Qué tipo de medicamento utilizar inicialmente para la hipertensión ha sido objeto de varios estudios importantes y de las directrices nacionales resultantes. El objetivo fundamental del tratamiento debe ser la prevención de los puntos finales importantes de la hipertensión, como el ataque cardíaco, el accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca. La edad del paciente, las condiciones clínicas asociadas y el daño a los órganos terminales también influyen en la determinación de la dosis y el tipo de medicación administrada. [3] Las distintas clases de antihipertensivos difieren en los perfiles de efectos secundarios, la capacidad para prevenir puntos finales y el costo. La elección de agentes más caros, mientras que los más baratos serían igualmente eficaces, puede tener impactos negativos en los presupuestos nacionales de atención sanitaria. [4] A partir de 2018, la mejor evidencia disponible favorece los diuréticos tiazídicos en dosis bajas como el tratamiento de primera línea para la presión arterial alta cuando los medicamentos son necesarios. [5] Aunque la evidencia clínica muestra que los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos tipo tiazida son los tratamientos de primera línea preferidos para la mayoría de las personas (tanto desde el punto de vista de la eficacia como del costo), el NICE en el Reino Unido recomienda un inhibidor de la ECA para menores de 55 años. viejo. [6]
En Estados Unidos, el JNC8 (Octavo Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Alta) recomienda los diuréticos tipo tiazida como uno de los tratamientos farmacológicos de primera línea para la hipertensión, ya sea en monoterapia o en combinación con bloqueadores de los canales de calcio , inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de angiotensina II . [7] Existen medicamentos combinados de dosis fija , como inhibidores de la ECA y combinaciones de tiazidas . A pesar de que las tiazidas son baratas y efectivas, no se recetan con tanta frecuencia como algunos medicamentos más nuevos. Esto se debe a que se han asociado con un mayor riesgo de diabetes de nueva aparición y, como tales, se recomienda su uso en pacientes mayores de 65 años, para quienes el riesgo de diabetes de nueva aparición es superado por los beneficios de controlar la presión arterial sistólica. [8] Otra teoría es que no tienen patente y, por lo tanto, rara vez son promovidos por la industria farmacéutica. [9]
Los medicamentos clasificados como diuréticos ahorradores de potasio que bloquean el canal epitelial de sodio (ENaC), como la amilorida y el triamtereno , rara vez se prescriben como monoterapia. Los medicamentos bloqueadores de ENaC necesitan evidencia pública más sólida de su efecto reductor de la presión arterial. [10]
Bloqueadores de los canales de calcio
Los bloqueadores de los canales de calcio bloquean la entrada de calcio a las células musculares de las paredes arteriales, lo que provoca la relajación de las células musculares y la vasodilatación. [11] [12]
El octavo Comité Nacional Conjunto (JNC-8) recomienda que los bloqueadores de los canales de calcio sean un tratamiento de primera línea, ya sea como monoterapia o en combinación con diuréticos de tipo tiazida , inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de angiotensina II para todos los pacientes, independientemente de su edad o raza. [7]
La proporción del efecto antiproteinuria de los BCC , no dihidropiridina y dihidropiridina, fue de 30 a -2. [13] El efecto antiproteinuria de la no dihidropiridina se debe a una mejor selectividad durante la filtración glomerular y/o una menor tasa de perfusión a través del sistema renal. [14]
Los efectos secundarios notables de los BCC incluyen edema, enrojecimiento de la cara, dolor de cabeza, somnolencia y mareos. [14]
Una revisión sistemática de 63 ensayos con más de 35.000 participantes indicó que los inhibidores de la ECA redujeron significativamente la duplicación de los niveles de creatinina sérica en comparación con otros fármacos (BRA, bloqueadores α, bloqueadores β, etc.), y los autores sugirieron esto como una primera línea de defensa. [16] El ensayo AASK demostró que los inhibidores de la ECA son más eficaces para frenar el deterioro de la función renal en comparación con los bloqueadores de los canales de calcio y los betabloqueantes . [17] Como tal, los inhibidores de la ECA deben ser el tratamiento farmacológico de elección para pacientes con enfermedad renal crónica , independientemente de su raza o estado diabético. [7]
Sin embargo, los inhibidores de la ECA (y los antagonistas de los receptores de angiotensina II) no deben ser un tratamiento de primera línea para los hipertensos de raza negra sin enfermedad renal crónica . [7] Los resultados del ensayo ALLHAT mostraron que los diuréticos tipo tiazida y los bloqueadores de los canales de calcio fueron más efectivos como monoterapia para mejorar los resultados cardiovasculares en comparación con los inhibidores de la ECA para este subgrupo. [18] Además, los inhibidores de la ECA fueron menos efectivos para reducir la presión arterial y tuvieron un riesgo 51% mayor de accidente cerebrovascular en los hipertensos de raza negra cuando se usaron como terapia inicial en comparación con un bloqueador de los canales de calcio. [19] Existen medicamentos combinados de dosis fija , como inhibidores de la ECA y combinaciones de tiazidas . [20]
