El trastorno por consumo de cannabis ( CUD ), también conocido como adicción al cannabis o adicción a la marihuana , es un trastorno psiquiátrico definido en la quinta revisión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM-5 ) y la CIE-10 como el consumo continuado de cannabis a pesar de deterioro clínicamente significativo. [2] [3]
El consumo de cannabis a veces es comórbido con otros problemas de salud mental , como trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, y suspender el consumo de cannabis resulta difícil para algunos consumidores. [4] Las comorbilidades psiquiátricas suelen estar presentes en los consumidores de cannabis dependientes, incluida una variedad de trastornos de la personalidad. [5]
Según los datos de la encuesta anual, algunos estudiantes del último año de secundaria que reportan fumar diariamente (casi el 7%, según un estudio) pueden tener un desempeño escolar a un ritmo menor que los estudiantes que no lo hacen. [6] Las propiedades sedantes y ansiolíticas del tetrahidrocannabinol (THC) en algunos usuarios pueden hacer que el uso de cannabis sea un intento de automedicarse para trastornos de personalidad o psiquiátricos . [7]
El consumo prolongado de cannabis produce cambios farmacocinéticos (cómo se absorbe, distribuye, metaboliza y excreta la droga) y cambios farmacodinámicos (cómo interactúa la droga con las células diana) en el cuerpo. Estos cambios requieren que el usuario consuma dosis más altas de la droga para lograr un efecto deseable común (conocido como mayor tolerancia), reforzando los sistemas metabólicos del cuerpo para eliminar la droga de manera más eficiente y regulando aún más los receptores cannabinoides en el cerebro. [8]
Los consumidores de cannabis han mostrado una menor reactividad a la dopamina, lo que sugiere un posible vínculo con una disminución del sistema de recompensa del cerebro y un aumento de las emociones negativas y la gravedad de la adicción. [9]
Los consumidores de cannabis pueden desarrollar tolerancia a los efectos del THC . Se ha demostrado tolerancia a los efectos conductuales y psicológicos del THC en humanos y animales adolescentes. [10] [11] Se cree que los mecanismos que crean esta tolerancia al THC implican cambios en la función del receptor de cannabinoides. [10]
Un estudio ha demostrado que entre 2001-2002 y 2012-2013, el consumo de marihuana en Estados Unidos se duplicó. [12]
La dependencia del cannabis se desarrolla en aproximadamente el 9% de los consumidores, cantidad significativamente menor que la de la heroína, la cocaína, el alcohol y los ansiolíticos recetados , [13] pero ligeramente mayor que la de la psilocibina , la mescalina o el LSD . [14] De quienes consumen cannabis a diario, entre el 10% y el 20% desarrollan dependencia. [15]
Los síntomas de abstinencia de cannabis ocurren en la mitad de las personas que reciben tratamiento por trastornos por consumo de cannabis. [16] Los síntomas pueden incluir disforia, ansiedad, irritabilidad, depresión, inquietud, alteraciones del sueño, síntomas gastrointestinales y disminución del apetito. A menudo se combina con un trastorno del movimiento rítmico . La mayoría de los síntomas comienzan durante la primera semana de abstinencia y desaparecen después de algunas semanas. [4] Alrededor del 12% de los grandes consumidores de cannabis mostraron abstinencia de cannabis según lo define el DSM-5, y esto se asoció con una discapacidad significativa, así como con trastornos del estado de ánimo, ansiedad y personalidad. [17] Además, un estudio realizado con 49 consumidores de cannabis dependientes durante un período de dos semanas de abstinencia demostró que los síntomas más destacados eran pesadillas (aunque carecían de angustia en los sujetos) y problemas de ira (que causaban angustia). [18]
La adicción al cannabis a menudo se debe al uso prolongado y creciente de la droga. Aumentar la potencia del cannabis consumido y aumentar el uso de métodos de administración más eficaces a menudo aumentan la progresión de la dependencia del cannabis. Aproximadamente el 17,0% de los fumadores semanales y el 19,0% de los fumadores diarios de cannabis pueden clasificarse como dependientes del cannabis. [19] Además del consumo de cannabis, se ha demostrado que el uso conjunto de cannabis y tabaco puede dar lugar a un riesgo elevado de trastorno por consumo de cannabis. [20] También puede ser causado por ser propenso a volverse adicto a sustancias, que pueden ser adquiridas genética o ambientalmente. [21]
