En los Estados Unidos, el seguro de salud ayuda a pagar los gastos médicos a través de un seguro adquirido de forma privada , un seguro social o un programa de bienestar social financiado por el gobierno . [1] [2] Los sinónimos de este uso incluyen "cobertura de salud", "cobertura de atención médica" y "beneficios de salud". En un sentido más técnico, el término "seguro de salud" se utiliza para describir cualquier forma de seguro que brinde protección contra los costos de los servicios médicos. Este uso incluye tanto los programas de seguros privados como los programas de seguros sociales como Medicare , que agrupa recursos y distribuye el riesgo financiero asociado con los gastos médicos importantes entre toda la población para proteger a todos, así como los programas de bienestar social como Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños , que brindan asistencia a las personas que no pueden pagar la cobertura médica.
Además del seguro de gastos médicos, el término "seguro de salud" también puede referirse a un seguro que cubra necesidades de discapacidad o de cuidados de enfermería o de custodia a largo plazo . Los distintos seguros de salud ofrecen distintos niveles de protección financiera y el alcance de la cobertura puede variar ampliamente; en 2007, más del 40% de las personas aseguradas informaron que sus planes no satisfacían adecuadamente sus necesidades. [3]
La proporción de estadounidenses sin seguro médico se ha reducido a la mitad desde 2013. Muchas de las reformas instituidas por la Ley de Atención Médica Asequible de 2010 fueron diseñadas para extender la cobertura de atención médica a quienes no la tenían; sin embargo, el alto crecimiento de los costos continúa sin cesar. [4] Se proyecta que los gastos nacionales de salud crecerán un 4,7% per cápita por año entre 2016 y 2025. El gasto público en atención médica fue el 29% del gasto federal obligatorio en 1990 y el 35% en 2000. También se proyecta que será aproximadamente la mitad en 2025. [5]
Gallup publicó un informe en julio de 2014 que afirmaba que la tasa de personas sin seguro médico de 18 años o más había disminuido del 18% en 2013 al 13,4% en 2014, en gran medida debido a que había nuevas opciones de cobertura y reformas del mercado en virtud de la Ley de Atención Médica Asequible . [6] Rand Corporation tuvo conclusiones similares. [7]
La proporción de personas no mayores con cobertura financiada por el empleador disminuyó del 66% en 2000 al 56% en 2010, y luego se estabilizó tras la aprobación de la Ley de Atención Médica Asequible. Los empleados que trabajaban a tiempo parcial (menos de 30 horas semanales) tenían menos probabilidades de recibir cobertura de su empleador que los empleados que trabajaban a tiempo completo (21% frente a 72%). [8]
Una tendencia importante en la cobertura patrocinada por el empleador ha sido el aumento de las primas, los deducibles y los copagos por servicios médicos, y el aumento de los costos de utilizar proveedores de salud fuera de la red en lugar de proveedores dentro de la red. [9]
La cobertura de los seguros públicos aumentó entre 2000 y 2010 en parte debido al envejecimiento de la población y a una crisis económica en la última parte de la década. La financiación de Medicaid y CHIP se expandió significativamente con la ley de reforma de la salud de 2010. [10] La proporción de personas cubiertas por Medicaid aumentó del 10,5% en 2000 al 14,5% en 2010 y al 20% en 2015. La proporción de personas cubiertas por Medicare aumentó del 13,5% en 2000 al 15,9% en 2010, y luego disminuyó al 14% en 2015. [4] [11]
La proporción de personas sin seguro se mantuvo estable en el 14-15% entre 1990 y 2008, luego aumentó hasta un pico del 18% en el tercer trimestre de 2013 y cayó rápidamente al 11% en 2015. [12] La proporción de personas sin seguro se ha estabilizado en el 9%. [5]
Un estudio de 2011 concluyó que hubo 2,1 millones de hospitalizaciones de pacientes sin seguro, lo que representa el 4,4% (17 100 millones de dólares) del total de los costes hospitalarios de pacientes internados en Estados Unidos. [13] Los costes de tratar a los no asegurados a menudo deben ser absorbidos por los proveedores como atención de caridad , transferidos a los asegurados a través de la transferencia de costes y primas de seguro médico más altas, o pagados por los contribuyentes a través de impuestos más altos. [14]
La red de seguridad social se refiere a aquellos proveedores que organizan y brindan un nivel significativo de atención médica y otros servicios necesarios para las personas sin seguro, Medicaid y otros pacientes vulnerables. [15] Esto es importante dado que la tasa de personas sin seguro para los estadounidenses sigue siendo alta después de la llegada de la Ley de Atención Médica Asequible, con una tasa del 10,9%, o 28,9 millones de personas en 2019. Esto no solo se debe a que la ACA no aborda las brechas para las poblaciones indocumentadas o sin hogar, sino que las primas de seguro más altas, los factores políticos, la falta de expansión de Medicaid en algunos estados y la inelegibilidad para la asistencia financiera para la cobertura son solo algunas de las razones por las que se requiere la red de seguridad social para las personas sin seguro. [16] La mayoría de las personas sin seguro son adultos no ancianos en familias trabajadoras, familias de bajos ingresos y minorías. Los hospitales de la red de seguridad social brindan servicios principalmente a estas poblaciones de personas sin seguro. Por ejemplo, los sistemas de atención de salud pública de California representan sólo el 6% de los hospitales del estado, pero brindan atención al 38% de toda la atención hospitalaria de personas sin seguro en California: 123.000 de las cuales no tienen hogar y 3,6 millones de las cuales viven por debajo de la línea de pobreza federal. [17]
Una forma en que Estados Unidos ha abordado esta necesidad de una red de seguridad social (además de los hospitales de red de seguridad reconocidos formalmente o por el estado) es mediante la aparición de clínicas gratuitas , un ejemplo de centro de salud calificado a nivel federal. Una clínica gratuita (por ejemplo, la Clínica Gratuita Haight-Asbury y la Clínica Gratuita Berkeley) es una clínica que brinda servicios de forma gratuita y está dirigida a las personas sin seguro, y que generalmente depende de voluntarios y trabajadores de la salud legos.
