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Dependencia de benzodiazepinas

La dependencia de benzodiazepinas ( dependencia de BZD ) define una situación en la que uno ha desarrollado uno o más de tolerancia , síntomas de abstinencia , conductas de búsqueda de drogas, como el uso continuo a pesar de los efectos nocivos, y un patrón desadaptativo de uso de sustancias, según el DSM-IV . Sin embargo, en el caso de la dependencia de las benzodiazepinas , el uso continuado parece estar asociado con la evitación de una reacción de abstinencia desagradable más que con los efectos placenteros de la droga. [1] La dependencia de las benzodiazepinas se desarrolla con el uso prolongado, incluso en dosis terapéuticas bajas, [2] sin el comportamiento de dependencia descrito. [ necesita cotización para verificar ] [3]

La adicción consiste en que las personas abusan de la droga o la anhelan, no para aliviar los síntomas de abstinencia, sino para experimentar sus efectos eufóricos o intoxicantes. Es necesario distinguir entre adicción y abuso de benzodiazepinas y dependencia física de ellas. La mayor inhibición de GABA en los sistemas neuronales causada por las benzodiazepinas se contrarresta mediante el desarrollo de tolerancia por parte del cuerpo a los efectos de la droga; el desarrollo de tolerancia se produce como resultado de neuroadaptaciones, que resultan en una disminución de la actividad del GABA y un aumento de la excitabilidad del sistema de glutamato; Estas adaptaciones ocurren como resultado del intento del cuerpo de superar los efectos depresores del fármaco sobre el sistema nervioso central para restaurar la homeostasis . Cuando se suspenden las benzodiazepinas, estas neuroadaptaciones se "desenmascaran", lo que conduce a una hiperexcitabilidad del sistema nervioso y a la aparición de síntomas de abstinencia. [4]

La dependencia de la dosis terapéutica es la categoría más grande de personas dependientes de las benzodiazepinas. Por lo general, estas personas no aumentan sus dosis a niveles altos y generalmente usan sus medicamentos según lo previsto por quienes los recetan. Los grupos más pequeños incluyen a pacientes que aumentan su dosis a niveles más altos y también a consumidores de drogas. En cuestión de días o semanas se desarrolla tolerancia al anticonvulsivo, hipnótico y relajante muscular y después de 4 meses hay poca evidencia de que las benzodiazepinas conserven sus propiedades ansiolíticas. [5] Algunos autores, sin embargo, no están de acuerdo y consideran que las benzodiazepinas conservan sus propiedades ansiolíticas. [6] El tratamiento a largo plazo con benzodiazepinas puede seguir siendo necesario en determinadas condiciones clínicas. [7]

El número de prescripciones de benzodiazepinas ha ido disminuyendo, debido principalmente a preocupaciones de dependencia. A corto plazo, las benzodiazepinas pueden ser fármacos eficaces para la ansiedad aguda o el insomnio. Con el uso a largo plazo, otras terapias, tanto farmacológicas como psicoterapéuticas, se vuelven más efectivas. Esto se debe en parte a la mayor eficacia con el tiempo de otras formas de terapia, y también al desarrollo eventual de tolerancia farmacológica a las benzodiazepinas. [8] [9]

Signos y síntomas

Los signos y síntomas de la dependencia de las benzodiazepinas incluyen sentirse incapaz de arreglárselas sin la droga, intentos fallidos de reducir o suspender el uso de benzodiazepinas, tolerancia a los efectos de las benzodiazepinas y síntomas de abstinencia cuando no se toma la droga. Algunos síntomas de abstinencia que pueden aparecer incluyen ansiedad , estado de ánimo deprimido , despersonalización , desrealización , alteraciones del sueño , hipersensibilidad al tacto y al dolor, temblores , temblores , dolores musculares, dolores, espasmos y dolor de cabeza. [10] La dependencia y la abstinencia de benzodiazepinas se han asociado con el suicidio y conductas autodestructivas, especialmente en los jóvenes. Las pautas sobre el abuso de sustancias del Departamento de Salud recomiendan monitorear los trastornos del estado de ánimo en aquellos que dependen de las benzodiazepinas o dejan de tomarlas. [11]