Se considera que ciertos factores aumentan el riesgo de desarrollar dependencia del cannabis. Los estudios longitudinales realizados durante varios años han permitido a los investigadores rastrear aspectos del desarrollo social y psicológico simultáneamente con el consumo de cannabis. Cada vez hay más pruebas de que los problemas asociados aumentan según la frecuencia y la edad en que se consume cannabis, siendo los consumidores jóvenes y frecuentes los que corren mayor riesgo. [22]
Los principales factores en Australia, por ejemplo, relacionados con un mayor riesgo de desarrollar problemas con el consumo de cannabis incluyen el consumo frecuente a una edad temprana; inadaptación personal; estrés emocional; mala crianza; Abandono de escuela; afiliación con compañeros consumidores de drogas; alejarse de casa a una edad temprana; fumar cigarrillos diariamente; y fácil acceso al cannabis. Los investigadores concluyeron que está surgiendo evidencia de que las experiencias positivas del consumo temprano de cannabis son un predictor importante de la dependencia tardía y que la predisposición genética desempeña un papel en el desarrollo del consumo problemático. [23]
Se ha identificado que varios grupos corren mayor riesgo de desarrollar dependencia del cannabis y, en Australia, se ha descubierto que incluyen poblaciones de adolescentes, aborígenes e isleños del Estrecho de Torres y personas con problemas de salud mental. [24]
El sistema endocannabinoide está directamente involucrado en el desarrollo del cerebro adolescente. [25] Por lo tanto, los consumidores de cannabis adolescentes son particularmente vulnerables a los posibles efectos adversos del consumo de cannabis. [25] El consumo de cannabis en adolescentes se asocia con un mayor uso indebido de cannabis en la edad adulta, problemas de memoria y concentración, complicaciones cognitivas a largo plazo y malos resultados psiquiátricos, como ansiedad social, tendencias suicidas y adicción. [26] [27] [28]
Hay varias razones por las que los adolescentes inician el hábito de fumar. Según un estudio realizado por Bill Sanders, la influencia de los amigos, los problemas domésticos difíciles y la experimentación son algunas de las razones por las que esta población comienza a fumar marihuana. [29] Este segmento de la población parece ser uno de los grupos más influenciables que existen. [30] Quieren seguir al grupo y verse "geniales", "modernos" y aceptados por sus amigos. [29] Este miedo al rechazo juega un papel importante en su decisión de consumir marihuana. Sin embargo, no parece ser el factor más importante. Según un estudio realizado en Canadá, la falta de conocimiento sobre el cannabis parece ser la principal razón por la que los adolescentes empiezan a fumar. [31] Los autores observaron una alta correlación entre los adolescentes que conocían los daños físicos y mentales del cannabis y su consumo. [31] De los 1045 jóvenes participantes en el estudio, aquellos que podían nombrar el menor número de efectos negativos de esta droga eran generalmente los que la consumían. [31] Tampoco fueron casos aislados. De hecho, el estudio mostró que la proporción de adolescentes que veían el cannabis como una droga de alto riesgo y los que pensaban lo contrario era aproximadamente la misma. [32]
Existe una asociación entre fumar cannabis durante el embarazo y el bajo peso al nacer. [33] Fumar cannabis durante el embarazo puede reducir la cantidad de oxígeno que llega al feto en desarrollo, lo que puede restringir el crecimiento fetal. [33] El ingrediente activo del cannabis (Δ 9 -tetrahidrocannabinol, THC) es soluble en grasa y puede pasar a la leche materna durante la lactancia. [33] El THC de la leche materna puede luego ser absorbido por el lactante, como lo demuestra la presencia de THC en las heces del lactante. Sin embargo, la evidencia de los efectos a largo plazo de la exposición al THC a través de la leche materna no está clara. [34] [35] [36]
