La agorafobia [1] es un trastorno mental y del comportamiento , [5] específicamente un trastorno de ansiedad caracterizado por síntomas de ansiedad en situaciones en las que la persona percibe su entorno como inseguro y sin una manera fácil de escapar. [1] Estas situaciones pueden incluir transporte público, centros comerciales, aglomeraciones y colas , o simplemente estar solos fuera de casa. [1] Estar en estas situaciones puede resultar en un ataque de pánico . [2] Los afectados harán todo lo posible para evitar estas situaciones. [1] En casos graves, las personas pueden quedar completamente incapaces de salir de sus hogares. [2]
Se cree que la agorafobia se debe a una combinación de factores genéticos y ambientales. [1] La afección suele ser hereditaria y los acontecimientos estresantes o traumáticos, como la muerte de uno de los padres o un ataque, pueden ser un desencadenante. [1] En el DSM-5 la agorafobia se clasifica como una fobia junto con las fobias específicas y la fobia social . [1] [3] Otras afecciones que pueden producir síntomas similares incluyen ansiedad por separación , trastorno de estrés postraumático y trastorno depresivo mayor . [1] Se ha demostrado que el diagnóstico de agorafobia es comórbido con depresión, abuso de sustancias e ideación suicida. [6] [7]
Sin tratamiento, es poco común que la agorafobia se resuelva. [1] El tratamiento suele consistir en un tipo de asesoramiento llamado terapia cognitivo-conductual (TCC). [3] [8] La TCC da como resultado una resolución para aproximadamente la mitad de las personas. [4] En algunos casos, aquellos con un diagnóstico de agorafobia han informado haber tomado benzodiazepinas y un aumento de antipsicóticos. [6] La agorafobia afecta aproximadamente al 1,7% de los adultos. [1] Las mujeres se ven afectadas aproximadamente el doble que los hombres. [1] La afección es poco común en los niños, a menudo comienza en la adolescencia o en la edad adulta temprana y se vuelve menos común en la vejez. [1]
El término agorafobia fue acuñado en alemán en 1871 por el psicólogo alemán pionero Karl Friedrich Otto Westphal (1833-1890), en su artículo " Die Agoraphobie, eine neuropathische Erscheinung ". Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten , Berlín, 1871-1872; 3: 138–161. Se deriva del griego ἀγορά ( agorā́ ), que significa ' lugar de reunión ' o ' mercado ' y -φοβία ( -phobía ), que significa ' miedo ' . [9] [10]
La agorafobia es una condición en la que las personas se vuelven ansiosas en entornos desconocidos o cuando perciben que tienen poco control. Los desencadenantes de esta ansiedad pueden incluir espacios abiertos, multitudes (ansiedad social) o viajes (incluso distancias cortas). La agorafobia a menudo, pero no siempre, se ve agravada por el miedo a la vergüenza social, ya que una persona que experimenta agorafobia teme la aparición de un ataque de pánico y parecer angustiada en público. La mayoría de las veces evitan estas áreas y permanecen en la comodidad de su refugio, generalmente su hogar. [1]
La agorafobia también se define como "un miedo, a veces aterrador, de quienes han experimentado uno o más ataques de pánico". [11] En estos casos, el paciente tiene miedo de un lugar en particular porque ha experimentado un ataque de pánico en el mismo lugar en un momento anterior. Temiendo la aparición de otro ataque de pánico, el paciente tiene miedo o incluso evita un lugar. Algunos se niegan a salir de sus hogares incluso en caso de emergencia médica porque el miedo de estar fuera de sus áreas de confort es demasiado grande. [12]
La persona con esta afección a veces puede hacer todo lo posible para evitar los lugares donde ha experimentado la aparición de un ataque de pánico. La agorafobia, como se describe de esta manera, es en realidad un síntoma que los profesionales verifican al realizar un diagnóstico de trastorno de pánico . Otros síndromes como el trastorno obsesivo compulsivo o el trastorno de estrés postraumático también pueden causar agorafobia. Esencialmente, cualquier miedo irracional que impida salir a la calle puede causar el síndrome. [13]