La dependencia de las benzodiazepinas es una complicación frecuente para aquellos a quienes se les receta o usan durante más de cuatro semanas, siendo la dependencia física y los síntomas de abstinencia el problema más común, pero también ocasionalmente el comportamiento de búsqueda de drogas. Los síntomas de abstinencia incluyen ansiedad, alteraciones de la percepción, distorsión de todos los sentidos, disforia y, en casos raros, psicosis y ataques epilépticos. [12]

Anciano

El uso prolongado y la dependencia de las benzodiazepinas son un problema grave en las personas mayores. No tratar la dependencia de las benzodiazepinas en los ancianos puede causar complicaciones médicas graves. [13] Las personas mayores tienen menos reserva cognitiva y son más sensibles a los efectos de abstinencia a corto (por ejemplo, entre dosis) y prolongado de las benzodiazepinas, así como a los efectos secundarios tanto del uso a corto como a largo plazo. Esto puede provocar un contacto excesivo con su médico. Las investigaciones han demostrado que retirar las benzodiazepinas a las personas mayores conduce a una reducción significativa de las visitas al médico por año, supuestamente, debido a la eliminación de los efectos secundarios de los medicamentos y de la abstinencia. [9]

El tabaco y el alcohol son las sustancias más comunes de las que las personas mayores desarrollan dependencia o uso indebido . La siguiente sustancia más común a la que las personas mayores desarrollan dependencia o uso indebido son las benzodiazepinas . Los problemas cognitivos inducidos por fármacos pueden tener graves consecuencias para las personas mayores y provocar estados de confusión y "pseudodemencia". Alrededor del 10% de los pacientes de edad avanzada remitidos a clínicas de memoria en realidad tienen una causa inducida por fármacos que, en la mayoría de los casos, son las benzodiazepinas. Las benzodiazepinas también se han relacionado con un mayor riesgo de accidentes de tráfico y caídas en las personas mayores. Los efectos a largo plazo de las benzodiazepinas aún no se comprenden completamente. El uso prolongado de benzodiazepinas se asocia con alteraciones funcionales atencionales y visoespaciales. La abstinencia de benzodiazepinas puede mejorar el estado de alerta y disminuir el olvido en los ancianos. La abstinencia condujo a mejoras estadísticamente significativas en la función de la memoria y las habilidades relacionadas con el rendimiento en aquellos que dejaron de tomar benzodiazepinas con éxito, mientras que aquellos que permanecieron con benzodiazepinas experimentaron un empeoramiento de los síntomas. Las personas que habían dejado de tomar benzodiazepinas también sentían que su sueño era más reparador y hacían afirmaciones como " Me siento más alerta cuando me despierto " o " Me siento mejor, más despierto " o " Solía ​​tardar una hora en despertarme por completo". "Esto sugiere que las benzodiacepinas en realidad pueden empeorar el insomnio en los ancianos. [14]

Causa

Se produce tolerancia a los efectos relajantes musculares, anticonvulsivos e inductores del sueño de las benzodiazepinas y, al suspenderlas, se produce un síndrome de abstinencia de benzodiazepinas. Esto puede llevar a que se tomen benzodiazepinas durante más tiempo del previsto originalmente, ya que las personas continúan tomándolos durante un período prolongado para suprimir los síntomas de abstinencia. Algunas personas usan benzodiazepinas en dosis muy altas y dedican mucho tiempo a hacerlo, satisfaciendo los criterios de diagnóstico del DSM V para el trastorno por uso de sustancias . Otro grupo de personas incluye aquellas que toman dosis terapéuticas de benzodiazepinas bajas a moderadas y que no usan sus benzodiazepinas de manera diferente a la recomendada por su médico, pero desarrollan tolerancia física y dependencia de las benzodiazepinas. [4] Un número considerable de personas que usan benzodiazepinas para el insomnio aumentan su dosis, a veces por encima de los niveles de dosis terapéuticamente prescritos. La tolerancia al efecto ansiolítico de las benzodiacepinas se ha demostrado claramente en ratas. En humanos, hay poca evidencia de que las benzodiazepinas conserven sus efectos ansiolíticos más allá de cuatro meses de tratamiento continuo; Existe evidencia que sugiere que el uso prolongado de benzodiazepinas en realidad puede empeorar la ansiedad, lo que a su vez puede conducir a un aumento de la dosis; un estudio encontró que el 25% de los pacientes aumentaron su dosis. Algunos autores, sin embargo, consideran que las benzodiazepinas son eficaces a largo plazo; sin embargo, es más probable que los fármacos actúen para prevenir los efectos de abstinencia por ansiedad de rebote que pueden confundirse con la eficacia continua del fármaco. La tolerancia a los efectos anticonvulsivos y relajantes musculares de las benzodiazepinas se produce en unas pocas semanas en la mayoría de los pacientes. [6] [15]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de la dependencia de las benzodiazepinas son el uso prolongado de más de cuatro semanas, el uso de dosis altas, el uso de benzodiazepinas potentes de acción corta, la personalidad dependiente y la propensión al consumo de sustancias. [12] El uso de benzodiazepinas de acción corta provoca efectos de abstinencia repetidos que se alivian con la siguiente dosis, lo que refuerza en el individuo la dependencia. [10] La dependencia física se desarrolla más rápidamente con benzodiazepinas de mayor potencia, como el alprazolam (Xanax), que con benzodiazepinas de menor potencia, como el clordiazepóxido (Librium). [9]