El trastorno por consumo de cannabis se reconoce en la quinta versión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales ( DSM-5 ), [37] que también añadió la abstinencia de cannabis como una nueva condición. [38] En la revisión de 2013 del DSM-5, el abuso y la dependencia del DSM-IV se combinaron en el trastorno por consumo de cannabis. Se eliminó el criterio de problemas legales (por abuso de cannabis) y se agregó nuevamente el criterio de ansia, lo que resultó en un total de once criterios: uso peligroso, problemas sociales/interpersonales, roles principales descuidados, abstinencia, tolerancia, consumo de cantidades mayores/durante más tiempo. , intentos repetidos de dejar de fumar/controlar el consumo, mucho tiempo dedicado al consumo, problemas físicos/psicológicos relacionados con el consumo, abandono de actividades y antojos. Para un diagnóstico de trastorno por consumo de cannabis según el DSM-5, al menos dos de estos criterios deben estar presentes en el último período de doce meses. Además, se han definido tres niveles de gravedad: trastorno por consumo de cannabis leve (dos o tres criterios), moderado (cuatro o cinco criterios) y grave (seis o más criterios). [39]
El trastorno por consumo de cannabis también se reconoce en la undécima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11), [40] añadiendo más subdivisiones que incluyen intervalos de tiempo de patrón de consumo (episódico, continuo o no especificado) y dependencia (actual, completa temprana). remisión, remisión parcial sostenida, remisión total sostenida o no especificado) en comparación con la décima revisión . [41]
Un metanálisis de 2019 encontró que el 34% de las personas con psicosis inducida por cannabis pasaron a la esquizofrenia. Se encontró que esto era comparativamente más alto que el de los alucinógenos (26%) y las anfetaminas (22%). [42]
Para detectar problemas relacionados con el cannabis, se utilizan varios métodos. Las escalas específicas para el cannabis, que ofrecen el beneficio de ser rentables en comparación con entrevistas de diagnóstico extensas, incluyen la Prueba de detección de abuso de cannabis (CAST), la Prueba de identificación del uso de cannabis (CUDIT) y la Prueba de identificación de problemas de uso de cannabis (CUPIT). [43] También se utilizan escalas para los trastornos generales por consumo de drogas, incluida la Escala de Dependencia de Gravedad (SDS), la Prueba de Identificación de Trastornos por Consumo de Drogas (DUDIT) y la Prueba de Detección de Alcohol, Tabaquismo y Sustancias Involucradas (ASSIST). [44] Sin embargo, no existe un estándar de oro y todavía se utilizan escalas antiguas y nuevas. [44] Para cuantificar el consumo de cannabis, se utilizan métodos como Timeline Follow-Back (TLFB) y Cannabis Use Daily (CUD). [44] Estos métodos miden el consumo general y no los gramos de sustancia psicoactiva, ya que la concentración de THC puede variar entre los consumidores de drogas. [44]
Los médicos diferencian entre usuarios ocasionales que tienen dificultades con las pruebas de detección de drogas y usuarios habituales a diario, y un usuario crónico que consume varias veces al día. [7] En los EE. UU., a partir de 2013 [actualizar], el cannabis es la sustancia ilícita identificada con mayor frecuencia y consumida por personas admitidas en centros de tratamiento. [15] La demanda de tratamiento para el trastorno por consumo de cannabis aumentó a nivel internacional entre 1995 y 2002. [45] En los Estados Unidos, el adulto promedio que busca tratamiento ha consumido cannabis durante más de 10 años casi a diario y ha intentado dejar de fumar seis o más veces. [14]
Las opciones de tratamiento para la dependencia del cannabis son mucho menores que las de la dependencia de opiáceos o alcohol. La mayor parte del tratamiento cae en las categorías de intervención psicológica o psicoterapéutica, intervención farmacológica o tratamiento a través del apoyo de pares y enfoques ambientales. [23] No se ha encontrado que ningún medicamento sea eficaz para la dependencia del cannabis, [46] pero los modelos psicoterapéuticos son prometedores. [4] Las sesiones de detección e intervención breve se pueden realizar en una variedad de entornos, particularmente en los consultorios médicos, lo cual es importante ya que la mayoría de los consumidores de cannabis que buscan ayuda lo harán de su médico de cabecera en lugar de una agencia de servicios de tratamiento de drogas. [47]
