El trastorno por consumo de cannabis ( CUD ), también conocido como adicción al cannabis o adicción a la marihuana , es un trastorno psiquiátrico definido en la quinta revisión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM-5 ) y la CIE-10 como el uso continuado de cannabis a pesar de un deterioro clínicamente significativo. [2] [3]
Existe la idea errónea de que el trastorno por consumo de cannabis no existe. [4] [5]
El consumo de cannabis a veces es comórbido con otros problemas de salud mental , como trastornos del estado de ánimo y de ansiedad , y para algunos usuarios es difícil dejar de consumir cannabis. [6] Las comorbilidades psiquiátricas suelen estar presentes en los usuarios dependientes de cannabis, incluida una variedad de trastornos de la personalidad. [7]
Según datos de una encuesta anual, algunos estudiantes de último año de secundaria que informan que fuman a diario (casi el 7 %, según un estudio) pueden funcionar a un ritmo menor en la escuela que los estudiantes que no lo hacen. [8] Las propiedades sedantes y ansiolíticas del tetrahidrocannabinol (THC) en algunos usuarios podrían hacer que el uso de cannabis sea un intento de automedicarse para trastornos de personalidad o psiquiátricos . [9]
El consumo prolongado de cannabis produce cambios farmacocinéticos (cómo se absorbe, distribuye, metaboliza y excreta la droga) y farmacodinámicos (cómo interactúa la droga con las células diana) en el organismo. Estos cambios requieren que el usuario consuma dosis más altas de la droga para lograr un efecto deseado común (conocido como mayor tolerancia), lo que refuerza los sistemas metabólicos del cuerpo para eliminar la droga de manera más eficiente y regula aún más los receptores cannabinoides en el cerebro. [10]
Los consumidores de cannabis han mostrado una menor reactividad a la dopamina , lo que sugiere un posible vínculo con una disminución del sistema de recompensa del cerebro y un aumento de las emociones negativas y la gravedad de la adicción . [11]
Los consumidores de cannabis pueden desarrollar tolerancia a los efectos del THC. Se ha demostrado tolerancia a los efectos conductuales y psicológicos del THC en adolescentes humanos y animales. [12] [13] Se cree que los mecanismos que crean esta tolerancia al THC implican cambios en la función del receptor cannabinoide . [12]
Un estudio ha demostrado que entre 2001-2002 y 2012-2013, el consumo de cannabis en Estados Unidos se duplicó. [14]
La dependencia del cannabis se desarrolla en aproximadamente el 9% de los usuarios, significativamente menos que la de la heroína , la cocaína , el alcohol y los ansiolíticos recetados , [15] pero ligeramente más alta que la de la psilocibina , la mescalina o el LSD . [16] De los que consumen cannabis a diario, entre el 10 y el 20% desarrollan dependencia. [17]
Los síntomas de abstinencia de cannabis se presentan en la mitad de las personas que reciben tratamiento por trastorno por consumo de cannabis. [18] Los síntomas pueden incluir disforia , ansiedad , irritabilidad , depresión , inquietud , alteración del sueño, síntomas gastrointestinales y disminución del apetito . A menudo se combina con el trastorno del movimiento rítmico . La mayoría de los síntomas comienzan durante la primera semana de abstinencia y se resuelven después de algunas semanas. [6] Alrededor del 12% de los grandes consumidores de cannabis mostraron síntomas de abstinencia de cannabis según lo definido por el DSM-5 , y esto se asoció con una discapacidad significativa, así como con trastornos del estado de ánimo , ansiedad y personalidad . [19] Además, un estudio sobre 49 consumidores dependientes de cannabis durante un período de dos semanas de abstinencia demostró que los síntomas más prominentes eran pesadillas y problemas de ira . [20]
La adicción al cannabis suele deberse a un consumo prolongado y creciente de la droga. El aumento de la potencia del cannabis consumido y el aumento del uso de métodos de administración más eficaces suelen aumentar la progresión de la dependencia del cannabis. Aproximadamente el 17,0 % de los fumadores semanales y el 19,0 % de los fumadores diarios de cannabis pueden clasificarse como dependientes del cannabis. [21] Además del consumo de cannabis, se ha demostrado que el consumo combinado de cannabis y tabaco puede dar lugar a un riesgo elevado de trastorno por consumo de cannabis. [22] También puede deberse a la propensión a volverse adicto a sustancias, que pueden adquirirse genéticamente o ambientalmente. [23]
