La crisis suprarrenal , también conocida como crisis addisoniana o insuficiencia suprarrenal aguda , es una complicación potencialmente mortal de la insuficiencia suprarrenal . La hipotensión y el shock hipovolémico son los principales síntomas de una crisis suprarrenal. Otros síntomas incluyen debilidad , anorexia , náuseas , vómitos, fiebre, fatiga , electrolitos anormales , confusión y coma. Las pruebas de laboratorio pueden detectar bajo sodio ( hiponatremia ), alto potasio ( hipercalemia ), alto recuento de linfocitos ( linfocitosis ), alto eosinófilos ( eosinofilia ), bajo nivel de azúcar en sangre ( hipoglucemia ) y, raramente, alto calcio ( hipercalcemia ).
El principal desencadenante de una crisis suprarrenal es la enfermedad gastrointestinal . Las personas con insuficiencia suprarrenal primaria tienen un mayor riesgo de sufrir una crisis suprarrenal. Los mecanismos fisiológicos que subyacen a una crisis suprarrenal implican la pérdida del efecto inhibidor típico de los glucocorticoides endógenos sobre las citocinas inflamatorias .
Cuando una persona con insuficiencia suprarrenal presenta síntomas de una crisis suprarrenal, el tratamiento debe iniciarse de inmediato. Para diagnosticar una crisis suprarrenal, se miden los niveles séricos de cortisol , aldosterona , ACTH , renina y sulfato de dehidroepiandrosterona . Un nivel bajo de cortisol de menos de 3 mg/dl, medido temprano por la mañana o durante un período estresante, sugiere un diagnóstico de insuficiencia suprarrenal .
Una prescripción personalizada y estrategias para administrar glucocorticoides adicionales para el estrés fisiológico son medidas preventivas fundamentales. Cuando alguien sufre una crisis suprarrenal, necesita hidrocortisona parenteral inmediata .
Entre el 6 y el 8 % de las personas con insuficiencia suprarrenal sufren una crisis suprarrenal en algún momento del año. La tasa de mortalidad asociada a las crisis suprarrenales es de hasta el 6 %.
En hasta el 50% de los casos de enfermedad de Addison , la crisis suprarrenal puede ser el primer indicio de insuficiencia suprarrenal . El diagnóstico suele retrasarse porque la mayoría de los síntomas de insuficiencia suprarrenal son inespecíficos y se desarrollan de forma insidiosa. [5] La hipotensión y el shock que no responden a vasopresores o reanimación con líquidos son los principales signos de una crisis suprarrenal. [6] Las personas que sufren una crisis suprarrenal pueden deteriorarse rápidamente, generalmente en unas pocas horas. [7]
Los síntomas gastrointestinales como náuseas , vómitos , anorexia y dolor abdominal son comunes en la insuficiencia suprarrenal y pueden llevar a un diagnóstico erróneo. Otros síntomas de una crisis suprarrenal incluyen fatiga intensa , mareos , dolor difuso en las extremidades y la espalda , malestar y debilidad . [7] [6] La fiebre es un signo común de crisis suprarrenal que resulta de una enfermedad concurrente o de la liberación de citocinas . Los síntomas neurocognitivos pueden variar desde agitación , problemas de concentración y depresión , hasta delirio y coma . [7]
Durante una crisis suprarrenal, las pruebas de laboratorio pueden mostrar niveles bajos de sodio ( hiponatremia ), niveles altos de potasio ( hipercalemia ), niveles altos de linfocitos ( linfocitosis ), niveles altos de eosinófilos ( eosinofilia ), niveles bajos de azúcar en sangre ( hipoglucemia ) y, raramente, niveles altos de calcio ( hipercalcemia ). [8]
En una crisis suprarrenal, la hipotensión se produce debido al hipocortisolismo y es secundaria a la hipovolemia . [9] La hipovolemia puede ser resistente a los inotrópicos y líquidos si no se identifica. En la insuficiencia suprarrenal secundaria, la hiponatremia resulta de la disminución de la excreción renal de agua libre de electrolitos y la incapacidad de suprimir la vasopresina . [5] La hiponatremia en la insuficiencia suprarrenal primaria es causada por la deficiencia concurrente de aldosterona , lo que resulta en depleción de volumen , natriuresis e hipercalemia . La hipercalcemia se desencadena por la disminución de la excreción de calcio y la resorción ósea acelerada durante una crisis suprarrenal, que puede verse exacerbada por la depleción de volumen . La hipovolemia y la hipoglucemia pueden causar diversos grados de insuficiencia renal debido a la disminución de la gluconeogénesis . [7]
Una falta absoluta o relativa de cortisol provoca crisis suprarrenales ya que no hay suficiente actividad glucocorticoide tisular para preservar la homeostasis . [10]
Una crisis suprarrenal puede ser causada por insuficiencia suprarrenal . La insuficiencia suprarrenal se puede clasificar en insuficiencia suprarrenal primaria causada por afecciones que afectan la corteza suprarrenal , insuficiencia suprarrenal secundaria debido a la deficiencia de ACTH causada por afecciones que afectan el hipotálamo o la glándula pituitaria , o insuficiencia suprarrenal terciaria causada por exposición excesiva a glucocorticoides. La insuficiencia suprarrenal puede ser causada por trastornos autoinmunes como adrenalitis autoinmune , síndrome poliglandular autoinmune e hipofisitis linfocítica , trastornos congénitos como hiperplasia suprarrenal congénita , adrenoleucodistrofia , deficiencia familiar de glucocorticoides , deficiencia combinada de hormona pituitaria y mutación POMC . La insuficiencia suprarrenal también puede ser causada por cirugías de la hipófisis o la glándula suprarrenal . Infecciones como tuberculosis , histoplasmosis , VIH y CMV también pueden causar insuficiencia suprarrenal. Se sabe que los trastornos infiltrativos como la sarcoidosis , la amiloidosis y la hemocromatosis causan insuficiencia suprarrenal . Las hemorragias en la hipófisis y las glándulas suprarrenales, el síndrome de Waterhouse-Friderichsen , la vasculitis , la apoplejía hipofisaria y el síndrome de Sheehan son trastornos vasculares que pueden causar insuficiencia suprarrenal. Los tumores en la glándula pituitaria o la metástasis del cáncer también pueden causar insuficiencia suprarrenal. [11]
El uso de esteroides exógenos es la causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal, y quienes usan esteroides también corren el riesgo de experimentar una crisis suprarrenal. La crisis suprarrenal puede ser desencadenada por la retirada abrupta y frecuentemente involuntaria de esteroides. El eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal se suprime con el uso de glucocorticoides en preparaciones rectales , paraespinales, intradérmicas , intraarticulares , inyectables, nasales , inhaladas o tópicas . En dosis farmacológicas, la medroxiprogesterona y el megestrol también exhiben un notable efecto glucocorticoide . Este riesgo puede aumentar si los esteroides se usan simultáneamente con ritonavir , que inhibe la enzima CYP3A del hígado que descompone los esteroides. [12]
Existe un mayor riesgo de supresión suprarrenal con duraciones más prolongadas, dosis mayores y preparaciones orales e intraarticulares de esteroides. No obstante, ninguna cantidad, período de tiempo o modo de administración puede predecir de manera confiable la insuficiencia suprarrenal. [13]
Debido a la falta de mineralocorticoides , el mayor riesgo de deshidratación e hipovolemia , las personas con insuficiencia suprarrenal primaria tienen un mayor riesgo de desarrollar una crisis suprarrenal en comparación con las personas con insuficiencia suprarrenal secundaria . [14]
Las personas que padecen tanto insuficiencia suprarrenal secundaria como diabetes insípida tienen más probabilidades de sufrir una crisis suprarrenal. Este mayor riesgo podría atribuirse a la ausencia de vasoconstricción mediada por el receptor V1 en momentos de estrés o al mayor riesgo de deshidratación . [15] Se ha vinculado un mayor riesgo de crisis suprarrenal con otras afecciones médicas como la diabetes y el asma, aunque se desconoce el mecanismo exacto. [16]
Las personas con insuficiencia suprarrenal tienen un riesgo del 50% de sufrir una crisis suprarrenal a lo largo de su vida, [15] y aquellos que han sufrido una crisis suprarrenal en el pasado son más susceptibles a volver a sufrir una crisis suprarrenal. [17]
En más del 90% de los episodios de crisis suprarrenal se puede encontrar un evento desencadenante conocido. [5] La causa más común de crisis suprarrenal son las infecciones, específicamente las infecciones gastrointestinales . [14] [18] Las crisis suprarrenales también pueden ser causadas por cirugía mayor, operaciones dentales, embarazo/parto, clima extremo, lesiones/accidentes graves, actividad física intensa, vacunas y estrés emocional. [19]