Las formas de tratamiento a las que se accede con mayor frecuencia en Australia son los programas de 12 pasos, los médicos, los programas de rehabilitación y los servicios de desintoxicación, y se accede por igual a los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios. [48] En la UE, aproximadamente el 20% de todos los ingresos primarios y el 29% de todos los nuevos consumidores de drogas en 2005 tenían problemas primarios de cannabis. Y en todos los países que informaron datos entre 1999 y 2005 aumentó el número de personas que buscaron tratamiento por consumo de cannabis. [49]
La intervención psicológica incluye terapia cognitivo-conductual (TCC), terapia de mejora motivacional (MET), manejo de contingencias (CM), psicoterapia expresiva de apoyo (SEP), intervenciones familiares y sistémicas y programas de doce pasos . [4] [50]
Las evaluaciones de los programas de Marihuana Anónimos , inspirados en las líneas de 12 pasos de Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos , han mostrado pequeños efectos beneficiosos para la reducción general del consumo de drogas. [51] En 2006, la Iniciativa de Wisconsin para promover estilos de vida saludables implementó un programa que ayuda a los médicos de atención primaria a identificar y abordar los problemas de consumo de marihuana en los pacientes. [52]
A partir de 2020, no existe ningún medicamento que haya demostrado ser eficaz para tratar el trastorno por consumo de cannabis; La investigación se centra en tres enfoques de tratamiento: sustitución de agonistas, antagonistas y modulación de otros sistemas de neurotransmisores. [4] [46] En términos más generales, el objetivo de la terapia con medicamentos para el trastorno por consumo de cannabis se centra en abordar las etapas de la adicción: intoxicación aguda/atracón, abstinencia/afecto negativo y preocupación/anticipación. [53]
Para el tratamiento del dominio de síntomas de abstinencia/afecto negativo del trastorno por consumo de cannabis, los medicamentos pueden funcionar aliviando la inquietud, el estado de ánimo irritable o deprimido, la ansiedad y el insomnio. [54] El bupropión , que es un inhibidor de la recaptación de norepinefrina y dopamina , se ha estudiado para el tratamiento de la abstinencia con resultados en gran medida pobres. [54] La atomoxetina también ha mostrado malos resultados y actúa como inhibidor de la recaptación de norepinefrina , aunque aumenta la liberación de dopamina a través de efectos posteriores en la corteza prefrontal (un área del cerebro responsable de planificar tareas y comportamientos complejos). [54] La venlafaxina , un inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina , también se ha estudiado para el trastorno por consumo de cannabis, con la idea de que el componente serotoninérgico puede ser útil para el estado de ánimo deprimido o las dimensiones ansiosas del dominio de los síntomas de abstinencia. [54] Si bien se ha demostrado que la venlafaxina mejora el estado de ánimo de las personas con trastorno por consumo de cannabis, un ensayo clínico en esta población en realidad encontró peores tasas de abstinencia de cannabis en comparación con el placebo. [54] Vale la pena señalar que la venlafaxina a veces se tolera mal, y el uso poco frecuente o la interrupción abrupta de su uso puede provocar síntomas de abstinencia del medicamento en sí, que incluyen irritabilidad, disforia e insomnio. [55] Es posible que el uso de venlafaxina en realidad exacerbó los síntomas de abstinencia de cannabis, lo que llevó a las personas a consumir más cannabis que placebo para aliviar su malestar. [54] La mirtazapina , que aumenta la serotonina y la norepinefrina, tampoco ha logrado mejorar las tasas de abstinencia en personas con trastorno por consumo de cannabis. [54]