En 2004, un artículo en el BMJ examinó la evidencia a favor y en contra de la sugerencia de que los bloqueadores de los receptores de angiotensina pueden aumentar el riesgo de infarto de miocardio (ataque cardíaco). [23] El asunto fue debatido en 2006 en la revista médica de la American Heart Association . No hay consenso sobre si los BRA tienen tendencia a aumentar el IM, pero tampoco hay evidencia sustancial que indique que los BRA sean capaces de reducir el IM. [24] [25]
En el ensayo VALUE, el bloqueador del receptor de angiotensina II valsartán produjo un aumento relativo estadísticamente significativo del 19% (p=0,02) en el criterio de valoración secundario preespecificado de infarto de miocardio (mortal y no mortal) en comparación con amlodipino . [26]
El ensayo alternativo CHARM mostró un aumento significativo de +52% (p=0,025) en el infarto de miocardio con candesartán (frente a placebo) a pesar de una reducción de la presión arterial. [27]
Como consecuencia del bloqueo de AT1, los BRA aumentan los niveles de angiotensina II varias veces por encima del valor inicial al desacoplar un circuito de retroalimentación negativa . Los niveles elevados de angiotensina II circulante provocan una estimulación sin oposición de los receptores AT2, que además están regulados positivamente. Datos recientes sugieren que la estimulación del receptor AT2 puede ser menos beneficiosa de lo propuesto anteriormente e incluso puede ser perjudicial en determinadas circunstancias a través de la mediación de la promoción del crecimiento, la fibrosis y la hipertrofia, así como efectos proaterogénicos y proinflamatorios. [28] [29] [30]
Los BRA resultan ser la alternativa favorable a los inhibidores de la ECA si los pacientes hipertensos con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida tratados con ECA son intolerantes a la tos, al angioedema distinto de la hiperpotasemia o a la enfermedad renal crónica . [31] [32] [33]
Antagonistas de los receptores adrenérgicos
Propranolol , el primer betabloqueante desarrollado con éxito
Los betabloqueantes pueden bloquear los receptores adrenérgicos beta-1 y/o los receptores adrenérgicos beta-2. Aquellos que bloquean los receptores adrenérgicos beta-1 previenen la unión de catecolaminas endógenas (como la epinefrina y la norepinefrina), lo que en última instancia reduce la presión arterial al disminuir la liberación de renina y el gasto cardíaco. Los que bloquean los receptores adrenérgicos beta-2 reducen la presión arterial mediante una mayor relajación del músculo liso. [34]
Los alfabloqueantes pueden bloquear los receptores adrenérgicos alfa-1 y/o los receptores adrenérgicos alfa-2. [35] Aquellos que bloquean los receptores alfa-1-adrenérgicos en las células del músculo liso vascular previenen la vasoconstricción. [35] El bloqueo de los receptores alfa-2-adrenérgicos previene el mecanismo de retroalimentación negativa de la noradrenalina (NE). [35] Los alfabloqueantes no selectivos generan un equilibrio mediante el cual los alfa-2-bloqueantes liberan NE para reducir los efectos de vasodilatación inducidos por los alfa-1-bloqueantes. [35]
Aunque los betabloqueantes reducen la presión arterial, no tienen un beneficio positivo en los criterios de valoración como lo hacen otros antihipertensivos. [36] En particular, los betabloqueantes ya no se recomiendan como tratamiento de primera línea debido al riesgo relativo adverso de accidente cerebrovascular y diabetes tipo 2 de nueva aparición en comparación con otros medicamentos, [3] mientras que ciertos betabloqueantes específicos como El atenolol parece ser menos útil en el tratamiento general de la hipertensión que otros agentes. [37] Una revisión sistemática de 63 ensayos con más de 35 000 participantes indicó que los betabloqueantes aumentaron el riesgo de mortalidad, en comparación con otras terapias antihipertensivas. [16] Sin embargo, tienen un papel importante en la prevención de ataques cardíacos en personas que ya han sufrido un ataque cardíaco. [38] En el Reino Unido, la guía "Hypertension: Management of Hypertension in Adult in Primary Care" de junio de 2006 [39] del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica , rebajó el papel de los betabloqueantes debido a su riesgo de provocar diabetes tipo 2 . [40]
A pesar de reducir la presión arterial, los alfabloqueantes tienen resultados finales significativamente peores que otros antihipertensivos y ya no se recomiendan como opción de primera línea en el tratamiento de la hipertensión. [41]
Sin embargo, pueden ser útiles para algunos hombres con síntomas de enfermedad de la próstata .
