El manicomio , manicomio o manicomio era una institución donde se internaba a personas con enfermedades mentales. Fue uno de los primeros precursores del hospital psiquiátrico moderno .
Los hospitales psiquiátricos modernos evolucionaron y eventualmente reemplazaron al antiguo manicomio. El trato a los reclusos en los primeros asilos para locos era a veces brutal y se centraba en la contención y la moderación. [1] [2] El descubrimiento de fármacos antipsicóticos y fármacos estabilizadores del estado de ánimo dio lugar a un cambio de enfoque de la contención en manicomios al tratamiento en hospitales psiquiátricos y, finalmente, condujo al movimiento de desinstitucionalización que se centra en el tratamiento en el hogar o en el hospital. instituciones menos aisladas.
En el mundo islámico, los bimaristaníes fueron descritos por los viajeros europeos, quienes escribieron sobre su asombro por el cuidado y la amabilidad mostrados hacia los lunáticos. En 872, Ahmad ibn Tulun construyó un hospital en El Cairo que brindaba atención a los locos, que incluía musicoterapia. [3] Sin embargo, el historiador británico de la medicina Roy Porter advirtió contra la idealización del papel de los hospitales en general en el Islam medieval, afirmando que "Eran una gota en el océano para la vasta población a la que tenían que servir, y su verdadera función radicaba en resaltar ideales de compasión y uniendo las actividades de la profesión médica". [4] : 105
En Europa durante la época medieval, una pequeña subsección de la población considerada loca estaba alojada en una variedad de entornos institucionales. Los enfermos mentales a menudo eran mantenidos cautivos en jaulas o dentro de las murallas de la ciudad, o eran obligados a divertir a los miembros de la sociedad cortesana. [5] Porter da ejemplos de lugares donde se cuidaba a algunos de los locos, como en los monasterios. Algunas ciudades tenían torres donde se guardaba a los locos (llamadas Narrentürme en alemán, o "torres de los tontos"). [ cita necesaria ] El antiguo hospital parisino Hôtel-Dieu también tenía un pequeño número de celdas reservadas para locos, mientras que la ciudad de Elbing contaba con un manicomio, el Tollhaus, anexo al hospital de los Caballeros Teutónicos. [6] El desarrollo de la ley y la práctica de la salud mental de Dave Sheppard comienza en 1285 con un caso que vinculaba "la instigación del diablo" con estar "frenético y loco". [7]
En España se establecieron otras instituciones similares para locos después de la Reconquista cristiana ; Las instalaciones incluían hospitales de Valencia (1407), Zaragoza (1425), Sevilla (1436), Barcelona (1481) y Toledo (1483). [4] : 127 En Londres , Inglaterra, el Priorato de Santa María de Belén , que más tarde se conoció más notoriamente como Bedlam , fue fundado en 1247. A principios del siglo XV, albergaba a seis hombres locos. [4] : 127 El antiguo manicomio, Het Dolhuys , establecido en el siglo XVI en Haarlem , Países Bajos , ha sido adaptado como museo de psiquiatría, con una visión general de los tratamientos desde los orígenes del edificio hasta la década de 1990.
El nivel de provisión institucional especializada para el cuidado y control de los locos seguía siendo extremadamente limitado a principios del siglo XVIII. La locura se consideraba principalmente un problema doméstico, y las familias y las autoridades parroquiales de Europa e Inglaterra eran fundamentales para los regímenes de atención. [8] : 154 [9] : 439 Las autoridades parroquiales ofrecieron varias formas de ayuda al aire libre a las familias en estas circunstancias, incluido el apoyo financiero, la provisión de enfermeras parroquiales y, cuando el cuidado familiar no era posible, los lunáticos podían ser "abordados". a otros miembros de la comunidad local o internados en manicomios privados. [9] : 452–56 [10] : 299 Excepcionalmente, si los considerados locos fueran considerados particularmente perturbadores o violentos, las autoridades parroquiales podrían cubrir los costos nada despreciables de su confinamiento en asilos caritativos como Bethlem , en casas de corrección o en asilos. [11] : 30, 31–35, 39–43
A finales del siglo XVII, este modelo comenzó a cambiar y los asilos privados para locos comenzaron a proliferar y expandirse en tamaño. Ya en 1632 se registró que el Bethlem Royal Hospital de Londres tenía "debajo de las escaleras un salón, una cocina, dos despensas, una entrada larga por toda la casa y 21 habitaciones donde yacen los pobres distraídos, y encima de las escaleras ocho habitaciones más para los sirvientes y los pobres para descansar". [12] Los reclusos que eran considerados peligrosos o perturbadores eran encadenados, pero Bethlem era un edificio abierto. Sus habitantes podían deambular por sus confines y posiblemente por el barrio general en el que estaba situado el hospital. [13] En 1676, Bethlem se expandió a unas instalaciones de nueva construcción en Moorfields con capacidad para 100 reclusos. [8] : 155 [14] : 27