Las personas que padecen el síndrome poliendocrino autoinmune tipo 2 pueden tener insuficiencia tiroidea y suprarrenal . La levotiroxina puede acelerar el metabolismo del cortisol y desencadenar una crisis suprarrenal. [15] Varios medicamentos, incluida la quimioterapia y la inmunoterapia , se han relacionado con un mayor riesgo de crisis suprarrenal. Se sabe que los inhibidores de los puntos de control inmunitarios causan problemas endocrinos, incluida la hipofisitis y la adrenalitis , con insuficiencia suprarrenal posterior. [19] [20] Los barbitúricos y los medicamentos adrenostáticos pueden aumentar el riesgo de una crisis suprarrenal. Los inductores del citocromo P450 3A4 estimulan el metabolismo de la hidrocortisona , lo que conduce a una mayor demanda de hidrocortisona. [19]
Una falta absoluta o relativa de cortisol provoca crisis suprarrenales ya que no hay suficiente actividad glucocorticoide tisular para preservar la homeostasis . [10]
El cortisol tiene una vida media de 70 a 120 minutos, lo que significa que los niveles de cortisol caen varias horas después de la privación de cortisol. [21] Debido a que el cortisol modula la transcripción de genes que contienen un elemento de respuesta a los glucocorticoides , afecta a muchos genes diferentes. Los efectos fisiológicos del cortisol bajo comienzan con la pérdida de la función inhibidora natural de los glucocorticoides sobre las citocinas inflamatorias . Esto conduce a aumentos bruscos en las concentraciones de citocinas, que pueden inducir fiebre, letargo , anorexia y dolor. Como resultado, el cortisol bajo causa cambios en los niveles de células inmunes , incluyendo linfocitosis , eosinofilia y neutropenia . Los niveles bajos de cortisol significan que pierde su capacidad de trabajar con las catecolaminas para reducir la reactividad vascular, lo que causa vasodilatación e hipotensión . El cortisol bajo tiene un efecto adverso en el metabolismo del hígado, lo que resulta en hipoglucemia , disminución de la gluconeogénesis , niveles más bajos de ácidos grasos libres y aminoácidos en circulación. [10]
La pérdida de cortisol suprime el factor nuclear κB (NF-κB) y la proteína activadora 1 (AP-1), lo que permite que los genes que generan proteínas inflamatorias se activen sin restricción. Esto se debe a que el cortisol normalmente inhibe la unión del NF-κB al receptor de glucocorticoides . Además, a través de la retención de potasio y la pérdida de sodio y agua, es probable que la deficiencia de mineralocorticoides agrave las crisis suprarrenales. [10]
Cuando se sabe que una persona con insuficiencia suprarrenal presenta síntomas de una crisis suprarrenal, el tratamiento debe iniciarse de inmediato. [15] Los exámenes de diagnóstico no deben dar lugar a un retraso en el tratamiento. Si se sospecha insuficiencia suprarrenal, se debe recolectar una muestra de sangre de inmediato para analizar los niveles séricos de cortisol y ACTH , pero el tratamiento debe iniciarse mientras se esperan los resultados. Una vez que una persona gravemente enferma se haya recuperado, se puede confirmar el diagnóstico. [22]
La insuficiencia suprarrenal se puede diagnosticar mediante la prueba de renina , sulfato de dehidroepiandrosterona , aldosterona , cortisol sérico y niveles de ACTH . [15] Un nivel alto de cortisol de más de 13 a 15 mg/dL puede descartar el diagnóstico. Un nivel bajo de cortisol de menos de 3 mg/dL, obtenido temprano en la mañana o durante un período estresante, sugiere fuertemente la posibilidad de insuficiencia suprarrenal. [23] En casos de insuficiencia suprarrenal primaria , hay un nivel de ACTH correspondientemente alto; en contraste, ACTH baja o inapropiadamente normal se correlaciona con insuficiencia suprarrenal terciaria o secundaria. [24]
Una prescripción personalizada, así como un plan para la administración de glucocorticoides adicionales para el estrés fisiológico, son medidas preventivas importantes. Si los glucocorticoides orales no son una opción, se debe utilizar hidrocortisona parenteral, preferiblemente en el hogar. Dispositivos como las pulseras y los collares MedicAlert pueden alertar a los cuidadores sobre la posibilidad de una crisis suprarrenal en aquellos que no pueden comunicarse verbalmente. [25]
Aunque se ha debatido la dosis exacta, en general se acepta que cualquier persona con insuficiencia suprarrenal demostrada debe recibir reemplazo de glucocorticoides durante períodos de estrés. [3] Las cantidades recomendadas de reemplazo de glucocorticoides dependen del estrés previsto y las pautas actuales dependen de la opinión de los expertos. [26] Aunque puede haber variaciones en los regímenes específicos, la mayoría está de acuerdo en que las dosis de estrés para cirugías simples deben reducirse rápidamente y no deben durar más de tres días. Esto se debe a que el exceso innecesario de esteroides puede provocar infecciones, mala cicatrización de heridas e hiperglucemia . [3]
En aquellos que no pueden tolerar la medicación oral o no responden a las dosis de estrés, se debe utilizar un umbral bajo para iniciar el tratamiento con hidrocortisona parenteral para garantizar una absorción sistémica adecuada, ya que la gastroenteritis con frecuencia precede a una crisis suprarrenal [17] y los glucocorticoides en dosis de estrés no siempre pueden evitar una crisis suprarrenal. [3]
Las personas que presenten vómitos, diarrea crónica o una crisis suprarrenal inminente deben recibir hidrocortisona intramuscular . Las personas deben estar preparadas para administrársela ellas mismas porque pueden deteriorarse rápidamente. [27] Las personas con insuficiencia suprarrenal pueden tener una ampolla de hidrocortisona, [28] pero no todas han practicado la inyección, y la mayoría dependerá de profesionales médicos para que se la administren en caso de un episodio de crisis suprarrenal. Las personas pueden experimentar un deterioro físico y cognitivo significativo durante su enfermedad, lo que puede afectar su capacidad para tomar decisiones acertadas o administrar medicamentos. [3] Por lo tanto, todas las personas con insuficiencia suprarrenal deben recibir capacitación sobre el uso de hidrocortisona intramuscular y educación sobre cómo reconocer una crisis suprarrenal, así como la ayuda de un familiar cercano o un amigo. [27]
En caso de que una persona con insuficiencia suprarrenal pierda el conocimiento, debe recibir la atención médica necesaria. Es importante recordarles que siempre lleven o conserven una pulsera MedicAlert o simplemente una tarjeta de emergencia. Una encuesta realizada a 46 personas con insuficiencia suprarrenal reveló que algunos profesionales médicos son reacios a medicar la afección incluso cuando se les informa de ella, lo que es un motivo de grave preocupación. [29] [30] Solo el 54% de las personas con insuficiencia suprarrenal recibieron la administración de glucocorticoides dentro de los 30 minutos posteriores a su llegada, a pesar de que el 86% de las personas con insuficiencia suprarrenal fueron atendidas rápidamente por un profesional médico dentro de los cuarenta y cinco minutos posteriores a una llamada de socorro. [31]
Los dos pilares del tratamiento de la crisis suprarrenal son la reposición de esteroides y la reanimación con líquidos . [3] Cuando el tratamiento de la crisis suprarrenal se inicia lo antes posible, puede ser eficaz para prevenir los efectos irreversibles de la hipotensión prolongada . [32] El tratamiento no debe posponerse mientras se realizan pruebas diagnósticas. Si hay motivos para sospechar algo, se puede tomar una muestra de sangre de inmediato para realizar pruebas de ACTH y cortisol sérico ; sin embargo, el tratamiento debe comenzar de inmediato, independientemente de los resultados del análisis. Una vez que alguien se ha recuperado clínicamente, es seguro confirmar el diagnóstico en una persona con una enfermedad aguda. [22]
En casos de emergencia, la hidrocortisona parenteral puede administrarse lo antes posible mediante una inyección intramuscular (IM) mientras se establece el acceso IV, o como una inyección en bolo de 100 mg de hidrocortisona intravenosa (IV). Después de este bolo, se deben administrar 200 mg de hidrocortisona cada 24 horas, ya sea de forma continua mediante infusión IV o, si esto no es posible, en dosis de 50 mg de hidrocortisona por inyección IV/IM cada 6 horas. [33]
La hipovolemia y la hiponatremia se pueden corregir con reanimación con líquidos intravenosos utilizando cloruro de sodio isotónico al 0,9%; [34] la hipoglucemia también puede necesitar ser corregida con dextrosa intravenosa . [35] En el transcurso de la primera hora, se debe administrar un litro de solución salina al 0,9%. [36] Los líquidos de reemplazo posteriores deben determinarse midiendo los electrolitos séricos y realizando un monitoreo hemodinámico frecuente . [35] En casos de insuficiencia suprarrenal secundaria , el reemplazo de cortisol puede causar diuresis acuosa junto con suprimir la hormona antidiurética . Cuando se combina con el reemplazo de sodio , estos efectos pueden corregir rápidamente la hiponatremia, así como el síndrome de desmielinización osmótica . Como resultado, se debe tener cuidado de ajustar el sodio a menos de 10 mEq durante las primeras 24 horas. [3]
Se reconoce ampliamente que no es necesario un tratamiento con mineralocorticoides adicionales en dosis de hidrocortisona superiores a 50 mg/día porque existe una acción adecuada dentro del receptor de mineralocorticoides . [3] En aquellos que tienen insuficiencia suprarrenal primaria , se debe iniciar fludrocortisona con una reducción posterior de la dosis; para la mayoría de las personas, una dosis diaria de 50 a 200 mcg es adecuada. [37]
Las personas con hipofisitis linfocítica pueden sufrir tanto insuficiencia suprarrenal como diabetes insípida . Independientemente de si una persona recibe o no tratamiento para la diabetes insípida, la administración de líquidos debe realizarse con cuidado porque demasiado líquido puede provocar hipernatremia y muy poca agua puede causar hiponatremia. La hiponatremia se mantiene normalmente con una sincronización cuidadosa de la producción de orina y una infusión de solución salina normal. [32]
Las personas con hipoadrenalismo tienen más probabilidades de morir por crisis suprarrenales; la tasa de mortalidad por crisis suprarrenales puede ascender al 6% de los eventos de crisis. [4] Si bien los síntomas pueden haber pasado desapercibidos antes del episodio fatal, han ocurrido crisis suprarrenales fatales en personas a quienes nunca se les había diagnosticado hipoadrenalismo. [38]
Una crisis suprarrenal ocurre en aproximadamente el 6-8% de las personas con insuficiencia suprarrenal anualmente. [39] Las personas con hipoadrenalismo primario experimentan crisis suprarrenales con algo más de frecuencia en comparación con las personas con insuficiencia suprarrenal secundaria . Esto probablemente se deba al hecho de que las personas con hipoadrenalismo primario carecen de secreción de mineralocorticoides y algunas personas con insuficiencia suprarrenal secundaria retienen cierta secreción de cortisol . [16] A pesar de los diversos grados de supresión suprarrenal consecuente, las personas con hipoadrenalismo debido a la terapia con glucocorticoides a largo plazo rara vez experimentan crisis suprarrenales. [40]
Todos los grupos de edad son susceptibles a una clasificación errónea de un diagnóstico de crisis suprarrenal, [39] pero las personas mayores pueden ser más vulnerables si no se evalúa la hipotensión relativa, dado el aumento de la presión arterial relacionado con la edad . [41] Es posible confundir la hiponatremia , un signo común de insuficiencia suprarrenal o crisis suprarrenal, con el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética , que con frecuencia es provocado por enfermedades, medicamentos o el envejecimiento mismo. [42]
El tratamiento de los tumores hipofisarios y el uso generalizado de opioides para el dolor, así como la terapia con glucocorticoides exógenos para las numerosas afecciones que se vuelven más comunes en personas mayores de 60 años, son las principales causas de un nuevo diagnóstico de insuficiencia suprarrenal en adultos mayores. [43] [44] La crisis suprarrenal es más probable que ocurra en personas mayores. [45] Las infecciones del tracto urinario , particularmente en mujeres mayores, a menudo están relacionadas con una crisis suprarrenal, al igual que la neumonía y un brote de EPOC . La celulitis está relacionada con las crisis suprarrenales dentro de este rango de edad y puede ser más frecuente en aquellos con piel frágil que han estado expuestos a dosis más altas de glucocorticoides . Los adultos mayores con frecuencia experimentan caídas y fracturas , que pueden estar relacionadas con la hipotensión postural , especialmente en aquellos que tienen insuficiencia suprarrenal primaria . [46]
Las personas mayores tienen una mayor tasa de mortalidad por crisis suprarrenal, al menos en parte debido a la existencia de comorbilidades que dificultan el tratamiento. [47]
Si bien los estudios sobre la prevalencia de la crisis suprarrenal en adultos mayores son limitados, un estudio poblacional sobre admisiones hospitalarias por crisis suprarrenal encontró que la incidencia aumentaba con la edad en individuos mayores, pasando de 24,3 (60-69 años) a 35,2 (70-79 años) y 45,8 (80+ años) por millón por año. Esto es significativamente más alto en comparación con la tasa general de admisiones de adultos, que es de 15,0 por millón anualmente en la misma población. [48]
La mayoría de los casos de insuficiencia suprarrenal durante el embarazo se identifican antes de la concepción. Debido a que los síntomas de la hiperémesis gravídica ( fatiga , vómitos, náuseas e hipotensión leve ) y los del embarazo normal (náuseas y vómitos) se superponen, por lo general hay pocos indicios clínicos de insuficiencia suprarrenal durante el embarazo. [49] [50]
La crisis suprarrenal no tratada puede causar una morbilidad grave tanto en la madre como en el feto, como cicatrización inadecuada de heridas, infección, tromboembolia venosa , estancias hospitalarias prolongadas, parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino fetal y un mayor riesgo de parto por cesárea . La aparición de crisis suprarrenal durante el embarazo es poco común, incluso en personas que tienen antecedentes documentados de insuficiencia suprarrenal. En un estudio, se identificó el embarazo como un desencadenante de la crisis suprarrenal en el 0,2% de los 423 participantes. En un estudio diferente, solo el 1,1% de los 93 participantes del estudio que tenían una insuficiencia conocida experimentaron una crisis suprarrenal durante el embarazo. [50]
Un hallazgo común en los niños que experimentan una crisis suprarrenal es la hipoglucemia . Esto puede provocar convulsiones , que pueden provocar daño cerebral permanente o incluso la muerte. [51] Debido a problemas con el desarrollo adrenomedular , así como con la producción de epinefrina , la hipoglucemia puede ser más prominente en el contexto de la insuficiencia suprarrenal aguda en afecciones congénitas, incluida la hiperplasia suprarrenal congénita , en comparación con otras formas de insuficiencia suprarrenal primaria . La gravedad del deterioro enzimático se correlaciona con el grado de disfunción adrenomedular . [52] La hipercalemia grave también se ha relacionado con arritmias cardíacas potencialmente fatales . [51]
Los estudios han demostrado que los niños más pequeños con hiperplasia suprarrenal congénita experimentan eventos de crisis suprarrenales con mayor frecuencia que los niños mayores y los adolescentes. [53] Los factores psicosociales pueden alterar el riesgo basal de crisis suprarrenal, especialmente durante la transición de la supervisión del tratamiento por parte de los padres al autocontrol en la adolescencia. [54] El manejo en este grupo de edad se complica aún más por los cambios en la farmacocinética del cortisol , lo que resulta en un aumento del aclaramiento y del volumen sin un cambio en la vida media del cortisol que se ha demostrado durante el período puberal. [55]
La insuficiencia suprarrenal en recién nacidos y niños pequeños aún tiene una morbilidad y mortalidad significativas . Se ha estimado que ocurren entre 5 y 10 episodios de crisis suprarrenal por cada 100 pacientes-año en aquellos con insuficiencia suprarrenal; la incidencia puede ser mayor en países específicos. La crisis suprarrenal en niños resulta en la muerte en aproximadamente 1 de cada 200 casos. [56]
Este análisis demostró que la admisión hospitalaria con un diagnóstico principal o comórbido de GC-AI fue muy poco común.