Según un estudio publicado en el American Journal of Public Health , las personas que carecen de seguro médico no pueden obtener atención médica oportuna, por lo que tienen un riesgo de muerte un 40% mayor en un año determinado que quienes tienen seguro médico. El estudio estimó que en 2005 en los Estados Unidos hubo 45.000 muertes asociadas con la falta de seguro médico. [18] Una revisión sistemática de 2008 encontró evidencia consistente de que el seguro médico aumentó la utilización de los servicios y mejoró la salud. [19]
Un estudio del Hospital Johns Hopkins descubrió que las complicaciones del trasplante de corazón ocurrían con mayor frecuencia entre los no asegurados, y que los pacientes que tenían planes de salud privados tenían mejores resultados que aquellos cubiertos por Medicaid o Medicare. [20]
La Ley de Atención Médica Asequible de 2010 fue diseñada principalmente para extender la cobertura de salud a quienes no la tenían, mediante la expansión de Medicaid, la creación de incentivos financieros para que los empleadores ofrecieran cobertura y la exigencia de que quienes no tuvieran cobertura de empleador o pública adquirieran un seguro en las bolsas de seguros de salud recién creadas . Este requisito de que casi todas las personas mantengan un seguro de salud se conoce a menudo como el "mandato individual". La CBO ha estimado que aproximadamente 33 millones de personas que de otro modo no habrían tenido seguro recibirán cobertura gracias a la ley para 2022. [21]
Derogación del mandato individual
La Ley de Reducción de Impuestos y Empleos de 2017 derogó efectivamente el mandato individual, lo que significa que las personas ya no serán penalizadas por no mantener la cobertura de salud a partir de 2019. [22] La CBO proyecta que este cambio dará como resultado cuatro millones más de personas sin seguro para 2019, 13 millones más para 2027. [22]
Quienes están asegurados pueden estar subasegurados de modo que no pueden pagar la atención médica completa, por ejemplo, debido a la exclusión de condiciones preexistentes , o por deducibles o copagos altos . En 2019, Gallup descubrió que, si bien solo el 11 % informó no estar asegurado, el 25 % de los adultos estadounidenses dijo que ellos o un miembro de su familia habían retrasado el tratamiento de una condición médica grave durante el año debido al costo, en comparación con el 12 % en 2003 y el 19 % en 2015. Para cualquier condición, el 33 % informó haber retrasado el tratamiento, en comparación con el 24 % en 2003 y el 31 % en 2015. [23]
El seguro de accidentes fue ofrecido por primera vez en Estados Unidos por la Franklin Health Assurance Company de Massachusetts. Esta empresa, fundada en 1850, ofrecía seguros contra lesiones derivadas de accidentes de ferrocarril y de barcos de vapor. En 1866, ya había sesenta organizaciones que ofrecían seguros de accidentes en Estados Unidos, pero la industria se consolidó rápidamente poco después. Si bien hubo experimentos anteriores, la cobertura de enfermedades en Estados Unidos data efectivamente de 1890. La primera póliza de discapacidad colectiva patrocinada por el empleador se emitió en 1911, pero el objetivo principal de este plan era reemplazar los salarios perdidos porque el trabajador no podía trabajar, no los gastos médicos. [24]
Antes de que se desarrollara el seguro de gastos médicos, se esperaba que los pacientes pagaran de su propio bolsillo todos los demás costos de atención médica , según lo que se conoce como el modelo comercial de pago por servicio . Durante mediados y fines del siglo XX, el seguro de discapacidad tradicional evolucionó hacia los programas de seguro de salud modernos. Hoy, la mayoría de los programas de seguro de salud privados más completos cubren el costo de los procedimientos de atención médica rutinaria, preventiva y de emergencia, y también la mayoría de los medicamentos recetados, pero esto no siempre fue así. El auge del seguro privado estuvo acompañado por la expansión gradual de los programas de seguro público para aquellos que no podían adquirir cobertura a través del mercado.
Las pólizas de gastos médicos y hospitalarios se introdujeron durante la primera mitad del siglo XX. Durante la década de 1920, los hospitales individuales comenzaron a ofrecer servicios a las personas de forma prepaga, lo que eventualmente condujo al desarrollo de las organizaciones Blue Cross en la década de 1930. [24] El primer plan de hospitalización patrocinado por el empleador fue creado por maestros en Dallas, Texas en 1929. [25] Debido a que el plan solo cubría los gastos de los miembros en un solo hospital ( Baylor Hospital ), también es el precursor de las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) actuales . [25] [26] [27]
En 1935, la administración Roosevelt decidió no incluir un programa de seguro médico a gran escala como parte del nuevo programa de Seguridad Social . El problema no fue un ataque de una oposición organizada, como la oposición de la Asociación Médica Estadounidense que descarriló las propuestas de Truman en 1949. En cambio, hubo una falta de apoyo activo popular, del Congreso o de grupos de interés. La estrategia de Roosevelt fue esperar a que se materializara una demanda y un programa, y luego, si pensaba que era lo suficientemente popular, respaldarlo. Su Comité de Seguridad Económica (CES) limitó deliberadamente el segmento de salud de la Seguridad Social a la expansión de la atención y las instalaciones médicas. Consideró que el seguro de desempleo era la principal prioridad. Roosevelt aseguró a la comunidad médica que la medicina se mantendría fuera de la política. Jaap Kooijman dice que logró "pacificar a los oponentes sin desanimar a los reformistas". Nunca llegó el momento adecuado para que volviera a introducir el tema. [28] [29]
Investigaciones recientes destacan cómo la campaña de la AMA de los años 40 contra el seguro nacional de salud, que enfatizaba el seguro privado como símbolo de libertad, dio forma al costoso sistema de atención sanitaria estadounidense actual, dominado por poderosos grupos de presión médicos. [30]
Algunas de las primeras evidencias de un seguro de salud obligatorio en los Estados Unidos se remontan a 1915, a través de la reforma progresista que protegía a los trabajadores contra los costos médicos y las enfermedades en la América industrial. [31] Antes de esto, dentro de los partidos socialista y progresista, el seguro y la cobertura de salud se enmarcaban no solo como un derecho económico para la salud de los trabajadores, sino también como una responsabilidad y obligación del empleador; la atención médica en este contexto estaba centrada en los estadounidenses de clase trabajadora y los sindicatos. [32]
Los planes de seguro médico patrocinados por los empleadores se expandieron dramáticamente como resultado directo de los controles salariales impuestos por el gobierno federal durante la Segunda Guerra Mundial . [25] El mercado laboral estaba ajustado debido a la mayor demanda de bienes y la disminución de la oferta de trabajadores durante la guerra. Los controles salariales y de precios impuestos por el gobierno federal prohibían a los fabricantes y otros empleadores aumentar los salarios lo suficiente para atraer a los trabajadores. Cuando la Junta Laboral de Guerra declaró que los beneficios complementarios , como la licencia por enfermedad y el seguro médico, no contaban como salarios a los efectos de los controles salariales, los empleadores respondieron con ofertas significativamente mayores de beneficios complementarios, especialmente cobertura de atención médica, para atraer a los trabajadores. [25] La deducción fiscal se codificó más tarde en la Ley de Ingresos de 1954. [33]
El presidente Harry S. Truman propuso un sistema de seguro de salud público en su discurso del 19 de noviembre de 1945. Imaginó un sistema nacional que estaría abierto a todos los estadounidenses, pero que seguiría siendo opcional. Los participantes pagarían cuotas mensuales al plan, que cubrirían el costo de todos y cada uno de los gastos médicos que surgieran en un momento de necesidad. El gobierno pagaría el costo de los servicios prestados por cualquier médico que decidiera unirse al programa. Además, el plan de seguro daría dinero en efectivo al titular de la póliza para reemplazar los salarios perdidos debido a una enfermedad o lesión. La propuesta fue bastante popular entre el público, pero fue ferozmente rechazada por la Cámara de Comercio , la Asociación Estadounidense de Hospitales y la AMA, que la denunciaron como "socialismo". [34]
Previendo una batalla política larga y costosa, muchos sindicatos decidieron hacer campaña a favor de una cobertura patrocinada por los empleadores, que consideraban una meta menos deseable pero más alcanzable, y a medida que la cobertura se expandía, el sistema nacional de seguros perdió impulso político y finalmente no logró aprobarse. Utilizando la atención médica y otros beneficios complementarios para atraer a los mejores empleados, los empleadores del sector privado y de cuello blanco expandieron el sistema de atención médica de Estados Unidos en todo el país. Los empleadores del sector público siguieron su ejemplo en un esfuerzo por competir. Entre 1940 y 1960, el número total de personas inscritas en planes de seguro médico se multiplicó por siete, de 20.662.000 a 142.334.000 [35] y, en 1958, el 75% de los estadounidenses tenía algún tipo de cobertura médica [36] . En 1976, el 85,9% de la población empleada de entre 17 y 64 años tenía seguro hospitalario, mientras que el 84,2% tenía seguro quirúrgico [37] .
Aun así, el seguro privado seguía siendo inasequible o simplemente no estaba disponible para muchos, incluidos los pobres, los desempleados y los ancianos. Antes de 1965, sólo la mitad de los adultos mayores tenían cobertura de atención médica, pagaban tres veces más que los adultos más jóvenes y tenían ingresos más bajos. [38] En consecuencia, persistió el interés en crear un seguro de salud público para quienes quedaban fuera del mercado privado.
La Ley Kerr-Mills de 1960 [39] proporcionó fondos equivalentes a los estados que ayudaban a los pacientes con sus facturas médicas. A principios de la década de 1960, el Congreso rechazó un plan para subsidiar la cobertura privada para las personas con Seguridad Social por considerarlo inviable, y se propuso una enmienda a la Ley de Seguridad Social que creaba una alternativa de gestión pública. Finalmente, el presidente Lyndon B. Johnson firmó los programas Medicare y Medicaid como ley en 1965, creando un seguro de gestión pública para los ancianos y los pobres. [40] Medicare se amplió más tarde para cubrir a las personas con discapacidades, enfermedad renal en etapa terminal y ELA .
