La enfermedad de Lyme , también conocida como borreliosis de Lyme , es una enfermedad transmitida por garrapatas causada por especies de bacterias Borrelia , transmitidas por garrapatas que se alimentan de sangre en el género Ixodes . [4] [9] [10] El signo más común de infección es una erupción roja en expansión , conocida como eritema migratorio (EM), que aparece en el sitio de la picadura de la garrapata aproximadamente una semana después. [1] La erupción generalmente no pica ni duele. [1] Aproximadamente el 70-80% de las personas infectadas desarrollan una erupción. [1] El diagnóstico temprano puede ser difícil. [11] Otros síntomas tempranos pueden incluir fiebre, dolores de cabeza y cansancio . [1] Si no se trata, los síntomas pueden incluir pérdida de la capacidad de mover uno o ambos lados de la cara , dolores en las articulaciones , dolores de cabeza intensos con rigidez del cuello o palpitaciones del corazón . [1] Meses o años después, pueden ocurrir episodios repetidos de dolor e hinchazón en las articulaciones. [1] Ocasionalmente, pueden aparecer dolores punzantes u hormigueo en los brazos y las piernas. [1]
La enfermedad de Lyme se transmite a los humanos por las picaduras de garrapatas infectadas del género Ixodes . [12] En los Estados Unidos, las garrapatas que preocupan suelen ser del tipo Ixodes scapularis . Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades , "en la mayoría de los casos, una garrapata debe estar adherida durante 36 a 48 horas o más antes de que se pueda transmitir la bacteria de la enfermedad de Lyme. Si elimina una garrapata rápidamente (dentro de las 24 horas), puede reducir en gran medida sus probabilidades de contraer la enfermedad de Lyme". [13] [14] En Europa, las garrapatas Ixodes ricinus pueden propagar la bacteria más rápidamente. [14] [15] En América del Norte, las especies bacterianas Borrelia burgdorferi y B. mayonii causan la enfermedad de Lyme. [4] [16] En Europa y Asia, Borrelia afzelii , Borrelia garinii , B. spielmanii y otras cuatro especies también causan la enfermedad. [4] La enfermedad no parece ser transmisible entre personas, a través de otros animales ni a través de los alimentos. [13] El diagnóstico se basa en una combinación de síntomas, antecedentes de exposición a garrapatas y posiblemente pruebas de anticuerpos específicos en la sangre. [5] [17] Los análisis de sangre suelen dar resultados falsamente negativos en las primeras etapas de la enfermedad. [4] Las pruebas de garrapatas individuales no suelen ser útiles. [18]
La prevención incluye esfuerzos para prevenir las picaduras de garrapatas mediante el uso de ropa que cubra los brazos y las piernas y el uso de repelentes de insectos a base de DEET o picaridina . [4] [9] El uso de pesticidas para reducir el número de garrapatas también puede ser eficaz. [4] Las garrapatas se pueden quitar con pinzas . [19] Si la garrapata extraída está llena de sangre, se puede utilizar una dosis única de doxiciclina para prevenir el desarrollo de la infección, pero generalmente no se recomienda ya que el desarrollo de la infección es poco común. [4] Si se desarrolla una infección, varios antibióticos son eficaces, incluyendo doxiciclina, amoxicilina y cefuroxima . [4] El tratamiento estándar suele durar dos o tres semanas. [4] Algunas personas desarrollan fiebre y dolores musculares y articulares debido al tratamiento, que pueden durar uno o dos días. [4] En aquellos que desarrollan síntomas persistentes, no se ha encontrado que la terapia con antibióticos a largo plazo sea útil. [4] [20]
La enfermedad de Lyme es la enfermedad más común transmitida por garrapatas en el hemisferio norte. [21] [8] Las infecciones son más comunes en la primavera y principios del verano. [4] La enfermedad de Lyme se diagnosticó como una afección separada por primera vez en 1975 en Lyme, Connecticut . Originalmente se confundió con la artritis reumatoide juvenil . [22] La bacteria involucrada fue descrita por primera vez en 1981 por Willy Burgdorfer . [23] Se dice que las personas con síntomas persistentes después de los tratamientos adecuados tienen el síndrome de la enfermedad de Lyme posterior al tratamiento (PTLDS). [24] El PTLDS es diferente de la enfermedad de Lyme crónica , un término que ya no es respaldado por los científicos y que se usa de diferentes maneras por diferentes grupos. [20] [25] Algunos proveedores de atención médica afirman que la enfermedad de Lyme crónica es causada por una infección persistente, pero no se cree que esto sea cierto porque no se puede encontrar evidencia de infección persistente después del tratamiento estándar. [26]
En 2023 [actualizar]se estaban realizando ensayos clínicos de vacunas humanas propuestas para la enfermedad de Lyme, pero no había ninguna vacuna disponible. Se produjo una vacuna, LYMERix, pero se interrumpió en 2002 debido a la demanda insuficiente. [27] Existen varias vacunas para la prevención de la enfermedad de Lyme en perros.
La enfermedad de Lyme puede producir una amplia gama de síntomas.
El período de incubación suele ser de una a dos semanas, pero puede ser mucho más corto (días) o mucho más largo (meses o años). [34] Los síntomas de la enfermedad de Lyme se presentan con mayor frecuencia entre los meses de mayo y septiembre en el hemisferio norte, porque la etapa ninfal de la garrapata es responsable de la mayoría de los casos. [34]
El 80% de las infecciones de Lyme comienzan con una erupción de algún tipo en el lugar de la picadura de la garrapata, a menudo cerca de los pliegues de la piel como la axila , la ingle , la parte posterior de la rodilla o el tronco debajo de las correas de la ropa, o en el cabello, las orejas o el cuello de los niños. [28] [4] La mayoría de las personas que se infectan no recuerdan haber visto una garrapata o una picadura. La erupción aparece típicamente una o dos semanas (rango de 3 a 32 días) después de la picadura y se expande de 2 a 3 cm por día hasta un diámetro de 5 a 70 cm (la mediana es de 16 cm). [28] [4] [32]
La erupción suele ser circular u ovalada, roja o azulada, y puede tener un centro elevado u oscuro. [4] [29] [30] Esta erupción se denomina eritema migratorio (EM), que se traduce como "enrojecimiento migratorio". En aproximadamente el 79 % de los casos en Europa, esta erupción desaparece gradualmente desde el centro hacia los bordes posiblemente formando un patrón de "ojo de buey" o "similar a un objetivo", pero esta desaparición solo ocurre en el 19 % de los casos en áreas endémicas de los Estados Unidos. [32] [29] [30] La erupción puede sentirse caliente, generalmente no pica, rara vez es sensible o dolorosa y tarda hasta cuatro semanas en desaparecer si no se trata. [4]
La erupción de Lyme suele ir acompañada de síntomas similares a los de la gripe, como fatiga, dolor de cabeza, dolores corporales, fiebre y escalofríos (aunque normalmente no se acompañan de náuseas ni de problemas respiratorios superiores). Estos síntomas también pueden aparecer sin erupción o persistir después de que esta haya desaparecido. La enfermedad de Lyme puede progresar a etapas posteriores sin erupción ni estos síntomas. [4]
Las personas con fiebre alta durante más de dos días o cuyos otros síntomas de enfermedad similar a la viral no mejoran a pesar del tratamiento con antibióticos para la enfermedad de Lyme, o que tienen niveles anormalmente bajos de glóbulos blancos o rojos o plaquetas en la sangre, deben ser investigadas para una posible coinfección con otras enfermedades transmitidas por garrapatas, como la ehrlichiosis y la babesiosis . [35]
No todas las personas que padecen la enfermedad de Lyme presentan todos los síntomas, y muchos de estos síntomas también pueden presentarse con otras enfermedades. [36]
La infección asintomática existe, pero se presenta en menos del 7% de las personas infectadas en los Estados Unidos. [37] La infección asintomática puede ser mucho más común entre las personas infectadas en Europa. [38]
En cuestión de días o semanas después de la aparición de la infección local, la bacteria Borrelia puede propagarse a través del sistema linfático o el torrente sanguíneo. En el 10-20% de los casos no tratados, aparecen erupciones cutáneas en zonas del cuerpo que no guardan relación con la picadura original de la garrapata. [28] También son comunes los dolores musculares y articulares transitorios . [28]
En alrededor del 10-15% de las personas no tratadas, la enfermedad de Lyme causa problemas neurológicos conocidos como neuroborreliosis . [39] La neuroborreliosis temprana suele aparecer de 4 a 6 semanas (rango de 1 a 12 semanas) después de la picadura de la garrapata e implica una combinación de meningitis linfocítica, neuritis craneal, radiculopatía y/o mononeuritis múltiple. [35] [40] La meningitis linfocítica causa cambios característicos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y puede ir acompañada durante varias semanas de dolor de cabeza variable y, con menor frecuencia, signos de meningitis generalmente leves, como incapacidad para flexionar el cuello por completo e intolerancia a las luces brillantes , pero típicamente sin fiebre o solo con fiebre muy baja. [41] Después de varios meses, la neuroborreliosis también puede presentar síntomas otorrinolaringológicos . Hasta el 76,5% de ellos se presentan como tinnitus , el síntoma más común. El vértigo y los mareos (53,7%) y la pérdida de audición (16,7%) fueron los siguientes síntomas más comunes. [42] En los niños, también puede producirse pérdida parcial de la visión . [35] La neuritis craneal es una inflamación de los nervios craneales . Cuando se debe a la enfermedad de Lyme, suele causar parálisis facial , lo que afecta al parpadeo, la sonrisa y la masticación en uno o ambos lados de la cara. También puede causar visión doble intermitente . [35] [41] La radiculopatía de Lyme es una inflamación de las raíces nerviosas espinales que a menudo causa dolor y, con menor frecuencia , debilidad , entumecimiento o alteración de la sensibilidad en las zonas del cuerpo servidas por nervios conectados a las raíces afectadas , por ejemplo, extremidades o parte(s) del tronco. El dolor se describe a menudo como diferente a cualquier otro sentido anteriormente, insoportable, migratorio, peor por la noche, rara vez simétrico y, a menudo, acompañado de alteración extrema del sueño. [40] [43] La mononeuritis múltiple es una inflamación que causa síntomas similares en uno o más nervios periféricos no relacionados. [39] [35] En raras ocasiones, la neuroborreliosis temprana puede implicar inflamación del cerebro o la médula espinal , con síntomas como confusión, marcha anormal, movimientos oculares o habla , alteración del movimiento , alteración de la planificación motora o temblores . [35] [40]
En América del Norte, la parálisis facial es la presentación temprana típica de la neuroborreliosis, que ocurre en el 5-10% de las personas no tratadas, en aproximadamente el 75% de los casos acompañada de meningitis linfocítica. [35] [44] La radiculopatía de Lyme se informa con la mitad de frecuencia, pero muchos casos pueden pasar desapercibidos. [45] En los adultos europeos, la presentación más común es una combinación de meningitis linfocítica y radiculopatía conocida como síndrome de Bannwarth , acompañada en el 36-89% de los casos de parálisis facial. [40] [43] En este síndrome, el dolor radicular tiende a comenzar en la misma región del cuerpo que la erupción inicial del eritema migratorio , si la hubo, y precede a la posible parálisis facial y otros movimientos alterados . [43] En casos extremos, puede ocurrir un deterioro permanente de la función motora o sensorial de las extremidades inferiores. [38] En los niños europeos, las manifestaciones más comunes son parálisis facial (en el 55%), otras neuritis craneales y meningitis linfocítica (en el 27%). [40]
En aproximadamente el 4-10% de los casos no tratados en los Estados Unidos y el 0,3-4% de los casos no tratados en Europa, típicamente entre junio y diciembre, aproximadamente un mes (rango de 4 días a 7 meses) después de la picadura de la garrapata, la infección puede causar complicaciones cardíacas conocidas como carditis de Lyme . [46] [47] Los síntomas pueden incluir palpitaciones del corazón (en el 69% de las personas), mareos , desmayos , dificultad para respirar y dolor en el pecho . [46] También pueden estar presentes otros síntomas de la enfermedad de Lyme, como erupción EM , dolores en las articulaciones , parálisis facial , dolores de cabeza o dolor radicular . [46] En algunas personas, sin embargo, la carditis puede ser la primera manifestación de la enfermedad de Lyme. [46] La carditis de Lyme en el 19-87% de las personas afecta negativamente el sistema de conducción eléctrica del corazón, causando un bloqueo auriculoventricular que a menudo se manifiesta como ritmos cardíacos que alternan en minutos entre anormalmente lentos y anormalmente rápidos. [46] [47] En el 10 al 15 % de las personas, la enfermedad de Lyme causa complicaciones miocárdicas como cardiomegalia , disfunción ventricular izquierda o insuficiencia cardíaca congestiva. [46]
Otra afección de la piel, presente en Europa pero no en América del Norte, es el linfocitoma borrelial , un bulto violáceo que se desarrolla en el lóbulo de la oreja, el pezón o el escroto . [48]
La artritis de Lyme se presenta en hasta el 60% de las personas no tratadas, y suele comenzar unos seis meses después de la infección. [28] Por lo general, afecta solo una o unas pocas articulaciones, a menudo una rodilla o posiblemente la cadera , otras articulaciones grandes o la articulación temporomandibular . [35] [50] Por lo general, se produce un gran derrame articular e hinchazón, pero solo un dolor leve o moderado. [35] Sin tratamiento, la hinchazón y el dolor suelen desaparecer con el tiempo, pero vuelven periódicamente. [35] Se pueden formar quistes de Baker y romperse.