Se considera que ciertos factores aumentan el riesgo de desarrollar dependencia del cannabis. Estudios longitudinales realizados a lo largo de varios años han permitido a los investigadores rastrear aspectos del desarrollo social y psicológico al mismo tiempo que el consumo de cannabis. Cada vez hay más pruebas de que los problemas asociados aumentan con la frecuencia y la edad de consumo de cannabis, siendo los consumidores jóvenes y frecuentes los que corren mayor riesgo. [24] La frecuencia y la duración del consumo de cannabis se consideran factores de riesgo importantes para el desarrollo del trastorno por consumo de cannabis. La potencia del cannabis consumido, ya que un mayor contenido de THC confiere un mayor riesgo, también se cree que es un factor de riesgo. [25] El consumo concomitante de alcohol o tabaco, antecedentes de experiencias adversas en la infancia , depresión u otros trastornos psiquiátricos, acontecimientos vitales estresantes y el consumo de cannabis por parte de los padres también pueden aumentar el riesgo de desarrollar un trastorno por consumo de cannabis. [25]
Los principales factores en Australia, por ejemplo, relacionados con un mayor riesgo de desarrollar problemas con el consumo de cannabis incluyen el consumo frecuente a una edad temprana; la inadaptación personal; la angustia emocional; la mala crianza de los hijos; el abandono escolar; la afiliación con compañeros consumidores de drogas; el alejamiento del hogar a una edad temprana; el tabaquismo diario; y el fácil acceso al cannabis. Los investigadores concluyeron que hay evidencia emergente de que las experiencias positivas con el consumo temprano de cannabis son un predictor significativo de la dependencia tardía y que la predisposición genética juega un papel en el desarrollo del consumo problemático. [26]
Se han identificado varios grupos que corren un mayor riesgo de desarrollar dependencia del cannabis y, en Australia, se ha descubierto que entre ellos se incluyen poblaciones adolescentes, aborígenes e isleños del Estrecho de Torres y personas con problemas de salud mental. [27]
El sistema endocannabinoide está directamente involucrado en el desarrollo del cerebro adolescente. [28] Por lo tanto, los consumidores adolescentes de cannabis son particularmente vulnerables a los posibles efectos adversos del consumo de cannabis. [28] El consumo de cannabis entre adolescentes se asocia con un mayor abuso de cannabis en la edad adulta, problemas de memoria y concentración, complicaciones cognitivas a largo plazo y malos resultados psiquiátricos que incluyen ansiedad social , tendencias suicidas y adicción . [29] [30] [31]
Existen diversas razones por las que los adolescentes comienzan a fumar . Según un estudio realizado por Bill Sanders, la influencia de los amigos, los problemas domésticos difíciles y la experimentación son algunas de las razones por las que esta población comienza a fumar cannabis. [32] Este segmento de la población parece ser uno de los grupos más influenciables que existen. [33] Quieren seguir al grupo y parecer "cool", "modernos" y aceptados por sus amigos. [32] Este miedo al rechazo juega un papel importante en su decisión de consumir cannabis. Sin embargo, no parece ser el factor más importante. Según un estudio realizado en Canadá, la falta de conocimiento sobre el cannabis parece ser la principal razón por la que los adolescentes comienzan a fumar. [34] Los autores observaron una alta correlación entre los adolescentes que conocían los daños mentales y físicos del cannabis y su consumo. [34] De los 1045 jóvenes participantes en el estudio, los que podían nombrar el menor número de efectos negativos sobre esta droga eran generalmente los que la consumían. [34] Tampoco eran casos aislados. De hecho, el estudio mostró que la proporción de adolescentes que consideraban el cannabis una droga de alto riesgo y los que pensaban lo contrario era aproximadamente la misma. [35]
