La gestión de casos es una técnica de atención gestionada dentro del sistema de cobertura de atención sanitaria de los Estados Unidos . Se trata de un sistema integrado que gestiona la prestación de servicios sanitarios integrales para los pacientes inscritos. [1] Los administradores de casos se emplean en casi todos los aspectos de la atención médica y emplean diferentes enfoques en el control de las acciones clínicas. [1]
La American Case Management Association (ACMA), una asociación sin fines de lucro dedicada al apoyo y desarrollo de la profesión de gestión de casos a través de foros educativos, oportunidades de networking, defensa legislativa y el establecimiento de estándares de práctica de la industria, [2] define la gestión de casos como : [3]
un proceso colaborativo de evaluación , planificación, facilitación, coordinación de la atención, evaluación y promoción de opciones y servicios para satisfacer las necesidades de salud integrales de un individuo y su familia a través de la comunicación y los recursos disponibles para promover resultados de calidad y rentables.
La gestión de casos se centra en brindar servicios personalizados a los pacientes para mejorar su atención e implica cuatro pasos:
En el contexto de una aseguradora de salud o plan de salud se define como: [5]
Un método para gestionar la prestación de atención médica a miembros con afecciones médicas de alto costo. El objetivo es coordinar la atención para mejorar la continuidad y la calidad de la atención y reducir los costos.
Los tipos específicos de programas de gestión de casos incluyen programas de gestión de reclamaciones grandes o catastróficas, programas de gestión de casos de maternidad y programas de gestión de atención de transición . [4]
Los administradores de casos que trabajan para aseguradoras de salud y HMO suelen hacer lo siguiente:
Al identificar a los pacientes con enfermedades potencialmente catastróficas , contactarlos y coordinar activamente su atención, los planes pueden reducir los gastos y mejorar la atención médica que reciben. Los ejemplos incluyen la identificación de embarazos de alto riesgo para garantizar una atención prenatal adecuada y la vigilancia de los reclamos de diálisis para identificar a los pacientes que corren el riesgo de sufrir una enfermedad renal terminal . El grado de participación que puede tener una aseguradora en la gestión de casos de alto costo depende de la estructura del plan de beneficios. En un plan estrictamente administrado, la gestión de casos puede ser parte integral del programa de beneficios. En un plan menos estricto, la participación en un programa de gestión de casos suele ser voluntaria para los pacientes. [5]
Los administradores de casos que trabajan para proveedores de atención médica suelen hacer lo siguiente:
Los administradores de casos que trabajan para empleadores suelen hacer lo siguiente:
Existen varios modelos de gestión de casos y las distinciones se basan en influencias internas y externas que influyen en el nivel de éxito y las diferencias en los resultados. Estos, por ejemplo, incluyen influencias locales como la respuesta al costo por parte de los financiadores de la atención y la presión de los consumidores. [1] El modelo genérico utilizado en Estados Unidos es el modelo de atención crónica , que sostiene que la atención médica no implica solo cambios en el paciente y que la atención de alta calidad de la enfermedad cuenta con la comunidad, el sistema de salud, el apoyo a la autogestión, El diseño del sistema de entrega, el apoyo a las decisiones y los sistemas de información clínica son elementos importantes en la práctica de la gestión de casos. [6] También están los modelos de toma de decisiones grupales como el modelo racional, que se centra en las perspectivas económicas y la máxima utilidad; y el modelo del cubo de basura , un enfoque basado en la identificación de problemas difíciles y sus soluciones en circunstancias inciertas. [7] Otros modelos también priorizan la ética, como el modelo de justicia distributiva desarrollado por Beauchamp y Childress del Instituto Kennedy de Ética , donde la ética es un componente de las responsabilidades del administrador de casos y se ocupa de la distribución de recursos finitos en beneficio de todo un grupo. comunidad. [8]
La credencial de Administrador de casos certificado (CCM) está disponible para proveedores de atención médica con licencia para ejercer de forma independiente en el sistema de atención médica estadounidense . Por ejemplo, la licencia estaría disponible para enfermeras registradas, pero no para enfermeras prácticas autorizadas , que no tienen licencia para evaluar la salud de sus clientes.
El American Nurses Credentialing Center (ANCC) es el organismo de certificación de enfermeras más grande de los Estados Unidos. [9] Una de las muchas certificaciones que ofrece ANCC es la Certificación de Enfermera de Gestión de Casos. Las enfermeras registradas que aprueben con éxito el examen de enfermería de gestión de casos de ANCC [10] tienen derecho a utilizar la credencial RN-BC (enfermera registrada - certificada por la junta).
La American Case Management Association (ACMA), una organización profesional sin fines de lucro que apoya la práctica de la gestión de casos hospitalarios a través de educación, redes, publicaciones, evaluaciones comparativas e investigaciones, define la gestión de casos hospitalarios/sistemas de salud como:
...Un modelo de práctica colaborativa que incluye pacientes, enfermeras, trabajadores sociales, médicos, otros profesionales, cuidadores y la comunidad. El proceso de gestión de casos abarca la comunicación y facilita la atención a lo largo de un proceso continuo a través de una coordinación eficaz de los recursos. Los objetivos de la gestión de casos incluyen el logro de una salud óptima, el acceso a la atención y la utilización adecuada de los recursos, en equilibrio con el derecho del paciente a la autodeterminación.
Los administradores de casos hospitalarios son profesionales en el entorno hospitalario que garantizan que los pacientes sean admitidos y trasladados al nivel de atención adecuado, tengan un plan de atención eficaz y reciban el tratamiento prescrito, y cuenten con un defensor de los servicios y planes necesarios durante y después de su estadía. . Los administradores de casos planifican simultáneamente las transiciones de la atención, el alta y, a menudo, el seguimiento posterior al alta. Los administradores de casos a menudo coordinan con el paciente y su familia, los médicos, las fuentes de financiamiento (es decir, seguros, Medicare) y los recursos comunitarios que brindan servicios que el paciente pueda necesitar, como centros de rehabilitación o proveedores de equipos médicos. A través de esta coordinación, los objetivos de los administradores de casos hospitalarios son garantizar resultados óptimos para los pacientes y el hospital, incluida la calidad de la atención, la utilización eficiente de los recursos y el reembolso de los servicios. La gestión de casos hospitalarios es una práctica colaborativa que consta principalmente de profesionales de enfermería y trabajo social que trabajan en colaboración con médicos y otros miembros del equipo de atención médica.
Las responsabilidades de un administrador de casos de hospital incluyen las siguientes funciones:
Ser administrador de casos de un hospital requiere experiencia en el entorno hospitalario, generalmente como enfermera o trabajador social. En el puesto se aprenden habilidades adicionales específicas para la gestión de casos. La certificación avanzada está disponible para los administradores de casos hospitalarios a través de la certificación de administrador de casos acreditado (ACM), ofrecida por ACMA. La Certificación ACM es la única certificación diseñada específicamente para validar la competencia de un individuo en la práctica de gestión de casos hospitalarios y se ofrece tanto a enfermeros como a administradores de casos de trabajo social.
La Certificación ACM requiere que los profesionales presenten su solicitud, demuestren dos años de experiencia en gestión de casos hospitalarios y una licencia como enfermero o trabajador social, y se presenten y aprueben un examen. El examen consta de dos componentes. La primera sección contiene preguntas básicas sobre gestión de casos que ponen a prueba el conocimiento de los administradores de casos que trabajan en un hospital/sistema de salud. El segundo componente consta de simulaciones clínicas, que prueban la aplicación del conocimiento de la gestión de casos a escenarios de práctica simulados. La finalización exitosa de la Certificación ACM requiere aprobar ambas partes del examen y la solicitud exitosa le otorga la credencial ACM. Esta credencial debe renovarse cada cuatro años demostrando las horas requeridas de educación continua.
ACMA es la asociación exclusiva para profesionales de gestión de casos hospitalarios y actualmente cuenta con más de 4500 miembros y está representada por 21 capítulos estatales en todo el país. ACMA brinda educación y establecimiento de contactos centrados en los hospitales para administradores de casos, incluidos enfermeros, trabajadores sociales, médicos, administradores y otros profesionales de la salud.