La gravedad de los síntomas empeora con el uso de dosis altas o con benzodiazepinas de alta potencia o vida media corta. Otros sedantes hipnóticos de tolerancia cruzada , como los barbitúricos o el alcohol , aumentan el riesgo de dependencia de las benzodiazepinas. [dieciséis]

Mecanismo

Tolerancia y dependencia física.

La tolerancia a los efectos de las benzodiacepinas que inducen el sueño se desarrolla rápidamente. Los efectos anticonvulsivos y relajantes musculares duran algunas semanas antes de que se desarrolle tolerancia en la mayoría de las personas. La tolerancia da como resultado una desensibilización de los receptores GABA y una mayor sensibilización del sistema de neurotransmisores excitadores, como los receptores de glutamato NMDA . Estos cambios ocurren como resultado de que el cuerpo intenta superar los efectos de la droga. Otros cambios que se producen son la reducción del número de receptores GABA ( regulación negativa ), así como posiblemente cambios a largo plazo en la codificación de la transcripción genética de las células cerebrales. La diferente velocidad con la que se produce la tolerancia a los efectos terapéuticos de las benzodiazepinas puede explicarse por la velocidad de los cambios en la gama de sistemas y subsistemas de neurotransmisores que se alteran con el uso crónico de benzodiazepinas. Los diversos sistemas y subsistemas de neurotransmisores pueden revertir la tolerancia a diferentes velocidades, lo que explica la naturaleza prolongada de algunos síntomas de abstinencia. Como resultado de una dependencia física que se desarrolla debido a la tolerancia, a menudo se produce un síndrome de abstinencia característico de las benzodiazepinas después de la retirada del fármaco o una reducción de la dosis. [17] Los cambios en la expresión de neuropéptidos como la hormona liberadora de corticotropina y el neuropéptido Y pueden desempeñar un papel en la dependencia de las benzodiazepinas. [18] Las personas que toman benzodiazepinas diariamente tienen una sensibilidad reducida a dosis adicionales adicionales de benzodiazepinas. [19] La tolerancia a las benzodiazepinas se puede demostrar inyectando diazepam a usuarios prolongados. En sujetos normales, se produce un aumento de la hormona del crecimiento, mientras que, en individuos tolerantes a las benzodiazepinas, este efecto se amortigua. [20]

Los estudios en animales han demostrado que la abstinencia repetida de benzodiazepinas provoca síntomas de abstinencia cada vez más graves, incluido un mayor riesgo de convulsiones; este fenómeno se conoce como kindling . Los fenómenos de encendido están bien establecidos para la abstinencia repetida de etanol (alcohol); El alcohol tiene un mecanismo de tolerancia y abstinencia muy similar al de las benzodiacepinas, involucrando a los receptores GABA A , NMDA y AMPA . [4]

El cambio de los receptores de benzodiazepinas a un estado agonista inverso después de un tratamiento crónico hace que el cerebro sea más sensible a fármacos o estímulos excitadores. La actividad excesiva del glutamato puede provocar excitotoxicidad , lo que puede provocar neurodegeneración . El subtipo de receptor de glutamato NMDA es bien conocido por su papel en la producción de excitoneurotoxicidad . Se cree que el subtipo AMPA del receptor de glutamato desempeña un papel importante en la activación neuronal y en la excitotoxicidad durante la abstinencia de alcohol y benzodiazepinas. Es muy posible que los receptores NMDA estén implicados en la tolerancia a algunos efectos de las benzodiazepinas. [4]

Los estudios en animales han encontrado que los cambios glutamerérgicos como resultado del uso de benzodiazepinas son responsables de un síndrome de abstinencia retardada, que en ratones alcanza su punto máximo 3 días después de suspender las benzodiazepinas. Esto quedó demostrado por la capacidad de evitar el síndrome de abstinencia mediante la administración de antagonistas de AMPA. Se cree que diferentes subreceptores de glutamato, por ejemplo, NMDA y AMPA, son responsables de diferentes etapas/puntos temporales del síndrome de abstinencia. Los receptores NMDA están regulados positivamente en el cerebro como resultado de la tolerancia a las benzodiazepinas. Los receptores AMPA también participan en la tolerancia y la abstinencia de las benzodiazepinas. [4] [21] También puede ocurrir una disminución en los sitios de unión de las benzodiazepinas en el cerebro como parte de la tolerancia a las benzodiazepinas. [22]

Tolerancia cruzada

Las benzodiazepinas comparten un mecanismo de acción similar con varios compuestos sedantes que actúan potenciando el receptor GABA A. La tolerancia cruzada significa que un fármaco aliviará los efectos de abstinencia de otro. También significa que la tolerancia a un fármaco dará como resultado la tolerancia a otro fármaco de acción similar. Las benzodiazepinas se utilizan a menudo por este motivo para desintoxicar a los pacientes dependientes del alcohol y pueden tener propiedades que salvan vidas en la prevención o el tratamiento de síndromes de abstinencia de alcohol graves y potencialmente mortales, como el delirium tremens . Sin embargo, aunque las benzodiazepinas pueden ser muy útiles en la desintoxicación aguda de los alcohólicos, las benzodiazepinas en sí mismas actúan como reforzadores positivos en los alcohólicos, al aumentar el deseo de consumir alcohol. Se descubrió que dosis bajas de benzodiacepinas aumentan significativamente el nivel de alcohol consumido en los alcohólicos. [23] A los alcohólicos dependientes de las benzodiazepinas no se les debe retirar bruscamente, sino muy lentamente, ya que la abstinencia demasiado rápida probablemente produzca ansiedad o pánico severos, lo cual es bien conocido por ser un factor de riesgo de recaída en los alcohólicos en recuperación. [24]

Existe tolerancia cruzada entre el alcohol , las benzodiazepinas , los barbitúricos , los fármacos no benzodiazepínicos y los corticosteroides , que actúan mejorando la función del receptor GABA A mediante la modulación de la función del canal iónico cloruro del receptor GABA A. [25] [26] [27] [28] [29]

Los esteroides neuroactivos , por ejemplo, la progesterona y su metabolito activo alopregnanolona , ​​son moduladores positivos del receptor GABA A y tienen tolerancia cruzada con las benzodiazepinas. [30] Se ha descubierto que el metabolito activo de la progesterona mejora la unión de las benzodiazepinas a los sitios de unión de las benzodiazepinas en el receptor GABA A. [31] La tolerancia cruzada entre los moduladores positivos del receptor GABA A , incluidas las benzodiazepinas, se produce debido al mecanismo de acción similar y a los cambios de subunidades que se producen por el uso crónico de uno o más de estos compuestos en las isoformas del receptor expresadas. La abstinencia abrupta de cualquiera de estos compuestos, por ejemplo, barbitúricos , benzodiazepinas , alcohol, corticosteroides , esteroides neuroactivos y no benzodiazepinas, precipita efectos de abstinencia similares caracterizados por hiperexcitabilidad del sistema nervioso central, lo que produce síntomas como aumento de la susceptibilidad a las convulsiones y ansiedad. [32] Si bien muchos de los esteroides neuroactivos no producen tolerancia total a sus efectos terapéuticos, todavía se produce tolerancia cruzada a las benzodiazepinas, como se demostró entre el esteroide neuroactivo ganaxolona y diazepam . Las alteraciones de los niveles de esteroides neuroactivos en el cuerpo durante el ciclo menstrual, la menopausia , el embarazo y circunstancias estresantes pueden provocar una reducción de la eficacia de las benzodiazepinas y un efecto terapéutico reducido. Durante la abstinencia de esteroides neuroactivos, las benzodiazepinas se vuelven menos efectivas. [33]