Antes de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible, vigente desde 2014, alrededor de 34 estados ofrecían fondos de riesgo con emisión garantizada, que permitían a las personas que no podían obtener un seguro médico privado comprar un plan de seguro médico patrocinado por el estado, generalmente a un costo más alto, con deducibles altos y posiblemente máximos de por vida. [41] Los planes variaban mucho de un estado a otro, tanto en sus costos y beneficios para los consumidores como en sus métodos de financiación y operaciones. El primer plan de este tipo se implementó en 1976. [41]
Los esfuerzos para aprobar un fondo nacional no tuvieron éxito durante muchos años. Con la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible , se hizo más fácil para las personas con condiciones médicas preexistentes pagar un seguro regular, ya que todas las aseguradoras tienen prohibido discriminar o cobrar tarifas más altas a cualquier persona en función de condiciones médicas preexistentes. [42] [43] Por lo tanto, la mayoría de los fondos estatales cerraron. [44] A partir de 2017, algunos permanecen debido a estatutos que no se han actualizado, pero también pueden cubrir a personas con brechas en la cobertura, como inmigrantes indocumentados [44] o personas elegibles para Medicare menores de 65 años . [44]
La persistente falta de seguro entre muchos trabajadores estadounidenses siguió creando presión para que se estableciera un sistema nacional integral de seguro de salud. A principios de los años 70, hubo un intenso debate entre dos modelos alternativos de cobertura universal. El senador Ted Kennedy propuso un sistema universal de pagador único, mientras que el presidente Nixon contraatacó con su propia propuesta basada en mandatos e incentivos para que los empleadores proporcionaran cobertura, al tiempo que ampliaban la cobertura pública para los trabajadores con salarios bajos y los desempleados. Nunca se llegó a un acuerdo, y la renuncia de Nixon y una serie de problemas económicos más adelante en la década desviaron la atención del Congreso de la reforma de la salud.
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Poco después de su toma de posesión, el presidente Clinton presentó una nueva propuesta para un sistema de seguro de salud universal. Al igual que el plan de Nixon, el de Clinton se basaba en mandatos, tanto para individuos como para aseguradoras, junto con subsidios para las personas que no podían pagar el seguro. El proyecto de ley también habría creado "alianzas de compra de seguros de salud" para compartir el riesgo entre múltiples empresas y grandes grupos de individuos. El plan fue firmemente rechazado por la industria de seguros y los grupos de empleadores y recibió sólo un apoyo moderado de los grupos liberales, en particular los sindicatos, que preferían un sistema de pagador único. Finalmente fracasó después de que los republicanos tomaran el control del Congreso en 1994. [ 45]
Finalmente, lograr una cobertura sanitaria universal siguió siendo una prioridad máxima entre los demócratas, y aprobar un proyecto de ley de reforma sanitaria fue una de las principales prioridades de la administración Obama. La Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible era similar a los planes de Nixon y Clinton, ya que obligaba a la cobertura, penalizaba a los empleadores que no la proporcionaban y creaba mecanismos para que las personas compartieran el riesgo y compraran seguros colectivamente. [10] Las versiones anteriores del proyecto de ley incluían una aseguradora pública que podía competir para cubrir a quienes no tenían cobertura patrocinada por el empleador (la llamada opción pública), pero finalmente se eliminó esta opción para asegurar el apoyo de los moderados. El proyecto de ley fue aprobado por el Senado en diciembre de 2009 con el voto a favor de todos los demócratas y por la Cámara de Representantes en marzo de 2010 con el apoyo de la mayoría de los demócratas. Ningún republicano votó a favor en ninguna de las dos ocasiones.
Históricamente, los seguros de salud han sido regulados por los estados, de conformidad con la Ley McCarran-Ferguson . Los detalles sobre qué seguros de salud se podían vender dependían de los estados, con una variedad de leyes y reglamentos. Las leyes y reglamentos modelo promulgados por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC) proporcionan cierto grado de uniformidad entre estados. Estos modelos no tienen fuerza de ley y no tienen efecto a menos que sean adoptados por un estado. Sin embargo, la mayoría de los estados los utilizan como guías, y algunos estados los adoptan con pocos o ningún cambio.
Sin embargo, con la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible , vigente desde 2014, las leyes federales han creado cierta uniformidad en asociación con el sistema estatal existente. Las aseguradoras tienen prohibido discriminar o cobrar tarifas más altas a las personas en función de condiciones médicas preexistentes y deben ofrecer un conjunto estándar de cobertura. [42] [43]
En 2007, el 87% de los californianos contaba con algún tipo de seguro médico. [46] Los servicios en California varían desde ofertas privadas: HMO , PPO hasta programas públicos: Medi-Cal , Medicare y Healthy Families ( SCHIP ). Las aseguradoras pueden pagar a los proveedores una capitación solo en el caso de las HMO. [47]
California desarrolló una solución para ayudar a las personas de todo el estado y es uno de los pocos estados que cuenta con una oficina dedicada a brindarles consejos y recursos para obtener la mejor atención posible. La Oficina del Defensor del Paciente de California se creó en julio de 2000 para publicar un Informe anual sobre la calidad de la atención médica [48] sobre las principales HMO, PPO y grupos médicos, y para crear y distribuir consejos y recursos útiles para brindarles a los californianos las herramientas necesarias para obtener la mejor atención. [49]
Además, California cuenta con un Centro de ayuda que ayuda a los californianos cuando tienen problemas con su seguro médico. El Centro de ayuda está a cargo del Departamento de Atención Médica Administrada , el departamento gubernamental que supervisa y regula las HMO y algunas PPO.
En 2024, California se convirtió en el primer estado de EE. UU. en ofrecer seguro médico a todos los inmigrantes indocumentados. [50]
El estado aprobó una reforma sanitaria en 2006 con el fin de reducir la tasa de personas sin seguro entre sus ciudadanos. La Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (conocida coloquialmente como "Obamacare") se basa en gran medida en la reforma sanitaria de Massachusetts. [51] Debido a ese coloquialismo, la reforma de Massachusetts ha sido apodada como "Romneycare" en honor al entonces gobernador Mitt Romney. [52]
Los programas públicos proporcionan la principal fuente de cobertura para la mayoría de las personas mayores y también para los niños y familias de bajos ingresos que cumplen con ciertos requisitos de elegibilidad. Los principales programas públicos son Medicare, un programa federal de seguro social para personas mayores (generalmente personas de 65 años o más) y ciertas personas discapacitadas; Medicaid, financiado conjuntamente por el gobierno federal y los estados, pero administrado a nivel estatal, que cubre a ciertos niños de ingresos muy bajos y sus familias; y CHIP , también una asociación federal-estatal que atiende a ciertos niños y familias que no califican para Medicaid pero que no pueden pagar una cobertura privada. Otros programas públicos incluyen los beneficios de salud militares proporcionados a través de TRICARE y la Administración de Salud de Veteranos y los beneficios proporcionados a través del Servicio de Salud Indígena . Algunos estados tienen programas adicionales para personas de bajos ingresos. [53] [54] En 2011, aproximadamente el 60 por ciento de las estadías se facturaron a Medicare y Medicaid, en comparación con el 52 por ciento en 1997. [55]
En los Estados Unidos, Medicare es un programa de seguro social federal que brinda seguro médico a personas mayores de 65 años, personas que quedan total y permanentemente discapacitadas, pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) y personas con ELA . Investigaciones recientes han descubierto que las tendencias de salud de los adultos que anteriormente no tenían seguro, especialmente aquellos con problemas de salud crónicos, mejoran una vez que ingresan al programa Medicare. [56] El Medicare tradicional requiere una considerable participación en los costos, pero el noventa por ciento de los inscritos en Medicare tienen algún tipo de seguro complementario (ya sea una cobertura patrocinada por el empleador o para jubilados, Medicaid o un plan privado de Medigap) que cubre parte o la totalidad de su participación en los costos. [57] Con el seguro complementario, Medicare garantiza que sus inscritos tengan costos de atención médica predecibles y asequibles independientemente de una enfermedad o lesión imprevista.
A medida que la población cubierta por Medicare crece, se proyecta que sus costos aumentarán de un poco más del 3 por ciento del PIB a más del 6 por ciento, contribuyendo sustancialmente al déficit presupuestario federal. [58] En 2011, Medicare fue el pagador principal de aproximadamente 15,3 millones de estadías de pacientes hospitalizados, lo que representa el 47,2 por ciento ($182,7 mil millones) de los costos totales agregados de hospitalización de pacientes hospitalizados en los Estados Unidos. [13] La Ley de Atención Médica Asequible tomó algunas medidas para reducir el gasto de Medicare, y circulan varias otras propuestas para reducirlo aún más.
Los planes Medicare Advantage amplían las opciones de seguro médico para las personas con Medicare. Medicare Advantage se creó en virtud de la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 , con la intención de controlar mejor el rápido crecimiento del gasto de Medicare, así como de ofrecer a los beneficiarios de Medicare más opciones. Pero, en promedio, los planes Medicare Advantage cuestan un 12% más que el Medicare tradicional. [59] La ACA tomó medidas para alinear los pagos a los planes Medicare Advantage con el costo del Medicare tradicional.
Hay cierta evidencia de que los planes Medicare Advantage seleccionan pacientes con bajo riesgo de incurrir en gastos médicos importantes para maximizar las ganancias a expensas del Medicare tradicional. [60]
La Parte D de Medicare ofrece una opción de seguro privado que permite a los beneficiarios de Medicare adquirir una cobertura subsidiada para los costos de los medicamentos recetados . Se promulgó como parte de la Ley de Mejora y Modernización de Medicamentos Recetados de Medicare de 2003 (MMA, por sus siglas en inglés) y entró en vigencia el 1 de enero de 2006. [61]
Medicaid se creó en 1965 para los más pobres. Dado que los beneficiarios deben pasar una prueba de medios, Medicaid es un programa de bienestar social o de protección social , más que un programa de seguro social. A pesar de su creación, el porcentaje de residentes de los Estados Unidos que carecen de cualquier forma de seguro médico ha aumentado desde 1994. [62] Se ha informado de que el número de médicos que aceptan Medicaid ha disminuido en los últimos años debido a las menores tasas de reembolso. [63]
La Ley de Atención Médica Asequible amplió drásticamente Medicaid. El programa ahora cubre a todas las personas con ingresos inferiores al 133% del nivel federal de pobreza que no califican para Medicare, siempre que esta expansión de la cobertura haya sido aceptada por el estado donde reside la persona. Mientras tanto, los beneficios de Medicaid deben ser los mismos que el beneficio esencial en los mercados estatales recientemente creados. El gobierno federal financiará por completo la expansión de Medicaid inicialmente, y parte de la responsabilidad financiera (el 10% de los costos médicos) se irá devolviendo gradualmente a los estados en 2020.
El Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés) es un programa conjunto estatal/federal que brinda seguro médico a los niños de familias que ganan demasiado dinero para calificar para Medicaid, pero que no pueden permitirse comprar un seguro privado. La autoridad legal para el CHIP se encuentra en el título XXI de la Ley de Seguridad Social . Los programas CHIP son administrados por los estados individuales de acuerdo con los requisitos establecidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid federales , y pueden estructurarse como programas independientes separados de Medicaid (programas de salud infantil separados), como expansiones de sus programas de Medicaid (programas de expansión de Medicaid CHIP) o combinar estos enfoques (programas combinados de CHIP). Los estados reciben fondos federales mejorados para sus programas CHIP a una tasa superior a la contrapartida regular de Medicaid.
El Sistema de Salud Militar (MHS) del Departamento de Defensa ofrece beneficios de salud a los miembros del servicio activo , los miembros del servicio retirados y sus dependientes . El MHS consta de una red de atención directa de centros de tratamiento militar y una red de atención adquirida conocida como TRICARE . Además, los veteranos también pueden ser elegibles para recibir beneficios a través de la Administración de Salud para Veteranos .
El Servicio de Salud Indígena (IHS) brinda asistencia médica a los indígenas estadounidenses elegibles en las instalaciones del IHS y ayuda a pagar el costo de algunos servicios brindados por proveedores de atención médica que no pertenecen al IHS. [64]
El seguro médico privado puede ser adquirido en forma grupal (por ejemplo, por una empresa para cubrir a sus empleados) o adquirido por consumidores individuales. La mayoría de los estadounidenses con seguro médico privado lo reciben a través de un programa patrocinado por el empleador. Según la Oficina del Censo de los Estados Unidos , alrededor del 60% de los estadounidenses están cubiertos a través de un empleador, mientras que alrededor del 9% compra el seguro médico directamente. [65] En 2011, se facturaron 12,2 millones de hospitalizaciones de pacientes hospitalizados a seguros privados, lo que supuso aproximadamente el 29% (112 500 millones de dólares) de los costes totales agregados de hospitalización de pacientes hospitalizados en los Estados Unidos. [13]
Estados Unidos cuenta con un sistema federal y estatal conjunto para regular los seguros, en el que el gobierno federal cede la responsabilidad principal a los estados en virtud de la Ley McCarran-Ferguson . Los estados regulan el contenido de las pólizas de seguro de salud y a menudo exigen la cobertura de tipos específicos de servicios médicos o proveedores de atención médica. [66] [67] Los mandatos estatales generalmente no se aplican a los planes de salud ofrecidos por grandes empleadores, debido a la cláusula de prelación de la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados .
En 2018, había 953 compañías de seguros de salud en los Estados Unidos, [68] aunque las 10 principales representan alrededor del 53% de los ingresos y las 100 principales representan el 95% de los ingresos. [69] : 70
El seguro médico patrocinado por el empleador es pagado parcialmente por las empresas en nombre de sus empleados como parte de un paquete de beneficios para empleados . La mayoría de las coberturas médicas privadas (no gubernamentales) en los EE. UU. se basan en el empleo. Casi todos los grandes empleadores de los Estados Unidos ofrecen seguro médico grupal a sus empleados. [70] El plan PPO típico de un gran empleador suele ser más generoso que Medicare o la opción estándar del Programa de beneficios médicos para empleados federales . [71]
El empleador generalmente hace una contribución sustancial al costo de la cobertura. Por lo general, los empleadores pagan alrededor del 85% de la prima del seguro para sus empleados y alrededor del 75% de la prima para las personas a cargo de sus empleados. El empleado paga la fracción restante de la prima, generalmente con ingresos antes de impuestos o exentos de impuestos. Estos porcentajes se han mantenido estables desde 1999. [72] Los beneficios de salud proporcionados por los empleadores también están favorecidos fiscalmente: las contribuciones de los empleados se pueden realizar antes de impuestos si el empleador ofrece los beneficios a través de un plan de cafetería de la sección 125 .
Los trabajadores que reciben un seguro de salud patrocinado por el empleador tienden a recibir menos dinero en efectivo que lo que recibirían sin el beneficio, debido al costo de las primas de seguro para el empleador y el valor del beneficio para el trabajador. El valor para los trabajadores es generalmente mayor que la reducción salarial debido a las economías de escala , una reducción en las presiones de selección adversa sobre el fondo de seguros (las primas son más bajas cuando todos los empleados participan en lugar de solo los más enfermos) y menores impuestos sobre la renta. [25] Las desventajas para los trabajadores incluyen las interrupciones relacionadas con el cambio de trabajo, el efecto fiscal regresivo (los trabajadores de altos ingresos se benefician mucho más de la exención fiscal para las primas que los trabajadores de bajos ingresos) y el aumento del gasto en atención médica. [25]
Los costos de los seguros de salud pagados por los empleadores están aumentando rápidamente: entre 2001 y 2007, las primas para la cobertura familiar aumentaron un 78%, mientras que los salarios aumentaron un 19% y la inflación un 17%, según un estudio de 2007 de la Kaiser Family Foundation . [73] Los costos para los empleadores aumentaron notablemente por hora trabajada y varían significativamente. En particular, los costos promedio para los empleadores de los beneficios de salud varían según el tamaño de la empresa y la ocupación. El costo por hora de los beneficios de salud es generalmente más alto para los trabajadores en ocupaciones con salarios más altos, pero representa un porcentaje menor de la nómina. [74] El porcentaje de la compensación total dedicada a los beneficios de salud ha estado aumentando desde la década de 1960. [75] Las primas promedio, incluidas tanto la parte del empleador como la del empleado, fueron de $4,704 para la cobertura individual y $12,680 para la cobertura familiar en 2008. [72] [76]
Sin embargo, en un análisis de 2007, el Employee Benefit Research Institute concluyó que la disponibilidad de beneficios de salud basados en el empleo para los trabajadores activos en los EE. UU. es estable. La "tasa de aceptación", o el porcentaje de trabajadores elegibles que participan en planes patrocinados por el empleador, ha disminuido un poco, pero no drásticamente. EBRI entrevistó a empleadores para el estudio y descubrió que otros podrían seguir su ejemplo si un empleador importante suspendiera los beneficios de salud. A partir del 1 de enero de 2014, la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible impondrá una multa impositiva de $2000 por empleado a los empleadores con más de 50 empleados que no ofrezcan seguro de salud a sus trabajadores a tiempo completo. (En 2008, más del 95% de los empleadores con al menos 50 empleados ofrecían seguro de salud. [77] ) [78] Por otro lado, los cambios en las políticas públicas también podrían resultar en una reducción del apoyo de los empleadores a los beneficios de salud basados en el empleo. [79]
Aunque es mucho más probable que ofrezcan beneficios de salud a los jubilados que las empresas pequeñas, el porcentaje de empresas grandes que ofrecen estos beneficios cayó del 66% en 1988 al 34% en 2002. [70]
Según Jacob Hacker, el desarrollo del seguro de salud basado en el empleador durante la Segunda Guerra Mundial ha contribuido a la dificultad en los Estados Unidos de promulgar reformas al sistema de seguro de salud. [80]
Según un estudio de 2007, aproximadamente el 59% de los empleadores de pequeñas empresas (entre 3 y 199 trabajadores) en los EE. UU. ofrecen seguro médico a sus empleados. El porcentaje de pequeñas empresas que ofrecen cobertura ha estado disminuyendo de manera constante desde 1999. El estudio señala que el costo sigue siendo la principal razón citada por las pequeñas empresas que no ofrecen beneficios médicos. [81] Las pequeñas empresas que son nuevas tienen menos probabilidades de ofrecer cobertura que las que existen desde hace varios años. Por ejemplo, utilizando datos de 2005 para empresas con menos de 10 empleados, el 43% de las que habían existido al menos 20 años ofrecían cobertura, pero solo el 24% de las que habían existido menos de 5 años lo hacían. La volatilidad de las tasas de oferta de un año a otro también parece ser mayor para las pequeñas empresas más nuevas. [82]
Los tipos de cobertura disponibles para los pequeños empleadores son similares a los que ofrecen las grandes empresas, pero las pequeñas empresas no tienen las mismas opciones para financiar sus planes de beneficios. En particular, la atención médica autofinanciada (mediante la cual un empleador proporciona beneficios de salud o discapacidad a los empleados con sus propios fondos en lugar de contratar a una compañía de seguros [83] ) no es una opción práctica para la mayoría de los pequeños empleadores. [84] Un estudio de la Corporación RAND publicado en abril de 2008 concluyó que el costo de la cobertura de atención médica representa una carga mayor para las pequeñas empresas, como porcentaje de la nómina, que para las empresas más grandes. [85] Un estudio publicado por el American Enterprise Institute en agosto de 2008 examinó el efecto de los mandatos de beneficios estatales en los individuos autónomos y concluyó que "cuanto mayor sea el número de mandatos en un estado, menor será la probabilidad de que una persona autónoma sea un generador significativo de empleo". [86] La participación en los costos de los beneficiarios es, en promedio, mayor entre las pequeñas empresas que entre las grandes. [87]
Cuando los planes para grupos pequeños están sujetos a evaluación médica, se les pide a los empleados que proporcionen información médica sobre ellos mismos y los miembros de su familia cubiertos cuando solicitan la cobertura. Al determinar las tarifas, las compañías de seguros utilizan la información médica que aparece en estas solicitudes. A veces, solicitarán información adicional al médico del solicitante o pedirán aclaraciones al solicitante. [88]
Los estados regulan las tarifas de las primas para grupos pequeños, generalmente poniendo límites a la variación de la prima permitida entre grupos (bandas de tarifas). Las aseguradoras fijan los precios para recuperar sus costos en toda su cartera de negocios de grupos pequeños, al tiempo que cumplen con las reglas de calificación estatales. [89] Con el tiempo, el efecto de la suscripción inicial "desaparece" a medida que el costo de un grupo retrocede hacia la media . La experiencia reciente de reclamos, ya sea mejor o peor que el promedio, es un fuerte predictor de los costos futuros en el corto plazo. Pero el estado de salud promedio de un grupo de empleadores pequeños en particular tiende a retroceder con el tiempo hacia el de un grupo promedio. [90] El proceso utilizado para fijar el precio de la cobertura de grupos pequeños cambia cuando un estado promulga leyes de reforma de grupos pequeños. [91]
Los corredores de seguros desempeñan un papel importante a la hora de ayudar a los pequeños empresarios a encontrar un seguro de salud, en particular en mercados más competitivos. Las comisiones medias de los pequeños grupos oscilan entre el 2 y el 8 por ciento de las primas. Los corredores prestan servicios que van más allá de la venta de seguros, como ayudar a los empleados a inscribirse y a resolver cuestiones relacionadas con los beneficios. [92]
Muchas universidades, escuelas de posgrado, escuelas profesionales y escuelas de oficios ofrecen un plan de seguro médico patrocinado por la institución. Muchas escuelas exigen que te inscribas en el plan patrocinado por la institución a menos que puedas demostrar que tienes una cobertura comparable de otra fuente.
A partir del 23 de septiembre de 2010, si un plan de salud patrocinado por el empleador permite que los hijos de los empleados se inscriban en la cobertura, el plan de salud debe permitir que los hijos adultos de los empleados también se inscriban, siempre que el hijo adulto aún no haya cumplido los 26 años. Algunos planes de seguro de salud grupal también pueden requerir que el hijo adulto no sea elegible para otra cobertura de seguro de salud grupal, pero solo antes de 2014. [93]
Esta ampliación de la cobertura ayudará a cubrir a uno de cada tres adultos jóvenes, según documentos de la Casa Blanca.
Además de los planes públicos como Medicare y Medicaid, el gobierno federal también patrocina un plan de beneficios de salud para empleados federales: el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHBP, por sus siglas en inglés). El FEHBP brinda beneficios de salud a empleados civiles a tiempo completo. Los miembros del servicio militar en servicio activo, los miembros del servicio retirados y sus dependientes están cubiertos a través del Sistema de Salud Militar (MHS, por sus siglas en inglés) del Departamento de Defensa. El FEHBP es administrado por la Oficina de Administración de Personal federal .
La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 (COBRA, por sus siglas en inglés) permite que ciertas personas con cobertura patrocinada por el empleador extiendan su cobertura si ciertos " eventos calificadores " de otra manera causarían que la perdieran. Los empleadores pueden exigir a las personas calificadas para COBRA que paguen el costo total de la cobertura, y la cobertura no se puede extender indefinidamente. COBRA solo se aplica a empresas con 20 o más empleados, aunque algunos estados también tienen leyes "mini-COBRA" que se aplican a los pequeños empleadores.
A fines de la década de 1990, se propuso una legislación federal para "crear Planes de Salud Asociados reconocidos a nivel federal, a los que en algunos proyectos de ley se hacía referencia como 'Planes de Salud para Pequeñas Empresas'. [94] La Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC), que es la "autoridad normativa y reguladora de los principales reguladores de seguros de todos los estados, el Distrito de Columbia y los territorios, advirtió contra la implementación de los AHP citando "fallas de los planes como las que vimos en los Acuerdos de Bienestar de Empleadores Múltiples (MEWA) en la década de 1990". [95] "[L]as pequeñas empresas de California, como los productores lecheros, los concesionarios de automóviles y los contadores, crearon los AHP "para comprar un seguro médico con la premisa de que un grupo más grande de afiliados les permitiría obtener un mejor trato". [96] Un artículo de noviembre de 2017 en Los Angeles Times describió cómo solo quedaban 4 AHP en California. Muchos de los AHP se declararon en quiebra, "a veces a raíz de un fraude". Los legisladores estatales se vieron obligados a aprobar "cambios radicales en la década de 1990" que casi hicieron que los AHP se extinguieran. [96]
Según un informe de la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) de 2000, el Congreso aprobó una ley que creaba "dos nuevos vehículos, los Planes de Salud de Asociación (AHP) y los HealthMarts, para facilitar la venta de cobertura de seguro de salud a empleados de pequeñas empresas" en respuesta a las preocupaciones sobre el "gran y creciente número de personas sin seguro en los Estados Unidos". [97]
En marzo de 2017, la Cámara de Representantes de los EE. UU. aprobó la Ley de Equidad Sanitaria para Pequeñas Empresas (HR 1101) , que estableció "requisitos para la creación de un AHP certificado a nivel federal, incluyendo la certificación en sí, los patrocinadores y las juntas directivas, la participación y la cobertura, la no discriminación, las tasas de contribución y la terminación voluntaria". [94] [98]
Los AHP estarían "exentos de la mayoría de las regulaciones y la supervisión estatales, sujetos únicamente a la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados (ERISA) y a la supervisión del Departamento de Trabajo de los EE. UU., y la mayoría de las propuestas también permitirían planes interestatales". [94]
Los críticos dijeron que "las exenciones llevarían a una inestabilidad del mercado y primas más altas en el mercado tradicional de pequeños grupos. Los AHP exentos de la regulación y supervisión estatal les permitirían ser más selectivos sobre a quién cubren. Tendrán menos probabilidades de cubrir poblaciones de mayor riesgo, lo que causaría un desequilibrio en el fondo de riesgo para otros planes de salud para pequeñas empresas que son parte del fondo de riesgo estatal para pequeños grupos. La selección adversa probablemente abundaría y los Planes de Salud de Asociación estarían vendiendo un producto no regulado junto con planes para pequeños grupos, lo que crea un campo de juego desigual". [94] Según la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO), "[l]as primas subirían para aquellos que compren en el mercado tradicional de pequeños grupos", compitiendo contra los AHP que ofrecen planes menos costosos y menos completos. [94] [97]
La Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC), la Asociación Nacional de Gobernadores y "varios grupos de seguros y consumidores" se opusieron a la legislación AHP. [95] La NAIC emitió una Alerta al Consumidor con respecto a los AHP, como se propuso en la Ley de Desarrollo de la Próxima Generación de Pequeñas Empresas de 2017. HR 1774. [ 95] Su declaración decía que los AHP "amenazan la estabilidad del mercado de grupos pequeños" y brindan "beneficios inadecuados y protección insuficiente a los consumidores". [95] Bajo los AHP, "[m]enos consumidores tendrían sus derechos protegidos", "los AHP también estarían exentos de los requisitos de solvencia estatales, poniendo a los consumidores en grave riesgo de incurrir en reclamos médicos que no pueden ser pagados por su Plan de Salud de Asociación". [94]
En noviembre de 2017, el presidente Trump ordenó al "Departamento de Trabajo que investigara formas que "permitirían a más pequeñas empresas evitar muchos de los costosos requisitos de la [Ley de Atención Médica Asequible]". [96] Bajo la ACA, los mercados de pequeños empleadores e individuales habían "obtenido importantes protecciones al consumidor bajo la ACA y las leyes de salud estatales, incluidos los niveles mínimos de beneficios". [96] En una entrevista del 28 de diciembre de 2017 con el New York Times , Trump explicó que "hemos creado asociaciones, millones de personas se están uniendo a asociaciones... Que antes estaban en Obamacare o no tenían seguro. O no tenían atención médica... Podría ser tan alto como el 50 por ciento de las personas. Entonces ahora tienes asociaciones, y la gente ni siquiera habla de las asociaciones. Eso podría ser la mitad de la gente que se va a unir... Entonces ahora tienes asociaciones y el mandato individual. Creo que debido al mandato individual y la asociación". [99]
El Departamento de Trabajo publicó las reglas finales el 19 de junio de 2018. [100] [101] [102] Antes de la fecha de entrada en vigor del 1 de abril de 2019, un juez federal invalidó la regla. [103] El tribunal determinó que el DOL no había establecido límites significativos a los AHP. [104] El Tribunal de Apelaciones del Circuito del Distrito de Columbia concedió a la Administración Trump una apelación acelerada. Un panel de tres jueces escuchó los argumentos orales el 14 de noviembre de 2019. [105]
Antes de la ACA, que entró en vigor en 2014, el mercado individual solía estar sujeto a la suscripción médica , lo que dificultaba que las personas con afecciones preexistentes adquirieran seguros. [42] La ACA prohibía la suscripción médica en el mercado individual para los planes del mercado de seguros de salud . [42]
Antes de la ACA, en 2007, aproximadamente el 9% de los estadounidenses estaban cubiertos por un seguro de salud adquirido directamente, [65] con un gasto promedio de bolsillo más alto en el mercado individual, con deducibles, copagos y otras disposiciones de costos compartidos más altos. [87] [106] [107] Si bien los trabajadores autónomos reciben una deducción fiscal por su seguro de salud y pueden comprar un seguro de salud con beneficios fiscales adicionales, la mayoría de los consumidores en el mercado individual no reciben ningún beneficio fiscal. [108]
Los primeros planes médicos y hospitalarios ofrecidos por las compañías de seguros pagaban una cantidad fija por enfermedades o procedimientos médicos específicos (beneficios programados) o un porcentaje de los honorarios del proveedor. La relación entre el paciente y el proveedor médico no cambió. El paciente recibía atención médica y era responsable de pagar al proveedor. Si el servicio estaba cubierto por la póliza, la compañía de seguros era responsable de reembolsar o indemnizar al paciente según las disposiciones del contrato de seguro ("beneficios de reembolso"). Los planes de seguro médico que no se basan en una red de proveedores contratados, o que basan los pagos en un porcentaje de los cargos del proveedor , todavía se describen como planes de indemnización o de pago por servicio . [24]
La Asociación Blue Cross Blue Shield ( BCBSA ) es una federación de 38 organizaciones y compañías de seguros de salud independientes en los Estados Unidos . En conjunto, proporcionan directa o indirectamente seguro de salud a más de 100 millones de estadounidenses. [109] Las compañías de seguros de BCBSA son franquicias, independientes de la asociación (y tradicionalmente entre sí), que ofrecen planes de seguro dentro de regiones definidas bajo una o ambas marcas de la asociación. Las aseguradoras de Blue Cross Blue Shield ofrecen algún tipo de cobertura de seguro de salud en todos los estados de EE. UU. , y también actúan como administradores de Medicare en muchos estados o regiones de los Estados Unidos, y brindan cobertura a los empleados del gobierno estatal, así como a los empleados del gobierno federal bajo una opción nacional del Plan de beneficios de salud para empleados federales . [110]
Una organización de mantenimiento de la salud ( HMO , por sus siglas en inglés) es un tipo de organización de atención administrada (MCO, por sus siglas en inglés) que brinda una forma de cobertura de atención médica que se cumple a través de hospitales, médicos y otros proveedores con los que la HMO tiene un contrato. La Ley de Organización de Mantenimiento de la Salud de 1973 requirió que los empleadores con 25 o más empleados ofrecieran opciones de HMO certificadas por el gobierno federal. [111] A diferencia del seguro de indemnización tradicional , una HMO cubre solo la atención brindada por aquellos médicos y otros profesionales que han acordado tratar a los pacientes de acuerdo con las pautas y restricciones de la HMO a cambio de un flujo constante de clientes. Los beneficios se brindan a través de una red de proveedores. Los proveedores pueden ser empleados de la HMO ("modelo de personal"), empleados de un grupo de proveedores que ha contratado con la HMO ("modelo de grupo") o miembros de una asociación de práctica independiente ("modelo IPA"). Las HMO también pueden utilizar una combinación de estos enfoques ("modelo de red"). [24] [112]
El término atención médica administrada se utiliza para describir una variedad de técnicas destinadas a reducir el costo de los beneficios de salud y mejorar la calidad de la atención. También se utiliza para describir las organizaciones que utilizan estas técnicas ("organización de atención médica administrada"). [113] Muchas de estas técnicas fueron iniciadas por las HMO, pero ahora se utilizan en una amplia variedad de programas de seguros de salud privados. A lo largo de la década de 1990, la atención médica administrada creció de aproximadamente el 25% de los empleados estadounidenses con cobertura patrocinada por el empleador a la gran mayoría. [114]
Muchos programas de atención médica administrada se basan en un panel o red de proveedores de atención médica contratados. Dichos programas suelen incluir:
Las redes de proveedores se pueden utilizar para reducir costos negociando tarifas favorables con los proveedores, seleccionando proveedores rentables y creando incentivos financieros para que los proveedores practiquen de manera más eficiente. [27] Una encuesta publicada en 2009 por America's Health Insurance Plans encontró que a los pacientes que van a proveedores fuera de la red a veces se les cobran tarifas extremadamente altas . [116] [117]
Los planes basados en la red pueden ser cerrados o abiertos. En una red cerrada, los gastos de los afiliados generalmente solo están cubiertos cuando acuden a proveedores de la red. Solo se cubren servicios limitados fuera de la red, por lo general, solo atención de emergencia y fuera del área. La mayoría de las HMO tradicionales eran planes de red cerrada. Los planes de red abierta brindan cierta cobertura cuando un afiliado utiliza un proveedor fuera de la red, generalmente con un nivel de beneficios más bajo para alentar el uso de proveedores de la red. La mayoría de los planes de organización de proveedores preferidos son de red abierta (los que no lo son a menudo se describen como organizaciones de proveedores exclusivos o EPO), al igual que los planes de punto de servicio (POS).
Los términos "panel abierto" y "panel cerrado" se utilizan a veces para describir qué proveedores de atención médica de una comunidad tienen la oportunidad de participar en un plan. En una HMO de "panel cerrado", los proveedores de la red son empleados de la HMO (modelo de personal) o miembros de grandes prácticas grupales con las que la HMO tiene un contrato. En un plan de "panel abierto", la HMO o PPO contrata a profesionales independientes, lo que abre la participación en la red a cualquier proveedor de la comunidad que cumpla con los requisitos de acreditación del plan y esté dispuesto a aceptar los términos del contrato del plan.
Otras técnicas de atención administrada incluyen elementos como la gestión de enfermedades , la gestión de casos , los incentivos de bienestar , la educación del paciente , la gestión de la utilización y la revisión de la utilización . Estas técnicas se pueden aplicar tanto a los programas de beneficios basados en la red como a los programas de beneficios que no se basan en una red de proveedores. El uso de técnicas de atención administrada sin una red de proveedores a veces se describe como "indemnización administrada".
Con el tiempo, las operaciones de muchas operaciones de Blue Cross and Blue Shield se han vuelto más similares a las de las compañías de seguros de salud comerciales. [118] Sin embargo, algunos planes de Blue Cross and Blue Shield continúan sirviendo como aseguradoras de último recurso. [119] De manera similar, los beneficios ofrecidos por los planes de Blues, las aseguradoras comerciales y las HMO están convergiendo en muchos aspectos debido a las presiones del mercado. Un ejemplo es la convergencia de los planes de organización de proveedores preferidos (PPO) ofrecidos por Blues y las aseguradoras comerciales y los planes de punto de servicio ofrecidos por las HMO. Históricamente, las aseguradoras comerciales, los planes de Blue Cross and Blue Shield y las HMO podrían estar sujetos a una supervisión regulatoria diferente en un estado (por ejemplo, el Departamento de Seguros para las compañías de seguros, versus el Departamento de Salud para las HMO). Hoy, es común que las compañías de seguros comerciales tengan HMO como subsidiarias, y que las HMO tengan aseguradoras como subsidiarias (la licencia estatal para una HMO es típicamente diferente de la de una compañía de seguros). [24] [112] [120] En un tiempo, las distinciones entre los seguros de indemnización tradicionales, las HMO y las PPO eran muy claras; hoy en día, puede ser difícil distinguir entre los productos ofrecidos por los diversos tipos de organizaciones que operan en el mercado. [121]
La difuminación de las distinciones entre los diferentes tipos de cobertura de atención médica se puede ver en la historia de las asociaciones comerciales de la industria. Las dos principales asociaciones comerciales de HMO fueron la Asociación de Salud Grupal de Estados Unidos y la Asociación Estadounidense de Atención Administrada y Revisión. Después de fusionarse, se las conoció como la Asociación Estadounidense de Planes de Salud (AAHP). La principal asociación comercial de aseguradoras de salud comerciales fue la Asociación Estadounidense de Seguros de Salud (HIAA). Estas dos se han fusionado ahora y se conocen como Planes de Seguro de Salud de Estados Unidos (AHIP).
En los últimos años, [¿ cuándo? ] se han introducido varios tipos nuevos de planes médicos.
El mercado de seguros de salud de los EE. UU. está altamente concentrado, ya que las aseguradoras líderes han llevado a cabo más de 400 fusiones desde mediados de la década de 1990 hasta mediados de la década de 2000 (década). En 2000, las dos aseguradoras de salud más grandes ( Aetna y UnitedHealth Group ) tenían un total de 32 millones de miembros. Para 2006, las dos aseguradoras principales, WellPoint (ahora Anthem ) y UnitedHealth, tenían un total de 67 millones de miembros. Las dos compañías juntas tenían más del 36% del mercado nacional de seguros de salud comerciales. La AMA ha dicho que "hace mucho tiempo que está preocupada por el impacto de los mercados consolidados en la atención al paciente". Un estudio de la AMA de 2007 encontró que en 299 de los 313 mercados encuestados, un plan de salud representaba al menos el 30% del mercado combinado de organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) / organizaciones de proveedores preferidos (PPO). En el 90% de los mercados, la aseguradora más grande controla al menos el 30% del mercado, y la aseguradora más grande controla más del 50% del mercado en el 54% de las áreas metropolitanas. [134] El Departamento de Justicia de los Estados Unidos ha reconocido que este porcentaje de control del mercado confiere un poder de monopsonio sustancial en las relaciones entre la aseguradora y los médicos. [135]
La mayoría de los mercados de proveedores (especialmente los hospitales) también están altamente concentrados (aproximadamente el 80%, según los criterios establecidos por la FTC y el Departamento de Justicia [136] ), por lo que las aseguradoras suelen tener poca capacidad de elección sobre qué proveedores incluir en sus redes y, en consecuencia, poca influencia para controlar los precios que pagan. Las grandes aseguradoras negocian con frecuencia cláusulas de nación más favorecida con los proveedores, acordando aumentar significativamente las tarifas y garantizando al mismo tiempo que los proveedores cobrarán a otras aseguradoras tarifas más altas. [137]
Según algunos expertos, como Uwe Reinhardt [138] , Sherry Glied, Megan Laugensen [139], Michael Porter y Elizabeth Teisberg [140] , este sistema de precios es sumamente ineficiente y es una de las principales causas del aumento de los costos de la atención médica. Los costos de la atención médica en los Estados Unidos varían enormemente entre planes y regiones geográficas, incluso cuando los costos de los insumos son bastante similares, y aumentan muy rápidamente. Los costos de la atención médica han aumentado más rápido que el crecimiento económico al menos desde la década de 1970. Los programas de seguro médico público suelen tener más poder de negociación como resultado de su mayor tamaño y suelen pagar menos por los servicios médicos que los planes privados, lo que lleva a un crecimiento más lento de los costos, pero la tendencia general en los precios de la atención médica ha llevado a que los costos de los programas públicos también crezcan a un ritmo rápido.
Si bien el término "seguro de salud" es el más utilizado por el público para describir la cobertura de gastos médicos, la industria de seguros utiliza el término de manera más amplia para incluir otras formas de cobertura relacionadas, como el seguro de ingresos por discapacidad y el seguro de atención a largo plazo.
El seguro de ingresos por discapacidad (DI) paga beneficios a las personas que se vuelven incapaces de trabajar debido a una lesión o enfermedad. El seguro DI reemplaza los ingresos perdidos mientras el asegurado no puede trabajar durante un período de discapacidad (a diferencia del seguro de gastos médicos, que paga el costo de la atención médica). [141] Para la mayoría de los adultos en edad laboral, el riesgo de discapacidad es mayor que el riesgo de muerte prematura, y la reducción resultante en los ingresos de por vida puede ser significativa. El seguro de discapacidad privado se vende tanto a nivel grupal como individual. Las pólizas pueden estar diseñadas para cubrir discapacidades de largo plazo (cobertura LTD) o discapacidades de corto plazo (cobertura STD). [142] Los propietarios de empresas también pueden comprar un seguro de gastos generales por discapacidad para cubrir los gastos generales de su empresa mientras no pueden trabajar. [143]
El programa de Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) proporciona un nivel básico de protección de ingresos por discapacidad para los trabajadores calificados que están total y permanentemente discapacitados (el trabajador es incapaz de realizar cualquier "trabajo sustancial y remunerado" y se espera que la discapacidad dure al menos 12 meses o resulte en la muerte).
El seguro de cuidados a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés) reembolsa al asegurado el costo de los servicios de cuidados a largo plazo o de custodia diseñados para minimizar o compensar la pérdida de funcionamiento debido a la edad, la discapacidad o una enfermedad crónica. [144] El LTC tiene muchas similitudes superficiales con el seguro de discapacidad a largo plazo. Sin embargo, existen al menos dos diferencias fundamentales. Las pólizas de LTC cubren el costo de ciertos tipos de cuidados crónicos, mientras que las pólizas de discapacidad a largo plazo reemplazan los ingresos perdidos mientras el asegurado no puede trabajar. En el caso de los LTC, el evento que desencadena los beneficios es la necesidad de cuidados crónicos, mientras que el evento desencadenante del seguro de discapacidad es la incapacidad para trabajar. [141]
Los seguros privados de cuidados a largo plazo están ganando popularidad en Estados Unidos. Las primas se han mantenido relativamente estables en los últimos años. Sin embargo, la cobertura es bastante cara, especialmente cuando los consumidores esperan hasta la edad de jubilación para adquirirla. La edad media de los nuevos compradores era de 61 años en 2005 y ha ido disminuyendo. [145]
Las aseguradoras privadas ofrecen una variedad de coberturas complementarias tanto en el mercado individual como en el de grupos. Estas no están diseñadas para proporcionar la fuente principal de protección médica o por discapacidad para una persona, pero pueden ayudar con los gastos inesperados y brindar tranquilidad adicional a los asegurados. Las coberturas complementarias incluyen el seguro complementario de Medicare, el seguro de indemnización hospitalaria, el seguro dental, el seguro de la vista, el seguro por muerte accidental y desmembramiento y el seguro por enfermedades específicas. [24]
Las coberturas complementarias tienen como objetivo:
Las pólizas de seguro complementario de Medicare están diseñadas para cubrir los gastos no cubiertos (o cubiertos solo parcialmente) por los beneficios de pago por servicio del "Medicare original" (Partes A y B). Solo están disponibles para las personas inscritas en las Partes A y B de Medicare. Los planes Medigap se pueden comprar con una emisión garantizada (sin preguntas sobre la salud) durante un período de inscripción abierta de seis meses cuando una persona se vuelve elegible por primera vez para Medicare. [146] Los beneficios ofrecidos por los planes Medigap están estandarizados.
El seguro de indemnización por hospitalización ofrece un beneficio fijo diario, semanal o mensual mientras el asegurado se encuentra internado en un hospital. El pago no depende de los gastos reales del hospital y, por lo general, se expresa como un monto fijo en dólares. Los beneficios de indemnización por hospitalización se pagan además de cualquier otro beneficio que pueda estar disponible y, por lo general, se utilizan para pagar los gastos de bolsillo y los gastos no cubiertos asociados con el plan médico principal, y para ayudar con los gastos adicionales (por ejemplo, cuidado de niños) incurridos durante la hospitalización. [24] [112]
Los planes de seguro médico programado son una forma ampliada de los planes de indemnización hospitalaria. En los últimos años, estos planes han adoptado el nombre de planes mini-med o planes de asociación. Estos planes pueden proporcionar beneficios por hospitalización, cirugía y servicios médicos. Sin embargo, no están pensados para reemplazar un plan de seguro médico integral tradicional. Los planes de seguro médico programado son más bien una póliza básica que brinda acceso a la atención médica diaria, como ir al médico o conseguir un medicamento recetado, pero estos beneficios serán limitados y no están pensados para ser efectivos en caso de eventos catastróficos. Los pagos se basan en el "programa de beneficios" del plan y, por lo general, se pagan directamente al proveedor de servicios. Estos planes cuestan mucho menos que el seguro médico integral. Los máximos de beneficios anuales para un plan de seguro médico programado típico pueden variar de $1,000 a $25,000.
El seguro dental ayuda a pagar el costo de la atención dental necesaria. Pocos planes de gastos médicos incluyen cobertura para gastos dentales. Alrededor del 97% de los beneficios dentales en los Estados Unidos se proporcionan a través de pólizas independientes de las aseguradoras, tanto independientes como afiliadas médicas, que se especializan en esta cobertura. Por lo general, estos planes dentales ofrecen beneficios preventivos integrales. Sin embargo, los gastos dentales importantes, como coronas y endodoncias, solo están cubiertos parcialmente. Además, la mayoría de las aseguradoras ofrecen una tarifa más baja si selecciona un plan que utilice a los proveedores de su red. También hay programas de descuento dental disponibles. Estos no constituyen un seguro, pero brindan a los participantes acceso a tarifas con descuento para trabajos dentales.
El seguro de atención oftalmológica brinda cobertura para el cuidado ocular de rutina y generalmente se suscribe para complementar otros beneficios médicos. Los beneficios de la vista están diseñados para fomentar los exámenes oculares de rutina y garantizar que se brinde el tratamiento adecuado. [24]
La enfermedad específica ofrece beneficios para una o más afecciones identificadas específicamente. Los beneficios se pueden utilizar para cubrir carencias en un plan médico primario, como copagos y deducibles, o para ayudar con gastos adicionales, como costos de transporte y cuidado infantil. [24]
El seguro AD&D es ofrecido por aseguradoras colectivas y brinda beneficios en caso de muerte accidental. También brinda beneficios para ciertos tipos específicos de lesiones corporales (por ejemplo, pérdida de una extremidad o pérdida de la vista) cuando son el resultado directo de un accidente. [24]
General:
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