Las personas con agorafobia pueden experimentar un trastorno de ansiedad por separación temporal cuando otras personas del hogar abandonan temporalmente la residencia, como uno de los padres o el cónyuge, o cuando se quedan solas en casa. Estas condiciones temporales pueden provocar un aumento de la ansiedad o un ataque de pánico o sentir la necesidad de separarse de la familia o tal vez de los amigos. [14] [15]
Las personas con agorafobia a veces temen esperar afuera durante largos períodos de tiempo; ese síntoma se puede llamar "macrofobia". [dieciséis]
Los pacientes con agorafobia pueden experimentar ataques de pánico repentinos cuando viajan a lugares donde temen estar fuera de control, sería difícil obtener ayuda o podrían sentirse avergonzados. Durante un ataque de pánico, se libera epinefrina en grandes cantidades, lo que desencadena la respuesta natural de lucha o huida del cuerpo. Un ataque de pánico generalmente tiene un inicio abrupto, alcanza una intensidad máxima en 10 a 15 minutos y rara vez dura más de 30 minutos. [17] Los síntomas de un ataque de pánico incluyen palpitaciones, taquicardia, sudoración, temblores, náuseas, vómitos, mareos, opresión en la garganta y dificultad para respirar. Muchos pacientes informan miedo a morir, miedo a perder el control de las emociones o miedo a perder el control de las conductas. [17]
Se cree que la agorafobia se debe a una combinación de factores genéticos y ambientales. [1] La afección suele ser hereditaria y los acontecimientos estresantes o traumáticos, como la muerte de uno de los padres o un ataque, pueden ser un desencadenante. [1]
La investigación ha descubierto un vínculo entre la agorafobia y las dificultades con la orientación espacial. [18] [19] Las personas sin agorafobia pueden mantener el equilibrio combinando información de su sistema vestibular , su sistema visual y su sentido propioceptivo . Un número desproporcionado de agorafóbicos tienen una función vestibular débil y, en consecuencia, dependen más de señales visuales o táctiles. Pueden desorientarse cuando las señales visuales son escasas (como en espacios abiertos) o abrumadoras (como en multitudes). [20] Asimismo, pueden confundirse por superficies inclinadas o irregulares. [20] En un estudio de realidad virtual , los agorafóbicos mostraron un procesamiento deficiente de los datos audiovisuales cambiantes en comparación con sujetos sin agorafobia. [21]
El uso crónico de tranquilizantes y pastillas para dormir como las benzodiazepinas se ha relacionado con la aparición de agorafobia. [22] En 10 pacientes que habían desarrollado agorafobia durante la dependencia de benzodiazepinas , los síntomas disminuyeron dentro del primer año de abstinencia asistida. [23] De manera similar, los trastornos por consumo de alcohol se asocian con pánico con o sin agorafobia; Esta asociación puede deberse a los efectos a largo plazo del consumo de alcohol que provocan una distorsión en la química cerebral. [24] El tabaquismo también se ha asociado con el desarrollo y aparición de agorafobia, a menudo con trastorno de pánico; No está claro cómo el tabaquismo produce ansiedad-pánico con o sin síntomas de agorafobia, pero se han sugerido como posibles causas los efectos directos de la dependencia de la nicotina o los efectos del humo del tabaco en la respiración. La automedicación o una combinación de factores también pueden explicar la asociación entre el tabaquismo y la agorafobia y el pánico. [25]
Algunos estudiosos [26] [27] han explicado la agorafobia como un déficit de apego, es decir, la pérdida temporal de la capacidad de tolerar separaciones espaciales desde una base segura. [28] Investigaciones empíricas recientes también han vinculado el apego y las teorías espaciales de la agorafobia. [29]
En las ciencias sociales, existe un sesgo clínico percibido [30] en la investigación de la agorafobia. Las ramas de las ciencias sociales, especialmente la geografía , se han interesado cada vez más en lo que puede considerarse un fenómeno espacial . Uno de esos enfoques vincula el desarrollo de la agorafobia con la modernidad . [31] Los factores que se consideran que contribuyen a la agorafobia dentro de la modernidad son la ubicuidad de los automóviles y la urbanización. Estos han ayudado a desarrollar la expansión del espacio público y la contracción del espacio privado, creando así en las mentes de las personas propensas a la agorafobia una división [ coloquialismo ] tensa e insalvable entre los dos.
Una visión de la psicología evolutiva es que la agorafobia primaria más inusual sin ataques de pánico puede deberse a un mecanismo diferente al de la agorafobia con ataques de pánico. La agorafobia primaria sin ataques de pánico puede ser una fobia específica que se explica porque alguna vez fue evolutivamente ventajoso evitar espacios expuestos, grandes y abiertos, sin cobertura ni ocultamiento. La agorafobia con ataques de pánico puede ser una respuesta de evitación secundaria a los ataques de pánico, debido al miedo a las situaciones en las que ocurrieron los ataques de pánico. [32] [33]
La mayoría de las personas que acuden a especialistas en salud mental desarrollan agorafobia después de la aparición del trastorno de pánico . [34] La agorafobia se entiende mejor como un resultado conductual adverso de ataques de pánico repetidos y la posterior ansiedad y preocupación por estos ataques que conduce a evitar situaciones en las que podría ocurrir un ataque de pánico. [35] El tratamiento temprano del trastorno de pánico a menudo puede prevenir la agorafobia. [36] La agorafobia generalmente se determina cuando los síntomas son peores que los del trastorno de pánico, pero tampoco cumplen con los criterios de otros trastornos de ansiedad como la depresión. [37]
La agorafobia sin antecedentes de trastorno de pánico (también llamada agorafobia primaria ) es un trastorno de ansiedad en el que el individuo con el diagnóstico no cumple con los criterios del DSM-5 para trastorno de pánico . La agorafobia generalmente se desarrolla como resultado de un trastorno de pánico. Sin embargo, en una pequeña minoría de casos, la agorafobia puede desarrollarse por sí sola sin ser desencadenada por la aparición de ataques de pánico . La agorafobia puede ser causada por experiencias traumáticas , como el acoso o el abuso. Históricamente, ha habido un debate sobre si la agorafobia sin pánico realmente existía, o si era simplemente una manifestación de otros trastornos como el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad generalizada , el trastorno de personalidad por evitación y la fobia social . Un investigador dijo: "de 41 agorafóbicos atendidos (en una clínica) durante un período de 1 año, sólo 1 encajaba en el diagnóstico de agorafobia sin ataques de pánico, e incluso esta clasificación particular era cuestionable... No espere ver demasiados agorafóbicos sin pánico". [38] A pesar de este escepticismo anterior, el pensamiento actual es que la agorafobia sin trastorno de pánico es de hecho una enfermedad válida y única que ha pasado en gran medida desapercibida, ya que quienes padecen esta afección tienen muchas menos probabilidades de buscar tratamiento clínico.
Según el DSM-IV-TR , un manual ampliamente utilizado para diagnosticar trastornos mentales , la afección se diagnostica cuando la agorafobia está presente sin trastorno de pánico y los síntomas no son causados por un problema médico subyacente o una influencia farmacológica o no son razonables para ellos. [39] El DSM-5 desacopló la agorafobia y el trastorno de pánico, convirtiéndolos en trastornos separados que pueden diagnosticarse juntos . [40]
La desensibilización sistemática puede proporcionar un alivio duradero a la mayoría de los pacientes con trastorno de pánico y agorafobia. La desaparición de la evitación agorafóbica residual y subclínica, y no simplemente de los ataques de pánico, debería ser el objetivo de la terapia de exposición. [41] Muchos pacientes pueden afrontar la exposición más fácilmente si están en compañía de un amigo en quien puedan confiar. [42] [43] En este enfoque, se sugiere que las personas bajo tratamiento permanezcan en la situación que les provoca ansiedad hasta que los síntomas de ansiedad hayan disminuido porque si abandonan la situación, la respuesta fóbica no disminuirá e incluso puede aumentar. [43]
Un tratamiento de exposición relacionado es la exposición in vivo , un método de terapia cognitivo-conductual, que expone gradualmente a los pacientes a situaciones u objetos temidos. [44] Este tratamiento fue en gran medida eficaz con un tamaño del efecto de d = 0,78 a d = 1,34, y se demostró que estos efectos aumentan con el tiempo, lo que demuestra que el tratamiento tuvo eficacia a largo plazo (hasta 12 meses después del tratamiento). [44]
Las intervenciones psicológicas en combinación con tratamientos farmacéuticos fueron en general más efectivas que los tratamientos que simplemente incluían TCC o productos farmacéuticos. [44] Investigaciones adicionales demostraron que no hubo ningún efecto significativo entre el uso de la TCC grupal versus la TCC individual. [44]
La reestructuración cognitiva también ha resultado útil en el tratamiento de la agorafobia. [ cita necesaria ] Este tratamiento implica entrenar a un participante a través de una discusión dianoética, con la intención de reemplazar creencias irracionales y contraproducentes por otras más objetivas y beneficiosas.