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos desaconseja el consumo de cannabis durante el embarazo o la lactancia. [36] Existe una asociación entre fumar cannabis durante el embarazo y el bajo peso al nacer. [37] Fumar cannabis durante el embarazo puede reducir la cantidad de oxígeno que llega al feto en desarrollo, lo que puede restringir el crecimiento fetal. [37] El ingrediente activo del cannabis (Δ 9 -tetrahidrocannabinol, THC) es liposoluble y puede pasar a la leche materna durante la lactancia. [37] El THC presente en la leche materna puede ser absorbido posteriormente por el lactante, como lo demuestra la presencia de THC en las heces del lactante. Sin embargo, la evidencia de los efectos a largo plazo de la exposición al THC a través de la leche materna no es clara. [38] [39] [40]
El trastorno por consumo de cannabis está reconocido en la quinta versión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales ( DSM-5 ), [41] que también añadió la abstinencia de cannabis como una nueva condición. [42] En la revisión de 2013 del DSM-5, el abuso y la dependencia del DSM-IV se combinaron en el trastorno por consumo de cannabis. El criterio de problemas legales (por abuso de cannabis) se ha eliminado, y el criterio de ansia se ha añadido recientemente, lo que resulta en un total de once criterios: consumo peligroso, problemas sociales/interpersonales, roles principales desatendidos, abstinencia, tolerancia, consumo de grandes cantidades/durante más tiempo, intentos repetidos de dejar/controlar el consumo, mucho tiempo dedicado al consumo, problemas físicos/psicológicos relacionados con el consumo, actividades abandonadas y ansia. Para un diagnóstico de trastorno por consumo de cannabis del DSM-5, al menos dos de estos criterios deben estar presentes en el último período de doce meses. Además, se han definido tres niveles de gravedad: trastorno por consumo de cannabis leve (dos o tres criterios), moderado (cuatro o cinco criterios) y grave (seis o más criterios). [43]
El trastorno por consumo de cannabis también se reconoce en la undécima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11), [44] añadiendo más subdivisiones que incluyen intervalos de tiempo del patrón de consumo (episódico, continuo o no especificado) y dependencia (actual, remisión completa temprana, remisión parcial sostenida, remisión completa sostenida o no especificada) en comparación con la décima revisión . [45]
Un metaanálisis de 2019 determinó que el 34 % de las personas con psicosis inducida por cannabis evolucionaron hacia la esquizofrenia. Se determinó que esta cifra es comparativamente mayor que la de los alucinógenos (26 %) y las anfetaminas (22 %). [46]
Para detectar problemas relacionados con el cannabis, se utilizan varios métodos. Las escalas específicas para el cannabis, que ofrecen la ventaja de ser rentables en comparación con las entrevistas de diagnóstico extensas, incluyen la Prueba de detección del abuso de cannabis (CAST), la Prueba de identificación del uso de cannabis (CUDIT) y la Prueba de identificación de problemas de uso de cannabis (CUPIT). [47] También se utilizan escalas para trastornos generales por consumo de drogas, incluida la Escala de dependencia de gravedad (SDS), la Prueba de identificación del trastorno por consumo de drogas (DUDIT) y la Prueba de detección de la participación en el alcohol, el tabaquismo y las sustancias (ASSIST). [48] Sin embargo, no existe un estándar de oro y aún se utilizan escalas antiguas y nuevas. [48] Para cuantificar el consumo de cannabis, se utilizan métodos como el seguimiento de la línea de tiempo (TLFB) y el consumo diario de cannabis (CUD). [48] Estos métodos miden el consumo general y no los gramos de sustancia psicoactiva, ya que la concentración de THC puede variar entre los consumidores de drogas. [48]
Los médicos diferencian entre usuarios ocasionales que tienen dificultades con las pruebas de detección de drogas y usuarios habituales habituales, hasta un usuario crónico que consume varias veces al día. [9] En los EE. UU., a partir de 2013 [actualizar], el cannabis es la sustancia ilícita identificada con mayor frecuencia como consumida por personas ingresadas en centros de tratamiento. [17] La demanda de tratamiento para el trastorno por consumo de cannabis aumentó a nivel internacional entre 1995 y 2002. [49] En los Estados Unidos, el adulto promedio que busca tratamiento ha consumido cannabis durante más de 10 años casi a diario y ha intentado dejarlo seis o más veces. [16]