A veces las personas consumen cannabis para hacer frente a su ansiedad, y la abstinencia de cannabis puede provocar síntomas de ansiedad. [54] La buspirona , un agonista del receptor de serotonina 1A (5-HT 1A ), ha demostrado una eficacia limitada para tratar la ansiedad en personas con trastorno por consumo de cannabis, aunque puede haber una mayor eficacia en hombres que en mujeres. [54] La fluoxetina , un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina , no ha demostrado eficacia en adolescentes con trastorno por consumo de cannabis y depresión. [54] Los ISRS son una clase de medicamentos antidepresivos que también se usan para el tratamiento de trastornos de ansiedad, como el trastorno de ansiedad generalizada. [56] La vilazodona , que tiene propiedades agonistas tanto de ISRS como de 5-HT 1A , tampoco logró aumentar las tasas de abstinencia en personas con trastorno por consumo de cannabis. [54]
Los estudios de divalproex no han encontrado ningún beneficio significativo, aunque algunos estudios han encontrado resultados mixtos. [54] Se ha descubierto que el baclofeno , un agonista del receptor GABA B y un medicamento antiespasmódico , reduce los antojos, pero sin un beneficio significativo para prevenir las recaídas o mejorar el sueño. [54] Zolpidem , un agonista del receptor GABA A y medicamento "hipnótico Z", ha demostrado cierta eficacia en el tratamiento del insomnio debido a la abstinencia de cannabis, aunque existe la posibilidad de que se utilice incorrectamente. [54] La entacapona fue bien tolerada y disminuyó los antojos de cannabis en un ensayo con un pequeño número de pacientes. [4] El topiramato , un fármaco antiepiléptico, ha mostrado resultados mixtos en adolescentes, reduciendo el volumen de consumo de cannabis sin aumentar significativamente la abstinencia, con una tolerabilidad algo pobre. [54] La gabapentina , un modulador indirecto de GABA, ha demostrado algunos beneficios preliminares para reducir los antojos y el consumo de cannabis. [54]
El enfoque de sustitución de agonistas se basa en la analogía del éxito de la terapia de reemplazo de nicotina para la adicción a la nicotina . El dronabinol , que es THC sintético, ha demostrado ser beneficioso para reducir los antojos y otros síntomas de abstinencia, aunque sin prevenir las recaídas ni promover la abstinencia. [54] La terapia combinada con dronabinol y el agonista del receptor adrenérgico α 2 lofexidina ha mostrado resultados mixtos, con posibles beneficios para reducir los síntomas de abstinencia. [54] Sin embargo, en general, la combinación de dronabinol y lofexidina probablemente no sea eficaz para el tratamiento del trastorno por consumo de cannabis. [54] La nabilona , un análogo sintético del THC, ha demostrado beneficios en la reducción de los síntomas de abstinencia, como la dificultad para dormir, y la disminución del consumo general de cannabis. [54] A pesar de sus efectos psicoactivos, el inicio de acción más lento y la mayor duración de la acción de la nabilona hacen que sea menos probable que se abuse de ella que el cannabis en sí, lo que hace de la nabilona una estrategia prometedora de reducción de daños para el tratamiento del trastorno por consumo de cannabis. [54] Se ha demostrado que la combinación de nabilona y zolpidem disminuye los síntomas de abstinencia de cannabis relacionados con el sueño y el estado de ánimo, además de disminuir el consumo de cannabis. [54] Se ha demostrado que los nabiximols , un producto combinado de THC y cannabidiol (CBD) que se formula como un aerosol oral (bucal), mejora los síntomas de abstinencia sin mejorar las tasas de abstinencia. [54] El CBD oral no ha demostrado eficacia para reducir los signos o síntomas del consumo de cannabis y probablemente no tenga ningún beneficio en los síntomas de abstinencia por el consumo de cannabis. [54] El antagonista del receptor CB 1 rimonabant ha demostrado eficacia para reducir los efectos del cannabis en los consumidores, pero con un riesgo de efectos secundarios psiquiátricos graves. [54]