Las técnicas de relajación suelen ser habilidades útiles para que las personas agorafóbicas desarrollen, ya que pueden usarse para detener o prevenir los síntomas de ansiedad y pánico. [45]
La psicoterapia por videoconferencia (VCP) es una modalidad emergente que se utiliza para tratar diversos trastornos de forma remota. [46] De manera similar a las intervenciones tradicionales cara a cara, VCP se puede utilizar para administrar TCC. [47]
Se ha sugerido que la terapia estimulada por computadora con realidad virtual ayuda a las personas con psicosis y agorafobia a evitar los ambientes exteriores. En la terapia, el usuario usa unos auriculares y un personaje virtual le proporciona consejos psicológicos y le guía mientras explora entornos simulados (como una cafetería o una calle concurrida). [48]
Los medicamentos antidepresivos más comúnmente utilizados para tratar los trastornos de ansiedad son principalmente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina . A veces también se recetan benzodiazepinas , inhibidores de la monoaminooxidasa y antidepresivos tricíclicos para el tratamiento de la agorafobia. [49] Los antidepresivos son importantes porque algunos tienen efectos ansiolíticos. [43] Los antidepresivos deben usarse junto con la exposición como una forma de autoayuda o con terapia cognitivo-conductual. [43] Una combinación de medicación y terapia cognitivo-conductual es a veces el tratamiento más eficaz para la agorafobia. [43]
Las benzodiazepinas y otros medicamentos ansiolíticos como el alprazolam y el clonazepam se usan para tratar la ansiedad y también pueden ayudar a controlar los síntomas de un ataque de pánico. [ cita necesaria ]
La desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR) se ha estudiado como posible tratamiento para la agorafobia, con malos resultados. [50] Como tal, EMDR solo se recomienda en casos donde los enfoques cognitivo-conductuales han demostrado ser ineficaces o en casos donde se ha desarrollado agorafobia después de un trauma. [51]
Muchas personas con trastornos de ansiedad se benefician al unirse a un grupo de apoyo o de autoayuda (los grupos de apoyo por conferencia telefónica o los grupos de apoyo en línea son de especial ayuda para personas completamente confinadas en casa). Compartir problemas y logros con otros, así como compartir diversas herramientas de autoayuda, son actividades comunes en estos grupos. En particular, las técnicas de manejo del estrés y diversos tipos de prácticas de meditación y técnicas de visualización pueden ayudar a las personas con trastornos de ansiedad a calmarse y pueden mejorar los efectos de la terapia, al igual que el servicio a los demás, que puede distraer la atención del ensimismamiento que tiende a acompañarlos. problemas de ansiedad. Además, la evidencia preliminar sugiere que el ejercicio aeróbico puede tener un efecto calmante. Dado que la cafeína, ciertas drogas ilícitas e incluso algunos medicamentos para el resfriado de venta libre pueden agravar los síntomas de los trastornos de ansiedad, se deben evitar. [52]
La agorafobia ocurre aproximadamente dos veces más comúnmente entre las mujeres que en los hombres. Puede desarrollarse a cualquier edad, pero es mucho más común en la adolescencia y la edad adulta temprana y ocurre con mayor frecuencia en personas con una inteligencia superior a la media. [53]
El trastorno de pánico con o sin agorafobia afecta aproximadamente al 5,1% de los estadounidenses, [44] y aproximadamente 1/3 de esta población con trastorno de pánico tiene agorafobia comórbida. Es poco común tener agorafobia sin ataques de pánico, ya que sólo el 0,17% de las personas con agorafobia no presentan también trastornos de pánico. [44]
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