Vasodilatadores
Los vasodilatadores actúan directamente sobre el músculo liso de las arterias para relajar sus paredes y permitir que la sangre pueda circular más fácilmente a través de ellas; sólo se utilizan en emergencias hipertensivas o cuando otros fármacos han fallado, y aun así rara vez se administran solos. [42]
El nitroprusiato de sodio , un vasodilatador muy potente de acción corta, se usa más comúnmente para la reducción rápida y temporal de la presión arterial en emergencias (como hipertensión maligna o disección aórtica ). [43] [44] La hidralazina y sus derivados también se utilizan en el tratamiento de la hipertensión grave, aunque deben evitarse en casos de emergencia. [44] Ya no están indicados como tratamiento de primera línea para la presión arterial alta debido a efectos secundarios y preocupaciones de seguridad, pero la hidralazina sigue siendo un fármaco de elección en la hipertensión gestacional . [43]
Los antagonistas de los receptores de aldosterona , también conocidos como antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM), pueden reducir la presión arterial al bloquear la unión de la aldosterona al receptor de mineralocorticoides. La espironolactona y la eplerenona son ARM que bloquean la reabsorción de sodio, lo que resulta en una disminución de la presión arterial. [46] [47]
Los antagonistas de los receptores de aldosterona no se recomiendan como agentes de primera línea para la presión arterial, [48] pero tanto la espironolactona como la eplerenona se utilizan en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y la hipertensión resistente.
Agonistas de los receptores adrenérgicos alfa-2
Los agonistas alfa centrales reducen la presión arterial al estimular los receptores alfa en el cerebro que abren las arterias periféricas y facilitan el flujo sanguíneo. Estos receptores alfa 2 se conocen como autorreceptores y proporcionan retroalimentación negativa en la neurotransmisión (en este caso, los efectos de vasoconstricción de la adrenalina). Los agonistas alfa centrales, como la clonidina, generalmente se recetan cuando todos los demás medicamentos antihipertensivos han fallado. Para el tratamiento de la hipertensión, estos fármacos suelen administrarse en combinación con un diurético.
reserpine – indirect via irreversible VMAT inhibition
For the most resistant and severe disease, oral minoxidil (Loniten) in combination with a diuretic and β-blocker or other sympathetic nervous system suppressants may be used.[medical citation needed]
Endothelium receptor blockers
Bosentan belongs to a new class of drugs and works by blocking endothelin receptors. It is specifically indicated only for the treatment of pulmonary artery hypertension in patients with moderate to severe heart failure.[50]
Choice of initial medication
For mild blood pressure elevation, consensus guidelines call for medically supervised lifestyle changes and observation before recommending initiation of drug therapy. However, according to the American Hypertension Association, evidence of sustained damage to the body may be present even prior to observed elevation of blood pressure. Therefore, the use of hypertensive medications may be started in individuals with apparent normal blood pressures but who show evidence of hypertension-related nephropathy, proteinuria, atherosclerotic vascular disease, as well as other evidence of hypertension-related organ damage.
If lifestyle changes are ineffective, then drug therapy is initiated, often requiring more than one agent to effectively lower hypertension.
Which type of many medications should be used initially for hypertension has been the subject of several large studies and various national guidelines. Considerations include factors such as age, race, and other medical conditions.[48] In the United States, JNC8 (2014) recommends any drug from one of the four following classes to be a good choice as either initial therapy or as an add-on treatment: thiazide-type diuretics, calcium channel blockers, ACE inhibitors, or angiotensin II receptor antagonists.[7]
The first large study to show a mortality benefit from antihypertensive treatment was the VA-NHLBI study, which found that chlorthalidone was effective.[51] The largest study, Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) in 2002, concluded that chlorthalidone (a thiazide-like diuretic) was as effective as lisinopril (an angiotensin converting enzyme inhibitor) or amlodipine (a calcium channel blocker).[18] (ALLHAT showed that doxazosin, an alpha-adrenergic receptor blocker, had a higher incidence of heart failure events, and the doxazosin arm of the study was stopped.)
Un estudio posterior más pequeño (ANBP2) no mostró las ligeras ventajas en los resultados de los diuréticos tiazídicos observados en el estudio ALLHAT y, de hecho, mostró resultados ligeramente mejores con los inhibidores de la ECA en pacientes masculinos blancos de mayor edad. [52]
Los diuréticos tiazídicos son eficaces, se recomiendan como el mejor fármaco de primera línea para la hipertensión [53] y son mucho más asequibles que otras terapias, aunque no se recetan con tanta frecuencia como algunos fármacos más nuevos. La clortalidona es el fármaco tiazídico que está más firmemente respaldado por la evidencia de que proporciona un beneficio en la mortalidad; en el estudio ALLHAT se utilizó una dosis de clortalidona de 12,5 mg, con titulación de hasta 25 mg para aquellos sujetos que no lograron el control de la presión arterial con 12,5 mg. Se ha descubierto repetidamente que la clortalidona tiene un efecto más fuerte para reducir la presión arterial que la hidroclorotiazida, y la hidroclorotiazida y la clortalidona tienen un riesgo similar de hipopotasemia y otros efectos adversos en las dosis habituales prescritas en la práctica clínica habitual. [54] Se debe sospechar que los pacientes con una respuesta hipopotasémica exagerada a una dosis baja de un diurético tiazídico tienen hiperaldosteronismo , una causa común de hipertensión secundaria. [55]
Otros medicamentos desempeñan un papel en el tratamiento de la hipertensión. Los efectos adversos de los diuréticos tiazídicos incluyen hipercolesterolemia y alteración de la tolerancia a la glucosa con mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 . Los diuréticos tiazídicos también agotan el potasio circulante a menos que se combinen con un diurético ahorrador de potasio o suplementos de potasio. Algunos autores han cuestionado las tiazidas como tratamiento de primera línea. [56] [57] [58] Sin embargo, como señala el Manual Merck de Geriatría, "los diuréticos de tipo tiazida son especialmente seguros y eficaces en los ancianos". [59]
Las directrices actuales del Reino Unido sugieren que los pacientes mayores de 55 años y todos los de etnia africana/afrocaribeña comiencen con bloqueadores de los canales de calcio o diuréticos tiazídicos, mientras que los pacientes más jóvenes de otros grupos étnicos deben comenzar con inhibidores de la ECA. Posteriormente, si se requiere terapia dual, se debe usar un inhibidor de la ECA en combinación con un bloqueador de los canales de calcio o un diurético (tiazida). La terapia triple comprende entonces los tres grupos y, si fuera necesario, añadir un cuarto agente, considerar otro diurético (p. ej., espironolactona o furosemida ), un alfabloqueante o un betabloqueante. [60] Antes de la degradación de los betabloqueantes como agentes de primera línea, la secuencia de terapia combinada del Reino Unido utilizaba la primera letra de las clases de fármacos y se conocía como la "regla ABCD". [60] [61]
Factores del paciente
La elección entre los medicamentos está determinada en gran medida por las características del paciente al que se le prescribe, los efectos secundarios de los medicamentos y el costo. La mayoría de las drogas tienen otros usos; A veces, la presencia de otros síntomas puede justificar el uso de un antihipertensivo en particular. Ejemplos incluyen:
La edad puede afectar la elección de los medicamentos. Las directrices actuales del Reino Unido sugieren que los pacientes mayores de 55 años comiencen primero con bloqueadores de los canales de calcio o diuréticos tiazídicos.
La edad y la multimorbilidad pueden afectar la elección del medicamento, la presión arterial objetivo e incluso la posibilidad de tratar o no. [62]
La ansiedad puede mejorar con el uso de betabloqueantes.
Enfermedad renal crónica . Se deben incluir inhibidores de la ECA o BRA en el plan de tratamiento para mejorar los resultados renales independientemente de la raza o el estado diabético. [7] [17]
Diabetes mellitus . Se ha demostrado que los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina previenen las complicaciones renales y retinianas de la diabetes mellitus.
La gota puede empeorar con los diuréticos tiazídicos, mientras que losartán reduce el urato sérico. [sesenta y cinco]
Los cálculos renales pueden mejorar con el uso de diuréticos de tipo tiazida [66]
Bloqueo cardíaco . Los bloqueadores β y los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos no deben usarse en pacientes con bloqueo cardíaco mayor que el primer grado. JNC8 no recomienda los betabloqueantes como tratamiento inicial para la hipertensión. [67]
La insuficiencia cardíaca puede empeorar con bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos, el alfabloqueante doxazosina y los agonistas alfa-2 moxonidina y clonidina. Por otro lado, se ha demostrado que los bloqueadores β, los diuréticos, los inhibidores de la ECA, los bloqueadores de los receptores de angiotensina y los antagonistas de los receptores de aldosterona mejoran los resultados. [68]
El embarazo . Aunque la α-metildopa generalmente se considera un agente de primera línea, el labetalol y el metoprolol también son aceptables. El atenolol se ha asociado con un retraso del crecimiento intrauterino, así como con una disminución del crecimiento y el peso de la placenta cuando se prescribe durante el embarazo. Los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) están contraindicados en mujeres que están o tienen la intención de quedar embarazadas. [48]
Carrera. Las directrices del JNC8 señalan en particular que, cuando se utilizan como monoterapia, se ha descubierto que los diuréticos tiazídicos y los bloqueadores de los canales de calcio son más eficaces para reducir la presión arterial en los hipertensos de raza negra que los betabloqueantes, los inhibidores de la ECA o los BRA. [7]
El temblor puede justificar el uso de betabloqueantes.
Las pautas del JNC8 indican razones para elegir un medicamento sobre otros para ciertos pacientes individuales. [7]
Medicamentos antihipertensivos durante el primer trimestre del embarazo
Los trastornos hipertensivos durante el embarazo constituyen un factor de riesgo importante para los resultados maternos y fetales, lo que requiere tratamiento antihipertensivo. Sin embargo, los datos actuales sobre la seguridad de la exposición intrauterina a medicamentos antihipertensivos son controvertidos. Mientras que algunos estudios recomiendan la administración de determinados agentes, otros subrayan los posibles efectos adversos sobre el desarrollo fetal. En general, la a-metildopa, los betabloqueantes y los bloqueadores de los canales de calcio son la primera o segunda línea de tratamiento para la hipertensión durante el embarazo. Sin embargo, los IECA, los BRA y los diuréticos están en su mayoría contraindicados, ya que el riesgo potencial supera los beneficios de su administración. Además, se deben evitar varios medicamentos debido a la falta de datos sobre su seguridad. [70] Las mujeres a menudo están preocupadas por la seguridad de los antihipertensivos y, como resultado, muchas no toman el tratamiento según lo prescrito. Se ha demostrado que las ayudas compartidas para la toma de decisiones reducen la incertidumbre de las mujeres acerca de tomar antihipertensivos y aumentan el número de mujeres que los toman según lo prescrito. [71] [72]
Historia
Historia de las tiazidas
La clorotiazida se descubrió en 1957, pero el primer caso conocido de un tratamiento antihipertensivo eficaz fue en 1947 con primaquina , un antipalúdico. [73]
Historia de los bloqueadores de los canales de calcio
En 1883, Ringer descubrió la participación del calcio en la actividad celular del corazón aislado. [74] Más tarde, en 1901, Stiles informó la misma actividad en la contracción muscular. [74] A principios de la década de 1940, Kamada (de Japón) y Heilbrunn (de Estados Unidos) notaron cómo el calcio estaba involucrado en las contracciones musculares. [74] En 1964, los bloqueadores de los canales de calcio se descubrieron en el laboratorio de Godfraind mediante la detección de dilatadores coronarios, que mostró cómo se bloqueaba la entrada de calcio a las células de las arterias, lo que provocaba una vasorelajación. [74]
Investigación
Vacunas contra la presión arterial
Las vacunas se están probando y pueden convertirse en una opción de tratamiento para la presión arterial alta en el futuro. CYT006-AngQb solo tuvo un éxito moderado en los estudios, pero se están investigando vacunas similares. [75]
Medicamentos antihipertensivos en personas mayores
La evidencia más reciente no tiene evidencia de un efecto debido a la interrupción versus la continuación de los medicamentos utilizados para tratar la presión arterial elevada o la prevención de enfermedades cardíacas en adultos mayores sobre la mortalidad en todos los casos y la incidencia de ataques cardíacos. [76] Los hallazgos se basan en evidencia de baja calidad que sugiere que puede ser seguro suspender los medicamentos antihipertensivos. Sin embargo, los adultos mayores no deben suspender ninguno de sus medicamentos sin consultar con un profesional de la salud. [76]
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