En 1713 se abrió una segunda institución caritativa pública, el Betel en Norwich . Era un centro pequeño que albergaba generalmente entre veinte y treinta reclusos. [8] : 166 En 1728, en el Guy's Hospital de Londres, se establecieron salas para lunáticos crónicos. [15] : 11 Desde mediados del siglo XVIII, el número de asilos públicos financiados con fondos benéficos se expandió moderadamente con la apertura del Hospital St Luke en 1751 en Upper Moorfields, Londres; el establecimiento en 1765 del Hospital para Lunáticos en Newcastle upon Tyne ; el Manchester Lunatic Hospital, inaugurado en 1766; el Asilo de York en 1777 (no confundir con el Retiro de York ); el Asilo de Lunáticos de Leicester (1794) y el Asilo de Lunáticos de Liverpool (1797). [14] : 27
Una expansión similar tuvo lugar en las colonias británicas americanas . El Hospital Pennsylvania fue fundado en Filadelfia en 1751 como resultado del trabajo iniciado en 1709 por la Sociedad Religiosa de Amigos . Una parte de este hospital se destinó a enfermos mentales y los primeros pacientes fueron admitidos en 1752. [16] Virginia es reconocida como el primer estado en establecer una institución para enfermos mentales. [17] Eastern State Hospital , ubicado en Williamsburg, Virginia , fue incorporado en 1768 bajo el nombre de "Hospital Público para Personas de Mentes Dementes y Trastornos" y sus primeros pacientes fueron admitidos en 1773. [16] [18]
Debido, tal vez, a la ausencia de una respuesta estatal centralizada al problema social de la locura hasta el siglo XIX, los manicomios privados proliferaron en la Gran Bretaña del siglo XVIII en una escala nunca vista en otros lugares. [8] : 174 Las referencias a tales instituciones son limitadas para el siglo XVII, pero es evidente que a principios del siglo XVIII, el llamado "comercio de locura" estaba bien establecido. [15] : 8–9 Daniel Defoe , un ferviente crítico de los manicomios privados, [19] : 118 estimó en 1724 que había quince operando entonces en el área de Londres. [20] : 9 Puede que Defoe haya exagerado, pero las cifras exactas de los manicomios metropolitanos privados sólo están disponibles a partir de 1774, cuando se introdujo la legislación sobre licencias : se registraron dieciséis instituciones. [20] : 9–10 Al menos dos de ellos, Hoxton House y Wood's Close, Clerkenwell , habían estado en funcionamiento desde el siglo XVII. [20] : 10 En 1807, el número había aumentado a diecisiete. [20] : 9 Se cree que este crecimiento limitado en el número de manicomios de Londres probablemente refleje el hecho de que intereses creados, especialmente el Colegio de Médicos , ejercieron un control considerable para impedir la entrada de nuevos participantes en el mercado. [20] : 10-11 Así, en lugar de haber una proliferación de manicomios privados en Londres, las instituciones existentes tendieron a expandirse considerablemente en tamaño. [20] : 10 Los establecimientos que más crecieron durante el siglo XVIII, como Hoxton House, lo hicieron aceptando pacientes pobres en lugar de pacientes privados, de clase media y de pago. [20] : 11 Significativamente, los pacientes pobres, a diferencia de sus homólogos privados, no estaban sujetos a inspección según la legislación de 1774 . [20] : 11
La evidencia fragmentaria indica que algunos manicomios provinciales existieron en Gran Bretaña desde al menos el siglo XVII y posiblemente antes. [8] : 175 [15] : 8 Durante el siglo XVII se abrió un manicomio en Kingsdown , Box, Wiltshire. [8] : 176 [20] : 11 Otros lugares de las primeras empresas incluyen uno en Guildford en Surrey que aceptaba pacientes en 1700, uno en Fonthill Gifford en Wiltshire desde 1718, otro en Hook Norton en Oxfordshire desde aproximadamente 1725, uno en St. Albans que data alrededor de 1740, y un manicomio en Fishponds en Bristol de 1766. [8] : 176 [20] : 11 Es probable que muchos de estos manicomios provinciales, como fue el caso de la exclusiva Casa Ticehurst , hayan evolucionado a partir de amas de casa que internaban a lunáticos en nombre de las autoridades parroquiales y luego formalizaron esta práctica en una empresa comercial. [8] : 176 La gran mayoría eran de pequeña escala, con sólo siete asilos fuera de Londres con más de treinta pacientes en 1800 y entre diez y veinte instituciones tenían menos pacientes que esto. [8] : 178