En los primeros estudios sobre la enfermedad de Lyme en Estados Unidos se describió una neuropatía periférica poco común que incluía entumecimiento, hormigueo o ardor que empezaba en los pies o las manos y que con el tiempo posiblemente se extendía hasta las extremidades. En un análisis posterior que descubrió que había poca documentación sobre esta manifestación, los expertos se preguntaron si existía en Estados Unidos o si era simplemente muy poco común. [35] [51]
Un síndrome neurológico llamado encefalopatía de Lyme se asocia con dificultades sutiles de memoria y cognitivas, insomnio , una sensación general de malestar y cambios en la personalidad. [52] La encefalopatía de Lyme es controvertida en los EE. UU. y no se ha informado en Europa. [8] Problemas como la depresión y la fibromialgia son tan comunes en personas con enfermedad de Lyme como en la población general. [53] [54] No hay evidencia convincente de que la enfermedad de Lyme cause trastornos psiquiátricos, trastornos del comportamiento (p. ej. , TDAH ) o trastornos del desarrollo (p. ej., autismo ). [55]
La acrodermatitis crónica atrófica es una enfermedad crónica de la piel que se observa principalmente en Europa entre los ancianos. [48] Comienza como una mancha de piel descolorida de color azul rojizo, a menudo en el dorso de las manos o los pies. La lesión se atrofia lentamente durante varias semanas o meses, y la piel primero se vuelve fina y arrugada y luego, si no se trata, se seca por completo y no tiene pelo. [56] También se asocia con neuropatía periférica. [51]
La enfermedad de Lyme es causada por espiroquetas , bacterias gramnegativas del género Borrelia . Las espiroquetas están rodeadas de peptidoglicano y flagelos . [57] Las especies de Borrelia relacionadas con la enfermedad de Lyme se conocen colectivamente como Borrelia burgdorferi sensu lato y muestran una gran diversidad genética . [58]
B. burgdorferi sensu lato es un complejo de especies compuesto por 20 genoespecies aceptadas y tres propuestas. Se sabe que ocho especies causan la enfermedad de Lyme: B. mayonii (que se encuentra en América del Norte), B. burgdorferi sensu stricto (que se encuentra en América del Norte y Europa), B. afzelii , B. garinii, B. spielmanii y B. lusitaniae (todas encontradas en Eurasia ). [59] [60] [16] [10] Algunos estudios también han propuesto que B. valaisiana puede infectar a veces a los humanos, pero esta especie no parece ser una causa importante de enfermedad. [61] [62]
En el ciclo de vida de una garrapata se producen tres etapas: larva, ninfa y adulto. Durante la etapa de ninfa, las garrapatas transmiten con mayor frecuencia la enfermedad de Lyme y suelen ser más activas a finales de la primavera y principios del verano en regiones donde el clima es templado. Durante la etapa adulta, la transmisión de la enfermedad de Lyme es menos común porque las garrapatas adultas tienen menos probabilidades de picar a los humanos y tienden a ser más grandes, por lo que se pueden ver y eliminar fácilmente. [63]
La enfermedad de Lyme se clasifica como una zoonosis , ya que se transmite a los humanos desde un reservorio natural entre pequeños mamíferos y aves por garrapatas que se alimentan de ambos grupos de huéspedes . [64] Las garrapatas de cuerpo duro del género Ixodes son los vectores de la enfermedad de Lyme (también el vector de Babesia ). [65] La mayoría de las infecciones son causadas por garrapatas en la etapa ninfal , porque son muy pequeñas, por lo que pueden alimentarse durante largos períodos de tiempo sin ser detectadas. [64] Las garrapatas ninfales son generalmente del tamaño de una semilla de amapola y, a veces, con una cabeza oscura y un cuerpo translúcido. [66] O bien, las garrapatas ninfales pueden ser más oscuras. [67] Las garrapatas larvarias más jóvenes rara vez se infectan. [68] Aunque los ciervos son los huéspedes preferidos de las garrapatas adultas de los ciervos, y las poblaciones de garrapatas son mucho menores en ausencia de ciervos, las garrapatas generalmente no adquieren Borrelia de los ciervos, en cambio, la obtienen de pequeños mamíferos infectados, como el ratón de patas blancas y, ocasionalmente, de aves. [69] Las áreas donde la enfermedad de Lyme es común se están expandiendo. [70]
En el intestino medio de la garrapata, la proteína A de la superficie externa de la Borrelia (OspA) se une al receptor de la garrapata para OspA, conocido como TROSPA. Cuando la garrapata se alimenta, la Borrelia regula a la baja la OspA y aumenta la OspC, otra proteína de superficie. Después de que las bacterias migran desde el intestino medio a las glándulas salivales, la OspC se une a Salp15, una proteína salival de la garrapata que parece tener efectos inmunosupresores que potencian la infección. [71] La infección exitosa del huésped mamífero depende de la expresión bacteriana de OspC. [72]
Las picaduras de garrapatas suelen pasar desapercibidas debido al pequeño tamaño de la garrapata en su etapa de ninfa, así como a las secreciones de la garrapata que impiden que el huésped sienta picazón o dolor por la picadura. Sin embargo, la transmisión es bastante rara: solo entre el 1,2 y el 1,4 por ciento de las picaduras de garrapatas reconocidas resultan en la enfermedad de Lyme. [73]
Mientras que B. burgdorferi se asocia más con garrapatas hospedadas por venados de cola blanca y ratones de patas blancas , Borrelia afzelii se detecta con mayor frecuencia en garrapatas vectoras que se alimentan de roedores , y Borrelia garinii y Borrelia valaisiana parecen estar asociadas con aves. Tanto los roedores como las aves son huéspedes reservorios competentes para B. burgdorferi sensu stricto . La resistencia de una genoespecie de espiroquetas de la enfermedad de Lyme a las actividades bacteriolíticas de la vía alternativa del complemento de varias especies huésped puede determinar su asociación con el huésped reservorio. [74]
Investigaciones recientes han sugerido que B. burgdorferi sensu lato también puede ser capaz de formar un ciclo enzoótico entre poblaciones de lagartijas; [75] anteriormente se suponía que esto no era posible en áreas importantes que contienen poblaciones de lagartijas, como California. A excepción de un estudio en Europa, [74] gran parte de los datos que implican a las lagartijas se basan en la detección de ADN de la espiroqueta y no han demostrado que las lagartijas puedan infectar a las garrapatas que se alimentan de ellas. [75] [76] [77] [78] Como algunos experimentos sugieren que las lagartijas son refractarias a la infección con Borrelia , parece probable que su participación en el ciclo enzoótico sea más compleja y específica de la especie. [79]
En Europa, el principal vector es Ixodes ricinus , también llamada garrapata de la oveja o garrapata del ricino . [80] En China, Ixodes persulcatus (garrapata de la taiga) es probablemente el vector más importante. [81] En América del Norte, la garrapata de patas negras o garrapata del ciervo ( Ixodes scapularis ) es el principal vector en la costa este. [68]
Es poco probable que la garrapata estrella solitaria ( Amblyomma americanum ), que se encuentra en todo el sudeste de los Estados Unidos hasta el oeste de Texas , transmita las espiroquetas de la enfermedad de Lyme , [82] aunque puede estar implicada en un síndrome relacionado llamado enfermedad de erupción asociada a garrapatas del sur , que se parece a una forma leve de la enfermedad de Lyme. [83]
En la costa oeste de los Estados Unidos , el principal vector es la garrapata occidental de patas negras ( Ixodes pacificus ). [84] La tendencia de esta especie de garrapata a alimentarse predominantemente de especies hospedadoras como el lagarto de cerca occidental que son resistentes a la infección por Borrelia parece disminuir la transmisión de la enfermedad de Lyme en el oeste. [85] [79]
La transmisión puede ocurrir a través de la placenta durante el embarazo y, como ocurre con otras enfermedades espiroquetales, es posible que haya resultados adversos en el embarazo si la infección no se trata; el tratamiento rápido con antibióticos reduce o elimina este riesgo. [86] [87] [88] [89]
No existe evidencia científica que respalde la transmisión de la enfermedad de Lyme a través de transfusiones de sangre, contacto sexual o leche materna. [90]
Las garrapatas que transmiten B. burgdorferi a los humanos también pueden portar y transmitir varios otros microbios, como Babesia microti y Anaplasma phagocytophilum , que causan las enfermedades babesiosis y anaplasmosis granulocítica humana (HGA), respectivamente. [91] Entre las personas con enfermedad de Lyme temprana, dependiendo de su ubicación, entre el 2 y el 12 % también tendrá HGA y entre el 2 y el 10 % tendrá babesiosis. [55] Las garrapatas en ciertas regiones también transmiten virus que causan encefalitis transmitida por garrapatas y enfermedad del virus Powassan . [92] [55] Las coinfecciones de la enfermedad de Lyme pueden no requerir tratamiento adicional, ya que pueden resolverse por sí solas o, como en el caso de la HGA, pueden tratarse con la doxiciclina prescrita para la enfermedad de Lyme. [35] La fiebre persistente o los hallazgos de laboratorio anómalos compatibles pueden ser indicativos de una coinfección. [55]
B. burgdorferi puede propagarse por todo el cuerpo durante el curso de la enfermedad y se ha encontrado en la piel, el corazón, las articulaciones, el sistema nervioso periférico y el sistema nervioso central. [72] [93] B. burgdorferi no produce toxinas. [94] Por lo tanto, muchos de los signos y síntomas de la enfermedad de Lyme son una consecuencia de la respuesta inmune a la espiroqueta en esos tejidos. [95]
B. burgdorferi se inyecta en la piel por la picadura de una garrapata Ixodes infectada . [96] La saliva de la garrapata, que acompaña a la espiroqueta en la piel durante el proceso de alimentación, contiene sustancias que alteran la respuesta inmunitaria en el lugar de la picadura. [97] Esto proporciona un entorno protector donde la espiroqueta puede establecer la infección. Las espiroquetas se multiplican y migran hacia afuera dentro de la dermis . La respuesta inflamatoria del huésped a las bacterias en la piel causa la característica lesión EM circular. [72] Sin embargo, los neutrófilos , que son necesarios para eliminar las espiroquetas de la piel, no aparecen en cantidades necesarias en la lesión EM en desarrollo porque la saliva de la garrapata inhibe la función de los neutrófilos. Esto permite que las bacterias sobrevivan y eventualmente se propaguen por todo el cuerpo. [98]
Días o semanas después de la picadura de la garrapata, las espiroquetas se propagan a través del torrente sanguíneo a las articulaciones, el corazón, el sistema nervioso y zonas distantes de la piel, donde su presencia da lugar a la variedad de síntomas de la enfermedad diseminada. La propagación de B. burgdorferi se ve facilitada por la adhesión de la proteasa plasmina del huésped a la superficie de la espiroqueta. [99]
Si no se trata, las bacterias pueden persistir en el cuerpo durante meses o incluso años, a pesar de la producción de anticuerpos contra B. burgdorferi por el sistema inmunológico. [100] Las espiroquetas pueden evitar la respuesta inmunitaria disminuyendo la expresión de proteínas de superficie que son el objetivo de los anticuerpos, la variación antigénica de la proteína de superficie VlsE, inactivando componentes inmunitarios clave como el complemento y ocultándose en la matriz extracelular , lo que puede interferir con la función de los factores inmunitarios. [101] [102]
La exposición a la bacteria Borrelia durante la enfermedad de Lyme posiblemente cause una respuesta inflamatoria duradera y dañina , [103] una forma de enfermedad autoinmune inducida por patógenos . [104] La producción de esta reacción podría deberse a una forma de mimetismo molecular , donde Borrelia evita ser eliminada por el sistema inmunológico al parecerse a partes normales de los tejidos del cuerpo. [105] [106]
Los síntomas crónicos de una reacción autoinmune podrían explicar por qué algunos síntomas persisten incluso después de que las espiroquetas hayan sido eliminadas del cuerpo. Esta hipótesis puede explicar por qué la artritis crónica persiste después de la terapia con antibióticos, de manera similar a la fiebre reumática , pero su aplicación más amplia es controvertida. [107] [108]
La enfermedad de Lyme se diagnostica basándose en síntomas, hallazgos físicos objetivos (como erupción de eritema migratorio (EM), parálisis facial o artritis ), antecedentes de posible exposición a garrapatas infectadas y posiblemente pruebas de laboratorio. [4] [28] Las personas con síntomas de la enfermedad de Lyme temprana deben hacerse un examen de la piel de todo el cuerpo para detectar erupciones de EM y preguntar si las erupciones de tipo EM se habían manifestado en los últimos 1 a 2 meses. [35] La presencia de una erupción de EM y una exposición reciente a garrapatas (es decir, estar al aire libre en un hábitat probable de garrapatas donde la enfermedad de Lyme es común , dentro de los 30 días posteriores a la aparición de la erupción) son suficientes para el diagnóstico de Lyme; no se necesita ni se recomienda confirmación de laboratorio. [4] [28] [109] [110] La mayoría de las personas que se infectan no recuerdan una garrapata o una picadura, y la erupción de EM no necesita verse como un ojo de buey (la mayoría de las erupciones de EM en los EE. UU. no lo hacen) ni estar acompañada de otros síntomas. [4] [111] En los EE. UU., la enfermedad de Lyme es más común en los estados de Nueva Inglaterra y el Atlántico Medio y en partes de Wisconsin y Minnesota , pero se está expandiendo a otras áreas. [70] Varias áreas limítrofes de Canadá también tienen un alto riesgo de enfermedad de Lyme. [112]
En ausencia de una erupción EM o antecedentes de exposición a garrapatas, el diagnóstico de Lyme depende de la confirmación de laboratorio. [65] [113] Las bacterias que causan la enfermedad de Lyme son difíciles de observar directamente en los tejidos corporales y también difíciles y requieren mucho tiempo para crecer en el laboratorio. [4] [65] Las pruebas más utilizadas buscan en cambio la presencia de anticuerpos contra esas bacterias en la sangre. [114] Un resultado positivo en la prueba de anticuerpos no prueba por sí mismo una infección activa, pero puede confirmar una infección que se sospecha debido a los síntomas, los hallazgos objetivos y el historial de exposición a garrapatas en una persona. [65] Debido a que hasta el 5-20% de la población normal tiene anticuerpos contra Lyme, las personas sin antecedentes y síntomas sugestivos de la enfermedad de Lyme no deben hacerse la prueba de anticuerpos contra Lyme: un resultado positivo probablemente sería falso, posiblemente causando un tratamiento innecesario. [35] [40]
En algunos casos, cuando la historia, los signos y los síntomas son fuertemente sugestivos de una enfermedad de Lyme diseminada temprana, se puede iniciar un tratamiento empírico y reevaluarlo a medida que estén disponibles los resultados de las pruebas de laboratorio. [44] [115]
Las pruebas de anticuerpos en la sangre mediante ELISA y Western blot son el método más utilizado para el diagnóstico de Lyme. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan un protocolo de dos niveles: primero se realiza la prueba ELISA sensible y, si es positiva o equívoca, luego se realiza el Western blot más específico . [116] El sistema inmunológico tarda un tiempo en producir anticuerpos en cantidad. Después del inicio de la infección de Lyme, los anticuerpos de los tipos IgM e IgG generalmente se pueden detectar por primera vez respectivamente a las 2-4 semanas y 4-6 semanas, y alcanzan su punto máximo a las 6-8 semanas. [117] Cuando aparece por primera vez una erupción EM, es posible que no haya anticuerpos detectables. Por lo tanto, se recomienda que no se realicen pruebas y que el diagnóstico se base en la presencia de la erupción EM. [35] Hasta 30 días después del inicio de la sospecha de infección de Lyme, la infección se puede confirmar mediante la detección de anticuerpos IgM o IgG; después de eso, se recomienda que solo se consideren los anticuerpos IgG. [117] Un resultado positivo de IgM y negativo de IgG después del primer mes de infección generalmente es indicativo de un resultado falso positivo. [118] La cantidad de anticuerpos IgM generalmente se desploma entre 4 y 6 meses después de la infección, mientras que los anticuerpos IgG pueden permanecer detectables durante años. [117]
Se pueden utilizar otras pruebas en casos de neuroborreliosis. En Europa, la neuroborreliosis suele estar causada por Borrelia garinii y casi siempre implica pleocitosis linfocítica , es decir, las densidades de linfocitos (células que combaten infecciones) y proteínas en el líquido cefalorraquídeo (LCR) suelen aumentar a niveles característicamente anormales, mientras que el nivel de glucosa permanece normal. [41] [35] [43] Además, el sistema inmunitario produce anticuerpos contra la enfermedad de Lyme dentro del espacio intratecal, que contiene el LCR. [35] [43] La demostración mediante punción lumbar y análisis del LCR de la pleocitosis y la producción intratecal de anticuerpos son necesarias para el diagnóstico definitivo de neuroborreliosis en Europa (excepto en casos de neuropatía periférica asociada a acrodermatitis crónica atrófica , que suele estar causada por Borrelia afzelii y se confirma mediante pruebas de anticuerpos en sangre). [40] En América del Norte, la neuroborreliosis es causada por Borrelia burgdorferi y puede no estar acompañada por los mismos signos en el LCR; confirman un diagnóstico de neuroborreliosis del sistema nervioso central (SNC) si es positivo, pero no lo excluyen si es negativo. [119] Las pautas estadounidenses consideran que el análisis del LCR es opcional cuando los síntomas parecen estar confinados al sistema nervioso periférico (SNP), por ejemplo, parálisis facial sin síntomas evidentes de meningitis. [35] [120] A diferencia de las pruebas de sangre y de anticuerpos intratecales, las pruebas de pleocitosis del LCR vuelven a la normalidad una vez que termina la infección y, por lo tanto, se pueden utilizar como marcadores objetivos del éxito del tratamiento e informar las decisiones sobre si volver a tratar. [43] En la infección que afecta al SNP, se pueden utilizar estudios de electromiografía y conducción nerviosa para controlar objetivamente la respuesta al tratamiento. [41]
En la carditis de Lyme, los electrocardiogramas se utilizan para evidenciar anomalías de la conducción cardíaca, mientras que la ecocardiografía puede mostrar disfunción miocárdica . [46] La biopsia y la confirmación de células de Borrelia en el tejido miocárdico se pueden utilizar en casos específicos, pero generalmente no se realizan debido al riesgo del procedimiento. [46]
Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la enfermedad de Lyme también se han desarrollado para detectar el material genético ( ADN ) de la espiroqueta de la enfermedad de Lyme. El cultivo o PCR son los medios actuales para detectar la presencia del organismo, ya que los estudios serológicos solo prueban anticuerpos de Borrelia . La PCR tiene la ventaja de ser mucho más rápida que el cultivo. Sin embargo, las pruebas de PCR son susceptibles a resultados falsos positivos , por ejemplo, por la detección de restos de células muertas de Borrelia o contaminación de la muestra. [121] [40] Incluso cuando se realiza correctamente, la PCR a menudo muestra resultados falsos negativos porque se pueden encontrar pocas células de Borrelia en la sangre y el líquido cefalorraquídeo (LCR) durante la infección. [122] [40] Por lo tanto, las pruebas de PCR se recomiendan solo en casos especiales, por ejemplo, el diagnóstico de artritis de Lyme, porque es una forma altamente sensible de detectar ADN de ospA en el líquido sinovial. [123] Aunque la sensibilidad de la PCR en el LCR es baja, se puede considerar su uso cuando se sospecha que los resultados de la prueba de producción de anticuerpos intratecales son falsamente negativos, por ejemplo, en neuroborreliosis muy temprana (< 6 semanas) o en personas inmunodeprimidas . [40]
Existen otras formas de pruebas de laboratorio para la enfermedad de Lyme, algunas de las cuales no han sido adecuadamente validadas. Los antígenos OspA , que las bacterias vivas de Borrelia eliminan en la orina, son una técnica prometedora que se está estudiando. [124] Se está estudiando el uso de partículas nanotrap para su detección y se ha vinculado al OspA con los síntomas activos de la enfermedad de Lyme. [125] [126] Los títulos altos de anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) o inmunoglobulina M (IgM) contra antígenos de Borrelia indican enfermedad, pero los títulos más bajos pueden ser engañosos, porque los anticuerpos IgM pueden permanecer después de la infección inicial y los anticuerpos IgG pueden permanecer durante años. [127]
Los CDC no recomiendan pruebas de antígeno en orina, pruebas de PCR en orina, tinción inmunofluorescente para formas deficientes en la pared celular de B. burgdorferi y pruebas de transformación de linfocitos. [122]
La neuroimagen es controvertida en cuanto a si proporciona patrones específicos únicos de la neuroborreliosis , pero puede ayudar en el diagnóstico diferencial y en la comprensión de la fisiopatología de la enfermedad. [128] Aunque controvertida, alguna evidencia muestra que ciertas pruebas de neuroimagen pueden proporcionar datos que son útiles en el diagnóstico de una persona. La resonancia magnética (MRI) y la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) son dos de las pruebas que pueden identificar anomalías en el cerebro de una persona afectada por esta enfermedad. Los hallazgos de neuroimagen en una MRI incluyen lesiones en la sustancia blanca periventricular, así como ventrículos agrandados y atrofia cortical. Los hallazgos se consideran algo poco excepcionales porque se ha descubierto que las lesiones son reversibles después del tratamiento con antibióticos. Las imágenes producidas mediante SPECT muestran numerosas áreas donde se está suministrando una cantidad insuficiente de sangre a la corteza y la sustancia blanca subcortical. Sin embargo, se sabe que las imágenes SPECT son inespecíficas porque muestran un patrón heterogéneo en la imagen. Las anomalías observadas en las imágenes SPECT son muy similares a las observadas en personas con vasculitis cerebral y enfermedad de Creutzfeldt-Jakob , lo que las hace cuestionables. [129]
Se ha informado que las clínicas comunitarias diagnostican erróneamente entre el 23 y el 28 % de las erupciones de eritema migratorio (EM) y el 83 % de otras manifestaciones objetivas de la enfermedad de Lyme temprana. [113] Las erupciones de EM a menudo se diagnostican erróneamente como picaduras de araña , celulitis o herpes zóster . [113] Muchos diagnósticos erróneos se atribuyen a la idea errónea generalizada de que las erupciones de EM deben verse como un ojo de buey. [4] En realidad, las características distintivas clave de la erupción de EM son la velocidad y el grado de expansión, respectivamente hasta 2-3 cm/día y un diámetro de al menos 5 cm, y en el 50 % de los casos más de 16 cm. La erupción se expande desde su centro, que puede o no verse diferente o estar separado por un claro en forma de anillo del resto de la erupción. [28] [32] En comparación con las erupciones EM, las picaduras de araña son más comunes en las extremidades, tienden a ser más dolorosas y pican o se hinchan, y algunas pueden causar necrosis (mancha azul oscura de piel muerta que se hunde). [28] [4] La celulitis se desarrolla más comúnmente alrededor de una herida o úlcera, rara vez es circular y es más probable que se hinche y se vuelva sensible. [28] [4] Las erupciones EM a menudo aparecen en sitios que son inusuales para la celulitis, como la axila, la ingle, el abdomen o la parte posterior de la rodilla. [28] Al igual que la enfermedad de Lyme, el herpes zóster a menudo comienza con dolor de cabeza, fiebre y fatiga, que son seguidos de dolor o entumecimiento. Sin embargo, a diferencia de la enfermedad de Lyme, en el herpes zóster estos síntomas generalmente son seguidos por la aparición de erupciones compuestas de múltiples ampollas pequeñas junto con el dermatoma de un nervio , y el herpes zóster también puede confirmarse mediante pruebas de laboratorio rápidas. [130]
La parálisis facial causada por la enfermedad de Lyme (LDFP) a menudo se diagnostica erróneamente como parálisis de Bell . [44] Aunque la parálisis de Bell es el tipo más común de parálisis facial unilateral (alrededor del 70% de los casos), la LDFP puede representar alrededor del 25% de los casos de parálisis facial en áreas donde la enfermedad de Lyme es común. [44] En comparación con la LDFP, la parálisis de Bell afecta con mucha menos frecuencia a ambos lados de la cara. [44] Aunque la LDFP y la parálisis de Bell tienen síntomas similares y evolucionan de manera similar si no se tratan, el tratamiento con corticosteroides es beneficioso para la parálisis de Bell, mientras que es perjudicial para la LDFP. [44] Los antecedentes recientes de exposición a un hábitat probable de garrapatas durante los meses más cálidos, erupción EM, síntomas similares a los virales como dolor de cabeza y fiebre, y/o parálisis en ambos lados de la cara deben evaluarse para la probabilidad de LDFP; Si es más que mínima, se debe iniciar terapia empírica con antibióticos, sin corticosteroides, y reevaluar al completar las pruebas de laboratorio para la enfermedad de Lyme. [44]
A diferencia de la meningitis viral , la meningitis linfocítica de Lyme tiende a no causar fiebre, durar más tiempo y reaparecer. [41] [35] La meningitis linfocítica también se caracteriza por posiblemente coexistir con erupción EM , parálisis facial u obstrucción parcial de la visión y tener un porcentaje mucho menor de leucocitos polimorfonucleares en el LCR . [35]
La radiculopatía de Lyme que afecta las extremidades a menudo se diagnostica erróneamente como una radiculopatía causada por compresión de la raíz nerviosa, como la ciática . [113] [131] Aunque la mayoría de los casos de radiculopatía son compresivos y se resuelven con un tratamiento conservador (p. ej., reposo) en 4 a 6 semanas, las pautas para el manejo de la radiculopatía recomiendan evaluar primero los riesgos de otras posibles causas que, aunque menos frecuentes, requieren diagnóstico y tratamiento inmediatos, incluidas infecciones como la enfermedad de Lyme y el herpes zóster. [132] Un historial de actividades al aire libre en hábitats probables de garrapatas en los últimos 3 meses posiblemente seguido de una erupción o síntomas similares a los virales, y dolor de cabeza actual, otros síntomas de meningitis linfocítica o parálisis facial llevarían a sospechar la enfermedad de Lyme y recomendar pruebas serológicas y de punción lumbar para confirmación. [132]
La radiculopatía de Lyme que afecta el tronco puede ser diagnosticada erróneamente como una miríada de otras condiciones, como la diverticulitis y el síndrome coronario agudo . [45] [113] El diagnóstico de la enfermedad de Lyme en etapa avanzada a menudo se complica por una apariencia multifacética y síntomas inespecíficos, lo que llevó a un revisor a llamar a Lyme el nuevo "gran imitador". [133] Como todas las personas con infección en etapa avanzada tendrán una prueba de anticuerpos positiva, los análisis de sangre simples pueden excluir la enfermedad de Lyme como una posible causa de los síntomas de una persona. [134]
Las picaduras de garrapatas se pueden prevenir evitando o reduciendo el tiempo en posibles hábitats de garrapatas y tomando precauciones al entrar y salir de ellos. [135] [9]
La mayoría de las infecciones humanas por la enfermedad de Lyme son causadas por picaduras de ninfas de Ixodes entre abril y septiembre. [28] [135] Las garrapatas prefieren lugares húmedos y sombreados en bosques , arbustos, hierbas altas y hojarasca o pilas de madera. [28] [136] Las densidades de garrapatas tienden a ser más altas en los bosques, seguidas de los bordes sin mantenimiento entre bosques y césped (aproximadamente la mitad), plantas ornamentales y cubiertas vegetales perennes (aproximadamente una cuarta parte) y césped (aproximadamente 30 veces menos). [137] Las larvas y ninfas de Ixodes también tienden a ser abundantes donde anidan los ratones, como muros de piedra y troncos de madera. [137] Las larvas y ninfas de Ixodes generalmente esperan a los huéspedes potenciales ("búsqueda") en hojas o hierbas cerca del suelo con las patas delanteras extendidas; cuando un huésped roza sus extremidades, la garrapata se adhiere rápidamente y trepa sobre el huésped buscando un lugar en la piel para morder. [138] En el noreste de los Estados Unidos, se estima que el 69% de las picaduras de garrapatas ocurren en residencias, el 11% en escuelas o campamentos, el 9% en parques o áreas recreativas, el 4% en el trabajo, el 3% mientras se caza y el 4% en otras áreas. [137] Las actividades asociadas con las picaduras de garrapatas alrededor de las residencias incluyen trabajar en el jardín, limpiar la maleza, hacer jardinería, jugar en el jardín y dejar que los perros o gatos que deambulan afuera en áreas boscosas o con pasto entren a la casa. [137] [135] En los parques, las picaduras de garrapatas a menudo ocurren mientras se camina o se acampa. [137] Caminar sobre un césped cortado o en el centro de un sendero sin tocar la vegetación adyacente es menos riesgoso que gatear o sentarse en un tronco o una pared de piedra. [137] [139] No se debe permitir que las mascotas deambulen libremente en hábitats probables de garrapatas. [136]
Como precaución, los CDC recomiendan remojar o rociar ropa, zapatos y equipo para acampar, como tiendas de campaña, mochilas y bolsas de dormir, con una solución de permetrina al 0,5 % y colgarlos para que se sequen antes de usarlos. [135] [140] La permetrina es inodora y segura para los humanos, pero altamente tóxica para las garrapatas. [141] Después de arrastrarse sobre una tela tratada con permetrina durante tan solo 10 a 20 segundos, las ninfas de garrapatas se irritan y se caen o mueren. [141] [142] Los zapatos y calcetines cerrados tratados con permetrina reducen 74 veces la cantidad de picaduras de ninfas que hacen primer contacto con un zapato de una persona que también usa pantalones cortos tratados (debido a que las ninfas generalmente buscan cerca del suelo, este es un escenario de contacto típico). [141] Se puede lograr una mejor protección metiendo los pantalones tratados con permetrina dentro de los calcetines tratados y una camisa de manga larga tratada dentro de los pantalones para minimizar los espacios a través de los cuales una garrapata podría llegar a la piel del usuario. [139] La ropa de color claro puede hacer que sea más fácil ver las garrapatas y quitarlas antes de que piquen. [139] Se ha descubierto que los uniformes de los militares y trabajadores al aire libre tratados con permetrina reducen el número de casos de picaduras en un 80-95%. [142] La protección con permetrina dura varias semanas de uso y lavados en artículos tratados por el cliente y hasta 70 lavados para artículos tratados en fábrica. [140] La permetrina no debe usarse en la piel humana, la ropa interior o los gatos. [140] [143]
La EPA recomienda varios repelentes de garrapatas para usar en la piel expuesta, incluidos DEET , picaridina , IR3535 (un derivado del aminoácido beta-alanina), aceite de eucalipto de limón (OLE, un compuesto natural) y el ingrediente activo de OLE , para-mentano-diol (PMD) . [135] [144] [145] A diferencia de la permetrina, los repelentes repelen pero no matan a las garrapatas, protegen solo durante varias horas después de la aplicación y pueden eliminarse con sudor o agua. [140] El repelente más popular es el DEET en los EE. UU. y la picaridina en Europa. [145] A diferencia del DEET, la picaridina es inodoro y es menos probable que irrite la piel o dañe la tela o los plásticos. [145] Los repelentes con mayor concentración pueden durar más tiempo, pero no son más efectivos; contra las garrapatas, el 20% de picaridina puede funcionar durante 8 horas frente al 55–98,11% de DEET durante 5–6 horas o el 30–40% de OLE durante 6 horas. [140] [144] Los repelentes no deben usarse debajo de la ropa, en los ojos, la boca, heridas o cortes, o en bebés menores de 2 meses (3 años para OLE o PMD). [140] [135] Si se usa protector solar , se debe aplicar repelente encima. [140] Los repelentes no deben rociarse directamente en la cara, sino que deben rociarse en una mano y luego frotarse en la cara. [140]
Después de entrar a una casa, se debe revisar la ropa, los equipos y las mascotas para ver si tienen garrapatas. [135] La ropa se puede colocar en una secadora caliente durante 10 minutos para matar las garrapatas (solo lavarla o usar una secadora tibia no es suficiente). [135] Ducharse lo antes posible, buscar garrapatas en todo el cuerpo y eliminarlas reduce el riesgo de infección. [135] Las ninfas de garrapatas no alimentadas son del tamaño de una semilla de amapola, pero un día o dos después de picar y adherirse a una persona, parecen una pequeña ampolla de sangre . [146] Las siguientes áreas deben revisarse con especial cuidado: axilas, entre las piernas, parte posterior de la rodilla, ombligo, tronco y, en los niños, orejas, cuello y cabello. [135]
Las garrapatas adheridas deben eliminarse rápidamente. El riesgo de infección aumenta con el tiempo de adhesión, pero en América del Norte el riesgo de enfermedad de Lyme es pequeño si la garrapata se elimina dentro de las 36 horas. [147] Los CDC recomiendan insertar una pinza de punta fina entre la piel y la garrapata, sujetarla con mucha firmeza y tirar de la pinza cerrada directamente hacia afuera de la piel sin torcer, sacudir, apretar ni aplastar la garrapata. [148] Después de quitar la garrapata, cualquier parte de la garrapata que quede en la piel debe eliminarse con una pinza limpia, si es posible. [148] Luego, la herida y las manos deben limpiarse con alcohol o agua y jabón. [148] La garrapata puede desecharse colocándola en un recipiente con alcohol, una bolsa sellada, cinta adhesiva o tirándola por el inodoro. [148] La persona mordida debe anotar dónde y cuándo ocurrió la picadura para que se pueda informar al médico si la persona presenta un sarpullido o síntomas similares a los de la gripe en las semanas siguientes. [148] Los CDC recomiendan no usar los dedos, esmalte de uñas, vaselina o calor sobre la garrapata para intentar quitarla. [148]
En Australia, donde la garrapata paralizante australiana es común, la Sociedad Australasiana de Inmunología Clínica y Alergia recomienda no usar pinzas para quitar las garrapatas, porque si la persona es alérgica, podría producirse una anafilaxia . [149] En lugar de eso, se debe rociar un producto sobre la garrapata para que se congele y luego se caiga. [149] Otro método consiste en usar unos 20 cm de hilo dental o hilo de pescar para atar lentamente un nudo simple entre la piel y la garrapata y luego tirar de ella para separarla de la piel. [150] [151]
El riesgo de transmisión infecciosa aumenta con la duración de la adherencia de la garrapata. [28] Se requieren entre 36 y 48 horas de adherencia para que la bacteria que causa la enfermedad de Lyme viaje desde el interior de la garrapata a su saliva. [28] Si se encuentra una garrapata de ciervo con probabilidades suficientes de ser portadora de Borrelia adherida a una persona y se la retira, y si la garrapata ha estado adherida durante 36 horas o está hinchada, una dosis única de doxiciclina administrada dentro de las 72 horas posteriores a la extracción puede reducir el riesgo de enfermedad de Lyme. En general, no se recomienda para todas las personas mordidas, ya que el desarrollo de la infección es poco frecuente: alrededor de 50 personas mordidas tendrían que ser tratadas de esta manera para prevenir un caso de eritema migratorio (es decir, la erupción típica que se encuentra en aproximadamente el 70-80% de las personas infectadas). [4] [28]
Varias prácticas de jardinería pueden reducir el riesgo de picaduras de garrapatas en los patios residenciales. [146] [152] Estas incluyen mantener el césped cortado, eliminar la hojarasca y las malas hierbas y evitar el uso de cubierta vegetal. [146] Se recomienda una barrera de rocas o virutas de madera de 3 pies de ancho para separar el césped de las pilas de madera, los bosques , los muros de piedra y los arbustos. [152] Sin vegetación en la barrera, las garrapatas tenderán a no cruzarla; también se pueden rociar acaricidas para matarlas. [152] Una zona segura para garrapatas expuesta al sol al menos a 9 pies de la barrera debe concentrar la actividad humana en el patio, incluidos los patios, los patios de juegos y la jardinería. [152] Los materiales como tarimas de madera, hormigón, ladrillos, grava o virutas de madera utilizados en el suelo debajo de los patios y los patios de juegos desalentarían a las garrapatas allí. [146] Se puede agregar una cerca de 8 pies de alto para mantener a los ciervos alejados de la zona segura para garrapatas. [152] [146]
Los trabajadores al aire libre corren el riesgo de contraer la enfermedad de Lyme si trabajan en lugares con garrapatas infectadas. Esto incluye la construcción, el paisajismo, la silvicultura, la limpieza de maleza, la topografía, la agricultura, el trabajo en ferrocarriles, el trabajo en yacimientos petrolíferos, el trabajo en líneas de servicios públicos, el manejo de parques o la vida silvestre. [153] [154] Los trabajadores estadounidenses en los estados del noreste y del centro norte corren el mayor riesgo de exposición a garrapatas infectadas. Las garrapatas también pueden transmitir otras enfermedades transmitidas por garrapatas a los trabajadores en estas y otras regiones del país. Es probable que haya más garrapatas en los lugares de trabajo con bosques, arbustos, hierba alta o hojarasca . Los trabajadores al aire libre deben tener mucho cuidado de protegerse a fines de la primavera y en verano, cuando las garrapatas jóvenes son más activas. [155]
Las garrapatas pueden alimentarse de la sangre de una amplia gama de posibles especies hospedadoras, incluyendo lagartijas , pájaros , ratones , gatos , perros , ciervos , ganado y humanos . El grado en que una garrapata puede alimentarse, reproducirse y propagarse dependerá del tipo y disponibilidad de sus hospedadores. Si propagará la enfermedad también se ve afectado por sus hospedadores disponibles. Algunas especies, como las lagartijas, se conocen como "huéspedes de dilución" porque no tienden a soportar patógenos de la enfermedad de Lyme y, por lo tanto, disminuyen la probabilidad de que la enfermedad se transmita por garrapatas que se alimentan de ellas. Los ciervos de cola blanca son tanto una fuente de alimento como un "huésped reproductivo", donde las garrapatas tienden a aparearse. El ratón de patas blancas es un huésped reservorio en el que el patógeno de la enfermedad de Lyme puede sobrevivir. La disponibilidad de huéspedes puede tener impactos significativos en la transmisión de la enfermedad de Lyme. Una mayor diversidad de huéspedes, o de aquellos que no soportan el patógeno, tiende a disminuir la probabilidad de que la enfermedad se transmita. [156]
En los Estados Unidos, una estrategia para reducir la incidencia de la enfermedad de Lyme y otras enfermedades transmitidas por garrapatas de ciervos ha sido reducir en gran medida la población de ciervos de la que dependen las garrapatas adultas para alimentarse y reproducirse. Los casos de enfermedad de Lyme disminuyeron tras la erradicación de ciervos en una isla, Monhegan, Maine , [157] y tras el control de ciervos en Mumford Cove, Connecticut. [158] Los defensores han sugerido reducir la población de ciervos a niveles de 8 a 10 ciervos por milla cuadrada, en comparación con los niveles de 60 o más ciervos por milla cuadrada en las áreas del país con las tasas más altas de enfermedad de Lyme. [159]
Otros han señalado que, si bien los ciervos son huéspedes reproductivos, no son reservorios de Borrelia burgdorferi . Los investigadores han sugerido que los reservorios más pequeños y menos visibles de la enfermedad de Lyme, como los ratones de patas blancas y las ardillas listadas del este , pueden tener un mayor impacto en la aparición de la enfermedad de Lyme. Los estudios de ecosistemas en el estado de Nueva York sugieren que los ratones de patas blancas prosperan cuando los bosques se dividen en trozos más pequeños y aislados de bosque con menos depredadores roedores. Con más roedores que albergan la enfermedad, aumentan las probabilidades de que una garrapata se alimente de un roedor portador de la enfermedad y de que alguien recoja una garrapata portadora de la enfermedad en su jardín o caminando por el bosque. Los datos indican que cuanto más pequeña sea la zona boscosa, más garrapatas contendrá y es más probable que transmitan la enfermedad de Lyme, lo que respalda la idea de que la deforestación y la fragmentación del hábitat afectan a las garrapatas, los huéspedes y la transmisión de enfermedades. [156]
Se estima que las enfermedades transmitidas por garrapatas afectan a aproximadamente el 80 % del ganado en todo el mundo. [160] También afectan a gatos, perros y otras mascotas. Se ha sugerido el control veterinario rutinario de las garrapatas de los animales domésticos mediante el uso de acaricidas como una forma de reducir la exposición de los humanos a las garrapatas. Sin embargo, el control químico con acaricidas ahora es criticado por una serie de razones. Las garrapatas parecen desarrollar resistencia a los acaricidas; los acaricidas son costosos; y existen preocupaciones sobre su toxicidad y el potencial de que los residuos químicos afecten a los alimentos y al medio ambiente. [161]
En Europa, los reservorios conocidos de Borrelia burgdorferi fueron 9 mamíferos pequeños, 7 mamíferos de tamaño mediano y 16 especies de aves (incluidos paseriformes, aves marinas y faisanes). [162] Estos animales parecen transmitir espiroquetas a las garrapatas y, por lo tanto, participan en la circulación natural de B. burgdorferi en Europa. También se sospecha del ratón doméstico , así como de otras especies de pequeños roedores, particularmente en Europa del Este y Rusia. [162] "La especie reservorio que contiene más patógenos es el corzo europeo Capreolus capreolus ; [163] " no parece servir como reservorio principal de B. burgdorferi " según Jaenson & al. (1992) [164] (huésped incompetente para B. burgdorferi y virus TBE) pero es importante para la alimentación de las garrapatas, [165] como el ciervo y el jabalí ( Sus scrofa ), [163] en los que se identificaron una especie de Rickettsia y tres especies de Borrelia ", [163] con altos riesgos de coinfección en el corzo. [166] Sin embargo, en la década de 2000, en el corzo en Europa " se identificaron dos especies de Rickettsia y dos especies de Borrelia ". [163]
En 2023 [actualizar]no había vacunas humanas disponibles para la enfermedad de Lyme. [27] La única vacuna humana que llegó al mercado fue LYMErix, que estuvo disponible desde 1998, pero se interrumpió en 2002. [167] La vacuna candidata VLA15 tenía previsto iniciar un ensayo de fase 3 en el tercer trimestre de 2022, y otras investigaciones estaban en curso. Hay varias vacunas disponibles para la prevención de la enfermedad de Lyme en perros.
La vacuna LYMErix estuvo disponible desde 1998 hasta 2002. La vacuna recombinante contra la enfermedad de Lyme, basada en la proteína A de la superficie externa (OspA) de B. burgdorferi con hidróxido de aluminio como adyuvante, fue desarrollada por SmithKline Beecham . En ensayos clínicos que involucraron a más de 10.000 personas, se encontró que la vacuna confería inmunidad protectora contra la enfermedad de Lyme en el 76% de los adultos después de tres dosis con solo efectos adversos leves o moderados y transitorios . [168] [169] El 21 de diciembre de 1998, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó LYMErix sobre la base de estos ensayos para personas de 15 a 70 años. [169] [167]
Tras la aprobación de la vacuna , su entrada en la práctica clínica fue lenta por diversas razones, entre ellas su coste, que a menudo no era reembolsado por las compañías de seguros. [170] Posteriormente, cientos de receptores de la vacuna informaron que habían desarrollado efectos secundarios autoinmunes y de otro tipo. Con el apoyo de algunos grupos de defensa, se presentaron varias demandas colectivas contra GlaxoSmithKline , alegando que la vacuna había causado estos problemas de salud. Estas afirmaciones fueron investigadas por la FDA y los Centros para el Control de Enfermedades, que no encontraron ninguna conexión entre la vacuna y las quejas de enfermedades autoinmunes. [171]
A pesar de la falta de evidencia de que las quejas fueron causadas por la vacuna, las ventas se desplomaron y LYMErix fue retirado del mercado estadounidense por GlaxoSmithKline en febrero de 2002, [172] en el contexto de una cobertura mediática negativa y temores de efectos secundarios de la vacuna. [171] [173] El destino de LYMErix fue descrito en la literatura médica como una "historia de advertencia"; [173] un editorial en Nature citó la retirada de LYMErix como un caso en el que "los temores públicos infundados ejercen presiones sobre los desarrolladores de vacunas que van más allá de las consideraciones de seguridad razonables". [174] El desarrollador original de la vacuna OspA en el Instituto Max Planck dijo a Nature : "Esto simplemente muestra lo irracional que puede ser el mundo ... No había justificación científica para que se retirara la primera vacuna OspA, LYMErix". [171] [175]
La vacuna candidata VLA15 basada en la subunidad de proteína hexavalente (OspA) fue desarrollada por Valneva . La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos le otorgó la designación de vía rápida en julio de 2017. [176] [177] En abril de 2020, Pfizer pagó 130 millones de dólares por los derechos de la vacuna, y las empresas la están desarrollando juntas, realizando múltiples ensayos de fase 2. [178]
Se programó un ensayo de fase 3 de VLA15 para fines de 2022, reclutando voluntarios en sitios de prueba ubicados en el noreste de los Estados Unidos y en Europa. [179] [180] Los participantes debían recibir una serie inicial de tres dosis de vacunas en el transcurso de cinco a nueve meses, seguida de una dosis de refuerzo después de doce meses, y tanto la serie inicial como la dosis de refuerzo estaban programadas para completarse antes de la temporada pico de la enfermedad de Lyme del año. [180]
Una vacuna de ARNm diseñada para provocar una respuesta inmunitaria rápida y potente a la saliva de las garrapatas permitió que el sistema inmunitario detectara y eliminara las garrapatas de los animales de prueba antes de que pudieran transmitir la bacteria infecciosa. [181] La vacuna contiene ARNm para que el cuerpo construya 19 proteínas en la saliva de las garrapatas que, al permitir el desarrollo rápido de eritema (enrojecimiento con picazón) en el sitio de la picadura, protege a los conejillos de indias contra la enfermedad de Lyme. También protegió a los animales de prueba si no se elimina la garrapata si solo queda una garrapata, pero no tres. [182] [183]
Se han formulado y aprobado vacunas caninas para la prevención de la enfermedad de Lyme en perros. Actualmente, hay tres vacunas disponibles contra la enfermedad de Lyme. LymeVax, formulada por Fort Dodge Laboratories, contiene espiroquetas muertas intactas que exponen al huésped al organismo. Galaxy Lyme, la vacuna de Intervet -Schering-Plough , se dirige a las proteínas OspC y OspA . Los anticuerpos OspC matan a cualquiera de las bacterias que no hayan sido eliminadas por los anticuerpos OspA. Canine Recombinant Lyme, formulada por Merial , genera anticuerpos contra la proteína OspA, por lo que una garrapata que se alimenta de un perro vacunado atrae sangre llena de anticuerpos anti-OspA, que matan las espiroquetas en el intestino de la garrapata antes de que se transmitan al perro. [184]
Los antibióticos son el tratamiento principal. [4] [28] El enfoque específico para su uso depende del individuo afectado y la etapa de la enfermedad. [28] Para la mayoría de las personas con infección localizada temprana, la administración oral de doxiciclina se recomienda ampliamente como la primera opción, ya que es eficaz no solo contra la bacteria Borrelia sino también contra una variedad de otras enfermedades transmitidas por garrapatas. [28] Las personas que toman doxiciclina deben evitar la exposición al sol debido al mayor riesgo de quemaduras solares . [35] La doxiciclina está contraindicada en niños menores de ocho años y mujeres embarazadas o amamantando; [28] Las alternativas a la doxiciclina son amoxicilina , cefuroxima axetilo y azitromicina . [28] La azitromicina se recomienda solo en caso de intolerancia a otros antibióticos. [35] El tratamiento estándar para la celulitis , la cefalexina , no es útil para la enfermedad de Lyme. [35] Cuando no está claro si una erupción es causada por la enfermedad de Lyme o celulitis, la IDSA recomienda el tratamiento con cefuroxima o amoxicilina/ácido clavulánico , ya que son eficaces contra ambas infecciones. [35] Las personas con infección de Lyme diseminada temprana o tardía pueden tener enfermedad cardíaca sintomática, artritis de Lyme o síntomas neurológicos como parálisis facial , radiculopatía , meningitis o neuropatía periférica . [28] La administración intravenosa de ceftriaxona se recomienda como primera opción en estos casos; [28] La cefotaxima y la doxiciclina están disponibles como alternativas. [28]
Los regímenes de tratamiento para la enfermedad de Lyme varían de 7 a 14 días en la enfermedad localizada temprana, a 14 a 21 días en la enfermedad diseminada temprana a 14 a 28 días en la enfermedad diseminada tardía. [55] Las complicaciones neurológicas de la enfermedad de Lyme pueden tratarse con doxiciclina , ya que puede tomarse por vía oral y tiene un costo menor, aunque en América del Norte la evidencia de eficacia es solo indirecta. [120] En caso de fracaso, las pautas recomiendan un nuevo tratamiento con ceftriaxona inyectable . [120] Varios meses después del tratamiento para la artritis de Lyme, si la hinchazón de las articulaciones persiste o regresa, se puede considerar una segunda ronda de antibióticos; los antibióticos intravenosos se prefieren para el nuevo tratamiento en caso de mala respuesta a los antibióticos orales. [28] [35] Fuera de eso, no se recomienda un régimen antibiótico prolongado que dure más de 28 días ya que ninguna evidencia muestra que sea efectivo. [28] [185] Los niveles de anticuerpos IgM e IgG pueden estar elevados durante años incluso después de un tratamiento exitoso con antibióticos. [28] Como los niveles de anticuerpos no son indicativos del éxito del tratamiento, no se recomienda realizar pruebas para detectarlos. [28]
La parálisis facial puede resolverse sin tratamiento; sin embargo, se recomienda el tratamiento con antibióticos para detener otras complicaciones de la enfermedad de Lyme. [35] No se recomiendan los corticosteroides cuando la parálisis facial es causada por la enfermedad de Lyme. [44] En aquellos con parálisis facial, se recomienda el uso frecuente de lágrimas artificiales mientras están despiertos, junto con ungüento y un parche o cinta adhesiva para cerrar el ojo al dormir. [44] [186]
Aproximadamente un tercio de las personas con carditis de Lyme necesitan un marcapasos temporal hasta que se resuelva la anomalía de la conducción cardíaca, y el 21 % necesita ser hospitalizado. [46] La carditis de Lyme no debe tratarse con corticosteroides. [46]
Las personas con artritis de Lyme deben limitar su nivel de actividad física para evitar dañar las articulaciones afectadas, y en caso de cojera deben usar muletas. [187] El dolor asociado con la enfermedad de Lyme puede tratarse con medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE). [35] Las inyecciones articulares de corticosteroides no se recomiendan para la artritis de Lyme que se está tratando con antibióticos. [35] [187] Se dice que las personas con artritis de Lyme tratadas con antibióticos intravenosos o dos meses de antibióticos orales que continúan teniendo hinchazón de las articulaciones dos meses después del tratamiento y tienen una prueba de PCR negativa para el ADN de Borrelia en el líquido sinovial tienen artritis de Lyme post-antibióticos; esto es más común después de la infección por ciertas cepas de Borrelia en personas con ciertas características genéticas e inmunológicas. [35] [55] [187] La artritis de Lyme post-antibióticos puede tratarse sintomáticamente con AINE, medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME), sinovectomía artroscópica o fisioterapia. [55] [187]
A las personas que reciben tratamiento se les debe informar que es posible volver a infectarse y cómo prevenirla. [115]
El primer signo típico de la enfermedad de Lyme, el eritema migratorio (EM), se resuelve en varias semanas incluso sin tratamiento. [4] Sin embargo, en personas no tratadas, la infección a menudo se disemina al sistema nervioso, el corazón o las articulaciones, posiblemente causando daño permanente a los tejidos corporales. [35]
Las personas que reciben el tratamiento antibiótico recomendado dentro de varios días de la aparición de una erupción EM inicial tienen las mejores perspectivas. [113] La recuperación puede no ser total o inmediata. El porcentaje de personas que logran una recuperación completa en los Estados Unidos aumenta de aproximadamente 64-71% al final del tratamiento para la erupción EM a aproximadamente 84-90% después de 30 meses; se informan porcentajes más altos en Europa. [188] [189] El fracaso del tratamiento, es decir, la persistencia de los signos originales o la aparición de nuevos signos de la enfermedad, ocurre solo en unas pocas personas. [188] Las personas restantes se consideran curadas pero continúan experimentando síntomas subjetivos, p. ej. dolores articulares o musculares o fatiga . [190] Estos síntomas suelen ser leves y no incapacitantes. [190]
Las personas tratadas solo después de las manifestaciones del sistema nervioso de la enfermedad pueden terminar con déficits neurológicos objetivos, además de síntomas subjetivos. [35] En Europa, un promedio de 32 a 33 meses después de los síntomas iniciales de Lyme en personas tratadas principalmente con doxiciclina 200 mg durante 14 a 21 días, el porcentaje de personas con síntomas persistentes fue mucho mayor entre aquellos diagnosticados con neuroborreliosis (50%) que entre aquellos con solo una erupción EM (16%). [191] En otro estudio europeo, 5 años después del tratamiento para la neuroborreliosis, los síntomas persistentes fueron menos comunes entre los niños (15%) que entre los adultos (30%), y en estos últimos fueron menos comunes entre los tratados dentro de los 30 días del primer síntoma (16%) que entre los tratados más tarde (39%); entre aquellos con síntomas persistentes, el 54% tenía actividades diarias restringidas y el 19% estaba de baja por enfermedad o incapacitado. [192]
Algunos datos sugieren que alrededor del 90% de las parálisis faciales de Lyme tratadas con antibióticos se recuperan completamente una mediana de 24 días después de aparecer y la mayoría del resto se recuperan solo con una anomalía leve. [193] [194] Sin embargo, en Europa, el 41% de las personas tratadas por parálisis facial tenían otros síntomas persistentes en el seguimiento hasta 6 meses después, incluido el 28% con entumecimiento o alteración de la sensibilidad y el 14% con fatiga o problemas de concentración . [194] Las parálisis en ambos lados de la cara se asocian con un tiempo de recuperación peor y más largo. [193] [194] Los datos históricos sugieren que las personas no tratadas con parálisis faciales se recuperan casi al mismo ritmo, pero el 88% posteriormente tiene artritis de Lyme. [193] [195] Otras investigaciones muestran que la sincinesia (movimiento involuntario de un músculo facial cuando otro se mueve voluntariamente) puede volverse evidente solo 6 a 12 meses después de que la parálisis facial parece resolverse, a medida que los nervios dañados vuelven a crecer y, a veces, se conectan a músculos incorrectos. [196] La sincinesia está asociada con el uso de corticosteroides . [196] En un seguimiento a más largo plazo, entre el 16 y el 23 % de las parálisis faciales de Lyme no se recuperan por completo. [196]
En Europa, aproximadamente una cuarta parte de las personas con síndrome de Bannwarth ( radiculopatía de Lyme y meningitis linfocítica ) tratadas con ceftriaxona intravenosa durante 14 días, un promedio de 30 días después de los primeros síntomas, tuvieron que volver a tratarse entre 3 y 6 meses después debido a una respuesta clínica insatisfactoria o a la persistencia de marcadores objetivos de infección en el líquido cefalorraquídeo ; después de 12 meses, el 64 % se recuperó por completo, el 31 % tuvo síntomas leves o infrecuentes no incapacitantes que no requirieron el uso regular de analgésicos, y el 5 % tuvo síntomas que fueron incapacitantes o requirieron el uso sustancial de analgésicos. [43] Los síntomas persistentes no incapacitantes más comunes fueron dolor de cabeza, fatiga , alteración de la sensibilidad , dolores articulares , alteraciones de la memoria , malestar general , dolor radicular , alteraciones del sueño , dolores musculares y alteraciones de la concentración . Los síntomas incapacitantes persistentes incluyeron parálisis facial y otros problemas de movimiento . [43]
La recuperación de la neuroborreliosis tardía tiende a tardar más y ser menos completa que la de la neuroborreliosis temprana, probablemente debido al daño neurológico irreversible. [35]
Aproximadamente la mitad de las personas con carditis de Lyme progresan a un bloqueo cardíaco completo , pero generalmente se resuelve en una semana. [46] Otras anomalías de la conducción cardíaca de Lyme se resuelven típicamente en 6 semanas. [46] Aproximadamente el 94% de las personas se recuperan por completo, pero el 5% necesita un marcapasos permanente y el 1% termina con un bloqueo cardíaco persistente (el porcentaje real puede ser mayor debido a casos no reconocidos). [46] Las complicaciones miocárdicas de Lyme generalmente son leves y autolimitadas. [46] Sin embargo, en algunos casos, la carditis de Lyme puede ser fatal. [46]
Los tratamientos antibióticos recomendados son efectivos en aproximadamente el 90% de los casos de artritis de Lyme, aunque la inflamación puede tardar varios meses en resolverse y a menudo es necesaria una segunda ronda de antibióticos. [35] La artritis de Lyme refractaria a los antibióticos también se resuelve con el tiempo, generalmente en un plazo de 9 a 14 meses (rango de 4 meses a 4 años); los FAME o la sinovectomía pueden acelerar la recuperación. [187]
La reinfección no es infrecuente. En un estudio realizado en EE. UU., entre el 6 y el 11 % de las personas tratadas por una erupción por EM tuvieron otra erupción por EM en un plazo de 30 meses. [188] La segunda erupción suele deberse a una infección por una cepa diferente de Borrelia . [197]
Entre el 5 y el 20 % de las personas que contraen la enfermedad de Lyme presentan síntomas crónicos como dolor, fatiga o deterioro cognitivo, incluso después de completar el tratamiento. Esto se denomina síndrome de la enfermedad de Lyme posterior al tratamiento o SPTLT. [24] [198]
La causa es desconocida. Una hipótesis es que persiste una infección difícil de detectar. El trabajo con ratones, perros y primates no humanos ha mostrado evidencia de B. burgdorferi persistente , aunque estas bacterias restantes son difíciles de cultivar y los postulados de Koch son difíciles de probar. Otra hipótesis es que la infección ha desencadenado la autoinmunidad. Se sabe que las respuestas autoinmunes ocurren después de otras infecciones, incluyendo Campylobacter ( síndrome de Guillain-Barré ), Chlamydia (artritis reactiva) y faringitis estreptocócica (enfermedad cardíaca reumática). Una tercera hipótesis es que los síntomas simplemente no están relacionados con la infección de Lyme anterior. [199] [200]
No existe un tratamiento comprobado para el síndrome de Lyme postratamiento. Si bien los antibióticos a corto plazo son eficaces en la enfermedad de Lyme en sus inicios, los antibióticos de uso prolongado no lo son. Se ha demostrado que son ineficaces en ensayos controlados con placebo y conllevan el riesgo de complicaciones graves, a veces mortales. En general, el tratamiento es sintomático y es similar al manejo de la fibromialgia o EM/SFC . El síndrome de Lyme postratamiento suele mejorar con el tiempo, pero la recuperación puede llevar muchos meses. [199]
La enfermedad de Lyme se presenta regularmente en las regiones templadas del hemisferio norte . [201] Se estima que 476.000 personas al año son diagnosticadas y tratadas por la enfermedad en los Estados Unidos. Esta cifra es probablemente una sobreestimación debido al sobrediagnóstico y el sobretratamiento. [6] [7] Más de 200.000 personas al año son diagnosticadas y tratadas en Europa. [8] [4] [202] Existe la sugerencia de que las poblaciones de garrapatas y la aparición de la enfermedad de Lyme están aumentando y propagándose a nuevas áreas, debido en parte al calentamiento de las temperaturas del cambio climático . Sin embargo, los sistemas de enfermedades transmitidas por garrapatas son complejos y determinar si los cambios se deben al cambio climático u otros impulsores puede ser difícil. [156] [203] Los efectos de la enfermedad de Lyme son comparables entre hombres y mujeres. Afecta a una amplia gama de grupos de edad, aunque el número de casos es más alto entre los jóvenes de 10 a 19 años.
En el norte de África, B. burgdorferi sensu lato se ha identificado en Marruecos , Argelia , Egipto y Túnez . [204] [205] [206]
La enfermedad de Lyme en el África subsahariana es actualmente desconocida, pero la evidencia indica que puede presentarse en humanos en esta región. La abundancia de huéspedes y garrapatas vectores favorecería el establecimiento de la infección de Lyme en África. [207] En África Oriental, se han reportado dos casos de enfermedad de Lyme en Kenia . [208] Según la Federación de Sociedades de Enfermedades Infecciosas del África Meridional, no se sabe que la enfermedad de Lyme sea endémica ni en Sudáfrica ni en Mozambique. [209]
Las garrapatas infestadas por B. burgdorferi sensu lato se encuentran con mayor frecuencia en Japón, así como en el noroeste de China, Nepal , Tailandia y el extremo oriental de Rusia. [210] [211] Borrelia también se ha aislado en Mongolia . [212]
La enfermedad de Lyme no se considera endémica de Australia. [213] Si bien ha habido informes de personas que contrajeron la enfermedad de Lyme en Australia, e incluso evidencia de especies de Borrelia estrechamente relacionadas en garrapatas, [214] la evidencia que vincula estos casos con la transmisión local es limitada. Se están realizando investigaciones para resolver las posibles especies de Borrelia con los complejos de síntomas debilitantes atribuidos a las garrapatas (DSCATT) en Australia. [215]
En Europa, la enfermedad de Lyme es causada por la infección con una o más genoespecies europeas patógenas de la espiroqueta B. burgdorferi sensu lato , transmitida principalmente por la garrapata Ixodes ricinus . [216] Los casos de garrapatas infectadas con B. burgdorferi sensu lato se encuentran predominantemente en Europa central, particularmente en Eslovenia y Austria, pero se han aislado en casi todos los países del continente. [217] El número de casos en el sur de Europa, como Italia y Portugal, es mucho menor. [218] Los casos diagnosticados en algunos países occidentales, como Islandia, están aumentando. [219] La enfermedad de Lyme es rara en Islandia. En promedio, se diagnostican alrededor de 6 a 7 casos cada año, principalmente infecciones localizadas que se presentan como eritema migratorio. Ninguno de los casos tenía un origen islandés definitivo y el número anual de casos no ha aumentado. [220]
En el Reino Unido, el número de casos de enfermedad de Lyme confirmados por laboratorio ha aumentado de forma constante desde que se introdujo la notificación voluntaria en 1986 [221], cuando se registraron 68 casos en el Reino Unido e Irlanda en conjunto. [222] En el Reino Unido hubo 23 casos confirmados en 1988 y 19 en 1990, [223] pero 973 en 2009 [221] y 953 en 2010. [224] Las cifras provisionales para los tres primeros trimestres de 2011 muestran un aumento del 26% respecto al mismo período de 2010. [225]
Sin embargo, se cree que el número real de casos es significativamente mayor que el sugerido por las cifras anteriores, y la Agencia de Protección de la Salud de Inglaterra estima que hay entre 2.000 y 3.000 casos en Inglaterra y Gales por año [224] (con un promedio de alrededor del 15% de las infecciones adquiridas en el extranjero [221] ), mientras que el Dr. Darrel Ho-Yen, Director del Laboratorio de Referencia de Toxoplasma Escocés y del Servicio Nacional de Pruebas de la Enfermedad de Lyme, cree que el número de casos confirmados debería multiplicarse por 10 "para tener en cuenta los casos diagnosticados erróneamente, las pruebas que dan resultados falsos, los pacientes que no se hicieron las pruebas, las personas infectadas pero que no muestran síntomas, las fallas en la notificación y las personas infectadas que no consultan a un médico". [226] [227]
A pesar de que la enfermedad de Lyme ( infección por Borrelia burgdorferi ) es una enfermedad de declaración obligatoria en Escocia [228] desde enero de 1990 [229] , por lo que debe notificarse en base a la sospecha clínica, se cree que muchos médicos de cabecera desconocen este requisito. [230] La notificación obligatoria, limitada únicamente a los resultados de las pruebas de laboratorio, se introdujo en todo el Reino Unido en octubre de 2010, en virtud del Reglamento de Protección de la Salud (Notificación) de 2010. [221]
Aunque hay un mayor número de casos de enfermedad de Lyme en New Forest , Salisbury Plain , Exmoor , South Downs , partes de Wiltshire y Berkshire , Thetford Forest [231] y la costa oeste y las islas de Escocia, [232] las garrapatas infectadas están muy extendidas e incluso se pueden encontrar en los parques de Londres. [223] [233] Un informe de 1989 encontró que el 25% de los trabajadores forestales en New Forest eran seropositivos , al igual que entre el 2% y el 4-5% de la población local general del área. [234] [235]
Las pruebas realizadas en perros domésticos en todo el país en 2009 indicaron que alrededor del 2,5% de las garrapatas en el Reino Unido pueden estar infectadas, considerablemente más alto de lo que se creía anteriormente. [236] [237] Se especula que el calentamiento global puede conducir a un aumento de la actividad de garrapatas en el futuro, así como a un aumento en la cantidad de tiempo que las personas pasan en parques públicos, aumentando así el riesgo de infección. [238] Sin embargo, ninguna investigación publicada ha demostrado que esto sea así.
Muchos estudios en América del Norte han examinado los correlatos ecológicos y ambientales de la cantidad de personas afectadas por la enfermedad de Lyme. Un estudio de 2005 que utilizó modelos de idoneidad climática de I. scapularis proyectó que el cambio climático causaría un aumento general del 213% en el hábitat adecuado del vector para 2080, con expansiones hacia el norte en Canadá, mayor idoneidad en el centro de EE. UU. y disminución del hábitat adecuado y la retracción del vector en el sur de EE. UU. [239] Una revisión de 2008 de estudios publicados concluyó que la presencia de bosques o áreas boscosas era la única variable que elevaba consistentemente el riesgo de enfermedad de Lyme, mientras que otras variables ambientales mostraron poca o ninguna concordancia entre los estudios. [240] Los autores argumentaron que los factores que influyen en la densidad de garrapatas y el riesgo humano entre sitios aún se comprenden poco, y que los estudios futuros deberían realizarse durante períodos de tiempo más largos, estandarizarse más en todas las regiones e incorporar el conocimiento existente de la ecología regional de la enfermedad de Lyme . [240]
El rango de garrapatas capaces de transmitir la enfermedad de Lyme se ha expandido desde una zona limitada de Ontario a áreas del sur de Quebec, Manitoba, norte de Ontario, sur de Nuevo Brunswick, suroeste de Nueva Escocia y partes limitadas de Saskatchewan y Alberta, así como Columbia Británica. Se han reportado casos tan al este como la isla de Terranova. [112] [241] [242] [243] Una predicción basada en modelos de Leighton et al. (2012) sugiere que el rango de la garrapata I. scapularis se expandirá a Canadá a 46 km/año durante la próxima década, con el calentamiento de las temperaturas climáticas como el principal impulsor del aumento de la velocidad de propagación. [244]
Un estudio de 2007 sugiere que las infecciones por Borrelia burgdorferi son endémicas de México, a partir de cuatro casos notificados entre 1999 y 2000. [245]
La enfermedad de Lyme es la enfermedad transmitida por garrapatas más común en América del Norte y Europa, y una de las enfermedades infecciosas de más rápido crecimiento en los Estados Unidos. De los casos notificados al CDC de los Estados Unidos, la proporción de infección por enfermedad de Lyme es de 7,9 casos por cada 100.000 personas. En los diez estados donde la enfermedad de Lyme es más común, el promedio fue de 31,6 casos por cada 100.000 personas en el año 2005. [246] [247] [248]
Aunque la enfermedad de Lyme se ha reportado en todos los estados debido a infecciones asociadas a viajes, alrededor del 99% de todos los casos reportados se limitan a solo cinco áreas geográficas (Nueva Inglaterra, Atlántico Medio, Centro-Norte Este, Atlántico Sur y Centro-Norte Oeste). [90] [249] [250] Los CDC implementaron la vigilancia nacional de los casos de enfermedad de Lyme en 1991. Desde entonces, los criterios de notificación se han modificado varias veces. [251] La definición de caso de vigilancia de 2022 clasifica los casos como confirmados, probables y sospechosos. [252] El número de casos reportados de la enfermedad ha ido aumentando, al igual que las regiones endémicas de América del Norte.
Los CDC destacan que, si bien los datos de vigilancia tienen limitaciones, son útiles debido a su "uniformidad, simplicidad y puntualidad". Si bien en las zonas de alta incidencia no se notifican todos los casos, es probable que se notifiquen más de lo que se notifica en las zonas de baja incidencia. Además, los casos de vigilancia se notifican por condado de residencia y no por lugar en el que necesariamente se contrajo la infección. [253] [90]
Pueden existir varias enfermedades similares pero aparentemente distintas, causadas por varias especies o subespecies de Borrelia en América del Norte. Una enfermedad restringida regionalmente que puede estar relacionada con la infección por Borrelia es la enfermedad de erupción asociada a garrapatas del sur (STARI), también conocida como enfermedad de Masters. Amblyomma americanum , conocida comúnmente como garrapata de la estrella solitaria, es reconocida como el vector principal de STARI. En algunas partes de la distribución geográfica de STARI, la enfermedad de Lyme es bastante rara (por ejemplo, Arkansas), por lo que las personas en estas regiones que experimentan síntomas similares a los de Lyme, especialmente si siguen a una picadura de una garrapata de la estrella solitaria, deben considerar la posibilidad de STARI. Generalmente es una enfermedad más leve que Lyme y típicamente responde bien al tratamiento con antibióticos. [254]
En los últimos años, se han registrado entre 5 y 10 casos al año de una enfermedad similar a la de Lyme en Montana. Se presenta principalmente en zonas a lo largo del río Yellowstone, en el centro de Montana. Las personas afectadas han desarrollado una erupción roja en forma de diana alrededor de una picadura de garrapata, seguida de semanas de fatiga y fiebre. [250]
En Brasil, se identificó una enfermedad similar a la de Lyme conocida como síndrome de Baggio-Yoshinari , causada por microorganismos que no pertenecen al complejo B. burgdorferi sensu lato y transmitida por garrapatas de los géneros Amblyomma y Rhipicephalus . [255] El primer caso reportado de BYS en Brasil se realizó en 1992 en Cotia , São Paulo. [256]
La enfermedad de Lyme fue diagnosticada como una condición separada por primera vez en 1975 en Lyme, Connecticut . [257]
La evidencia más antigua conocida de la enfermedad de Lyme se encontró en Oetzi , una momia de 5300 años de antigüedad en los Alpes orientales, cerca de la frontera italiana. [258] Los científicos han examinado la historia evolutiva de la genética de Borrelia burgdorferi . Un estudio ha descubierto que antes de la reforestación que acompañó al abandono de las granjas poscoloniales en Nueva Inglaterra y la migración en masa al medio oeste que ocurrió a principios del siglo XIX, la enfermedad de Lyme había estado presente durante miles de años en Estados Unidos y se había propagado junto con sus huéspedes garrapatas desde el noreste hasta el medio oeste. [259]
John Josselyn, que visitó Nueva Inglaterra en 1638 y de nuevo entre 1663 y 1670, escribió: "Hay una cantidad infinita de garrapatas que cuelgan de los arbustos en verano y que se adhieren a las prendas de vestir de los hombres y se arrastran hasta sus pantalones, comiéndose en poco tiempo la carne misma del hombre. He visto las medias de quienes han atravesado los bosques cubiertas de ellas". [260]
Esto también lo confirman los escritos de Peter Kalm , un botánico sueco que fue enviado a América por Linneo , y que encontró que los bosques de Nueva York "abundaban" de garrapatas cuando los visitó en 1749. Cuando se volvió a trazar el viaje de Kalm 100 años después, los bosques habían desaparecido y la bacteria de Lyme probablemente se había aislado en unas pocas zonas a lo largo de la costa noreste, Wisconsin y Minnesota. [261]
Tal vez la primera descripción detallada de lo que hoy se conoce como enfermedad de Lyme apareció en los escritos de John Walker después de una visita a la isla de Jura (Isla de los Ciervos) frente a la costa oeste de Escocia en 1764. [262] Da una buena descripción tanto de los síntomas de la enfermedad de Lyme (con "un dolor exquisito [en] las partes interiores de las extremidades") como de la garrapata vectora en sí, a la que describe como un "gusano" con un cuerpo que es "de un color rojizo y de forma comprimida con una fila de patas a cada lado" que "penetra la piel". Muchas personas de esta zona de Gran Bretaña emigraron a América del Norte entre 1717 y finales del siglo XVIII. [263]
El examen de especímenes de museo preservados ha encontrado ADN de Borrelia en una garrapata Ixodes ricinus infectada de Alemania que data de 1884, y de un ratón infectado de Cape Cod que murió en 1894. [261] La autopsia de 2010 de Ötzi el Hombre de Hielo , una momia de 5.300 años de antigüedad , reveló la presencia de la secuencia de ADN de Borrelia burgdorferi, convirtiéndolo en el humano más antiguo conocido con la enfermedad de Lyme. [264]
Los primeros estudios europeos sobre lo que hoy se conoce como enfermedad de Lyme describieron sus manifestaciones cutáneas. El primer estudio data de 1883 en Breslau , Alemania (hoy Wrocław , Polonia), donde el médico Alfred Buchwald describió a un hombre que durante 16 años había tenido un trastorno degenerativo de la piel ahora conocido como acrodermatitis crónica atrófica . [265]
En una conferencia de investigación de 1909, el dermatólogo sueco Arvid Afzelius presentó un estudio sobre una lesión en forma de anillo que se expandía y que había observado en una mujer mayor después de la picadura de una garrapata de oveja. Llamó a la lesión eritema migratorio . [265] La afección cutánea que ahora se conoce como linfocitoma borrelial se describió por primera vez en 1911. [266]
La historia moderna de la comprensión médica de la enfermedad, incluidas sus causas, diagnóstico y tratamiento, ha sido difícil. [267]
Los problemas neurológicos tras las picaduras de garrapatas se reconocieron a partir de la década de 1920. Los médicos franceses Garin y Bujadoux describieron a un granjero con una radiculitis sensorial dolorosa acompañada de meningitis leve después de una picadura de garrapata. También se observó una erupción grande en forma de anillo, aunque los médicos no la relacionaron con la meningoradiculitis. En 1930, el dermatólogo sueco Sven Hellerström fue el primero en proponer EM y se relacionaron los síntomas neurológicos después de una picadura de garrapata. [268] En la década de 1940, el neurólogo alemán Alfred Bannwarth describió varios casos de meningitis linfocítica crónica y polirradiculoneuritis, algunas de las cuales estaban acompañadas de lesiones cutáneas eritematosas.
Carl Lennhoff, que trabajaba en el Instituto Karolinska de Suecia, creía que muchas afecciones cutáneas eran causadas por espiroquetas. En 1948, publicó un artículo sobre su uso de una tinción especial para observar microscópicamente lo que creía que eran espiroquetas en varios tipos de lesiones cutáneas, incluida la EM. [269] Aunque más tarde se demostró que sus conclusiones eran erróneas, se despertó el interés por el estudio de las espiroquetas. [ cita requerida ] A partir de 1946, las instalaciones de Suecia experimentaron con el tratamiento de las erupciones cutáneas por EM con sustancias que se sabía que mataban a las espiroquetas. [270] Einar Hollström informó que "se descubrió que la penicilina era la más eficaz". [271] En 1949, Nils Thyresson, que también trabajaba en el Instituto Karolinska, fue el primero en tratar la ACA con penicilina. [272] En la década de 1950, la relación entre la picadura de garrapata, el linfocitoma, el EM y el síndrome de Bannwarth se reconoció en toda Europa, lo que llevó al uso generalizado de penicilina para el tratamiento en Europa. [273] [274]
En 1970, un dermatólogo de Wisconsin llamado Rudolph Scrimenti reconoció una lesión de EM en una persona después de recordar un artículo de Hellerström que había sido reimpreso en una revista científica estadounidense en 1950. Este fue el primer caso documentado de EM en los Estados Unidos. Basándose en la literatura europea, trató a la persona con penicilina. [275]
El síndrome completo ahora conocido como enfermedad de Lyme no fue reconocido hasta que un grupo de casos que originalmente se pensó que eran artritis reumatoide juvenil fue identificado en tres ciudades en el sureste de Connecticut en 1975, incluyendo las ciudades de Lyme y Old Lyme , que dieron a la enfermedad su nombre popular. [276] Esto fue investigado por los médicos David Snydman y Allen Steere del Servicio de Inteligencia Epidémica , y por otros de la Universidad de Yale , incluyendo a Stephen Malawista , a quien se le atribuye ser codescubridor de la enfermedad. [277] El reconocimiento de que las personas en los Estados Unidos tenían EM llevó al reconocimiento de que la "artritis de Lyme" era una manifestación de la misma condición transmitida por garrapatas conocida en Europa. [278]
Antes de 1976, los elementos de la infección por B. burgdorferi sensu lato se denominaban o conocían como meningopolineuritis transmitida por garrapatas, síndrome de Garin-Bujadoux, síndrome de Bannwarth, enfermedad de Afzelius, [279] Montauk Knee o fiebre por garrapatas de las ovejas. Desde 1976, la enfermedad se conoce con más frecuencia como enfermedad de Lyme, [280] [281] borreliosis de Lyme o simplemente borreliosis. [282] [283]
En 1980, Steere, et al. , comenzaron a probar regímenes de antibióticos en adultos con enfermedad de Lyme. [284] En el mismo año, el epidemiólogo del Departamento de Salud del Estado de Nueva York, Jorge Benach, proporcionó a Willy Burgdorfer , un investigador del Laboratorio Biológico de las Montañas Rocosas , colecciones de I. dammini [ scapularis ] de Shelter Island, Nueva York, un área endémica conocida de Lyme como parte de una investigación en curso sobre la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. Al examinar las garrapatas en busca de rickettsias, Burgdorfer notó "espiroquetas mal teñidas, bastante largas e irregularmente enrolladas". Un examen más detallado reveló espiroquetas en el 60% de las garrapatas. Burgdorfer atribuyó su familiaridad con la literatura europea por su comprensión de que las espiroquetas podrían ser la "causa largamente buscada de la ECM y la enfermedad de Lyme". Benach le proporcionó más garrapatas de Shelter Island y sueros de personas diagnosticadas con la enfermedad de Lyme. El investigador del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas, Alan Barbour, "ofreció su experiencia para cultivar y caracterizar inmunoquímicamente el organismo". Posteriormente, Burgdorfer confirmó su descubrimiento aislando, de personas con enfermedad de Lyme, espiroquetas idénticas a las que se encuentran en las garrapatas. [285] En junio de 1982, publicó sus hallazgos en Science , y la espiroqueta fue nombrada Borrelia burgdorferi en su honor. [286]
Después de la identificación de B. burgdorferi como el agente causal de la enfermedad de Lyme, se seleccionaron antibióticos para las pruebas, guiados por las sensibilidades antibióticas in vitro , incluidos los antibióticos de tetraciclina , amoxicilina , cefuroxima axetilo , penicilina intravenosa e intramuscular y ceftriaxona intravenosa . [287] [288] El mecanismo de transmisión por garrapatas también fue tema de mucha discusión. Las espiroquetas de B. burgdorferi se identificaron en la saliva de las garrapatas en 1987, lo que confirmó la hipótesis de que la transmisión se producía a través de las glándulas salivales de las garrapatas. [289]
La urbanización y otros factores antropogénicos pueden estar implicados en la propagación de la enfermedad de Lyme a los humanos. En muchas áreas, la expansión de los barrios suburbanos ha llevado a la deforestación gradual de las áreas boscosas circundantes y ha aumentado el contacto fronterizo entre los humanos y las áreas con mayor densidad de garrapatas. La expansión humana también ha resultado en una reducción de los depredadores que cazan ciervos, así como ratones, ardillas listadas y otros pequeños roedores, los principales reservorios de la enfermedad de Lyme. Como consecuencia del aumento del contacto humano con el huésped y el vector , la probabilidad de transmisión de la enfermedad ha aumentado considerablemente. [290] [291] Los investigadores están investigando posibles vínculos entre el calentamiento global y la propagación de enfermedades transmitidas por vectores, incluida la enfermedad de Lyme. [292]
Dadas estas dinámicas hábitat-huésped, en 2003 algunos investigadores comenzaron a postular si el llamado efecto de dilución podría mitigar la propagación de la enfermedad de Lyme. [290] El efecto de dilución es una hipótesis que predice que un aumento en la biodiversidad del huésped resultará en una disminución en el número de vectores infectados con B. burgdorferi . [290] La investigación científica ha demostrado que la prevalencia de infección ninfal (NIP) disminuye a medida que aumenta el número de especies hospedadoras, lo que respalda el efecto de dilución. [290] Dicho esto, no existe una relación directa entre la disminución de NIP y la disminución del riesgo epidemiológico, ya que esto aún no se ha demostrado. [290] Además, a partir de 2018, el efecto de dilución solo se apoya en el noreste de los Estados Unidos y se ha refutado en otras partes del mundo que también experimentan altas tasas de incidencia de la enfermedad de Lyme [293]
El término "enfermedad de Lyme crónica" es controvertido y no está reconocido en la literatura médica, [294] y la mayoría de las autoridades médicas desaconsejan el tratamiento antibiótico a largo plazo para la enfermedad de Lyme. [35] [120] [295] Los estudios han demostrado que la mayoría de las personas diagnosticadas con "enfermedad de Lyme crónica" no tienen evidencia objetiva de infección previa o actual con B. burgdorferi o son personas que deberían clasificarse como que tienen síndrome de enfermedad de Lyme postratamiento (PTLDS), que se define como síntomas no específicos continuos o recurrentes (como fatiga, dolor musculoesquelético y quejas cognitivas) en una persona previamente tratada para la enfermedad de Lyme. [296]
El documental de 2008 Under Our Skin es conocido por promover teorías controvertidas y no reconocidas sobre la "enfermedad de Lyme crónica". [297]
La prevención de la enfermedad de Lyme es un paso importante para mantener a los perros a salvo en las zonas endémicas. Existen programas de educación y medidas preventivas. En primer lugar, para los dueños de perros que viven cerca de zonas infestadas por garrapatas o que las frecuentan con frecuencia, la vacunación sistemática de sus perros es un paso importante. [298]
Otra medida preventiva crucial es el uso de acaricidas persistentes, como repelentes tópicos o pesticidas que contienen triazapentadienos ( Amitraz ), fenilpirazoles ( Fipronil ) o permetrina ( piretroides ). [299] Estos acaricidas se dirigen principalmente a las etapas adultas de las garrapatas portadoras de la enfermedad de Lyme y reducen la cantidad de garrapatas reproductivamente activas en el medio ambiente. [298] Las formulaciones de estos ingredientes están disponibles en una variedad de formas tópicas, que incluyen spot-ons, aerosoles, polvos, collares impregnados, soluciones y champús. [299]
Examinar a un perro en busca de garrapatas después de haber estado en una zona infestada de garrapatas es una importante medida de precaución que se debe tomar para prevenir la enfermedad de Lyme. Los puntos clave que se deben examinar son la cabeza, el cuello y las orejas. [300]
En los perros, un pronóstico grave a largo plazo puede resultar en enfermedad glomerular, [301] que es una categoría de daño renal que puede causar enfermedad renal crónica. [184] Los perros también pueden sufrir enfermedad articular crónica si la enfermedad no se trata. Sin embargo, la mayoría de los casos de enfermedad de Lyme en perros resultan en una recuperación completa con, y a veces sin, tratamiento con antibióticos. [302] [ verificación necesaria ] En casos raros, la enfermedad de Lyme puede ser fatal tanto para humanos como para perros. [303]
A diferencia de los perros, es muy raro que un gato se infecte con la enfermedad de Lyme. Sin embargo, los gatos pueden infectarse con B. burgdorferi , después de una picadura de una garrapata infectada. Los gatos infectados con la enfermedad de Lyme pueden mostrar síntomas que incluyen, entre otros, cojera, fatiga o pérdida de apetito. [304] En dos casos, los gatos infectados experimentaron irregularidades cardíacas similares a los síntomas de Lyme tanto en perros como en humanos. [305] Sin embargo, es probable que los gatos infectados con la enfermedad de Lyme sean asintomáticos y no muestren signos notables de la enfermedad. [305] [304] Los gatos con Lyme a menudo se tratan con antibióticos, al igual que otros animales. En algunos casos, puede ser necesario un tratamiento o terapia adicional. [304]
Si bien la enfermedad de Lyme puede presentarse en caballos, no todas las infecciones con B. burgdorferi están asociadas con síntomas. [306] En particular, la detección de anticuerpos específicos contra B. burgdorferi por sí sola no es suficiente para el diagnóstico de la enfermedad de Lyme equina y no se recomienda realizar pruebas inespecíficas de anticuerpos. [307]
Aunque algunos grupos comerciales ofrecen pruebas, en general no se recomiendan
Los CDC de EE. UU. publicaron una foto de un panecillo de semillas de amapola en la que algunas de las "semillas de amapola" eran en realidad garrapatas.
Este artículo incorpora material de dominio público de sitios web o documentos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades .En comparación con los conejillos de indias no inmunizados, los animales vacunados expuestos a garrapatas infectadas desarrollaron rápidamente enrojecimiento en el lugar de la picadura. Ninguno de los animales inmunizados desarrolló la enfermedad de Lyme si se eliminaron las garrapatas cuando apareció el enrojecimiento. Por el contrario, aproximadamente la mitad del grupo de control se infectó con B. burgdorferi después de la eliminación de la garrapata. Cuando una sola garrapata infectada se adhirió a los conejillos de indias inmunizados y no se eliminó, ninguno de los animales vacunados se infectó en comparación con el 60 por ciento de los animales de control. Sin embargo, la protección disminuyó en los conejillos de indias inmunizados si tres garrapatas permanecieron adheridas al animal. Las garrapatas de los animales inmunizados no pudieron alimentarse de manera agresiva y se desprendieron más rápidamente que las de los conejillos de indias del grupo de control.
Este artículo incorpora texto de esta fuente, que se encuentra en el dominio público .![El 20% de las erupciones de Lyme en los Estados Unidos muestran una apariencia de "diana" o "objetivo".[28][29][30]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/0/01/Erythema_migrans_-_erythematous_rash_in_Lyme_disease_-_PHIL_9875.jpg/1280px-Erythema_migrans_-_erythematous_rash_in_Lyme_disease_-_PHIL_9875.jpg)
![Eritema migratorio ("enrojecimiento migratorio") en el cuello de una mujer.[31] Las erupciones por causas distintas a la enfermedad de Lyme pueden parecer similares.[32][33]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/0/03/Solid_erythema_migrans_rash_on_the_neck_of_a_woman_with_Lyme_disease.jpg/1280px-Solid_erythema_migrans_rash_on_the_neck_of_a_woman_with_Lyme_disease.jpg)
{{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactivo a partir de mayo de 2024 ( enlace ){{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactivo a partir de mayo de 2024 ( enlace ) Este artículo incorpora material de dominio público de Post-Treatment Lyme Disease Syndrome. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades .
