Los cambios en el estilo de vida y los medicamentos pueden reducir la presión arterial y disminuir el riesgo de complicaciones de salud. [8] Los cambios en el estilo de vida incluyen pérdida de peso , ejercicio físico , disminución de la ingesta de sal , reducción de la ingesta de alcohol y una dieta saludable . [5] Si los cambios en el estilo de vida no son suficientes, se utilizan medicamentos para la presión arterial . [8] Hasta tres medicamentos tomados simultáneamente pueden controlar la presión arterial en el 90% de las personas. [5] El tratamiento de la presión arterial moderadamente alta (definida como >160/100 mmHg) con medicamentos se asocia con una mejor expectativa de vida . [15] El efecto del tratamiento de la presión arterial entre 130/80 mmHg y 160/100 mmHg es menos claro, con algunas revisiones encontrando beneficios [6] [16] [17] y otras encontrando beneficios poco claros. [18] [19] [20] La presión arterial alta afecta al 33% de la población a nivel mundial. [9] Aproximadamente la mitad de todas las personas con presión arterial alta no saben que la tienen. [9] En 2019, se cree que la presión arterial alta fue un factor en el 19% de todas las muertes (10,4 millones a nivel mundial). [9]
La hipertensión rara vez se acompaña de síntomas . [1] La mitad de las personas con hipertensión no saben que la tienen. [9] La hipertensión suele identificarse como parte de un examen de salud o cuando se busca atención médica por un problema no relacionado.
Algunas personas con presión arterial alta informan dolores de cabeza , así como mareos , vértigo , tinnitus (zumbido o silbido en los oídos), visión alterada o episodios de desmayos . [21] Estos síntomas, sin embargo, podrían estar relacionados con la ansiedad asociada en lugar de con la presión arterial alta en sí. [22]
La presión arterial gravemente elevada (igual o mayor a 180 mmHg sistólica o 120 mmHg diastólica) se denomina crisis hipertensiva. [26] La crisis hipertensiva se clasifica como urgencia hipertensiva o emergencia hipertensiva , según la ausencia o presencia de daño en los órganos terminales, respectivamente. [27] [28]
En la urgencia hipertensiva, no hay evidencia de daño en los órganos diana como resultado de la presión arterial elevada. En estos casos, se utilizan medicamentos orales para reducir la presión arterial gradualmente durante 24 a 48 horas. [29]
En una emergencia hipertensiva, hay evidencia de daño directo a uno o más órganos. [30] [31] Los órganos más afectados incluyen el cerebro, los riñones, el corazón y los pulmones, produciendo síntomas que pueden incluir confusión , somnolencia, dolor en el pecho y disnea. [29] En una emergencia hipertensiva, la presión arterial debe reducirse más rápidamente para detener el daño orgánico en curso; [29] sin embargo, hay una falta de evidencia de ensayos controlados aleatorios para este enfoque. [31]
Embarazo
La hipertensión ocurre en aproximadamente el 8-10% de los embarazos. [25] Dos mediciones de presión arterial con seis horas de diferencia de más de 140/90 mmHg son diagnósticas de hipertensión en el embarazo. [32] La presión arterial alta en el embarazo se puede clasificar como hipertensión preexistente, hipertensión gestacional o preeclampsia . [33] Las mujeres que tienen hipertensión crónica antes del embarazo tienen un mayor riesgo de complicaciones como parto prematuro , bajo peso al nacer o muerte fetal . [34] Las mujeres que tienen presión arterial alta y tuvieron complicaciones en su embarazo tienen tres veces más riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular en comparación con las mujeres con presión arterial normal que no tuvieron complicaciones en el embarazo. [35] [36]
La preeclampsia es una afección grave de la segunda mitad del embarazo y después del parto que se caracteriza por un aumento de la presión arterial y la presencia de proteínas en la orina . [25] Se presenta en aproximadamente el 5% de los embarazos y es responsable de aproximadamente el 16% de todas las muertes maternas a nivel mundial. [25] La preeclampsia también duplica el riesgo de muerte del bebé en el momento del nacimiento . [25] Por lo general, no hay síntomas en la preeclampsia y se detecta mediante exámenes de detección de rutina. Cuando aparecen los síntomas de preeclampsia, los más comunes son dolor de cabeza, alteración visual (a menudo "luces intermitentes"), vómitos, dolor en el estómago e hinchazón . La preeclampsia puede progresar ocasionalmente a una afección potencialmente mortal llamada eclampsia , que es una emergencia hipertensiva y tiene varias complicaciones graves que incluyen pérdida de la visión , hinchazón cerebral , convulsiones , insuficiencia renal , edema pulmonar y coagulación intravascular diseminada (un trastorno de la coagulación sanguínea). [25] [37]
Por el contrario, la hipertensión gestacional se define como la hipertensión de nueva aparición durante el embarazo sin proteínas en la orina. [33]
Se han realizado importantes descubrimientos sobre cómo el ejercicio puede ayudar a reducir los efectos de la hipertensión justo después de una sesión de ejercicio. El ejercicio puede ayudar a reducir la hipertensión, así como la preeclampsia y la eclampsia.
Las respuestas fisiológicas agudas incluyen un aumento del gasto cardíaco (GC) del individuo (aumento de la frecuencia cardíaca y del volumen sistólico). Este aumento del GC puede mantener inadvertidamente la cantidad de sangre que llega a los músculos, mejorando la funcionalidad del músculo más adelante. El ejercicio también puede mejorar la presión arterial sistólica y diastólica, lo que facilita el bombeo de sangre al cuerpo. Mediante episodios regulares de actividad física, la presión arterial puede reducir la incidencia de la hipertensión. [38]
Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico regula la presión arterial de forma más eficaz que el entrenamiento de resistencia. Para comprobar los efectos del ejercicio, se recomienda que una persona haga ejercicio aeróbico de 5 a 7 días a la semana. Este tipo de ejercicio debe tener una intensidad de ligera a moderada, utilizando aproximadamente el 85 % de la frecuencia cardíaca máxima (220-años). El ejercicio aeróbico ha demostrado una disminución de la presión arterial sistólica de 5 a 15 mmHg, frente a una disminución del entrenamiento de resistencia de solo 3 a 5 mmHg. Los ejercicios aeróbicos, como trotar, remar, bailar o hacer senderismo, son los que más pueden reducir la presión arterial sistólica. La disminución de la presión arterial sistólica puede regular el efecto de la hipertensión, asegurando que el bebé no resulte dañado. El entrenamiento de resistencia afecta al sistema cardiovascular en personas no entrenadas, lo que lleva a una reticencia a prescribir entrenamiento de resistencia con fines de reducción de la hipertensión. [39] [40]
La hipertensión primaria (también denominada esencial) es el resultado de una interacción compleja de genes y factores ambientales. Se han identificado más de 2000 variantes genéticas comunes con pequeños efectos sobre la presión arterial en asociación con la hipertensión arterial [43] , así como algunas variantes genéticas raras con grandes efectos sobre la presión arterial [44] . También hay evidencia de que la metilación del ADN en múltiples sitios CpG cercanos puede vincular alguna variación de secuencia con la presión arterial, posiblemente a través de efectos sobre la función vascular o renal [45] .
La presión arterial aumenta con el envejecimiento en las sociedades con una dieta y un estilo de vida occidentales [46], y el riesgo de desarrollar hipertensión en la vejez es sustancial en la mayoría de esas sociedades [47] . Varios factores ambientales o de estilo de vida influyen en la presión arterial. Reducir la ingesta de sal en la dieta reduce la presión arterial [48] , al igual que la pérdida de peso [49] , el ejercicio físico [50] , las dietas vegetarianas [51] , el aumento de la ingesta de potasio en la dieta [52] y la suplementación con calcio en la dieta [53] . El aumento de la ingesta de alcohol se asocia con una presión arterial más alta [54] , pero los posibles roles de otros factores como el consumo de cafeína [55] y la deficiencia de vitamina D [56] son menos claros. La presión arterial promedio es más alta en invierno que en verano [57] .
Los eventos en los primeros años de vida, como el bajo peso al nacer , el tabaquismo materno y la falta de lactancia materna pueden ser factores de riesgo para la hipertensión esencial en adultos, aunque la solidez de las relaciones es débil y los mecanismos que vinculan estas exposiciones con la hipertensión en adultos siguen sin estar claros. [67]
Una revisión de 2018 descubrió que cualquier bebida alcohólica aumentaba la presión arterial en los hombres, mientras que una o dos bebidas aumentaban el riesgo en las mujeres. [70]
Fisiopatología
Determinantes de la presión arterial mediaIlustración que muestra los efectos de la presión arterial alta.
En la mayoría de las personas con hipertensión esencial establecida , la mayor resistencia al flujo sanguíneo ( resistencia periférica total ) explica la alta presión mientras que el gasto cardíaco permanece normal. [71] Hay evidencia de que algunas personas más jóvenes con prehipertensión o "hipertensión limítrofe" tienen un gasto cardíaco alto, una frecuencia cardíaca elevada y una resistencia periférica normal, denominada hipertensión limítrofe hipercinética. [72] Estos individuos pueden desarrollar las características típicas de la hipertensión esencial establecida en etapas posteriores de la vida a medida que su gasto cardíaco disminuye y la resistencia periférica aumenta con la edad. [72] Se discute si este patrón es típico de todas las personas que finalmente desarrollan hipertensión. [73] La mayor resistencia periférica en la hipertensión establecida se puede atribuir principalmente al estrechamiento estructural de las arterias pequeñas y arteriolas , [74] aunque una reducción en el número o la densidad de capilares también puede contribuir. [75]
La presión del pulso (la diferencia entre la presión arterial sistólica y diastólica) aumenta con frecuencia en personas mayores con hipertensión. [79] Esto puede significar que la presión sistólica es anormalmente alta, pero la presión diastólica puede ser normal o baja, una condición denominada hipertensión sistólica aislada . [80] La presión del pulso alta en personas mayores con hipertensión o hipertensión sistólica aislada se explica por una mayor rigidez arterial , que generalmente acompaña al envejecimiento y puede verse exacerbada por la presión arterial alta. [81]
Se han propuesto muchos mecanismos para explicar el aumento de la resistencia periférica en la hipertensión. La mayoría de las pruebas implican alteraciones en el manejo de la sal y el agua de los riñones (en particular, anomalías en el sistema renina-angiotensina intrarrenal ) [82] o anomalías del sistema nervioso simpático [83] . Estos mecanismos no son mutuamente excluyentes y es probable que ambos contribuyan en cierta medida en la mayoría de los casos de hipertensión esencial. También se ha sugerido que la disfunción endotelial y la inflamación vascular también pueden contribuir al aumento de la resistencia periférica y el daño vascular en la hipertensión [84] [85] La interleucina 17 ha despertado interés por su papel en el aumento de la producción de varias otras señales químicas del sistema inmunológico que se cree que están involucradas en la hipertensión, como el factor de necrosis tumoral alfa , la interleucina 1 , la interleucina 6 y la interleucina 8 [86] .
El exceso de sodio o la insuficiencia de potasio en la dieta conduce a un exceso de sodio intracelular, que contrae el músculo liso vascular, restringiendo el flujo sanguíneo y, por lo tanto, aumenta la presión arterial. [87] [88] La hipertensión esencial no moduladora es una forma de hipertensión sensible a la sal , en la que la ingesta de sodio no modula las respuestas vasculares suprarrenales o renales a la angiotensina II . [89] Constituyen el 25% de la población hipertensa. [90]
Diagnóstico
La hipertensión se diagnostica sobre la base de una presión arterial en reposo persistentemente alta. Para diagnosticar la hipertensión se requieren mediciones de presión arterial elevadas en al menos dos ocasiones distintas. [6] [7] [13]
Técnica de medición
Para realizar un diagnóstico preciso de hipertensión, es esencial utilizar una técnica adecuada de medición de la presión arterial . [91] La medición incorrecta de la presión arterial es común y puede cambiar la lectura de la presión arterial hasta en 10 mmHg, lo que puede conducir a un diagnóstico erróneo y una clasificación errónea de la hipertensión. [91] La técnica correcta de medición de la presión arterial implica varios pasos. La medición adecuada de la presión arterial requiere que la persona cuya presión arterial se está midiendo se siente en silencio durante al menos cinco minutos, seguido de la aplicación de un manguito de presión arterial correctamente ajustado en la parte superior del brazo desnudo. [91] La persona debe estar sentada con la espalda apoyada, los pies apoyados en el suelo y con las piernas sin cruzar. [91] La persona cuya presión arterial se está midiendo debe evitar hablar o moverse durante este proceso. [91] El brazo que se está midiendo debe apoyarse sobre una superficie plana a la altura del corazón. [91] La medición de la presión arterial debe realizarse en una habitación tranquila para que el profesional médico que controla la presión arterial pueda escuchar los sonidos de Korotkoff mientras escucha la arteria braquial con un estetoscopio para mediciones precisas de la presión arterial. [91] [92] El manguito de presión arterial debe desinflarse lentamente (2-3 mmHg por segundo) mientras se escuchan los sonidos de Korotkoff. [92] La vejiga debe vaciarse antes de medir la presión arterial de una persona, ya que esto puede aumentar la presión arterial hasta en 15/10 mmHg. [91] Se deben obtener múltiples lecturas de presión arterial (al menos dos) espaciadas entre 1 y 2 minutos para garantizar la precisión. [92] La monitorización ambulatoria de la presión arterial durante 12 a 24 horas es el método más preciso para confirmar el diagnóstico. [93] Una excepción a esto son aquellos con lecturas de presión arterial muy altas, especialmente cuando hay una función orgánica deficiente . [94]
Con la disponibilidad de tensiómetros ambulatorios de 24 horas y de aparatos para medir la presión arterial en el hogar , la importancia de no diagnosticar erróneamente a quienes padecen hipertensión de bata blanca ha llevado a un cambio en los protocolos. En el Reino Unido, la mejor práctica actual es hacer un seguimiento de una única lectura clínica elevada con una medición ambulatoria o, menos idealmente, con un control de la presión arterial en el hogar durante el transcurso de 7 días. [94] El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos también recomienda obtener mediciones fuera del entorno sanitario. [93] La pseudohipertensión en los ancianos o el síndrome de la arteria no compresible también pueden requerir consideración. Se cree que esta afección se debe a la calcificación de las arterias que da lugar a lecturas de presión arterial anormalmente altas con un manguito de presión arterial, mientras que las mediciones intraarteriales de la presión arterial son normales. [95] La hipertensión ortostática es cuando la presión arterial aumenta al ponerse de pie. [96]
La hipertensión secundaria es más común en niños preadolescentes y la mayoría de los casos son causados por enfermedad renal . La hipertensión primaria o esencial es más común en adolescentes y adultos y tiene múltiples factores de riesgo, incluida la obesidad y antecedentes familiares de hipertensión. [97]
La evaluación inicial tras el diagnóstico de hipertensión debe incluir una historia clínica completa y un examen físico . La Organización Mundial de la Salud sugiere las siguientes pruebas iniciales: electrolitos séricos , creatinina sérica , panel lipídico , HbA1c o glucosa en ayunas , tira reactiva de orina y electrocardiograma (ECG/EKG). [9] La creatinina sérica se mide para evaluar la presencia de enfermedad renal, que puede ser la causa o el resultado de la hipertensión. [30] La TFGe también puede proporcionar una medición de referencia de la función renal que se puede utilizar para controlar los efectos secundarios de ciertos medicamentos antihipertensivos en la función renal. La prueba de proteínas en muestras de orina se utiliza como un indicador secundario de enfermedad renal. El panel lipídico y las pruebas de glucosa se realizan para identificar comorbilidades como diabetes e hiperlipidemia y para la estratificación del riesgo cardiovascular. La prueba de electrocardiograma (EKG/EKG) se realiza para verificar si hay evidencia de que el corazón está bajo tensión debido a la presión arterial alta, como el engrosamiento del músculo cardíaco o si el corazón ha experimentado una alteración menor previa como un ataque cardíaco silencioso.
Clasificación en adultos
Las circunstancias de la medición pueden influir en la medición de la presión arterial. [98] Las pautas utilizan umbrales diferentes para la medición en el consultorio (también conocido como clínica), en el hogar (cuando el paciente mide su propia presión arterial en su hogar) y en forma ambulatoria (utilizando un dispositivo automático durante un período de 24 horas). [98]
Niños
La hipertensión se presenta en alrededor del 0,2 al 3 % de los recién nacidos; sin embargo, la presión arterial no se mide de manera rutinaria en los recién nacidos sanos. [42] La hipertensión es más común en los recién nacidos de alto riesgo. Se deben tener en cuenta diversos factores, como la edad gestacional , la edad posconcepcional y el peso al nacer, al decidir si la presión arterial es normal en un recién nacido. [42]
La hipertensión, definida como presión arterial elevada durante varias visitas, afecta entre el 1% y el 5% de los niños y adolescentes y se asocia con riesgos a largo plazo de mala salud. [100] La presión arterial aumenta con la edad en la niñez y, en los niños, la hipertensión se define como una presión arterial sistólica o diastólica promedio en tres o más ocasiones igual o superior al percentil 95 apropiado para el sexo, la edad y la altura del niño. Sin embargo, la presión arterial alta debe confirmarse en visitas repetidas antes de caracterizar a un niño como hipertenso. [100] En los adolescentes, se ha propuesto que la hipertensión se diagnostique y clasifique utilizando los mismos criterios que en los adultos. [100]
Prevención
Gran parte de la carga de enfermedad de la hipertensión arterial la padecen personas que no están etiquetadas como hipertensas. [101] En consecuencia, se requieren estrategias poblacionales para reducir las consecuencias de la hipertensión arterial y reducir la necesidad de medicamentos antihipertensivos. Se recomiendan cambios en el estilo de vida para reducir la presión arterial.
Los cambios de estilo de vida recomendados para la prevención de la hipertensión incluyen:
Mantener un peso corporal normal en adultos (por ejemplo, un índice de masa corporal inferior a 25 kg/m 2 ) [7]
reducción y manejo del estrés, [7] por ejemplo mediante la meditación y el yoga [7]
Una modificación eficaz del estilo de vida puede reducir la presión arterial tanto como un medicamento antihipertensivo individual. Las combinaciones de dos o más modificaciones del estilo de vida pueden lograr resultados incluso mejores. [101] Hay evidencia considerable de que la reducción de la ingesta de sal en la dieta reduce la presión arterial , pero sigue siendo incierto si esto se traduce en una reducción de la mortalidad y la enfermedad cardiovascular. [102] La ingesta estimada de sodio ≥6 g/día y <3 g/día se asocian con un alto riesgo de muerte o enfermedad cardiovascular importante, pero la asociación entre una ingesta alta de sodio y resultados adversos solo se observa en personas con hipertensión. [103] En consecuencia, en ausencia de resultados de ensayos controlados aleatorios, se ha cuestionado la sabiduría de reducir los niveles de ingesta de sodio en la dieta por debajo de 3 g/día. [102] Las directrices de la ESC mencionan que la periodontitis está asociada con un estado de salud cardiovascular deficiente. [104]
El valor de la detección sistemática de la hipertensión es objeto de debate. [105] [106] [107] En 2004, el Programa Nacional de Educación sobre la Presión Arterial Alta recomendó que los niños de 3 años o más se midieran la presión arterial al menos una vez en cada visita de atención médica [100] y el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre y la Academia Estadounidense de Pediatría hicieron una recomendación similar. [108] Sin embargo, la Academia Estadounidense de Médicos de Familia [109] apoya la opinión del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. de que la evidencia disponible es insuficiente para determinar el equilibrio de beneficios y daños de la detección de la hipertensión en niños y adolescentes que no presentan síntomas. [110] [111] El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. recomienda realizar la detección de la hipertensión en adultos de 18 años o más mediante la medición de la presión arterial en el consultorio. [107] [112]
Varios grupos de expertos han elaborado directrices sobre el nivel de presión arterial que se debe alcanzar cuando una persona recibe tratamiento para la hipertensión. Estos grupos recomiendan un nivel de presión arterial inferior al rango de 140-160/90-100 mmHg para la población general. [7] [14] [114] [115] Las revisiones Cochrane recomiendan niveles de presión arterial similares para subgrupos como las personas con diabetes [116] y las personas con enfermedad cardiovascular previa. [117] Además, las revisiones Cochrane han descubierto que, en el caso de las personas mayores con riesgo cardiovascular moderado a alto, los beneficios de intentar alcanzar un nivel de presión arterial inferior al estándar (140/90 mmHg o inferior) se ven superados por el riesgo asociado a la intervención. [118] Estos hallazgos pueden no ser aplicables a otras poblaciones. [118]
Muchos grupos de expertos recomiendan un objetivo ligeramente más alto de 150/90 mmHg para aquellos entre 60 y 80 años de edad. [114] [ 115] [119] El JNC 8 y el American College of Physicians recomiendan el objetivo de 150/90 mmHg para aquellos mayores de 60 años de edad, [14] [119] pero algunos expertos dentro de estos grupos no están de acuerdo con esta recomendación. [120] Algunos grupos de expertos también han recomendado objetivos ligeramente más bajos en aquellos con diabetes [121] o enfermedad renal crónica , [122] pero otros recomiendan el mismo objetivo que para la población general. [14] [116] La cuestión de cuál es el mejor objetivo y si los objetivos deben diferir para los individuos de alto riesgo no está resuelta, [123] aunque algunos expertos proponen una reducción de la presión arterial más intensiva que la recomendada en algunas pautas. [124]
Para las personas que nunca han experimentado una enfermedad cardiovascular y que tienen un riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años de menos del 10 %, las pautas de la Asociación Estadounidense del Corazón de 2017 recomiendan medicamentos si la presión arterial sistólica es >140 mmHg o si la presión arterial diastólica es >90 mmHg. [6] Para las personas que han experimentado una enfermedad cardiovascular o que tienen un riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años de más del 10 %, recomienda medicamentos si la presión arterial sistólica es >130 mmHg o si la presión arterial diastólica es >80 mmHg. [6]
Modificaciones del estilo de vida
La primera línea de tratamiento para la hipertensión son los cambios en el estilo de vida, que incluyen cambios en la dieta, actividad física y pérdida de peso. Aunque todos estos cambios han sido recomendados en recomendaciones científicas, [125] una revisión sistemática Cochrane no encontró evidencia (debido a la falta de datos) de efectos de las dietas para bajar de peso en la muerte, complicaciones a largo plazo o eventos adversos en personas con hipertensión. [126] La revisión encontró una disminución en el peso corporal y la presión arterial. [126] Su efectividad potencial es similar y a veces superior a la de un solo medicamento. [7] Si la hipertensión es lo suficientemente alta como para justificar el uso inmediato de medicamentos, los cambios en el estilo de vida aún se recomiendan junto con la medicación.
Los cambios en la dieta que han demostrado reducir la presión arterial incluyen dietas bajas en sodio, [127] [128] la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), [129] que fue la mejor en comparación con otras 11 dietas en una revisión general, [130] y dietas basadas en plantas. [131] Una guía clínica de 2024 recomendó aumentar la ingesta de fibra dietética , [132] con un mínimo de 28 g/día para mujeres y 38 g/día para hombres diagnosticados con hipertensión. [133]
Aumentar el potasio en la dieta tiene un beneficio potencial para reducir el riesgo de hipertensión. [134] [135] El Comité Asesor de Guías Alimentarias (DGAC) de 2015 afirmó que el potasio es uno de los nutrientes deficientes que se consumen de forma insuficiente en los Estados Unidos. [136] Sin embargo, las personas que toman ciertos medicamentos antihipertensivos (como inhibidores de la ECA o ARA II) no deben tomar suplementos de potasio o sales enriquecidas con potasio debido al riesgo de niveles altos de potasio. [137]
Las técnicas de reducción del estrés, como la biorretroalimentación o la meditación trascendental, pueden considerarse un complemento a otros tratamientos para reducir la hipertensión, pero no hay evidencia de que prevengan la enfermedad cardiovascular por sí solas. [138] [139] [140] El autocontrol y los recordatorios de citas pueden respaldar el uso de otras estrategias para mejorar el control de la presión arterial, pero necesitan una evaluación más profunda. [141]
Medicamentos
Existen varias clases de medicamentos, denominados colectivamente medicamentos antihipertensivos , disponibles para tratar la hipertensión.
Los medicamentos de primera línea para la hipertensión incluyen diuréticos tiazídicos , bloqueadores de los canales de calcio , inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (inhibidores de la ECA) y bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA). [142] [14] Estos medicamentos pueden usarse solos o en combinación (no se recomienda el uso conjunto de inhibidores de la ECA y ARA); la última opción puede servir para minimizar los mecanismos contrarreguladores que actúan para restaurar los valores de presión arterial a los niveles previos al tratamiento, [14] [143] aunque la evidencia para la terapia combinada de primera línea no es lo suficientemente sólida. [144] La mayoría de las personas requieren más de un medicamento para controlar su hipertensión. [125] Los medicamentos para el control de la presión arterial deben implementarse mediante un enfoque de atención escalonada cuando no se alcanzan los niveles objetivo. [141] Los profesionales de la salud pueden considerar la retirada de dichos medicamentos en los ancianos, porque no hay evidencia sólida de un efecto sobre la mortalidad, el infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular . [145]
Anteriormente se pensaba que los betabloqueantes como el atenolol tenían efectos beneficiosos similares cuando se utilizaban como tratamiento de primera línea para la hipertensión. Sin embargo, una revisión Cochrane que incluyó 13 ensayos encontró que los efectos de los betabloqueantes son inferiores a los de otros medicamentos antihipertensivos en la prevención de enfermedades cardiovasculares. [146]
La prescripción de medicamentos antihipertensivos a niños con hipertensión tiene evidencia limitada. Hay evidencia limitada que la compara con placebo y muestra un efecto modesto sobre la presión arterial a corto plazo. La administración de dosis más altas no hizo que la reducción de la presión arterial fuera mayor. [147]
Hipertensión resistente
La hipertensión resistente se define como una presión arterial alta que permanece por encima de un nivel objetivo, a pesar de que se prescriben tres o más medicamentos antihipertensivos simultáneamente con diferentes mecanismos de acción . [148] No tomar los medicamentos recetados según las indicaciones es una causa importante de hipertensión resistente. [149]
Algunas causas secundarias comunes de hipertensión resistente incluyen apnea obstructiva del sueño , aldosteronismo primario y estenosis de la arteria renal , y algunas causas secundarias raras son feocromocitoma y coartación de la aorta . [150] Hasta una de cada cinco personas con hipertensión resistente tiene aldosteronismo primario, que es una condición tratable y a veces curable. [151] La hipertensión resistente también puede ser resultado de una actividad crónicamente alta del sistema nervioso autónomo , un efecto conocido como hipertensión neurogénica. [152] Las terapias eléctricas que estimulan el barorreflejo se están estudiando como una opción para reducir la presión arterial en personas en esta situación. [153]
Una fuente describe la hipertensión refractaria como una presión arterial elevada que no se mitiga con cinco o más agentes antihipertensivos concurrentes de diferentes clases. [154] Las personas con hipertensión refractaria suelen tener una mayor actividad del sistema nervioso simpático y corren un alto riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares más graves y mortalidad por todas las causas. [154] [155]
En 2019 [actualizar], se estimó que una de cada tres personas, o el 33% de la población mundial, tenía hipertensión. [9] [10] De todas las personas con hipertensión, aproximadamente el 46% no tiene un diagnóstico de hipertensión y no sabe que tiene la afección. [13] [9] En 1975, casi 600 millones de personas tenían un diagnóstico de hipertensión, una cifra que aumentó a 1.130 millones en 2015, principalmente debido al aumento de los factores de riesgo de hipertensión en los países de ingresos bajos y medios. [13]
La hipertensión es ligeramente más frecuente en los hombres. [10] En personas menores de 50 años, más hombres que mujeres tienen hipertensión, [10] y en edades superiores a 50 años la prevalencia de hipertensión es la misma en hombres y mujeres. [10] En edades superiores a 65 años, más mujeres que hombres tienen hipertensión. [7] La hipertensión se vuelve más común con la edad. [5] La hipertensión es común en países de ingresos altos, medios y bajos. [13] [2] Es más común en personas de bajo nivel socioeconómico . [158] La hipertensión es aproximadamente el doble de común en diabéticos . [159]
En 2019, las tasas de hipertensión diagnosticada fueron más altas en África (30 % para ambos sexos) y más bajas en las Américas (18 % para ambos sexos). [10] Las tasas también varían notablemente dentro de las regiones, con tasas a nivel de país tan bajas como 22,8 % (hombres) y 18,4 % (mujeres) en Perú y tan altas como 61,6 % (hombres) y 50,9 % (mujeres) en Paraguay. [10]
En 1995 se estimó que el 24% de la población de los Estados Unidos tenía hipertensión o estaba tomando medicación antihipertensiva. [160] Para 2004, esta cifra había aumentado al 29% [161] [162] y al 32% (76 millones de adultos estadounidenses) para 2017. [6] En 2017, con el cambio de definición de hipertensión en las directrices estadounidenses, el 46% de las personas en los Estados Unidos están afectadas. [6] Los adultos afroamericanos en los Estados Unidos tienen una de las tasas más altas de hipertensión del mundo, con un 44%. [163] Las diferencias en las tasas de hipertensión son multifactoriales y están en estudio. [164]
Niños
En los últimos 20 años, las tasas de hipertensión arterial en niños y adolescentes han aumentado en los Estados Unidos. [165] La hipertensión infantil, en particular en preadolescentes, es más a menudo secundaria a un trastorno subyacente que en los adultos. La enfermedad renal es la causa secundaria más común de hipertensión en niños y adolescentes. Sin embargo, la hipertensión primaria o esencial representa la mayoría de los casos. [166]
Pronóstico
Diagrama que ilustra las principales complicaciones de la hipertensión arterial persistente
Imagen de venas de la Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis de Harvey en Animalibus
Medición
La comprensión moderna del sistema cardiovascular comenzó con el trabajo del médico William Harvey (1578-1657), quien describió la circulación de la sangre en su libro " De motu cordis ". El clérigo inglés Stephen Hales realizó la primera medición publicada de la presión arterial en 1733. [170] [171] Sin embargo, la hipertensión como entidad clínica adquirió importancia con la invención del esfigmomanómetro con manguito por Scipione Riva-Rocci en 1896. [172] Esto permitió una fácil medición de la presión sistólica en la clínica. En 1905, Nikolai Korotkoff mejoró la técnica al describir los sonidos de Korotkoff que se escuchan cuando se ausculta la arteria con un estetoscopio mientras el manguito del esfigmomanómetro está desinflado. [171] Esto permitió medir la presión sistólica y diastólica.
Identificación
Los síntomas similares a los síntomas de los pacientes con crisis hipertensivas se analizan en los textos médicos persas medievales en el capítulo de "enfermedad de saciedad". [173] Los síntomas incluyen dolor de cabeza, pesadez en la cabeza, movimientos lentos, enrojecimiento general y sensación de calor al tacto en el cuerpo, vasos prominentes, distendidos y tensos, plenitud del pulso, distensión de la piel, orina coloreada y densa, pérdida de apetito, visión débil, deterioro del pensamiento, bostezos, somnolencia, ruptura vascular y accidente cerebrovascular hemorrágico. [174] Se suponía que la enfermedad de saciedad se debía a una cantidad excesiva de sangre dentro de los vasos sanguíneos.
Las descripciones de la hipertensión como enfermedad vinieron, entre otros, de Thomas Young en 1808 y especialmente de Richard Bright en 1836. [170] El primer informe de presión arterial elevada en una persona sin evidencia de enfermedad renal fue realizado por Frederick Akbar Mahomed (1849-1884). [175]
Hasta la década de 1990, la hipertensión sistólica se definía como una presión arterial sistólica de 160 mmHg o mayor. [176] En 1993, las directrices de la OMS/ISH definieron 140 mmHg como el umbral para la hipertensión. [177]
Tratamiento
Históricamente, el tratamiento para lo que se llamó la "enfermedad del pulso duro" consistía en reducir la cantidad de sangre mediante sangrías o la aplicación de sanguijuelas . [170] Esto fue defendido por el Emperador Amarillo de China, Cornelio Celso , Galeno e Hipócrates . [170] El enfoque terapéutico para el tratamiento de la enfermedad del pulso duro incluía cambios en el estilo de vida (mantenerse alejado de la ira y las relaciones sexuales ) y el programa dietético para los pacientes (evitar el consumo de vino , carne y pasteles, reducir el volumen de alimentos en una comida, mantener una dieta baja en energía y el uso dietético de espinacas y vinagre ).
En los siglos XIX y XX, antes de que fuera posible un tratamiento farmacológico eficaz para la hipertensión, se utilizaban tres modalidades de tratamiento, todas con numerosos efectos secundarios: restricción estricta de sodio (por ejemplo, la dieta del arroz [170] ), simpatectomía (ablación quirúrgica de partes del sistema nervioso simpático ) y terapia con pirógenos (inyección de sustancias que causaban fiebre, reduciendo indirectamente la presión arterial). [170] [178]
Gráfico que muestra la prevalencia de conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión en comparación entre los cuatro estudios de NHANES [161]
La Organización Mundial de la Salud ha identificado la hipertensión (presión arterial alta) como la principal causa de mortalidad cardiovascular . [182] La Liga Mundial de Hipertensión (WHL), una organización paraguas de 85 sociedades y ligas nacionales de hipertensión, reconoció que más del 50% de la población hipertensa en todo el mundo desconoce su condición. [182] Para abordar este problema, la WHL inició una campaña mundial de concienciación sobre la hipertensión en 2005 y dedicó el 17 de mayo de cada año como el Día Mundial de la Hipertensión . [183]
Ciencias económicas
La hipertensión arterial es el problema médico crónico más común que motiva visitas a proveedores de atención primaria de salud en los EE. UU. La Asociación Estadounidense del Corazón estimó que los costos directos e indirectos de la hipertensión arterial en 2010 fueron de $76,6 mil millones. [163] En los EE. UU., el 80% de las personas con hipertensión son conscientes de su condición, el 71% toma algún medicamento antihipertensivo, pero solo el 48% de las personas que saben que tienen hipertensión la controlan adecuadamente. [163] El manejo adecuado de la hipertensión puede verse obstaculizado por deficiencias en el diagnóstico, tratamiento o control de la hipertensión arterial. [184] Los proveedores de atención médica enfrentan muchos obstáculos para lograr el control de la presión arterial, incluida la resistencia a tomar múltiples medicamentos para alcanzar los objetivos de presión arterial. Las personas también enfrentan los desafíos de adherirse a los horarios de medicamentos y hacer cambios en el estilo de vida. No obstante, el logro de los objetivos de presión arterial es posible y, lo que es más importante, reducir la presión arterial reduce significativamente el riesgo de muerte debido a enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares, el desarrollo de otras afecciones debilitantes y el costo asociado con la atención médica avanzada. [185] [186]
Otros animales
La hipertensión en gatos se manifiesta con una presión arterial sistólica superior a 150 mmHg, siendo la amlodipina el tratamiento de primera línea habitual. Un gato con una presión arterial sistólica superior a 170 mmHg se considera hipertenso. Si un gato tiene otros problemas, como una enfermedad renal o un desprendimiento de retina, también puede ser necesario controlar una presión arterial inferior a 160 mmHg. [187]
La presión arterial normal en perros puede variar sustancialmente entre razas, pero la hipertensión a menudo se diagnostica si la presión arterial sistólica es superior a 160 mmHg, en particular si está asociada con daño en órganos diana. [188] Los inhibidores del sistema renina-angiotensina y los bloqueadores de los canales de calcio se utilizan a menudo para tratar la hipertensión en perros, aunque otros medicamentos pueden estar indicados para afecciones específicas que causan presión arterial alta. [188]
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