La naltrexona , un antagonista del receptor opioide μ , ha mostrado resultados mixtos para el trastorno por consumo de cannabis: ambos aumentan los efectos subjetivos del cannabis cuando se administra de forma aguda, pero potencialmente disminuyen el consumo general de cannabis con la administración crónica. [54] La N -acetilcisteína (NAC) ha demostrado algunos beneficios limitados en la disminución del consumo de cannabis en adolescentes, aunque no en adultos. [54] El litio , un estabilizador del estado de ánimo, ha mostrado resultados mixtos para tratar los síntomas de la abstinencia de cannabis, pero probablemente sea ineficaz. [54] Se ha demostrado que la quetiapina , un antipsicótico de segunda generación, trata el insomnio relacionado con la abstinencia de cannabis y la disminución del apetito a expensas de exacerbar los antojos. [54] La oxitocina , un neuropéptido que produce el cuerpo, ha demostrado cierto beneficio en la reducción del uso de cannabis cuando se administra por vía intranasal en combinación con sesiones de terapia de mejora motivacional , aunque el efecto del tratamiento no persistió entre sesiones. [54]
Se ha probado la utilidad de los antagonistas CB 1 , como rimonabant, en la enfermedad CUD. [57]
Las investigaciones que analizan los obstáculos al tratamiento con cannabis citan con frecuencia la falta de interés en el tratamiento, la falta de motivación y de conocimiento de las instalaciones de tratamiento, la falta general de instalaciones, los costos asociados con el tratamiento, la dificultad para cumplir con los criterios de elegibilidad del programa y las dificultades de transporte. [ dudoso ] [58] [59] [60]
Según la Encuesta Nacional sobre Uso de Drogas y Salud 2022 , el cannabis es una de las drogas más consumidas en el mundo. [61] Una investigación realizada por el Pew Research Center de 2012 afirma que el 42% de la población estadounidense ha afirmado haber consumido cannabis en algún momento. [3] Según la Encuesta Nacional sobre Uso de Drogas y Salud de 2019, el 46% de los adultos estadounidenses dicen haber consumido marihuana alguna vez. [62] Se estima que el 9% de quienes consumen cannabis desarrollan dependencia. [14] [63] [ necesita actualización ]
En Estados Unidos, el cannabis es la sustancia ilícita identificada con mayor frecuencia y consumida por personas admitidas en centros de tratamiento. [4] La mayoría de estas personas fueron remitidas allí por el sistema de justicia penal. De los admitidos, el 16% fue solo o fue recomendado por familiares o amigos. [64]
De los australianos mayores de 14 años, el 34,8% ha consumido cannabis una o más veces en su vida. [sesenta y cinco]
En la Unión Europea (los datos disponibles en 2018, la información de cada país se recopiló entre 2012 y 2017), el 26,3% de los adultos de entre 15 y 64 años consumieron cannabis al menos una vez en la vida, y el 7,2% consumieron cannabis en el último año. La mayor prevalencia de consumo de cannabis entre las personas de 15 a 64 años en la UE se registró en Francia: el 41,4% había consumido cannabis al menos una vez en su vida y el 2,17% consumía cannabis a diario o casi a diario. Entre los adultos jóvenes (de 15 a 34 años), el 14,1% consumió cannabis en el último año. [66]
Entre los adolescentes (de 15 a 16 años) en un estudio escolar europeo (ESPAD), el 16% de los estudiantes ha consumido cannabis al menos una vez en su vida, y el 7% (niños: 8%, niñas: 5%) de los estudiantes lo habían hecho. consumido cannabis en los últimos 30 días. [67]
A nivel mundial, se estima que 22,1 millones de personas (0,3% de la población mundial) tienen dependencia del cannabis. [68]
Es posible que medicamentos como los antidepresivos ISRS, los antidepresivos de acción mixta, el bupropión, la buspirona y la atomoxetina no sean útiles para tratar el trastorno por consumo de cannabis, pero la evidencia es muy débil y se requiere más investigación. [46] Las preparaciones de THC, gabapentina, oxitocina y N-acetilcisteína también requieren más investigación para determinar si son efectivas ya que la base de evidencia es débil. [46]
El consumo excesivo de cannabis se ha asociado con un deterioro del funcionamiento cognitivo; sin embargo, sus detalles específicos son difíciles de dilucidar debido al uso potencial de sustancias adicionales por parte de los usuarios y a la falta de estudios longitudinales. [69]
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