Las opciones de tratamiento para la dependencia del cannabis son mucho menores que para la dependencia de opioides o alcohol. La mayoría de los tratamientos se dividen en dos categorías: intervención psicológica o psicoterapéutica, intervención farmacológica o tratamiento mediante apoyo entre iguales y enfoques ambientales. [26] No se ha demostrado que ningún medicamento sea eficaz para la dependencia del cannabis, [50] pero los modelos psicoterapéuticos son prometedores. [6] Las sesiones de detección e intervención breve se pueden realizar en diversos entornos, en particular en los consultorios médicos, lo que es importante ya que la mayoría de los consumidores de cannabis que buscan ayuda lo harán a través de su médico de cabecera en lugar de una agencia de servicios de tratamiento de drogas. [51]
Las formas de tratamiento a las que se accede con mayor frecuencia en Australia son los programas de 12 pasos, los médicos, los programas de rehabilitación y los servicios de desintoxicación, con acceso igualitario a servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios. [52] En la UE, aproximadamente el 20% de todas las admisiones primarias y el 29% de todos los nuevos consumidores de drogas en 2005 tenían problemas primarios con el cannabis. Y en todos los países que comunicaron datos entre 1999 y 2005, el número de personas que buscaron tratamiento por consumo de cannabis aumentó. [53]
La intervención psicológica incluye la terapia cognitivo conductual (TCC), la terapia de mejora motivacional (MET), la gestión de contingencias (CM), la psicoterapia expresiva de apoyo (SEP), las intervenciones familiares y sistémicas y los programas de doce pasos . [6] [54]
Las evaluaciones de los programas de Marihuana Anónima , inspirados en las líneas de 12 pasos de Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos , han mostrado pequeños efectos beneficiosos para la reducción general del consumo de drogas. [55] En 2006, la Iniciativa de Wisconsin para Promover Estilos de Vida Saludables implementó un programa que ayuda a los médicos de atención primaria a identificar y abordar los problemas de consumo de marihuana en los pacientes. [56]
A partir de 2023, no existe ningún medicamento que haya demostrado ser eficaz para tratar el trastorno por consumo de cannabis; la investigación se centra en tres enfoques de tratamiento: sustitución de agonistas, antagonistas y modulación de otros sistemas de neurotransmisores. [6] [50] [25] En términos más generales, el objetivo de la terapia farmacológica para el trastorno por consumo de cannabis se centra en abordar las etapas de la adicción: intoxicación aguda/atracón, abstinencia/afecto negativo y preocupación/anticipación. [57]
Para el tratamiento del dominio de síntomas de abstinencia/afecto negativo del trastorno por consumo de cannabis, los medicamentos pueden funcionar aliviando la inquietud, el estado de ánimo irritable o deprimido, la ansiedad y el insomnio. [58] El bupropión , que es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina-dopamina , se ha estudiado para el tratamiento de la abstinencia con resultados en gran medida pobres. [58] La atomoxetina también ha mostrado malos resultados, y es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina , aunque aumenta la liberación de dopamina a través de efectos posteriores en la corteza prefrontal (un área del cerebro responsable de la planificación de tareas y comportamientos complejos). [58] La venlafaxina , un inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina , también se ha estudiado para el trastorno por consumo de cannabis, con la idea de que el componente serotoninérgico puede ser útil para el estado de ánimo deprimido o las dimensiones ansiosas del dominio de los síntomas de abstinencia. [58] Si bien se ha demostrado que la venlafaxina mejora el estado de ánimo de las personas con trastorno por consumo de cannabis, un ensayo clínico en esta población en realidad encontró peores tasas de abstinencia de cannabis en comparación con el placebo. [58] Vale la pena señalar que la venlafaxina a veces se tolera mal, y el uso poco frecuente o la interrupción abrupta de su uso pueden provocar síntomas de abstinencia del medicamento en sí, que incluyen irritabilidad, disforia e insomnio. [59] Es posible que el uso de venlafaxina en realidad haya exacerbado los síntomas de abstinencia del cannabis, lo que llevó a las personas a usar más cannabis que placebo para aliviar su malestar. [58] La mirtazapina , que aumenta la serotonina y la noradrenalina , tampoco ha logrado mejorar las tasas de abstinencia en personas con trastorno por consumo de cannabis. [58]
Las personas a veces usan cannabis para lidiar con su ansiedad, y la abstinencia de cannabis puede llevar a síntomas de ansiedad. [58] La buspirona , un agonista parcial del receptor de serotonina 5-HT 1A , ha demostrado una eficacia limitada para tratar la ansiedad en personas con trastorno por consumo de cannabis, aunque puede haber una mejor eficacia en hombres que en mujeres. [58] La fluoxetina , un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), no ha demostrado eficacia en adolescentes con trastorno por consumo de cannabis y depresión. [58] Los ISRS son una clase de antidepresivos que también se usan para el tratamiento de trastornos de ansiedad, como el trastorno de ansiedad generalizada. [60] La vilazodona , que tiene propiedades tanto de agonista del receptor SRI como de 5-HT 1A , tampoco logró aumentar las tasas de abstinencia en personas con trastorno por consumo de cannabis. [58]
Los estudios sobre el valproato no han encontrado ningún beneficio significativo, aunque algunos estudios han encontrado resultados mixtos. [58] Se ha descubierto que el baclofeno , un agonista del receptor GABA B y un medicamento antiespasmódico , reduce los antojos, pero sin un beneficio significativo para prevenir las recaídas o mejorar el sueño. [58] El zolpidem , un modulador alostérico positivo del receptor GABA A y un medicamento "z-droga", ha demostrado cierta eficacia en el tratamiento del insomnio debido a la abstinencia de cannabis, aunque existe la posibilidad de un mal uso. [58] La entacapona fue bien tolerada y redujo los antojos de cannabis en un ensayo en un pequeño número de pacientes. [6] El topiramato , un fármaco antiepiléptico , ha mostrado resultados mixtos en adolescentes, reduciendo el volumen de consumo de cannabis sin aumentar significativamente la abstinencia, con una tolerabilidad algo pobre. [58] La gabapentina , un modulador indirecto del GABA, ha mostrado algún beneficio preliminar para reducir los antojos y el consumo de cannabis. [58]
El enfoque de sustitución de agonistas se basa en la analogía del éxito de la terapia de reemplazo de nicotina para la adicción a la nicotina . El dronabinol , que es THC sintético, ha demostrado ser beneficioso para reducir los antojos y otros síntomas de abstinencia, aunque sin prevenir la recaída o promover la abstinencia. [58] La terapia de combinación con dronabinol y el agonista del receptor α2 - adrenérgico lofexidina ha mostrado resultados mixtos, con posibles beneficios para reducir los síntomas de abstinencia. [58] Sin embargo, en general, la combinación de dronabinol y lofexidina probablemente no sea efectiva para el tratamiento del trastorno por consumo de cannabis. [58] La nabilona , un análogo sintético del THC, ha mostrado beneficios para reducir los síntomas de abstinencia, como la dificultad para dormir, y la disminución del consumo general de cannabis. [58] A pesar de sus efectos psicoactivos, el inicio de acción más lento y la mayor duración de la acción de la nabilona hacen que sea menos probable que se abuse de ella que el propio cannabis, lo que hace que la nabilona sea una estrategia prometedora de reducción de daños para el tratamiento del trastorno por consumo de cannabis. [58] Se ha demostrado que la combinación de nabilona y zolpidem disminuye los síntomas de abstinencia de cannabis relacionados con el sueño y el estado de ánimo, además de disminuir el consumo de cannabis. [58] Se ha demostrado que Nabiximols , un producto combinado de THC y cannabidiol (CBD) que se formula como un aerosol bucal, mejora los síntomas de abstinencia sin mejorar las tasas de abstinencia. [58] El CBD oral no ha demostrado eficacia para reducir los signos o síntomas del consumo de cannabis, y probablemente no tenga ningún beneficio en los síntomas de abstinencia del consumo de cannabis. [58] El antagonista del receptor CB 1 rimonabant ha demostrado eficacia para reducir los efectos del cannabis en los usuarios, pero con un riesgo de efectos secundarios psiquiátricos graves. [58]
La naltrexona , un antagonista del receptor opioide μ , ha mostrado resultados mixtos para el trastorno por consumo de cannabis: aumenta los efectos subjetivos del cannabis cuando se administra de forma aguda, pero potencialmente disminuye el consumo general de cannabis con la administración crónica. [58] La N -acetilcisteína (NAC) ha mostrado algún beneficio limitado en la disminución del consumo de cannabis en adolescentes, aunque no en adultos. [58] El litio , un estabilizador del estado de ánimo , ha mostrado resultados mixtos para tratar los síntomas de abstinencia de cannabis, pero es probable que sea ineficaz. [58] Se ha demostrado que la quetiapina , un antipsicótico atípico , trata el insomnio relacionado con la abstinencia de cannabis y la disminución del apetito a expensas de exacerbar los antojos. [58] La oxitocina , un neuropéptido que produce el cuerpo, ha mostrado algún beneficio en la reducción del consumo de cannabis cuando se administra por vía intranasal en combinación con sesiones de terapia de mejora motivacional , aunque el efecto del tratamiento no persistió entre sesiones. [58]
Se han probado los antagonistas del receptor CB 1 , como el rimonabant, para determinar su utilidad en el tratamiento del TCC. [61]
Las investigaciones que analizan las barreras para el tratamiento del cannabis con frecuencia citan una falta de interés en el tratamiento, una falta de motivación y de conocimiento de las instalaciones de tratamiento, una falta general de instalaciones, los costos asociados con el tratamiento, la dificultad para cumplir con los criterios de elegibilidad del programa y las dificultades de transporte. [ dudoso – discutir ] [62] [63] [64]
Según la Encuesta Nacional sobre Consumo de Drogas y Salud de 2022 , el cannabis es una de las drogas más consumidas en el mundo. [65] Una investigación del Pew Research Center de 2012 afirma que el 42% de la población estadounidense ha afirmado haber consumido cannabis en algún momento. [3] Según la Encuesta Nacional sobre Consumo de Drogas y Salud de 2019, el 46% de los adultos estadounidenses dicen haber consumido cannabis alguna vez. [66] Se estima que el 9% de los que consumen cannabis desarrollan dependencia. [16] [67] [ necesita actualización ]
En los Estados Unidos, el cannabis es la sustancia ilícita más comúnmente identificada como consumida por las personas ingresadas en centros de tratamiento. [6] La mayoría de estas personas fueron derivadas a esos centros por el sistema de justicia penal. De los ingresados, el 16% fueron por su cuenta o fueron derivados por familiares o amigos. [68]
Del total de australianos de 14 años o más, el 34,8% ha consumido cannabis una o más veces en su vida. [69]
En la Unión Europea (datos disponibles en 2018, la información de cada país se recopiló entre 2012 y 2017), el 26,3% de los adultos de 15 a 64 años consumió cannabis al menos una vez en la vida, y el 7,2% consumió cannabis en el último año. La prevalencia más alta de consumo de cannabis entre los 15 y los 64 años en la UE se registró en Francia, con un 41,4% que había consumido cannabis al menos una vez en la vida, y un 2,17% consumía cannabis a diario o casi a diario. Entre los adultos jóvenes (15 a 34 años), el 14,1% consumió cannabis en el último año. [70]
Entre los adolescentes (15 a 16 años) en un estudio escolar europeo (ESPAD), el 16% de los estudiantes habían consumido cannabis al menos una vez en su vida, y el 7% (niños: 8%, niñas: 5%) de los estudiantes habían consumido cannabis en los últimos 30 días. [71]
A nivel mundial, se estima que 22,1 millones de personas (0,3% de la población mundial) tienen dependencia del cannabis. [72]
Es posible que medicamentos como los antidepresivos ISRS , los antidepresivos de acción mixta, el bupropión, la buspirona y la atomoxetina no sean útiles para tratar el trastorno por consumo de cannabis, pero la evidencia es muy débil y se requiere más investigación. [50] Las preparaciones de THC, gabapentina, oxitocina y N-acetilcisteína también requieren más investigación para determinar si son efectivas, ya que la base de evidencia es débil. [50]
El consumo excesivo de cannabis se ha asociado con un deterioro del funcionamiento cognitivo; sin embargo, sus detalles específicos son difíciles de dilucidar debido al posible uso de sustancias adicionales por parte de los usuarios y a la falta de estudios longitudinales. [73]
{{cite book}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )