativamente pequeñas de líquido (no más de 10,5 ml/kg de peso corporal). Ese líquido debe reponerse para mantener el volumen intravascular correcto. El líquido reemplazado es diferente en diferentes instituciones. Si se utiliza un cristaloide como solución salina normal (NS), la cantidad de infusión debe ser el triple de lo que se elimina, ya que se necesita una proporción de 3:1 de solución salina normal para plasma para mantener la presión oncótica . Algunas instituciones utilizan albúmina sérica humana , pero es costosa y puede resultar difícil de encontrar. El uso rutinario de plasma fresco congelado (PFC) generalmente no es apropiado debido a los peligros que incluyen toxicidad por citrato (del anticoagulante), incompatibilidad ABO , infección y reacciones alérgicas. Sin embargo, el PFC debe utilizarse en casos de púrpura trombocitopénica trombótica o en pacientes con alto riesgo de hemorragia.
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enlaces externos
NIH
Sociedad Americana de Aféresis
Página de aféresis de WebPath.
WebPath Donación y procesamiento de sangre
Donación de plaquetas aféresis: hechos y preguntas frecuentes