Fisiología de la abstinencia

Los síntomas de abstinencia son una respuesta normal en personas que consumen benzodiacepinas de forma crónica y un efecto adverso y resultado de la tolerancia a las drogas . Los síntomas suelen aparecer cuando se reduce la dosis del fármaco. GABA es el segundo neurotransmisor más común en el sistema nervioso central (el más común es el glutamato [34] [35] [36] ) y, con diferencia, el neurotransmisor inhibidor más abundante; aproximadamente entre un cuarto y un tercio de las sinapsis utilizan GABA. [37] El uso de benzodiazepinas tiene un efecto profundo en casi todos los aspectos de la función cerebral y corporal, ya sea directa o indirectamente. [38]

Con el uso crónico de benzodiazepinas, la tolerancia a la mayoría de sus efectos se desarrolla rápidamente, de modo que, cuando se suspenden las benzodiazepinas, varios sistemas de neurotransmisores se activan debido a la falta de actividad inhibidora GABA -érgica. Como resultado, surgen síntomas de abstinencia que persisten hasta que el sistema nervioso revierte físicamente las adaptaciones (dependencia física) que se han producido en el SNC. [38]

Los síntomas de abstinencia típicamente consisten en una imagen especular de los efectos del fármaco: los efectos sedantes y la supresión de las etapas REM y SWS del sueño pueden ser reemplazados por insomnio , pesadillas y alucinaciones hipnogógicas ; sus efectos ansiolíticos son reemplazados por ansiedad y pánico; los efectos relajantes musculares se reemplazan por espasmos o calambres musculares; y los efectos anticonvulsivos se reemplazan con convulsiones, especialmente en caso de abstinencia demasiado rápida. [38]

La abstinencia de benzodiacepinas representa en parte excitotoxicidad para las neuronas cerebrales. [39] La actividad de rebote del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal también juega un papel importante en la gravedad de la abstinencia de benzodiazepinas. [40] La tolerancia y el síndrome de abstinencia resultante pueden deberse a alteraciones en la expresión genética, lo que resulta en cambios a largo plazo en la función del sistema neuronal GABAérgico. [41] [42]

Durante la retirada de agonistas totales o parciales, se producen cambios en el receptor de benzodiazepinas con regulación positiva de algunos subtipos de receptores y regulación negativa de otros subtipos de receptores. [43]

Retiro

El uso prolongado de benzodiazepinas conduce a un aumento de los problemas de salud física y mental y, como resultado, se recomienda la interrupción del tratamiento para muchos usuarios prolongados. El síndrome de abstinencia de las benzodiacepinas puede variar desde un síndrome leve y de corta duración hasta un síndrome prolongado y grave. Los síntomas de abstinencia pueden llevar al uso continuo de benzodiazepinas durante muchos años, mucho después de que haya pasado la razón original para tomar benzodiazepinas. Muchos pacientes saben que las benzodiazepinas ya no les funcionan, pero no pueden suspenderlas debido a los síntomas de abstinencia. [38]

Los síntomas de abstinencia pueden surgir a pesar de una reducción lenta, pero pueden reducirse con un ritmo de abstinencia más lento. Como resultado, se ha recomendado que las tasas de retiro se personalicen para cada paciente individual. El tiempo necesario para retirarlo puede variar desde un par de meses hasta un año o más y, a menudo, depende de la duración del uso, la dosis tomada, el estilo de vida, la salud y los factores de estrés social y ambiental. [38]

A menudo se recomienda el diazepam debido a su larga vida media de eliminación y también a su disponibilidad en dosis de baja potencia. Los fármacos Z no benzodiacepínicos, como zolpidem, zaleplón y zopiclona, ​​no deben utilizarse como sustitutos de las benzodiazepinas, ya que tienen un mecanismo de acción similar y pueden inducir una dependencia similar. El mecanismo farmacológico de la tolerancia y dependencia de las benzodiazepinas es la internalización (eliminación) del sitio receptor en el cerebro y los cambios en los códigos de transcripción de genes en el cerebro. [38]