Durante el Siglo de las Luces , las actitudes hacia las personas con enfermedades mentales comenzaron a cambiar. Llegó a ser visto como un trastorno que requería un tratamiento compasivo que ayudara en la rehabilitación del paciente. Cuando el monarca gobernante del Reino Unido , Jorge III , que padecía un trastorno mental, experimentó una remisión en 1789, la enfermedad mental pasó a ser vista como algo que podía tratarse y curarse. La introducción del tratamiento moral fue iniciada de forma independiente por el médico francés Philippe Pinel y el cuáquero inglés William Tuke . [21]
En 1792, Pinel se convirtió en médico jefe del Hospital Bicêtre en Le Kremlin-Bicêtre , cerca de París. Antes de su llegada, los reclusos estaban encadenados en habitaciones estrechas, parecidas a celdas, donde había poca ventilación, dirigidas por un hombre llamado Jackson 'Brutis' Taylor. Luego, Taylor fue asesinado por los reclusos que condujeron al liderazgo de Pinel. En 1797, Jean-Baptiste Pussin, el "gobernador" de los pacientes mentales en Bicêtre, liberó por primera vez a los pacientes de sus cadenas y prohibió el castigo físico, aunque en su lugar se podían utilizar camisas de fuerza. [22] [23] A los pacientes se les permitió moverse libremente por los terrenos del hospital y, finalmente, las mazmorras oscuras fueron reemplazadas por habitaciones soleadas y bien ventiladas. Pinel argumentó que la enfermedad mental era el resultado de una exposición excesiva a tensiones sociales y psicológicas , a la herencia y a daños fisiológicos. [ cita necesaria ]
El enfoque de Pussin y Pinel se consideró notablemente exitoso y más tarde llevaron a cabo reformas similares en un hospital psiquiátrico en París para pacientes femeninas, La Salpetrière . El alumno y sucesor de Pinel, Jean Esquirol , ayudó a establecer 10 nuevos hospitales psiquiátricos que funcionaban con los mismos principios. Se hizo hincapié en la selección y supervisión de los asistentes con el fin de establecer un entorno adecuado que facilitara el trabajo psicológico y, en particular, en el empleo de ex pacientes, ya que se pensaba que tenían más probabilidades de abstenerse de recibir tratos inhumanos y al mismo tiempo ser capaces de hacer frente a súplicas, amenazas o quejas de los pacientes. [24]
William Tuke lideró el desarrollo de un nuevo tipo radical de institución en el norte de Inglaterra , tras la muerte de un colega cuáquero en un asilo local en 1790. [25] : 84–85 [26] : 30 [27] En 1796, con la Con la ayuda de compañeros cuáqueros y otros, fundó el York Retreat , donde finalmente unos 30 pacientes vivieron como parte de una pequeña comunidad en una tranquila casa de campo y se dedicaron a una combinación de descanso, conversación y trabajo manual. Rechazando las teorías y técnicas médicas, los esfuerzos del York Retreat se centraron en minimizar las restricciones y cultivar la racionalidad y la fuerza moral.
Toda la familia Tuke se hizo conocida como fundadora del tratamiento moral. [28] Crearon un espíritu de estilo familiar y los pacientes realizaban tareas domésticas para darles un sentido de contribución. Existía una rutina diaria tanto de trabajo como de ocio. Si los pacientes se portaban bien, eran recompensados; si se comportaban mal, se aplicaba un mínimo de restricciones o se les infundía miedo. A los pacientes se les dijo que el tratamiento dependía de su conducta. En este sentido, se reconoció la autonomía moral del paciente. El nieto de William Tuke, Samuel Tuke , publicó un trabajo influyente a principios del siglo XIX sobre los métodos del retiro; Para entonces se había publicado el Tratado sobre la locura de Pinel y Samuel Tuke tradujo su término como "tratamiento moral". El Retiro de Tuke se convirtió en un modelo en todo el mundo para el tratamiento humano y moral de pacientes con trastornos mentales. [29]
El Retiro de York inspiró instituciones similares en los Estados Unidos, sobre todo el Retiro de Brattleboro y el Retiro de Hartford (ahora el Instituto de la Vida ). Benjamin Rush de Filadelfia también promovió el trato humano a los dementes fuera de los calabozos y sin ataduras de hierro, así como buscó su reintegración a la sociedad. En 1792, Rush hizo campaña con éxito a favor de una sala separada para locos en el Hospital de Pensilvania. Su enfoque basado en la conversación podría considerarse como una forma rudimentaria de terapia ocupacional moderna, aunque la mayoría de sus enfoques físicos han sido desacreditados durante mucho tiempo, como el sangrado y las purgas, los baños fríos y calientes, las pastillas de mercurio, una "silla tranquilizadora" y un giroscopio.
Una reforma similar fue llevada a cabo en Italia por Vincenzo Chiarugi , quien suspendió el uso de cadenas sobre los reclusos a principios del siglo XIX. En la ciudad de Interlaken , Johann Jakob Guggenbühl inició en 1841 un retiro para niños con discapacidad mental .
La era moderna de provisión institucionalizada para el cuidado de los enfermos mentales comenzó a principios del siglo XIX con un gran esfuerzo liderado por el Estado. Los asilos mentales públicos se establecieron en Gran Bretaña después de la aprobación de la Ley de Asilos del Condado de 1808 . [31] Esto facultó a los magistrados para construir asilos financiados con tasas en cada condado para albergar a los muchos 'lunáticos pobres'. Nueve condados solicitaron por primera vez y el primer asilo público se abrió en 1811 en Nottinghamshire . [32] Se establecieron comités parlamentarios para investigar abusos en manicomios privados como el Hospital Bethlem ; sus funcionarios finalmente fueron despedidos y la atención nacional se centró en el uso rutinario de barras, cadenas y esposas y las condiciones inmundas en las que vivían los reclusos. [33] Sin embargo , no fue hasta 1828 que los comisionados recién nombrados en Lunacy recibieron poderes para otorgar licencias y supervisar asilos privados. [34]
La Ley de Locura de 1845 fue un hito importante en el tratamiento de los enfermos mentales, ya que cambió explícitamente el estatus de los enfermos mentales a pacientes que requerían tratamiento. La ley creó la Comisión de Locura , encabezada por Lord Shaftesbury , para centrarse en la reforma de la legislación sobre la locura. [35] La comisión estaba compuesta por once Comisionados Metropolitanos que debían llevar a cabo las disposiciones de la Ley: [36] la construcción obligatoria de asilos en cada condado, con inspecciones periódicas en nombre del Ministro del Interior . Todos los asilos debían tener regulaciones escritas y tener un médico residente calificado . [37] En 1866 se estableció un organismo nacional para superintendentes de asilo, la Asociación Médico-Psicológica , bajo la presidencia de William AF Browne , aunque el organismo apareció en una forma anterior en 1841. [38]
En 1838, Francia promulgó una ley para regular tanto las admisiones en los asilos como los servicios de asilo en todo el país. Édouard Séguin desarrolló un enfoque sistemático para la formación de personas con deficiencias mentales [39] y, en 1839, abrió la primera escuela para "severamente retrasados". Su método de tratamiento se basaba en el supuesto de que los "mentalmente deficientes" no padecían ninguna enfermedad. [40]
En Estados Unidos, la construcción de asilos estatales comenzó con la primera ley para la creación de uno en Nueva York, aprobada en 1842. El Hospital Estatal de Utica fue inaugurado aproximadamente en 1850. La creación de este hospital, como de muchos otros, fue en gran parte obra de Dorothea Lynde Dix , cuyos esfuerzos filantrópicos se extendieron a muchos estados y en Europa hasta Constantinopla . Muchos hospitales estatales de Estados Unidos se construyeron en las décadas de 1850 y 1860 según el Plan Kirkbride , un estilo arquitectónico destinado a tener un efecto curativo. [41]
Mirando la historia del Retiro Homewood de Guelph, Ontario, de finales del siglo XIX y principios del XX, y el contexto de los compromisos con los asilos en América del Norte y Gran Bretaña, Cheryl Krasnick Warsh afirma que "los familiares de los pacientes de asilo eran, de hecho, los "Hay un gran impulso detrás del compromiso, pero sus motivaciones se basaban no tanto en la codicia como en la dinámica interna de la familia y en la estructura económica de la sociedad occidental en el siglo XIX y principios del XX". [42]
Basándose en su estudio de casos del Homewood Retreat, Cheryl Krasnick Warsh concluye que "las realidades del hogar en la sociedad de clase media de finales de la época victoriana y eduardiana hicieron que ciertos elementos, en particular las mujeres socialmente redundantes, fueran más susceptibles a la institucionalización que otros". [42]
Entre el siglo XVIII y principios del XX, las mujeres fueron a veces institucionalizadas debido a sus opiniones, su rebeldía y su incapacidad de ser controladas adecuadamente por una cultura principalmente dominada por los hombres. [43] También hubo incentivos financieros; antes de la aprobación de la Ley de bienes de las mujeres casadas de 1882 , todos los bienes de una esposa pasaban automáticamente a su marido.
Los hombres que estaban a cargo de estas mujeres, ya sea su esposo, padre o hermano, podían enviarlas a instituciones mentales, afirmando que creían que estas mujeres estaban mentalmente enfermas debido a sus fuertes opiniones. "Entre los años 1850 y 1900, las mujeres fueron internadas en instituciones mentales por comportarse de maneras con las que la sociedad masculina no estaba de acuerdo". [44] Estos hombres tenían la última palabra en lo que respecta a la salud mental de estas mujeres, por lo que si creían que estas mujeres tenían una enfermedad mental, o si simplemente querían silenciar las voces y opiniones de estas mujeres, podían enviar fácilmente a instituciones psiquiátricas. Esta era una manera fácil de volverlos vulnerables y sumisos. [45]
Un ejemplo ficticio temprano es la novela María: o los errores de la mujer (1798), publicada póstumamente por Mary Wollstonecraft , en la que el personaje principal es confinado en un manicomio cuando se vuelve un inconveniente para su marido. Las historias de mujeres reales llegaron al público a través de casos judiciales: Louisa Nottidge fue secuestrada por parientes varones para evitar que comprometiera su herencia y su vida a vivir en la comunidad intencional de un clérigo revivalista . Wilkie Collins basó su novela de 1859 La mujer de blanco en este caso, dedicándola a Bryan Procter , el comisionado de Locura. Una generación más tarde, Rosina Bulwer Lytton , hija de la defensora de los derechos de las mujeres Anna Wheeler , fue encerrada por su marido Edward Bulwer-Lytton y posteriormente escribió sobre esto en A Blighted Life (1880).
En 1887, la periodista Nellie Bly se había internado en el manicomio de Blackwell's Island en la ciudad de Nueva York, para investigar las condiciones allí. Su relato fue publicado en el periódico New York World y en forma de libro como Diez días en un manicomio .
