La demencia con cuerpos de Lewy ( DLB ) es un tipo de demencia que se caracteriza por cambios en el sueño, el comportamiento , la cognición , el movimiento y la regulación de las funciones corporales automáticas . La pérdida de memoria no siempre es un síntoma temprano. La enfermedad empeora con el tiempo y generalmente se diagnostica cuando el deterioro cognitivo interfiere con el funcionamiento diario normal . Junto con la demencia de la enfermedad de Parkinson , la DLB es una de las dos demencias con cuerpos de Lewy . Es una forma común de demencia, pero la prevalencia no se conoce con precisión y muchos diagnósticos se pasan por alto. La enfermedad fue descrita por primera vez en una autopsia por Kenji Kosaka en 1976, y él nombró la condición varios años después.
El trastorno de conducta del sueño REM (RBD, por sus siglas en inglés), en el que las personas pierden la parálisis muscular (atonía) que ocurre normalmente durante el sueño REM y actúan sus sueños, es una característica central. El RBD puede aparecer años o décadas antes que otros síntomas. Otras características centrales son las alucinaciones visuales , las fluctuaciones marcadas en la atención o el estado de alerta y el parkinsonismo ( lentitud de movimiento , dificultad para caminar o rigidez ). Se puede hacer un diagnóstico presuntivo si están presentes varias características de la enfermedad o biomarcadores ; la evaluación diagnóstica puede incluir análisis de sangre , pruebas neuropsicológicas , imágenes y estudios del sueño . Un diagnóstico definitivo generalmente requiere una autopsia .
La mayoría de las personas con DLB no tienen familiares afectados, aunque ocasionalmente la DLB se transmite en una familia. La causa exacta es desconocida pero implica la formación de grupos anormales de proteína en las neuronas de todo el cerebro. Estos grupos, que se manifiestan como cuerpos de Lewy (descubiertos en 1912 por Frederic Lewy ) y neuritas de Lewy , afectan tanto al sistema nervioso central como al autónomo . La función cardíaca y todos los niveles de la función gastrointestinal , desde la masticación hasta la defecación , pueden verse afectados, siendo el estreñimiento uno de los síntomas más comunes. También puede producirse presión arterial baja al ponerse de pie . La DLB suele causar síntomas psiquiátricos, como alteración del comportamiento, depresión o apatía .
La DLB suele comenzar después de los cincuenta años [2] y las personas que la padecen tienen una expectativa de vida promedio , con una amplia variabilidad, de aproximadamente cuatro años después del diagnóstico [8] . No existe cura ni medicación para detener el avance de la enfermedad y las personas en las últimas etapas de la DLB pueden ser incapaces de cuidar de sí mismas. Los tratamientos apuntan a aliviar algunos de los síntomas y reducir la carga de los cuidadores . Medicamentos como el donepezilo y la rivastigmina pueden mejorar temporalmente la cognición y el funcionamiento general, y la melatonina se puede utilizar para los síntomas relacionados con el sueño. Los antipsicóticos generalmente se evitan, incluso para las alucinaciones, porque las reacciones graves ocurren en casi la mitad de las personas con DLB [10] y su uso puede resultar en la muerte. El manejo de los muchos síntomas diferentes es un desafío, ya que involucra múltiples especialidades y la educación de los cuidadores.
La demencia con cuerpos de Lewy (DCL) es un tipo de demencia , un grupo de enfermedades que implican una neurodegeneración progresiva del sistema nervioso central . [11] Es una de las dos demencias con cuerpos de Lewy , junto con la demencia de la enfermedad de Parkinson . [12]
La demencia con cuerpos de Lewy se puede clasificar de otras formas. Los síndromes parkinsonianos atípicos incluyen la DLB, junto con otras afecciones. [13] Además, la DLB es una sinucleinopatía , lo que significa que se caracteriza por depósitos anormales de proteína alfa-sinucleína en el cerebro. Las sinucleinopatías incluyen la enfermedad de Parkinson , la atrofia multisistémica y otras afecciones más raras. [14]
El vocabulario de enfermedades asociadas con la patología de Lewy causa confusión. [15] La demencia con cuerpos de Lewy (el término general que abarca los diagnósticos clínicos de demencia con cuerpos de Lewy y demencia por enfermedad de Parkinson) difiere de la enfermedad con cuerpos de Lewy (el término utilizado para describir los hallazgos patológicos de los cuerpos de Lewy en la autopsia). [15] Debido a que a menudo se descubre en la autopsia que los individuos con enfermedad de Alzheimer (EA) también tienen cuerpos de Lewy , la DLB se ha caracterizado como una demencia relacionada con la enfermedad de Alzheimer; el término variante de la enfermedad de Alzheimer con cuerpos de Lewy ya no se utiliza porque la patología predominante para estos individuos está relacionada con el Alzheimer. [15] Incluso el término enfermedad con cuerpos de Lewy puede no describir la verdadera naturaleza de este grupo de enfermedades; una arquitectura genética única puede predisponer a los individuos a enfermedades específicas con cuerpos de Lewy , y las controversias sobre el nombre continúan. [16]
La DLB es una demencia que se presenta con "alguna combinación de cognición fluctuante, alucinaciones visuales recurrentes , trastorno de conducta del sueño con movimientos oculares rápidos (REM) y parkinsonismo ", según Armstrong (2019), [17] cuando la enfermedad de Parkinson no está bien establecida antes de que ocurra la demencia. [1] La DLB tiene síntomas muy variables y es más compleja que muchas otras demencias. [18] [19] Varias áreas del sistema nervioso (como el sistema nervioso autónomo y numerosas regiones del cerebro) pueden verse afectadas por la patología de Lewy, [a] en la que los depósitos de alfa-sinucleína causan daños y déficits neurológicos correspondientes. [20]
En la DLB, hay un conjunto identificable de signos y síntomas tempranos; estos se denominan fase prodrómica o pre-demencia de la enfermedad. [21] [22] Estos signos y síntomas tempranos pueden aparecer 15 años o más antes de que se desarrolle la demencia. [21] Los primeros síntomas son estreñimiento y mareos por disfunción autonómica , hiposmia (capacidad reducida para oler), RBD, ansiedad y depresión. [22] [23] El RBD puede aparecer años o décadas antes de otros síntomas. [7] La pérdida de memoria no siempre es un síntoma temprano. [24]
Las manifestaciones de la DCL se pueden dividir en características esenciales, fundamentales y de apoyo. [1] La demencia es la característica esencial y debe estar presente para el diagnóstico, mientras que las características fundamentales y de apoyo son evidencia adicional que respalda el diagnóstico (consulte los criterios de diagnóstico a continuación). [25]
El diagnóstico de demencia se realiza después de que el deterioro cognitivo progresa hasta un punto de interferir con las actividades diarias normales o la función social u ocupacional. [25] Si bien la demencia es una característica esencial de la DLB, no siempre aparece temprano y es más probable que esté presente a medida que la enfermedad progresa. [25] [26]
Si bien los síntomas específicos pueden variar, las características principales de la DCL son cognición, estado de alerta o atención fluctuantes; trastorno de conducta del sueño REM ; una o más de las características cardinales del parkinsonismo, no debidas a medicación o accidente cerebrovascular; y alucinaciones visuales repetidas. [1]
El Cuarto Informe de Consenso de 2017 del Consorcio DLB determinó que estas son características fundamentales basándose en la disponibilidad de evidencia de alta calidad que indica que son altamente específicas de la afección. [25]
Las fluctuaciones en la función cognitiva son el rasgo más característico de las demencias con cuerpos de Lewy. [27] [28] Son el síntoma más frecuente de la DCL y a menudo se distinguen de las de otras demencias por fluctuaciones concomitantes de la atención y el estado de alerta, [29] descritas por Tsamakis y Mueller (2021) como "variaciones espontáneas de las capacidades cognitivas, el estado de alerta o la excitación". [30] Se distinguen además por una "amplitud marcada entre los mejores y los peores rendimientos", según McKeith (2002). [31] Estas fluctuaciones varían en gravedad, frecuencia y duración; los episodios duran desde segundos hasta semanas, [28] [29] interpuestos entre períodos de funcionamiento más normal. [29] Cuando los períodos relativamente lúcidos coinciden con las citas médicas, las pruebas cognitivas pueden reflejar de forma inexacta la gravedad de la enfermedad, [29] y las evaluaciones posteriores de la cognición muestran mejoras con respecto al valor inicial. [32]
A diferencia de los déficits en la memoria y la orientación que son característicos de la enfermedad de Alzheimer, [25] los deterioros distintivos en la cognición observados en la DLB son más comúnmente en tres dominios: atención , función ejecutiva y función visoespacial . [33] [34] Estos deterioros fluctuantes están presentes temprano en el curso de la enfermedad. [25] Las personas con DLB pueden distraerse fácilmente, tener dificultad para concentrarse en las tareas, [35] o parecer "similares al delirio", "desconectados", o en estados de conciencia alterada [25] [36] con episodios de confusión, agitación o habla incoherente. [37] Pueden tener un habla desorganizada y su capacidad para organizar sus pensamientos puede cambiar durante el día. [5] [25]
La función ejecutiva describe los controles de atención y comportamiento, la memoria y la flexibilidad cognitiva que ayudan a resolver problemas y a planificar. [38] Los problemas con la función ejecutiva surgen en actividades que requieren planificación y organización. [9] Los déficits pueden manifestarse en un desempeño laboral deficiente, incapacidad para seguir conversaciones, dificultades para realizar varias tareas a la vez o errores al conducir, como calcular mal las distancias o perderse. [39]
La persona con DLB puede experimentar trastornos de vigilia o trastornos del sueño (además del trastorno de conducta del sueño REM) que pueden ser graves. [7] Estos trastornos incluyen somnolencia diurna, somnolencia o siestas de más de dos horas al día, insomnio , movimientos periódicos de las extremidades , síndrome de piernas inquietas y apnea del sueño . [7]
"El trastorno de conducta durante el sueño REM (RBD, por sus siglas en inglés) se ha estudiado más a fondo en correlación con la DLB y ahora se considera una característica central. ... Básicamente, la demencia en presencia de RBD confirmado por polisomnografía sugiere una posible DLB".
—B. Tousi (2017), Diagnóstico y manejo de los cambios cognitivos y conductuales en la demencia con cuerpos de Lewy [40]
El trastorno de conducta del sueño REM (RBD) es una parasomnia en la que los individuos pierden la parálisis de los músculos (atonía) que es normal durante el sueño de movimientos oculares rápidos (REM) y, en consecuencia, actúan sus sueños o hacen otros movimientos o vocalizaciones anormales. [41] Alrededor del 80% de las personas con DLB tienen RBD. [42] Las conductas anormales del sueño pueden comenzar antes de que se observe el deterioro cognitivo, [25] y pueden aparecer décadas antes de cualquier otro síntoma, a menudo como la primera indicación clínica de DLB y un signo temprano de una sinucleinopatía . [43]
En la autopsia, entre el 94 y el 98 % de los individuos con RBD confirmado por polisomnografía tienen una sinucleinopatía, más comúnmente DLB o enfermedad de Parkinson [44] [45] en proporciones aproximadamente iguales. [46] Más de tres de cada cuatro personas con RBD son diagnosticadas con una condición neurodegenerativa dentro de los diez años, [47] pero pueden surgir diagnósticos neurodegenerativos adicionales hasta 50 años después del diagnóstico de RBD. [45] El RBD puede remitir con el tiempo. [25]
Las personas con RBD pueden no ser conscientes de que están actuando sus sueños. [48] Las conductas de RBD pueden incluir gritos, chillidos, risas, llantos, conversaciones ininteligibles, movimientos no violentos o puñetazos, patadas, estrangulamientos o arañazos más violentos. [49] [50] Las conductas de actuación de los sueños notificadas son frecuentemente violentas, [51] e implican un tema de ser perseguido o atacado. [44] Las personas con RBD pueden caerse de la cama o lesionarse a sí mismas o a sus compañeros de cama, [25] [44] [50] lo que puede causar moretones, fracturas o hematomas subdurales . [52] Debido a que las personas son más propensas a recordar o informar sueños y conductas violentas, y a ser derivadas a un especialista cuando se produce una lesión, el sesgo de recuerdo o selección puede explicar la prevalencia de la violencia notificada en RBD. [53]
El parkinsonismo es un síndrome clínico caracterizado por lentitud de movimiento (llamada bradicinesia ), rigidez , inestabilidad postural y temblor ; [54] [55] se encuentra en la DLB y muchas otras afecciones como la enfermedad de Parkinson, la demencia por enfermedad de Parkinson y otras. [55] El parkinsonismo ocurre en más del 85% de las personas con DLB, que pueden tener una o más de estas características cardinales, [25] aunque el temblor en reposo es menos común. [56]
Los síntomas motores pueden incluir marcha arrastrada , problemas de equilibrio, caídas , expresión en blanco, rango reducido de expresión facial y volumen de habla bajo o voz débil . [2] La presentación de los síntomas motores es variable, pero generalmente son simétricos y se presentan en ambos lados del cuerpo. [57] Solo puede estar presente uno de los síntomas cardinales del parkinsonismo, [1] y los síntomas pueden ser menos graves que en personas con enfermedad de Parkinson. [58]
Hasta el 80% de las personas con DCL tienen alucinaciones visuales, típicamente al comienzo de la enfermedad. [25] [59] Son recurrentes y frecuentes; pueden ser escénicas, elaboradas y detalladas; [60] y generalmente implican percepciones animadas de animales o personas, incluidos niños y miembros de la familia. [5] Los ejemplos de alucinaciones visuales "varían desde 'personas pequeñas' que caminan casualmente por la casa, 'fantasmas' de padres muertos que se sientan tranquilamente junto a la cama, hasta 'bicicletas' que cuelgan de los árboles en el patio trasero". [61]
Estas alucinaciones pueden provocar miedo en ocasiones, aunque su contenido suele ser neutro. [5] En algunos casos, la persona con DCL tiene la percepción de que las alucinaciones no son reales. [62] Entre aquellos con una cognición más alterada, las alucinaciones pueden volverse más complejas y pueden ser menos conscientes de que sus alucinaciones no son reales. [63] Las percepciones o ilusiones visuales erróneas también son comunes en la DCL, pero difieren de las alucinaciones visuales. Mientras que las alucinaciones visuales ocurren en ausencia de estímulos reales, las ilusiones visuales ocurren cuando los estímulos reales se perciben incorrectamente; [63] por ejemplo, una persona con DCL puede malinterpretar una lámpara de pie como una persona. [5]
Las características de apoyo de la DCL tienen menos peso diagnóstico, pero aportan evidencia para el diagnóstico. [25] Las características de apoyo pueden estar presentes al principio de la progresión y persistir con el tiempo; son comunes pero no son específicas del diagnóstico. Las características de apoyo son: [1]
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En parte debido a la pérdida de células que liberan el neurotransmisor dopamina , las personas con DCL pueden tener síndrome neuroléptico maligno , deterioro cognitivo o de alerta, o exacerbación irreversible del parkinsonismo, incluyendo rigidez severa, [51] y disautonomía por el uso de antipsicóticos. [67]
La disautonomía (disfunción autonómica) ocurre cuando la patología de Lewy afecta el sistema nervioso autónomo periférico (los nervios que se ocupan de las funciones inconscientes de órganos como los intestinos, el corazón y el tracto urinario). [20] Los primeros signos de disfunción autonómica suelen ser sutiles. [53] Las manifestaciones incluyen problemas de presión arterial como hipotensión ortostática (presión arterial significativamente reducida al ponerse de pie) e hipertensión supina (presión arterial significativamente elevada al acostarse horizontalmente); [68] estreñimiento, [69] problemas urinarios, [70] y disfunción sexual ; [71] pérdida o reducción de la capacidad para oler; [53] [72] y sudoración excesiva , babeo o salivación y problemas para tragar ( disfagia ). [72] [73]
Los depósitos de alfa-sinucleína pueden afectar el músculo cardíaco y los vasos sanguíneos. [74] "La degeneración de los nervios simpáticos cardíacos es una característica neuropatológica" de las demencias con cuerpos de Lewy, según Yamada et al. [75] Casi todas las personas con sinucleinopatías tienen disfunción cardiovascular, aunque la mayoría son asintomáticas. [76] Entre el 50 y el 60% de los individuos con DLB tienen hipotensión ortostática debido a un flujo sanguíneo reducido, lo que puede provocar mareos, sensación de desmayo y visión borrosa. [74]
Desde la masticación hasta la defecación , los depósitos de alfa-sinucleína afectan cada nivel de la función gastrointestinal . [77] [78] Casi todas las personas con DLB tienen disfunción del tracto gastrointestinal superior (como gastroparesia , vaciamiento gástrico retardado) o disfunción gastrointestinal inferior (como estreñimiento y tiempo prolongado de tránsito de las heces). [78] Las personas con demencia con cuerpos de Lewy experimentan casi universalmente náuseas, retención gástrica o distensión abdominal por vaciamiento gástrico retardado. [78] Los problemas con la función gastrointestinal pueden afectar la absorción de medicamentos. [77] El estreñimiento puede presentarse una década antes del diagnóstico, [79] y es uno de los síntomas más comunes para las personas con demencia con cuerpos de Lewy. [77] La disfagia es más leve que en otras sinucleinopatías y se presenta más tarde. [80] Las dificultades urinarias ( retención urinaria , despertarse por la noche para orinar , aumento de la frecuencia y urgencia urinarias y vejiga hiperactiva o hipoactiva) suelen aparecer más tarde y pueden ser leves o moderadas. [81] La disfunción sexual suele aparecer de forma temprana en las sinucleinopatías y puede incluir disfunción eréctil y dificultad para alcanzar el orgasmo o eyacular . [71]
Entre otras características de apoyo, los síntomas psiquiátricos suelen estar presentes cuando el individuo acude por primera vez a la atención clínica y es más probable que, en comparación con el trastorno de Alzheimer, causen más deterioro. [82] Alrededor de un tercio de las personas con DCL tienen depresión y, a menudo, también tienen ansiedad. [10] La ansiedad conduce a un mayor riesgo de caídas, [83] y la apatía puede conducir a una menor interacción social. [2]
La agitación , los trastornos del comportamiento [84] y los delirios suelen aparecer más tarde en el curso de la enfermedad. [5] Los delirios pueden tener una cualidad paranoide , involucrando temas como una casa que ha sido asaltada, infidelidad [5] o abandono. [64] Las personas con DLB que extravían objetos pueden tener delirios sobre robos. [5] Puede ocurrir un delirio de Capgras , en el que la persona con DLB pierde el conocimiento de la cara del cónyuge, cuidador o pareja [85] y está convencida de que un impostor lo ha reemplazado. [5] A veces hay alucinaciones en otras modalidades, pero son menos frecuentes. [64]
Los trastornos del sueño (ciclos de sueño alterados, apnea del sueño y despertarse debido al trastorno del movimiento periódico de las extremidades) son comunes en la DLB y pueden provocar hipersomnia. [86] La pérdida del sentido del olfato puede ocurrir varios años antes de que aparezcan otros síntomas. [23]
Al igual que otras sinucleinopatías , [88] se desconoce la causa exacta de la DLB. [89] No se ha identificado de manera concluyente ningún desencadenante de la acumulación de depósitos de alfa-sinucleína en el sistema nervioso central. [88] Las sinucleinopatías suelen estar causadas por interacciones de influencias genéticas y ambientales ; [90] también se han considerado causas infecciosas , pero los argumentos a su favor son controvertidos y carecen de apoyo. [91] La mayoría de las personas con DLB no tienen familiares afectados, aunque ocasionalmente la DLB se transmite en una familia. [4] Se cree que la heredabilidad de la DLB es de alrededor del 30% (es decir, aproximadamente el 70% de la gravedad de la enfermedad se debe a factores externos o al azar). [92]
Existe una superposición en los factores de riesgo genéticos para la DLB, la enfermedad de Alzheimer (EA), la enfermedad de Parkinson y la demencia por enfermedad de Parkinson. [87] [93] El gen APOE tiene tres variantes comunes. Una, APOE ε4, es un factor de riesgo para la DLB y la enfermedad de Alzheimer, mientras que APOE ε2 puede ser protectora contra ambas. [87] [94] Las mutaciones en GBA , un gen para una enzima lisosomal, están asociadas tanto con la DLB como con la enfermedad de Parkinson. [95] En raras ocasiones, las mutaciones en SNCA , el gen para la alfa-sinucleína, o LRRK2 , un gen para una enzima quinasa, pueden causar cualquiera de las siguientes enfermedades: DLB, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson o demencia por enfermedad de Parkinson. [87] Esto sugiere que alguna patología genética compartida puede ser la base de las cuatro enfermedades. [87]
El mayor riesgo de desarrollar DLB es tener más de 50 años. Tener un trastorno de conducta del sueño REM o la enfermedad de Parkinson confiere un mayor riesgo de desarrollar DLB. El riesgo de desarrollar DLB no se ha vinculado a ningún factor de estilo de vida específico. [2] Los factores de riesgo para la conversión rápida de RBD a una sinucleinopatía incluyen alteraciones en la visión del color o la capacidad para oler, deterioro cognitivo leve y anomalías en las imágenes dopaminérgicas. [96]
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La DLB se caracteriza por el desarrollo de acumulaciones anormales de proteína alfa-sinucleína dentro de las neuronas cerebrales enfermas , que se manifiestan como cuerpos de Lewy y neuritas de Lewy. [87] Cuando se forman estos grupos de proteínas, las neuronas funcionan de manera menos óptima y finalmente mueren. [19] La pérdida neuronal en la DLB conduce a una disfunción profunda de la dopamina [97] y una marcada patología colinérgica ; [98] otros neurotransmisores podrían verse afectados, pero se sabe menos sobre ellos. [99] El daño en el cerebro es generalizado y afecta a muchos dominios de funcionamiento. [19] [a]
Se cree que la pérdida de neuronas productoras de acetilcolina es responsable de la degeneración de la memoria y el aprendizaje, mientras que la muerte de las neuronas productoras de dopamina parece ser responsable de la degeneración del comportamiento , la cognición , el estado de ánimo, el movimiento, la motivación y el sueño. [2] La extensión del daño neuronal por cuerpos de Lewy es un determinante clave de la demencia en los trastornos por cuerpos de Lewy. [101] [102]
Los mecanismos precisos que contribuyen a la DLB no se comprenden bien y son motivo de cierta controversia. [88] [103] El papel de los depósitos de alfa-sinucleína no está claro, porque se ha descubierto en la autopsia que individuos sin signos de DLB tienen una patología avanzada de alfa-sinucleína. [87] La relación entre la patología de Lewy y la muerte celular generalizada es controvertida. [103] No se sabe si la patología se propaga entre las células o sigue otro patrón. [104] Los mecanismos que contribuyen a la muerte celular, cómo avanza la enfermedad a través del cerebro y el momento del deterioro cognitivo son poco conocidos. [103] No existe un modelo que explique las neuronas y regiones cerebrales específicas que se ven afectadas. [103]
Los estudios de autopsia y los estudios de imágenes amiloides utilizando el compuesto B de Pittsburgh (PiB) [105] indican que la patología de la proteína tau y las placas amiloides , [106] que son características de la EA, [107] también son comunes en la DLB [108] y más comunes que en la demencia de la enfermedad de Parkinson. [109] Los depósitos de beta amiloide (Aβ) se encuentran en las tauopatías (enfermedades neurodegenerativas caracterizadas por ovillos neurofibrilares de proteína tau hiperfosforilada [107] [ 110] [111] ), pero el mecanismo subyacente a la demencia a menudo es mixto, y Aβ también es un factor en la DLB. [112]
Una fisiopatología propuesta para el trastorno del sueño REM implica a las neuronas en la formación reticular que regulan el sueño REM. El trastorno del sueño REM podría aparecer décadas antes que otros síntomas en las demencias con cuerpos de Lewy porque estas células se ven afectadas antes, antes de propagarse a otras regiones del cerebro. [49]
La demencia con cuerpos de Lewy solo puede diagnosticarse definitivamente después de la muerte con una autopsia del cerebro (o en casos familiares raros, mediante una prueba genética), [2] por lo que el diagnóstico de los vivos se conoce como probable o posible . [25]
El diagnóstico de DLB puede ser un desafío debido a la amplia gama de síntomas con diferentes niveles de gravedad en cada individuo. [3] La DLB a menudo se diagnostica erróneamente [113] o, en sus primeras etapas, se confunde con la enfermedad de Alzheimer. [114] La mayoría de las personas con demencias con cuerpos de Lewy reciben un diagnóstico inicial inexacto, como Alzheimer, parkinsonismo, otras demencias o un diagnóstico psiquiátrico, lo que resulta en un apoyo reducido y un aumento del miedo y la incertidumbre, a veces durante muchos años. [115] La comparación de las tasas de detección de DLB en estudios de autopsia con los diagnosticados mientras se encuentra en atención clínica indica que hasta uno de cada tres diagnósticos de DLB puede pasarse por alto. [116] [117] Otro factor que complica la situación es que la DLB se presenta comúnmente junto con el Alzheimer; la autopsia revela que la mitad de las personas con DLB tienen algún nivel de cambios atribuidos a la EA en sus cerebros, lo que contribuye a la amplia variedad de síntomas y la dificultad de diagnóstico. [3] [118] [119]
Vivir con un diagnóstico y pronóstico inciertos es una preocupación expresada tanto por las personas con DLB como por sus cuidadores y la dificultad para obtener un diagnóstico y las diferentes interacciones con los profesionales de la salud son experiencias comunes; una vez diagnosticado, todavía hay dificultades para encontrar un médico con conocimientos en el tratamiento de la DLB. [120] A pesar de la dificultad en el diagnóstico, un diagnóstico rápido es importante debido a los graves riesgos de sensibilidad a los antipsicóticos y la necesidad de informar tanto a la persona con DLB como a los cuidadores de la persona sobre los efectos secundarios de esos medicamentos. [66] [121] El manejo de la DLB es difícil en comparación con muchas otras enfermedades neurodegenerativas, por lo que un diagnóstico preciso es importante. [18]
El Cuarto Informe de Consenso de 2017 estableció criterios de diagnóstico para DLB probable y posible, reconociendo los avances en la detección desde la versión anterior del Tercer Consenso (2005) [122] . [b] Los criterios de 2017 se basan en características clínicas esenciales, centrales y de apoyo, y biomarcadores de diagnóstico . [1]
La característica esencial es la demencia; para un diagnóstico de DLB, debe ser lo suficientemente significativa como para interferir con el funcionamiento social u ocupacional. [25]
Las cuatro características clínicas principales (descritas en la sección Signos y síntomas) son cognición fluctuante, alucinaciones visuales , trastorno de conducta del sueño REM y signos de parkinsonismo . Las características clínicas de apoyo son sensibilidad marcada a los antipsicóticos; disfunción autonómica marcada ; alucinaciones no visuales; hipersomnia (somnolencia excesiva); hiposmia (capacidad reducida para oler); creencias falsas y delirios organizados en torno a un tema común; inestabilidad postural, pérdida de conciencia y caídas frecuentes; y apatía, ansiedad o depresión. [1] [36]
No se conocen biomarcadores directos medibles en laboratorio para el diagnóstico de DLB, pero varios métodos indirectos pueden proporcionar evidencia adicional para el diagnóstico. [25] Los biomarcadores diagnósticos indicativos son: captación reducida del transportador de dopamina en los ganglios basales que se muestra en imágenes PET o SPECT ; captación baja de 123 yodo - metayodobencilguanidina ( 123 I-MIBG) que se muestra en la gammagrafía miocárdica ; y pérdida de atonía durante el sueño REM evidenciada en la polisomnografía. Los biomarcadores diagnósticos de apoyo (de estudios de imágenes cerebrales PET, SPECT, TC o MRI o monitoreo EEG [124] ) son: falta de daño en el lóbulo temporal medial (el daño es más probable en la EA [116] ); actividad occipital reducida ; y actividad prominente de ondas lentas en el EEG. [25]
La DLB probable se puede diagnosticar cuando hay demencia y al menos dos características principales, o cuando hay una característica principal y al menos un biomarcador indicativo. La DLB posible se puede diagnosticar cuando hay demencia y solo hay una característica principal o, si no hay características principales, hay al menos un biomarcador indicativo. [25] [125]
La DLB se distingue de la demencia por enfermedad de Parkinson por el período de tiempo en el que aparecen los síntomas de la demencia en relación con los síntomas parkinsonianos . La DLB se diagnostica cuando los síntomas cognitivos comienzan antes o al mismo tiempo que los signos motores parkinsonianos. La demencia por enfermedad de Parkinson sería el diagnóstico cuando la enfermedad de Parkinson está bien establecida antes de que ocurra la demencia (el inicio de la demencia se produce más de un año después del inicio de los síntomas parkinsonianos). [1] Conocida como la regla de un año , se reconoce que la distinción es arbitraria; reconoce la superposición entre las condiciones junto con las diferencias clave, al tiempo que permite variaciones en el tratamiento y el pronóstico y proporciona un marco para la investigación. [15]
La DLB está incluida en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición ( DSM-5 ) como trastorno neurocognitivo mayor o leve con cuerpos de Lewy. [87] Las diferencias entre los criterios diagnósticos del DSM y del Consorcio DLB son: 1) el DSM no incluye la baja captación del transportador de dopamina como una característica de apoyo, y 2) en el DSM se asigna un peso diagnóstico poco claro a los biomarcadores. [73] Las demencias con cuerpos de Lewy están clasificadas por la Organización Mundial de la Salud en su CIE-11 , la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud , en el capítulo 06, como trastornos del desarrollo neurológico, código 6D82. [126]
Se pueden utilizar pruebas diagnósticas para establecer algunas características de la afección y distinguirlas de los síntomas de otras afecciones. El diagnóstico puede incluir la historia clínica de la persona , un examen físico, una evaluación de la función neurológica, imágenes cerebrales, pruebas neuropsicológicas para evaluar la función cognitiva, [2] [127] estudios del sueño , gammagrafía miocárdica [25] o pruebas de laboratorio para descartar afecciones que pueden causar síntomas similares a la demencia, como función tiroidea anormal , sífilis , VIH y deficiencias vitamínicas. [127] [128]
Las pruebas de detección de demencia típicas que se utilizan son el mini examen del estado mental (MMSE) y la Evaluación cognitiva de Montreal (MoCA). [33] El patrón de deterioro cognitivo en la DLB es distinto al de otras demencias, como la EA; el MMSE evalúa principalmente los deterioros de la memoria y el lenguaje que se observan con más frecuencia en esas otras demencias y puede ser menos adecuado para evaluar la cognición en las demencias con cuerpos de Lewy, donde está indicada la prueba de la función visoespacial y ejecutiva. [129] El MoCA puede ser más adecuado para evaluar la función cognitiva en la DLB, [129] y la escala de evaluación clínica de fluctuación y la puntuación compuesta de fluctuación de Mayo pueden ayudar a comprender el deterioro cognitivo en relación con las fluctuaciones en la DLB. [130] Para las pruebas de atención, la amplitud de dígitos , los sietes en serie y la amplitud espacial se pueden utilizar para una detección simple, y la subprueba de símbolos de dígitos revisada de la Escala de inteligencia para adultos de Wechsler puede mostrar defectos en la atención que son característicos de la DLB. [131] La batería de evaluación frontal , la prueba de Stroop y la prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin se utilizan para evaluar la función ejecutiva, y hay muchos otros instrumentos de detección disponibles. [132]
Si se sospecha DLB cuando el parkinsonismo y la demencia son las únicas características presentes, la tomografía por emisión de positrones (PET) o la tomografía por emisión de fotón único (SPECT) pueden mostrar una actividad reducida del transportador de dopamina. El diagnóstico de DLB puede estar justificado si se pueden descartar otras afecciones con una captación reducida del transportador de dopamina. [25]
El RBD se diagnostica mediante un registro del estudio del sueño o, cuando no se pueden realizar estudios del sueño, mediante la historia clínica y cuestionarios validados. [25] [52] [c] En personas con demencia y antecedentes de RBD, se puede justificar un diagnóstico probable de DLB (incluso sin ninguna otra característica central o biomarcador) basándose en un estudio del sueño que muestre sueño REM sin atonía porque es muy predictivo. [25] Se deben descartar afecciones similares al RBD, como la apnea del sueño grave y el trastorno del movimiento periódico de las extremidades. [25] La evaluación y el tratamiento rápidos del RBD están indicados cuando hay antecedentes de violencia o lesiones, ya que pueden aumentar la probabilidad de futuras conductas violentas de representación de sueños. [50] Es posible que las personas con RBD no puedan proporcionar un historial de conducta de representación de sueños, por lo que también se consulta a los compañeros de cama. [25] [53] El cuestionario de una sola pregunta para el trastorno de conducta del sueño REM ofrece sensibilidad y especificidad diagnósticas en ausencia de polisomnografía con una sola pregunta: [52] "¿Alguna vez le han dicho, o usted mismo ha sospechado, que parece 'actuar sus sueños' mientras duerme (por ejemplo, dar puñetazos, agitar los brazos en el aire, hacer movimientos de correr, etc.)?" [133] Debido a que algunas personas con DLB no tienen RBD, los hallazgos normales de un estudio del sueño no pueden descartar la DLB. [134]
Desde 2001, la gammagrafía miocárdica con yodo 123 - metayodobencilguanidina ( 123 I-MIBG) se ha utilizado con fines diagnósticos en el este de Asia (principalmente Japón), [40] [135] [136] pero no en los EE. UU.; [116] faltan estudios que validen su uso en diagnósticos diferenciales a partir de 2022. [137] La MIBG es captada por las terminaciones nerviosas simpáticas , como las que inervan el corazón, y se marca para la gammagrafía con yodo 123 radiactivo. [136] La disfunción autonómica resultante del daño a los nervios del corazón en pacientes con DLB se asocia con una menor captación cardíaca de 123 I-MIBG. [136]
No existe una prueba genética para determinar si un individuo desarrollará DLB [2] [25] y, según la Asociación de Demencia por Cuerpos de Lewy , las pruebas genéticas no se recomiendan de manera rutinaria porque solo hay casos raros de DLB hereditaria. [138]
Muchas enfermedades neurodegenerativas comparten síntomas cognitivos y motores con la demencia con cuerpos de Lewy. El diagnóstico diferencial incluye la enfermedad de Alzheimer; sinucleinopatías como la demencia por enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Parkinson y la atrofia multisistémica; la demencia vascular; y la parálisis supranuclear progresiva , la degeneración corticobasal y el síndrome corticobasal . [5]
Los síntomas de la DLB se confunden fácilmente con el delirio, [139] o más raramente con la psicosis; [114] se han propuesto subtipos prodrómicos de DLB con inicio de delirio y DLB con inicio psiquiátrico. [21] El manejo inadecuado del delirio es una preocupación particular debido a los riesgos para las personas con DLB asociados con los antipsicóticos. [139] Se justifica un examen cuidadoso para las características de la DLB en personas con delirio inexplicable. [140] Las imágenes PET o SPECT que muestran una captación reducida del transportador de dopamina pueden ayudar a distinguir la DLB del delirio. [139]
La patología de Lewy afecta al sistema nervioso autónomo periférico; la disfunción autonómica se observa con menos frecuencia en la enfermedad de Alzheimer, la demencia frontotemporal o la vascular, por lo que su presencia puede ayudar a diferenciarlas. [141] Las exploraciones por resonancia magnética casi siempre muestran anomalías en los cerebros de las personas con demencia vascular, que pueden comenzar de repente. [142]
La DLB se puede distinguir de la EA incluso en la fase prodrómica. [23] El deterioro de la memoria a corto plazo se observa al principio en la EA y es una característica destacada, mientras que la atención fluctuante es poco común; el deterioro en la DLB se observa con mayor frecuencia primero como cognición fluctuante. [143] A diferencia de la EA, en la que el hipocampo se encuentra entre las primeras estructuras cerebrales afectadas y la pérdida de memoria episódica relacionada con la codificación de recuerdos suele ser el síntoma más temprano, el deterioro de la memoria ocurre más tarde en la DLB. [39] [144] Las personas con deterioro cognitivo leve amnésico (en el que la pérdida de memoria es el síntoma principal) pueden progresar a EA, mientras que aquellas con deterioro cognitivo leve no amnésico (que tiene deterioros más prominentes en los dominios del lenguaje, visoespacial y ejecutivo) tienen más probabilidades de progresar hacia la DLB. [145] La pérdida de memoria en la DLB tiene una progresión diferente a la de la EA porque las estructuras frontales se ven afectadas antes, con una participación posterior de las estructuras cerebrales temporoparietales . [144] La memoria verbal no se ve tan gravemente afectada como en la EA. [146]
Mientras que el 74% de las personas con DLB confirmada por autopsia tenían déficits en la planificación y la organización, estos aparecen solo en el 45% de las personas con EA. [147] Los déficits de procesamiento visoespacial están presentes en la mayoría de las personas con DLB, [66] y aparecen antes y son más pronunciados que en la EA. [148] Las alucinaciones suelen ocurrir temprano en el curso de la DLB, [5] son menos comunes en la EA temprana, pero generalmente ocurren más tarde en la EA. [85] La patología de la EA frecuentemente coexiste en la DLB y está asociada con un declive más rápido; las pruebas de líquido cefalorraquídeo (LCR) pueden revelar un "patrón de Alzheimer" de tau más alta y beta amiloide más baja . [130]
Las imágenes PET o SPECT se pueden utilizar para detectar la captación reducida del transportador de dopamina y distinguir la EA de la DLB. [57] [149] La atrofia grave del hipocampo es más típica de la EA que de la DLB. [150] Antes de que se desarrolle la demencia (durante la fase de deterioro cognitivo leve), las exploraciones de MRI muestran un volumen hipocampal normal. Después de que se desarrolla la demencia, la MRI muestra más atrofia entre las personas con EA y una reducción más lenta del volumen con el tiempo entre las personas con DLB que entre las personas con EA. [33] En comparación con las personas con EA, las exploraciones cerebrales FDG-PET en personas con DLB a menudo muestran un signo de la isla cingulada . [33]
En el este de Asia, particularmente en Japón, se utiliza 123 I-MIBG en el diagnóstico diferencial de DLB y EA, porque la reducción del marcaje de los nervios cardíacos se observa solo en los trastornos de cuerpos de Lewy. [114] [136] Otros biomarcadores indicativos y de apoyo son útiles para distinguir DLB y EA (preservación de las estructuras del lóbulo temporal medial, actividad occipital reducida y actividad EEG de onda lenta). [25]
La demencia con cuerpos de Lewy y la demencia de la enfermedad de Parkinson son clínicamente similares después de que la demencia ocurre en la enfermedad de Parkinson. [151] Los delirios en la demencia de la enfermedad de Parkinson son menos comunes que en la DLB, [152] y las personas con enfermedad de Parkinson están típicamente menos atrapadas en sus alucinaciones visuales que aquellas con DLB. [85] Hay una menor incidencia de temblor en reposo en la DLB que en la enfermedad de Parkinson, y los signos de parkinsonismo en la DLB son más simétricos. [42] En la atrofia multisistémica, la disfunción autonómica aparece antes y es más grave, [39] y está acompañada por movimientos descoordinados, mientras que las alucinaciones visuales y la cognición fluctuante son menos comunes que en la DLB. [153] La dificultad urinaria es uno de los primeros síntomas con la atrofia multisistémica, y a menudo es grave. [70]
El síndrome corticobasal, la degeneración corticobasal y la parálisis supranuclear progresiva son demencias frontotemporales [154] con características de parkinsonismo y deterioro cognitivo. De manera similar a la DLB, las imágenes pueden mostrar una reducción de la captación del transportador de dopamina. El síndrome y la degeneración corticobasal, y la parálisis supranuclear progresiva, generalmente se distinguen de la DLB por la historia y el examen. Los movimientos motores en el síndrome corticobasal son asimétricos. Existen diferencias en la postura, la mirada y las expresiones faciales en las variantes más comunes de la parálisis supranuclear progresiva, y la caída hacia atrás es más común en relación con la DLB. Las alucinaciones visuales y la cognición fluctuante son inusuales en la degeneración corticobasal y la parálisis supranuclear progresiva. [154]
Se ofrecen cuidados paliativos para mejorar los síntomas, pero no existen medicamentos que puedan retardar, detener o mejorar la progresión implacable de la enfermedad. [155] [156] [157] La Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) no ha aprobado ningún medicamento para la DLB a partir de 2023, [158] aunque el donepezilo está autorizado en Japón y Filipinas para el tratamiento de la DLB. [159] A partir de 2020, ha habido pocos estudios sobre el mejor manejo de los síntomas no motores, como los trastornos del sueño y la disfunción autonómica; la mayor parte de la información sobre el manejo de la disfunción autonómica en la DLB se basa en estudios de personas con enfermedad de Parkinson. [160]
El tratamiento puede ser un desafío debido a la necesidad de equilibrar el tratamiento de diferentes síntomas: disfunción cognitiva, características neuropsiquiátricas, deterioro relacionado con el sistema motor y otros síntomas no motores. [161] Las personas con DCL tienen síntomas muy diferentes que fluctúan con el tiempo, y el tratamiento de un síntoma puede empeorar otro; la atención subóptima puede ser resultado de una falta de coordinación entre los médicos que tratan diferentes síntomas. [160] Se favorece un enfoque multidisciplinario que vaya más allá del diagnóstico temprano y preciso para incluir la educación y el apoyo a los cuidadores. [65] [162]
"La decisión más complicada en el tratamiento de la DLB se relaciona con el uso de medicamentos antipsicóticos... Los pacientes con DLB tienen un riesgo especial de morbilidad y mortalidad por medicación antipsicótica".
—BP Boot (2015), Tratamiento integral de la demencia con cuerpos de Lewy [67]
El tratamiento farmacológico de la DCL es complejo debido a los efectos adversos de los medicamentos [49] y la amplia gama de síntomas a tratar (cognitivos, motores, neuropsiquiátricos, autonómicos y del sueño). [18] [65] Los agentes anticolinérgicos y dopaminérgicos pueden tener efectos adversos o provocar psicosis en personas con DCL, [65] y un medicamento que aborda una característica puede empeorar otra. [163] Por ejemplo, los inhibidores de la acetilcolinesterasa (AChEI) para los síntomas cognitivos pueden provocar complicaciones en las características de disautonomía; el tratamiento de los síntomas del movimiento con agonistas de la dopamina puede empeorar los síntomas neuropsiquiátricos; y el tratamiento de las alucinaciones y la psicosis con antipsicóticos puede empeorar otros síntomas o provocar una reacción potencialmente mortal. [161]
Se requiere extrema precaución en el uso de medicación antipsicótica en personas con DLB debido a su sensibilidad a estos agentes. [164] Las reacciones graves y potencialmente mortales ocurren en casi la mitad de las personas con DLB, [10] [66] y pueden ser fatales después de una dosis única. [67] Los antipsicóticos con propiedades bloqueadoras del receptor de dopamina D 2 se utilizan solo con gran precaución. [64] Según Boot (2013), "elegir no usar neurolépticos es a menudo el mejor curso de acción". [165] Las personas con demencias de cuerpos de Lewy que toman neurolépticos corren el riesgo de síndrome neuroléptico maligno, una enfermedad potencialmente mortal. [51] No hay evidencia que respalde el uso de antipsicóticos para tratar las demencias de cuerpos de Lewy, [10] y conllevan el riesgo adicional de accidente cerebrovascular cuando se usan en ancianos con demencia. [86]
Los medicamentos (incluidos los antidepresivos tricíclicos y los tratamientos para la incontinencia urinaria ) con propiedades anticolinérgicas que atraviesan la barrera hematoencefálica pueden causar pérdida de memoria. [166] El medicamento antihistamínico difenhidramina ( Benadryl ), los medicamentos para dormir como el zolpidem , [166] y las benzodiazepinas pueden empeorar la confusión [167] o los síntomas neuropsiquiátricos . [168] Algunos anestésicos generales pueden causar confusión o delirio al despertar en personas con demencias con cuerpos de Lewy, y pueden resultar en un deterioro permanente. [2]
Hay evidencia sólida del uso de AChEI para tratar problemas cognitivos; estos medicamentos incluyen rivastigmina y donepezil . [3] [169] Ambos son tratamientos de primera línea en el Reino Unido. [169] Incluso cuando los AChEI no conducen a una mejoría en los síntomas cognitivos, las personas que los toman pueden tener un menor deterioro general, [169] aunque puede haber efectos gastrointestinales adversos. [170] El uso de estos medicamentos puede reducir la carga de los cuidadores y mejorar las actividades de la vida diaria para el individuo con DLB. [169] Los AChEI se inician con cuidado ya que pueden agravar la disfunción autonómica o las conductas del sueño. [171] Hay menos evidencia de la eficacia de la memantina en DLB, [169] pero puede usarse sola o con un AChEI debido a su bajo perfil de efectos secundarios. [65] Los fármacos anticolinérgicos se evitan porque empeoran los síntomas cognitivos. [170]
Para mejorar el estado de alerta durante el día, existe evidencia mixta sobre el uso de estimulantes como el metilfenidato y la dextroanfetamina ; aunque el empeoramiento de los síntomas neuropsiquiátricos no es común, pueden aumentar el riesgo de psicosis. [172] El modafinilo y el armodafinilo pueden ser eficaces para la somnolencia diurna. [173]
Los síntomas motores en la DLB parecen responder algo menos a los medicamentos utilizados para tratar la enfermedad de Parkinson, como la levodopa , y estos medicamentos pueden aumentar los síntomas neuropsiquiátricos. [56] [65] Casi una de cada tres personas con DLB desarrolla síntomas psicóticos por la levodopa. [56] Si se necesitan dichos medicamentos para los síntomas motores, una introducción cautelosa con aumentos lentos hasta la dosis más baja posible puede ayudar a evitar la psicosis. [65]
El anticonvulsivo zonisamida ha sido aprobado en Japón desde 2009 para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson [157] y desde 2018 para el tratamiento del parkinsonismo en la DLB. [174] Existe una alta certeza según el enfoque de calificación de certeza GRADE de que es eficaz para el tratamiento de los síntomas motores en la DLB. [175]
Los síntomas neuropsiquiátricos de la DCL (agresión, ansiedad, apatía, delirios, depresión y alucinaciones) no siempre requieren tratamiento. [10] La primera línea de defensa para disminuir las alucinaciones visuales es reducir el uso de fármacos dopaminérgicos, que pueden empeorar las alucinaciones. [170] Si aparecen nuevos síntomas neuropsiquiátricos, se revisa el uso de medicamentos (como anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, benzodiazepinas y opioides ) que podrían estar contribuyendo a estos síntomas. [176]
Entre los AChEI, el donepezilo y la rivastigmina pueden ayudar a reducir los síntomas neuropsiquiátricos [6] y mejorar la frecuencia y la gravedad de las alucinaciones en las etapas menos graves de la DLB. [61] Para el tratamiento de la psicosis y la agitación en la DLB, existe poca evidencia para la memantina, la olanzapina y el aripiprazol , y muy poca evidencia para la eficacia de la quetiapina . [6] Aunque se ha demostrado que la clozapina es eficaz en la enfermedad de Parkinson, existe muy poca evidencia para su uso para tratar las alucinaciones visuales en la DLB, y su uso requiere un control sanguíneo regular. [6] [170]
La apatía puede tratarse con AChEI, y también pueden reducir las alucinaciones, los delirios, la ansiedad y la agitación. [65] La mayoría de los medicamentos para tratar la ansiedad y la depresión no han sido investigados adecuadamente para la DLB. [10] Los antidepresivos pueden afectar el sueño y empeorar el RBD. [7] [10] [83] La mirtazapina y los ISRS se pueden utilizar para tratar la depresión, dependiendo de qué tan bien se toleren y guiados por los consejos generales para el uso de antidepresivos en la demencia. [65] Los antidepresivos con propiedades anticolinérgicas pueden empeorar las alucinaciones y los delirios. [86] Las personas con síndrome de Capgras pueden no tolerar los AChEI. [64]
Los primeros pasos para controlar los trastornos del sueño son evaluar el uso de medicamentos que afectan al sueño y brindar educación sobre la higiene del sueño . [7] Los medicamentos para dormir se evalúan cuidadosamente para cada individuo, ya que conllevan un mayor riesgo de caídas, mayor somnolencia diurna y empeoramiento de la cognición. [7]
Las conductas de representación de sueños lesivos son una prioridad de tratamiento. [50] La frecuencia y la gravedad del trastorno de conducta relacionada con el sueño (TCRS) se pueden reducir mediante el tratamiento de la apnea del sueño, si está presente. [177] El TRS se puede tratar con melatonina o clonazepam . [177] La melatonina puede ser más útil para prevenir lesiones, [178] y ofrece una alternativa más segura, porque el clonazepam puede producir deterioro cognitivo, [65] y empeorar la apnea del sueño. [178]
La memantina es útil para algunas personas. [7] El modafinilo puede usarse para la hipersomnia, pero no hay ensayos que respalden su uso en la DLB. [86] Los antidepresivos (ISRS, IRSN , tricíclicos e IMAO ), los AChEI, los betabloqueantes , la cafeína y el tramadol pueden empeorar el RBD. [178]
Puede ser necesario disminuir la dosis de fármacos antipsicóticos dopaminérgicos o atípicos en caso de hipotensión ortostática, y a veces se pueden suspender los fármacos para la presión arterial alta . [86] Cuando se han agotado los tratamientos no farmacológicos para la hipotensión ortostática, la fludrocortisona , la droxidopa o la midodrina son opciones, [179] pero estos fármacos no se han estudiado específicamente para la DLB hasta 2020. [77] El vaciamiento gástrico retardado puede empeorar con medicamentos dopaminérgicos, y el estreñimiento puede empeorar con opiáceos y medicamentos anticolinérgicos. [77] Los antagonistas muscarínicos utilizados para los síntomas urinarios pueden empeorar el deterioro cognitivo en personas con demencias con cuerpos de Lewy. [77]
No hay evidencia de alta calidad para el manejo no farmacológico de la DLB, [65] [77] pero se ha demostrado que algunas intervenciones son efectivas para abordar síntomas similares que ocurren en otras demencias. [180] Por ejemplo, las actividades organizadas, la musicoterapia , la actividad física y la terapia ocupacional pueden ayudar con la psicosis o la agitación, mientras que el ejercicio y el entrenamiento de la marcha pueden ayudar con los síntomas motores. [180] La terapia cognitivo-conductual se puede probar para la depresión o las alucinaciones, aunque no hay evidencia de su uso en la DLB. [181] Se pueden utilizar señales para ayudar con la recuperación de la memoria. [39]
En caso de disfunción autonómica, pueden resultar útiles varias estrategias no farmacológicas. Los cambios en la dieta incluyen evitar comidas ricas en grasas [77] y alimentos azucarados, comer porciones más pequeñas y con mayor frecuencia [182] , caminar después de las comidas y aumentar la ingesta de líquidos o fibra dietética para tratar el estreñimiento. [77] Los ablandadores de heces y el ejercicio también ayudan con el estreñimiento. [77] La sudoración excesiva se puede aliviar evitando el alcohol y los alimentos picantes y utilizando ropa de cama de algodón y ropa holgada. [77]
El ejercicio físico en posición sentada o reclinada y el ejercicio en una piscina pueden ayudar a mantener el acondicionamiento. [183] Las medias de compresión y elevar la cabecera de la cama también pueden ayudar, y se puede intentar aumentar la ingesta de líquidos o sal de mesa para reducir la hipotensión ortostática. [77] Para reducir el riesgo de fracturas en personas con riesgo de caídas, se utilizan pruebas de densidad mineral ósea y pruebas de niveles de vitamina D , [184] y se educa a los cuidadores sobre la importancia de prevenir las caídas . [185] Se ha demostrado que la fisioterapia es útil para la demencia de la enfermedad de Parkinson, pero a partir de 2020, no hay evidencia que respalde la fisioterapia en personas con DCL. [56]
Las demandas que se imponen a los cuidadores son mayores que en la EA debido a los síntomas neuropsiquiátricos asociados con la DLB. [163] Los factores que contribuyen a la carga del cuidador en la DLB son las fluctuaciones emocionales , [163] la apatía, [186] la psicosis, la agresión, la agitación y las conductas nocturnas como las parasomnias, [139] que conducen a una pérdida de independencia antes que en la EA. [187] Los cuidadores pueden experimentar depresión y agotamiento, y pueden necesitar el apoyo de otras personas. [188] Otros miembros de la familia que no están presentes en el cuidado diario pueden no observar las conductas fluctuantes o reconocer el estrés del cuidador, y pueden surgir conflictos cuando los miembros de la familia no brindan apoyo. [2]
Se recomienda enseñar a los cuidadores cómo manejar los síntomas neuropsiquiátricos (como la agitación y la psicosis), [184] aunque la educación para los cuidadores no se ha estudiado tan exhaustivamente como en la enfermedad de Alzheimer o la enfermedad de Parkinson. [65] La educación de los cuidadores reduce no solo la angustia para el cuidador, sino también los síntomas para la persona con demencia. [180] La capacitación de los cuidadores, la espera vigilante , la identificación de las fuentes de dolor y el aumento de la interacción social pueden ayudar a minimizar la agitación. [84] Las personas con demencia pueden no ser capaces de comunicar que tienen dolor, y el dolor es un desencadenante común de la agitación. [189]
Las alucinaciones visuales asociadas con la DCL crean una carga particular para los cuidadores. [190] Se puede educar a los cuidadores para que se distraigan o cambien de tema cuando se enfrentan a alucinaciones, y que esto es más efectivo que discutir sobre la realidad de la alucinación. [191] [192] Las estrategias de afrontamiento pueden ayudar y vale la pena intentarlas, aunque no hay evidencia de su eficacia. [193] Estas estrategias incluyen hacer que la persona con DCL mire hacia otro lado o mire algo más, se concentre en la alucinación o intente tocarla, espere a que desaparezca por sí sola y hable con otras personas sobre la visualización. [194] Los delirios y las alucinaciones se pueden reducir aumentando la iluminación por la noche y asegurándose de que no haya luz por la noche cuando la persona con DCL esté durmiendo. [191]
Debido al mayor riesgo de efectos secundarios de los antipsicóticos en las personas con DCL, los cuidadores capacitados pueden actuar como defensores de la persona con DCL. [195] Si se necesita una evaluación o tratamiento en una sala de emergencias, el cuidador puede explicar los riesgos asociados con el uso de neurolépticos en personas con DCL. [51] Hay brazaletes de alerta médica o avisos sobre sensibilidad a medicamentos que pueden salvar vidas. [196]
Se puede aconsejar a las personas y a sus cuidadores sobre la necesidad de mejorar la seguridad en el dormitorio para los síntomas del trastorno de conducta alimentaria repetida. [197] Las lesiones relacionadas con el sueño por caídas o saltos de la cama se pueden evitar bajando la altura de la cama, [7] colocando un colchón al lado de la cama para suavizar el impacto de una caída y retirando los objetos afilados de alrededor de la cama. [7] Las superficies afiladas cerca de la cama se pueden acolchar, los sistemas de alarma de cama pueden ayudar con el sonambulismo y las parejas de cama pueden encontrar más seguro dormir en otra habitación. [197] Según St Louis y Boeve, las armas de fuego deben guardarse bajo llave, fuera del dormitorio. [197]
Se puede realizar una evaluación de seguridad en el hogar cuando existe riesgo de caídas. [65] Los pasamanos y las sillas de ducha pueden ayudar a evitar las caídas. [198] La capacidad para conducir puede verse afectada en las primeras etapas de la DLB debido a alucinaciones visuales, problemas de movimiento relacionados con el parkinsonismo y fluctuaciones en la capacidad cognitiva, y en algún momento se vuelve inseguro para la persona conducir. [199] La capacidad para conducir se evalúa como parte del tratamiento, y los miembros de la familia generalmente determinan cuándo se retiran los privilegios de conducir. [198] [199]
Hasta 2021, no se conoce cura para la DLB. [2] [4] [157] El pronóstico de la DLB no se ha estudiado bien; los primeros estudios tenían limitaciones metodológicas, como un tamaño de muestra pequeño y sesgo de selección . [200] En relación con la EA y otras demencias, la DLB generalmente conduce a tasas más altas de discapacidad, hospitalización e institucionalización, y una menor esperanza de vida y calidad de vida , con mayores costos de atención. [117] [201] La depresión, la apatía y las alucinaciones visuales contribuyen a la reducción de la calidad de vida. [202] El deterioro puede ser más rápido cuando está presente el gen APOE , o cuando también está presente la EA (o sus biomarcadores). [203] La gravedad de la hipotensión ortostática también predice un peor pronóstico. [204] Se pensaba que los déficits visoespaciales al principio del curso de la DLB eran un predictor de un deterioro rápido, [205] pero estudios más recientes no encontraron una asociación. [30]
La trayectoria del deterioro cognitivo en la DLB es difícil de establecer debido a la alta tasa de diagnósticos erróneos; el retraso típico de un año en los EE. UU. y 1,2 años en el Reino Unido para el diagnóstico de la DLB significa que a menudo no existe una línea base a partir de la cual se pueda medir el deterioro. [206] En comparación con la EA, que se estudia mejor, se cree que la memoria se retiene durante más tiempo, mientras que la fluidez verbal puede perderse más rápido, [203] pero las herramientas más comunes utilizadas para evaluar la cognición pueden pasar por alto los déficits cognitivos más comunes en la DLB, y se necesitan mejores estudios. [207] Hay más síntomas neuropsiquiátricos en la DLB que en la EA, y pueden surgir antes, por lo que las personas con DLB pueden tener un pronóstico menos favorable, con un deterioro cognitivo más rápido, más admisiones a cuidados residenciales y una menor esperanza de vida. [200] [208] Una mayor tasa de hospitalización en comparación con la EA se relaciona más comúnmente con alucinaciones y confusión, seguidas de caídas e infecciones. [209]
La expectativa de vida es difícil de predecir y los datos de estudios disponibles son limitados. [188] La supervivencia puede definirse desde el momento del inicio de la enfermedad o desde el momento del diagnóstico. [210] Existe una amplia variabilidad en los tiempos de supervivencia, ya que la DLB puede progresar rápida o lentamente. [8] Un metanálisis de 2019 encontró un tiempo de supervivencia promedio después del diagnóstico de 4,1 años [8], lo que indica que la supervivencia en la DLB es 1,6 años menor que después de un diagnóstico de Alzheimer. [211] Una revisión de 2017 encontró una supervivencia desde el inicio de la enfermedad entre 5,5 y 7,7 años, y una supervivencia desde el diagnóstico entre 1,9 y 6,3 años. La diferencia en la supervivencia entre la EA y la DLB podría deberse a que la DLB es más difícil de diagnosticar y puede diagnosticarse más tarde en el curso de la enfermedad. [210] Una encuesta en línea con 658 encuestados encontró que, después del diagnóstico, más del 10% murió dentro de un año, el 10% vivió más de 7 años y algunos viven más de 10 años; [8] algunas personas con demencias con cuerpos de Lewy viven 20 años. [2] La esperanza de vida más corta es más probable cuando las alucinaciones visuales, la marcha anormal y la cognición variable están presentes desde el principio. [188]
El miedo y la ansiedad son factores importantes tanto para las personas con demencia por cuerpos de Lewy como para sus cuidadores; una variedad de respuestas emocionales a la vida con cuerpos de Lewy incluyen miedo a las alucinaciones, miedo a las caídas y pesadillas aterradoras como resultado del trastorno de conducta convulsiva, y miedo a los efectos del cansancio y la fatiga. Los síntomas de fluctuaciones, depresión, delirio y violencia también se experimentan como aterradores. [212] A menudo se requiere una inmensa cantidad de apoyo físico de amigos y familiares para mantener relaciones sociales y de apoyo. Las personas con demencia por cuerpos de Lewy describen sentirse como una carga en el contexto social más amplio, ya que reducen la asistencia a eventos sociales debido a sus crecientes necesidades físicas. Las dimensiones de carga reportadas con frecuencia incluyen tensión personal e interferencia con la vida personal, lo que puede conducir a insatisfacción y resentimiento en las relaciones. [213]
En la fase avanzada de la enfermedad, las personas pueden ser incapaces de cuidar de sí mismas. [19] Las caídas, causadas por muchos factores, incluidos el parkinsonismo, la disautonomía y la fragilidad, aumentan la morbilidad y la mortalidad . [56] El retraso en el crecimiento [8] y la neumonía por aspiración , una complicación de la disfagia (dificultad para tragar) que resulta de la disautonomía, comúnmente causan la muerte entre las personas con demencias con cuerpos de Lewy. [80] La enfermedad cardiovascular y la sepsis también son causas comunes de muerte. [163]
Las demencias con cuerpos de Lewy son, como grupo, la segunda forma más común de demencia neurodegenerativa después de la EA en 2021. [15] La DLB en sí es uno de los tres tipos más comunes de demencia, junto con la EA y la demencia vascular. [2] [214] [d]
Los criterios de diagnóstico de la DLB antes de 2017 eran muy específicos, pero poco sensibles , [216] por lo que históricamente se pasaban por alto más de la mitad de los casos. [187] La demencia con cuerpos de Lewy estaba poco reconocida en 2021, [117] y hay pocos datos sobre su epidemiología . [151] La incidencia y prevalencia de la DLB no se conocen con precisión, pero las estimaciones están aumentando con un mejor reconocimiento de la afección desde 2017. [217]
Aproximadamente el 0,4% de las personas mayores de 65 años padecen DLB [9], y entre 1 y 4 de cada 1.000 personas desarrollan la enfermedad cada año. [218] [219] Los síntomas suelen aparecer entre los 50 y los 80 años [9] ( mediana 76 [3] ), y no es raro que se diagnostique antes de los 65 años. [151]
Se cree que la DLB es ligeramente más común en hombres que en mujeres, [3] pero este hallazgo ha sido cuestionado y es inconsistente en los estudios. [220] Las mujeres pueden estar sobrerrepresentadas en muestras comunitarias y subrepresentadas en poblaciones clínicas, donde el RBD se diagnostica con mayor frecuencia en hombres; el diagnóstico parece tener una prevalencia más alta para los hombres menores de 75 años, mientras que las mujeres parecen ser diagnosticadas más tarde y con mayor deterioro cognitivo. [220] Los estudios en Japón, Francia y Gran Bretaña muestran una prevalencia más igualitaria entre hombres y mujeres que en los EE. UU. [220]
Se estima que entre el 10 y el 15% de las demencias diagnosticadas son de tipo cuerpo de Lewy, pero las estimaciones llegan hasta el 23% [151] para aquellas en estudios clínicos. [163] Un estudio francés encontró una incidencia entre personas de 65 años o más casi cuatro veces mayor que un estudio estadounidense (32 en EE. UU. frente a 112 en Francia por 100.000 personas-año), pero el estudio estadounidense puede haber excluido a personas con parkinsonismo leve o nulo, mientras que el estudio francés examinó el parkinsonismo. [151] Ninguno de los estudios evaluó sistemáticamente el RBD, por lo que la DLB puede haber sido subdiagnosticada en ambos estudios. [151] Un estudio puerta a puerta en Japón encontró una prevalencia del 0,53% para personas de 65 años o más, y un estudio español encontró resultados similares. [221]
Frederic Lewy (1885-1950) fue el primero en descubrir los depósitos anormales de proteínas a principios de la década de 1900. [222] [223] En 1912, al estudiar la enfermedad de Parkinson ( parálisis agitante ), [224] describió los hallazgos de estos cuerpos de inclusión en el nervio vago , el núcleo basal de Meynert y otras regiones cerebrales. [163] [225] Publicó un libro, The Study on Muscle Tone and Movement. Including Systematic Investigations on the Clinic, Physiology, Pathology, and Pathogenesis of Paralysis agitans , en 1923 y, a excepción de un breve artículo un año después, nunca volvió a mencionar sus hallazgos. [226]
En 1961, Okazaki et al. publicaron un relato de inclusiones difusas de tipo Lewy asociadas con demencia en dos casos autopsiados. [222] [227] La demencia con cuerpos de Lewy fue descrita completamente en un caso autopsiado por el psiquiatra y neuropatólogo japonés Kenji Kosaka en 1976. [228] [229] Kosaka propuso por primera vez el término enfermedad de cuerpos de Lewy cuatro años después, basándose en 20 casos autopsiados. [40] [227] Se pensaba que la DLB era rara hasta que se volvió más fácil de diagnosticar en la década de 1980 después del descubrimiento de la inmunotinción de alfa-sinucleína que resaltaba los cuerpos de Lewy en cerebros post mortem . [222] Kosaka et al. describieron treinta y cuatro casos más en 1984, que fueron mencionados junto con cuatro casos del Reino Unido por Gibb et al. en 1987 en la revista Brain , atrayendo la atención sobre el trabajo japonés en el mundo occidental. [230] Un año después, Burkhardt et al. publicaron la primera descripción general de la enfermedad difusa de cuerpos de Lewy. [231]
En la década de 1990, cuando investigadores japoneses, británicos y estadounidenses descubrieron que la DLB era una demencia común, todavía no había pautas de diagnóstico disponibles y cada grupo utilizaba una terminología diferente. [232] Los diferentes grupos de investigadores comenzaron a darse cuenta de que era necesario un enfoque colaborativo para avanzar en la investigación. [233] Se creó el Consorcio DLB y, en 1996, se acordó el término demencia con cuerpos de Lewy [89] y se elaboraron los primeros criterios para diagnosticar la DLB. [40]
Dos descubrimientos de 1997 destacaron la importancia de las inclusiones de cuerpos de Lewy en los procesos neurodegenerativos: se encontró una mutación en el gen SNCA que codifica la proteína alfa-sinucleína en familias con enfermedad de Parkinson, y se descubrió que los cuerpos de Lewy y las neuritas eran inmunorreactivos para la alfa-sinucleína. [234] De este modo, la agregación de alfa-sinucleína se estableció como el componente básico primario de las sinucleinopatías. [234]
Entre 1995 y 2005, el Consorcio DLB publicó tres informes de consenso sobre DLB. [235] La DLB se incluyó en la cuarta revisión del texto del DSM ( DSM-IV-TR , publicada en 2000) bajo "Demencia debida a otras afecciones médicas generales". En la década de 2010, comenzó a surgir la posibilidad de una base genética para la DCL. [92] El Cuarto Informe de Consenso se publicó en 2017, dando mayor peso diagnóstico a la DCL y a la gammagrafía miocárdica con 123 I-MIBG . [236]
El autor y poeta británico Mervyn Peake murió en 1968 y fue diagnosticado póstumamente como un caso probable de DLB en un estudio de 2003 publicado en JAMA Neurology . [240] Basándose en los signos en su obra y cartas de deterioro progresivo, deterioro cognitivo fluctuante, deterioro de la función visoespacial, disminución de la capacidad de atención y alucinaciones y delirios visuales, el suyo puede ser el primer caso conocido en el que se encontró que la DLB fue la causa probable de muerte. [240]
En el momento de su suicidio el 11 de agosto de 2014, Robin Williams , el actor y comediante estadounidense, había sido diagnosticado con la enfermedad de Parkinson. [237] Según su viuda, Williams había experimentado depresión, ansiedad y una paranoia creciente. [238] Su viuda dijo que su autopsia encontró enfermedad difusa de cuerpos de Lewy, [237] [238] [239] mientras que la autopsia utilizó el término demencia difusa de cuerpos de Lewy . [241] Dennis Dickson, portavoz de la Asociación de Demencia de Cuerpos de Lewy, aclaró la distinción al afirmar que la demencia difusa de cuerpos de Lewy se llama más comúnmente enfermedad difusa de cuerpos de Lewy y se refiere al proceso de la enfermedad subyacente. [241] Según Dickson, "los cuerpos de Lewy generalmente tienen una distribución limitada, pero en la DLB, los cuerpos de Lewy se extienden ampliamente por todo el cerebro, como fue el caso de Robin Williams". [241] Ian G. McKeith , profesor e investigador de demencias con cuerpos de Lewy, comentó que los síntomas de Williams y los hallazgos de la autopsia se explicaban por la DCL. [242]
La identificación de biomarcadores prodrómicos para DLB permitirá que los tratamientos comiencen antes, [243] mejorará la capacidad de seleccionar sujetos y medir la eficacia en ensayos clínicos, [244] y ayudará a las familias y los médicos a planificar intervenciones tempranas y el conocimiento de los posibles efectos adversos del uso de antipsicóticos. [245] En 2020 se establecieron criterios para ayudar a los investigadores a reconocer mejor la DLB en la fase previa a la demencia. [21] [246] Se han propuesto tres síndromes de DLB prodrómica: 1) deterioro cognitivo leve con cuerpos de Lewy (DCL-LB); 2) DLB de inicio en delirio; y 3) DLB de inicio psiquiátrico. [21] Los tres síndromes tempranos pueden superponerse. [247] A partir de 2020, la posición del Grupo de Estudio de Diagnóstico de DLB es que se pueden recomendar criterios para DCL-LB, pero que sigue siendo difícil distinguir la DLB de inicio en delirio y la de inicio psiquiátrico sin mejores biomarcadores. [247] Sin embargo, los trastornos psiquiátricos graves de aparición tardía pueden ser una indicación para considerar la demencia por cuerpos de Lewy, [248] y el delirio inexplicable plantea la posibilidad de DLB prodrómica. [130]
El diagnóstico de DLB se realiza utilizando los criterios del Consorcio DLB, pero un estudio de 2017 de muestras de piel de 18 personas con DLB encontró que todas ellas tenían depósitos de alfa-sinucleína fosforilada , mientras que ninguno de los controles los tenía, [249] lo que sugiere que las muestras de piel ofrecen potencial diagnóstico. [250] Otros biomarcadores potenciales bajo investigación son la electroencefalografía cuantitativa , el examen de imágenes de las estructuras cerebrales y las medidas de sinucleinopatía en el LCR . [251] Si bien las pruebas comerciales de biopsia de piel para DLB están disponibles en los EE. UU., Y la FDA ha otorgado una autorización de "dispositivo innovador" para las pruebas de LCR, estas pruebas no están ampliamente disponibles y su papel en la práctica clínica no se ha establecido [252] [253] a partir de 2022. [137] [254] [255] Otras pruebas para detectar alfa-sinucleína con análisis de sangre están en estudio a partir de 2021. [253]
El entrenamiento cognitivo , la estimulación cerebral profunda y la estimulación transcraneal con corriente continua se han estudiado más en la enfermedad de Parkinson y Alzheimer que en la demencia con cuerpos de Lewy, y todas son terapias potenciales para la DCL. [243] En 2021 se completaron cuatro ensayos clínicos para el tratamiento de los síntomas parkinsonianos en la DCL, pero se necesitan más estudios para evaluar los riesgos frente a los beneficios, los efectos adversos y los protocolos terapéuticos a largo plazo. [174]
Las estrategias para intervenciones futuras incluyen modificar el curso de la enfermedad mediante inmunoterapia , terapia génica y terapia con células madre , y reducir la acumulación de beta amiloide y alfa-sinucleína. Las terapias en estudio a partir de 2019 tienen como objetivo reducir los niveles cerebrales de alfa-sinucleína (con los productos farmacéuticos ambroxol , NPT200-11 y E2027), o utilizar inmunoterapia para reducir la neuroinflamación generalizada resultante de los depósitos de alfa-sinucleína. [243] [256]
En 1976, Kenji Kosaka y sus colegas describieron el primer caso post mortem de demencia presenil con patología de "cuerpos tipo Lewy" y, en 1984, Kosaka introdujo el término "enfermedad difusa de cuerpos de Lewy".
El material fue copiado de esta fuente, que está disponible bajo una Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional Archivada el 16 de octubre de 2017 en Wayback Machine .Existe un acuerdo general en que existen tres funciones ejecutivas principales: inhibición [control inhibitorio, que incluye autocontrol (inhibición conductual) y control de interferencia (atención selectiva e inhibición cognitiva)], memoria de trabajo (MT) y flexibilidad cognitiva (también llamada cambio de conjunto, flexibilidad mental o cambio de conjunto mental y estrechamente vinculada a la creatividad). A partir de estas, se construyen funciones ejecutivas de orden superior, como razonamiento, resolución de problemas y planificación.
Puede producirse una sensibilidad neuroléptica grave y a menudo mortal [como] ... respuestas adversas exageradas a las dosis estándar ... [y] desarrollo o empeoramiento de características extrapiramidales ... o deterioro físico agudo y grave"
Los síndromes parkinsonianos son un grupo de trastornos del movimiento caracterizados por síntomas motores clásicos como temblores, bradicinesia y rigidez. Con mayor frecuencia se deben a una enfermedad neurodegenerativa primaria, que da como resultado la pérdida de terminales nerviosas dopaminérgicas a lo largo de la vía nigroestriatal, similar a la EP idiopática, la atrofia multisistémica, la PSP, la DCL y la DCL.