En 1902, Margarethe von Ende de, esposa del fabricante de armas alemán Friedrich Alfred Krupp , fue internada en un manicomio por el káiser Guillermo II , un amigo de la familia, cuando le pidió que respondiera a los informes sobre las orgías homosexuales de su marido en Capri. [46]
En la Europa continental , las universidades desempeñaban a menudo un papel en la administración de los asilos. [47] En Alemania, muchos psiquiatras en ejercicio fueron educados en universidades asociadas con asilos particulares. [47] Sin embargo, debido a que Alemania seguía siendo un conglomerado de estados individuales poco vinculados, carecía de un marco regulatorio nacional para los asilos.
Aunque Tuke, Pinel y otros habían intentado acabar con la restricción física, ésta siguió estando muy extendida en el siglo XIX. En el Lincoln Asylum de Inglaterra, Robert Gardiner Hill , con el apoyo de Edward Parker Charlesworth , fue pionero en un modo de tratamiento que se adaptaba a "todo tipo" de pacientes, de modo que se podía prescindir de las restricciones mecánicas y la coerción, situación que finalmente logró en 1838. En 1839, el sargento John Adams y el Dr. John Conolly quedaron impresionados por el trabajo de Hill e introdujeron el método en su Hanwell Asylum , para entonces el más grande del país. El sistema de Hill se adaptó, ya que Conolly no pudo supervisar a cada asistente tan de cerca como lo había hecho Hill. En septiembre de 1839, ya no se requería sujeción mecánica para ningún paciente. [48] [49]
William AF Browne (1805–1885) introdujo actividades para pacientes que incluían escritura, arte, actividades grupales y teatro, fue pionero en formas tempranas de terapia ocupacional y terapia artística , e inició una de las primeras colecciones de trabajos artísticos de pacientes en Montrose Asylum . [50]
A finales del siglo XIX, en la mayoría de los países industrializados se habían establecido sistemas nacionales de asilos regulados para enfermos mentales . A principios de siglo, Gran Bretaña y Francia juntas tenían sólo unos pocos cientos de personas en asilos, [51] pero a finales de siglo este número había aumentado a cientos de miles. En 1904, Estados Unidos albergaba a 150.000 pacientes en hospitales psiquiátricos. Alemania albergaba a más de 400 asilos del sector público y privado. [51] Estos asilos fueron fundamentales para la evolución de la psiquiatría, ya que proporcionaron lugares de práctica en todo el mundo. [51]
Sin embargo, la esperanza de que las enfermedades mentales pudieran mejorarse mediante el tratamiento a mediados del siglo XIX quedó decepcionada. [52] En cambio, los psiquiatras fueron presionados por una población de pacientes cada vez mayor. [52] El número promedio de pacientes en asilos en los Estados Unidos aumentó un 927%. [52] Las cifras fueron similares en Gran Bretaña y Alemania. [52] El hacinamiento era rampante en Francia, donde los asilos normalmente aceptaban el doble de su capacidad máxima. [53] Los aumentos en las poblaciones de asilo pueden haber sido el resultado de la transferencia de atención de familias y hogares de pobres , pero las razones específicas de por qué se produjo el aumento todavía se debaten hoy. [54] No importa la causa, la presión sobre los asilos por el aumento estaba pasando factura a los asilos y a la psiquiatría como especialidad. Los asilos se estaban convirtiendo una vez más en instituciones de custodia [55] y la reputación de la psiquiatría en el mundo médico había llegado a un punto extremadamente bajo. [56]
En el siglo XIX, las instalaciones de clase media se volvieron más comunes y reemplazaron la atención privada para las personas más ricas. Sin embargo, las instalaciones en este período tuvieron un exceso de demanda. Los individuos fueron remitidos a instalaciones por la comunidad o por el sistema de justicia penal. Generalmente se daba prioridad a la admisión a los casos peligrosos o violentos. Una encuesta realizada en 1891 en Ciudad del Cabo , Sudáfrica, muestra la distribución entre las diferentes instalaciones. De 2.046 personas encuestadas, 1.281 se encontraban en viviendas privadas, 120 en cárceles y 645 en asilos, y los hombres representaban casi dos tercios del número encuestado. [57]
Definir a alguien como loco era un requisito previo necesario para ser admitido en un centro. Sólo se llamó a un médico después de que alguien fuera etiquetado como loco en términos sociales y se hubiera vuelto social o económicamente problemático. Hasta la década de 1890, existía poca distinción entre el lunático y el lunático criminal. El término se utilizaba a menudo para vigilar la vagancia, así como los pobres y los locos. En la década de 1850, la prensa difundió rumores escabrosos de que los médicos estaban declarando "locas" a las personas normales en Gran Bretaña, lo que provocó una ansiedad pública generalizada. El temor era que las personas que eran una fuente de vergüenza para sus familias fueran internadas convenientemente en asilos con la connivencia voluntaria de la profesión psiquiátrica. Este sensacionalismo apareció en novelas muy leídas de la época, incluida La mujer de blanco . [57] [58]
Una serie de terapias físicas radicales se desarrollaron en Europa central y continental a finales de los años 1910, 1920 y, más particularmente, 1930. Entre estos, podemos señalar la terapia contra la malaria del psiquiatra austriaco Julius Wagner-Jauregg para la paresia general de los dementes (o neurosífilis ), utilizada por primera vez en 1917 y por la que ganó el Premio Nobel en 1927. [59] Este tratamiento anunció el comienzo de una era radical y experimental en la medicina psiquiátrica que rompió cada vez más con una cultura de nihilismo terapéutico basada en el asilo en el tratamiento de trastornos psiquiátricos crónicos , [60] más particularmente la demencia precoz (conocida cada vez más como esquizofrenia a partir de la década de 1910, aunque los dos términos se usaron más o menos indistintamente hasta al menos finales de la década de 1930), que generalmente se consideraban trastornos degenerativos hereditarios y, por lo tanto, no susceptibles de ninguna intervención terapéutica. [61] A la terapia contra la malaria le siguió en 1920 la terapia del sueño profundo inducida por barbitúricos para tratar la demencia precoz, que fue popularizada por el psiquiatra suizo Jakob Klaesi . En 1933, el psiquiatra Manfred Sakel , radicado en Viena , introdujo la terapia de choque con insulina , y en agosto de 1934 Ladislas J. Meduna , un neuropatólogo y psiquiatra húngaro que trabajaba en Budapest , introdujo la terapia de choque con cardiazol (cardiazol es el nombre comercial del compuesto químico pentilentetrazol , conocido por el nombre comercial metrazol en los Estados Unidos), que fue la primera terapia convulsiva o convulsiva para un trastorno psiquiátrico. Nuevamente, ambas terapias inicialmente tenían como objetivo curar la demencia precoz. La terapia de choque con cardiazol, fundada en la noción teórica de que existía un antagonismo biológico entre la esquizofrenia y la epilepsia y que, por lo tanto, la inducción de ataques epileptiformes en pacientes esquizofrénicos podría lograr una cura, fue reemplazada por la terapia electroconvulsiva (TEC), inventada por el neurólogo italiano Ugo Cerletti en 1938. [62]
El uso de la psicocirugía se limitó a un número muy reducido de personas para indicaciones específicas. Egas Moniz realizó la primera leucotomía o lobotomía en Portugal en 1935, dirigida a los lóbulos frontales del cerebro. [7] Esto fue adaptado poco después por Walter Freeman y James W. Watts en lo que se conoce como procedimiento de Freeman-Watts o lobotomía prefrontal estándar. A partir de 1946, Freeman desarrolló la lobotomía transorbital, utilizando un dispositivo similar a un picahielos. Este fue un procedimiento de "consultorio" que no tuvo que realizarse en un quirófano y tomó tan sólo quince minutos para completarse. A Freeman se le atribuye la popularización de la técnica en los Estados Unidos. En 1949 se realizaron 5.074 lobotomías en Estados Unidos y para 1951, 18.608 personas habían sido sometidas al controvertido procedimiento en ese país. [63] Una de las personas más famosas que se sometió a una lobotomía fue la hermana de John F. Kennedy , Rosemary Kennedy , quien quedó profundamente discapacitada intelectualmente como resultado de la cirugía. [64]
En los tiempos modernos, la terapia de choque con insulina y las lobotomías se consideran casi tan bárbaras como los "tratamientos" Bedlam, aunque la terapia de choque con insulina todavía se consideraba la única opción que producía un efecto notable en los pacientes. La TEC todavía se utiliza en Occidente en el siglo XXI, pero se considera un último recurso para el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo y se administra de manera mucho más segura que en el pasado. [65] En otros lugares, particularmente en la India, se informa que el uso de la TEC está aumentando, como una alternativa rentable al tratamiento farmacológico. [ cita necesaria ] El efecto de una descarga en un paciente demasiado excitable a menudo permitía que estos pacientes fueran dados de alta a sus hogares, lo que los administradores (y a menudo los tutores) consideraban una solución preferible a la institucionalización. Se realizaron miles de lobotomías entre los años 1930 y 1950 y finalmente fueron reemplazadas por drogas psicotrópicas modernas .
El movimiento eugenésico de principios del siglo XX llevó a varios países a promulgar leyes para la esterilización obligatoria de los "débiles mentales", lo que resultó en la esterilización forzada de numerosos reclusos psiquiátricos. [66] Todavía en la década de 1950, las leyes en Japón permitían la esterilización forzada de pacientes con enfermedades psiquiátricas. [67]
Bajo la Alemania nazi , el programa de eutanasia Aktion T4 provocó el asesinato de miles de enfermos mentales internados en instituciones estatales. En 1939, los nazis comenzaron en secreto a exterminar a los enfermos mentales mediante una campaña de eutanasia. Alrededor de 6.000 bebés, niños y adolescentes discapacitados fueron asesinados por inanición o inyección letal. [68]
Los psiquiatras de todo el mundo han estado involucrados en la supresión de los derechos individuales por parte de estados en los que las definiciones de enfermedad mental se habían ampliado para incluir la desobediencia política. [69] : 6 Hoy en día, en muchos países, los presos políticos a veces son confinados en instituciones mentales y allí sufren abusos. [70] : 3 La psiquiatría posee una capacidad inherente de abuso que es mayor que en otras áreas de la medicina. [71] : 65 El diagnóstico de enfermedad mental puede servir como sustituto para la designación de disidentes sociales, permitiendo al Estado retener a personas contra su voluntad e insistir en terapias que trabajen a favor de la conformidad ideológica y en los intereses más amplios de la sociedad. [71] : 65
En un estado monolítico, la psiquiatría puede usarse para eludir los procedimientos legales estándar para establecer la culpabilidad o la inocencia y permitir el encarcelamiento político sin el odio habitual que conllevan tales juicios políticos. [71] : 65 En la Alemania nazi de la década de 1940, el 'deber de cuidar' fue violado en una escala enorme: se informó que 300.000 personas fueron esterilizadas y 100.000 asesinadas sólo en Alemania, al igual que muchos miles más allá, principalmente en Europa del Este. [72]
Desde la década de 1960 hasta 1986, se informó que el abuso político de la psiquiatría era sistemático en la Unión Soviética y que aparecía ocasionalmente en otros países de Europa del Este como Rumania , Hungría , Checoslovaquia y Yugoslavia . [71] : 66 En la historia de la opresión sudafricana durante la era del apartheid se ha localizado un "genocidio de salud mental" que recuerda las aberraciones nazis . [73] Posteriormente se atribuyó a la República Popular China una continua apropiación indebida de la disciplina. [74]
El siglo XX vio el desarrollo de los primeros fármacos psiquiátricos eficaces .
El primer fármaco antipsicótico , la clorpromazina (conocida con el nombre comercial Largactil en Europa y Thorazine en Estados Unidos), se sintetizó por primera vez en Francia en 1950. Se atribuye a Pierre Deniker , psiquiatra del centro psiquiátrico Saint-Anne de París. Reconoció por primera vez la especificidad de la acción del fármaco en la psicosis en 1952. Denier viajó con un colega a los Estados Unidos y Canadá promocionando el fármaco en conferencias médicas en 1954. La primera publicación sobre su uso en América del Norte se realizó ese mismo año. por el psiquiatra canadiense Heinz Lehmann , que residía en Montreal . También en 1954 otro antipsicótico, la reserpina , fue utilizado por primera vez por un psiquiatra estadounidense afincado en Nueva York , Nathan S. Kline. En un coloquio sobre neurolépticos (antipsicóticos) celebrado en París en 1955, se presentaron una serie de estudios psiquiátricos, entre otros, Hans Hoff (Viena), el Dr. Ihsan Aksel (Estambul), Felix Labarth (Basilea), Linford Rees (Londres) , Sarro (Barcelona), Manfred Bleuler (Zurich), Willi Mayer-Gross (Birmingham), Winford (Washington) y Denber (Nueva York) dan fe de la acción eficaz y concordante de los nuevos fármacos en el tratamiento de la psicosis. [ cita necesaria ]
Los nuevos antipsicóticos tuvieron un inmenso impacto en la vida de psiquiatras y pacientes. Por ejemplo, Henri Ey , psiquiatra francés de Bonneval, relató que entre 1921 y 1937 sólo el 6% de los pacientes con esquizofrenia y delirio crónico fueron dados de alta de su institución. La cifra comparable para el período de 1955 a 1967, después de la introducción de la clorpromazina, fue del 67%. Entre 1955 y 1968, la población psiquiátrica residencial en Estados Unidos se redujo en un 30%. [76] Se utilizaron antidepresivos recientemente desarrollados para tratar casos de depresión , y la introducción de relajantes musculares permitió que la TEC se utilizara en una forma modificada para el tratamiento de la depresión grave y algunos otros trastornos. [7]
El descubrimiento del efecto estabilizador del estado de ánimo del carbonato de litio por John Cade en 1948 acabaría revolucionando el tratamiento del trastorno bipolar , aunque su uso estuvo prohibido en Estados Unidos hasta los años 1970. [77]
De 1942 a 1947, los objetores de conciencia en Estados Unidos asignados a hospitales psiquiátricos bajo el Servicio Público Civil expusieron abusos en todo el sistema de atención psiquiátrica y desempeñaron un papel decisivo en las reformas de los años 1940 y 1950. Los reformadores del CPS estuvieron especialmente activos en el Hospital Estatal de Filadelfia, donde cuatro cuáqueros iniciaron la revista The Attendant como una forma de comunicar ideas y promover la reforma. Este periódico se convirtió más tarde en The Psychiatric Aide , una revista profesional para trabajadores de la salud mental. El 6 de mayo de 1946, la revista Life publicó una exposición del sistema psiquiátrico realizada por Albert Q. Maisel basada en los informes de los objetores de conciencia. [78] Otro esfuerzo de CPS, a saber, el Proyecto de Higiene Mental , se convirtió en la Fundación Nacional de Salud Mental . Inicialmente escéptica sobre el valor del Servicio Público Civil, Eleanor Roosevelt , impresionada por los cambios introducidos por las CO en el sistema de salud mental, se convirtió en patrocinadora de la Fundación Nacional de Salud Mental e inspiró activamente a otros ciudadanos prominentes, incluidos Owen J. Roberts , Pearl Buck y Harry Emerson Fosdick se unirá a ella para promover los objetivos de reforma y tratamiento humano de los pacientes de la organización. [ cita necesaria ]
A principios del siglo XX, el aumento constante de las admisiones había provocado una grave superpoblación. A menudo se recortaba la financiación, especialmente durante los períodos de declive económico, y en tiempos de guerra, en particular, muchos pacientes morían de hambre. Los asilos se hicieron famosos por las malas condiciones de vida, la falta de higiene, el hacinamiento y los malos tratos y abusos a los pacientes . [79]
Las primeras alternativas comunitarias fueron sugeridas e implementadas tentativamente en las décadas de 1920 y 1930, aunque el número de asilo continuó aumentando hasta la década de 1950. El movimiento por la desinstitucionalización pasó a primer plano en varios países occidentales en las décadas de 1950 y 1960.
Los argumentos públicos predominantes, el momento de inicio y el ritmo de las reformas variaron según el país. [79] Las demandas colectivas en los Estados Unidos y el escrutinio de las instituciones a través del activismo sobre discapacidad y la antipsiquiatría ayudaron a exponer las malas condiciones y el tratamiento. Los sociólogos y otros argumentaron que tales instituciones mantenían o creaban dependencia, pasividad, exclusión y discapacidad, lo que provocaba que las personas fueran institucionalizadas .
Hubo un argumento de que los servicios comunitarios serían más baratos. Se sugirió que los nuevos medicamentos psiquiátricos hacían más factible la liberación de personas en la comunidad. [80]
Sin embargo, hubo opiniones diferentes sobre la desinstitucionalización en grupos como profesionales de la salud mental, funcionarios públicos, familias, grupos de defensa, ciudadanos públicos y sindicatos. [81]
En Japón, el número de camas de hospital ha aumentado constantemente durante las últimas décadas. [79]
En Hong Kong, se ofrecen a los pacientes dados de alta una serie de servicios de atención residencial, como casas de transición, residencias de larga estancia y albergues con apoyo. Además, se han puesto en marcha una serie de servicios de apoyo comunitario, como servicios diurnos de rehabilitación comunitaria, enlace comunitario de salud mental, atención comunitaria de salud mental, etc., para facilitar la reintegración de los pacientes en la comunidad.
Los países donde se ha producido la desinstitucionalización pueden estar experimentando un proceso de "reinstitucionalización" o reubicación en diferentes instituciones, como lo demuestran los aumentos en el número de viviendas con apoyo , camas psiquiátricas forenses y el aumento de la población carcelaria. [83]
Nueva Zelanda estableció una iniciativa de reconciliación en 2005 en el contexto de pagos de compensación a ex pacientes de instituciones mentales estatales en los años 1970 y 1990. El foro escuchó sobre malas razones para las admisiones; condiciones insalubres y de hacinamiento; falta de comunicación con los pacientes y familiares; violencia física y mala conducta y abuso sexual; mecanismos de denuncia inadecuados; presiones y dificultades para el personal, dentro de una jerarquía psiquiátrica autoritaria basada en la contención; miedo y humillación por el mal uso de la reclusión ; uso excesivo y abuso de TEC , medicación psiquiátrica y otros tratamientos/castigos, incluida la terapia de grupo , con efectos adversos continuos ; falta de apoyo al alta; vidas interrumpidas y potencial perdido; y el estigma, los prejuicios, la angustia y el trauma emocional continuos.
Hubo algunas referencias a casos de aspectos útiles o bondades a pesar del sistema. A los participantes se les ofreció asesoramiento para ayudarles a afrontar sus experiencias y asesoramiento sobre sus derechos, incluido el acceso a registros y reparación legal. [84]
En varios países de Sudamérica [ ¿cuáles? ] , el número total de camas en instituciones de tipo asilo ha disminuido, sustituidas por unidades de internación psiquiátrica en hospitales generales y otros entornos locales. [79]
A principios del siglo XIX había quizá unos cuantos miles de " lunáticos " alojados en una variedad de instituciones dispares; pero, a principios del siglo XX, esa cifra había aumentado a alrededor de 100.000. Este crecimiento coincidió con el desarrollo del " alienismo ", ahora conocido como psiquiatría, como especialidad médica. [8] : 14
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Estados Unidos ha experimentado dos oleadas de desinstitucionalización . La primera ola comenzó en la década de 1950 y estaba dirigida a personas con enfermedades mentales. [85] La segunda ola comenzó aproximadamente quince años después y se centró en personas a las que se les había diagnosticado una discapacidad del desarrollo (por ejemplo, discapacidad intelectual). [85]
Un proceso de transferencia de costos indirectos puede haber conducido a una forma de "reinstitucionalización" mediante el mayor uso de la detención en prisión para aquellos con trastornos mentales considerados inmanejables e incumplidores. [86] En el verano de 2009, la autora y columnista Heather Mac Donald declaró en City Journal , "las cárceles se han convertido en las principales instituciones mentales de la sociedad, aunque pocas tienen la financiación o la experiencia para llevar a cabo esa función adecuadamente... en Rikers , el 28% de los Los reclusos requieren servicios de salud mental, un número que aumenta cada año". [87]
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