Con el uso prolongado y durante la abstinencia de benzodiazepinas, pueden surgir depresión y [6] embotamiento emocional que surgen durante el tratamiento y, a veces, también ideas suicidas. Existe evidencia de que cuanto mayor es la dosis utilizada, más probable es que el uso de benzodiazepinas induzca estos sentimientos. En tales casos puede estar indicado reducir la dosis o suspender las benzodiazepinas. Los síntomas de abstinencia pueden persistir durante bastante tiempo después de suspender las benzodiazepinas. Algunos síntomas de abstinencia prolongada comunes incluyen ansiedad , depresión , insomnio y síntomas físicos como efectos gastrointestinales , neurológicos y musculoesqueléticos . El estado de abstinencia prolongado aún puede ocurrir a pesar de un ajuste lento de la dosis. Se cree que los efectos prolongados de la abstinencia se deben a neuroadaptaciones persistentes. [9]

Diagnóstico

Para realizar un diagnóstico de dependencia de benzodiazepinas, la CIE-10 requiere que se cumplan al menos 3 de los siguientes criterios y que hayan estado presentes durante al menos un mes o, si son menos de un mes, que hayan aparecido repetidamente durante un período de 12 meses. [44] [45]

Estos criterios diagnósticos son buenos para fines de investigación, pero, en la práctica clínica diaria, deben interpretarse según el juicio clínico. En la práctica clínica, se debe sospechar dependencia de benzodiazepinas en aquellas personas que han consumido benzodiazepinas durante más de un mes, en particular, si pertenecen a un grupo de alto riesgo. Los principales factores asociados con una mayor incidencia de dependencia de benzodiazepinas incluyen: [44]

La dependencia de las benzodiazepinas también debe sospecharse en personas que padecen trastornos por consumo de sustancias, incluido el alcohol, y en personas que obtienen sus propios suministros de benzodiazepinas. La dependencia de las benzodiazepinas es casi segura en individuos que son miembros de un grupo de autoayuda con tranquilizantes. [44]

Las investigaciones han encontrado que alrededor del 40 por ciento de las personas con un diagnóstico de dependencia de benzodiazepinas no son conscientes de que son dependientes de las benzodiazepinas, mientras que alrededor del 11 por ciento de las personas consideradas no dependientes creen que sí lo son. Al evaluar a una persona para detectar dependencia de benzodiazepinas, los expertos recomiendan hacer preguntas específicas en lugar de preguntas basadas en conceptos como el mejor enfoque para obtener un diagnóstico más preciso. Por ejemplo, preguntar a las personas si "piensan en el medicamento en momentos distintos del día en que lo toman" proporcionaría una respuesta más significativa que preguntar "¿crees que eres psicológicamente dependiente?". [44] El Cuestionario de autoinforme sobre dependencia de benzodiazepinas es un cuestionario que se utiliza para evaluar y diagnosticar la dependencia de benzodiazepinas. [44]

Definición

La dependencia de benzodiazepinas es la condición resultante del uso repetido de benzodiazepinas. Puede incluir tanto una dependencia física como una dependencia psicológica y se caracteriza por un síndrome de abstinencia tras una caída en los niveles plasmáticos de benzodiazepinas en sangre, por ejemplo, durante la reducción de la dosis o la abstinencia abrupta. [46]

Prevención

Debido al riesgo de desarrollar tolerancia, dependencia y efectos adversos para la salud, [47] como el deterioro cognitivo, [18] las benzodiazepinas están indicadas para uso a corto plazo únicamente: unas pocas semanas, seguidas de una reducción gradual de la dosis. [48]

El Comité de Revisión de Medicamentos (Reino Unido)

El Comité de Revisión de Medicamentos llevó a cabo una revisión de las benzodiazepinas debido a importantes preocupaciones sobre la tolerancia, la dependencia de las drogas , los problemas de abstinencia de las benzodiazepinas y otros efectos adversos y publicó los resultados en el British Medical Journal en marzo de 1980. El comité encontró que las benzodiazepinas no No tienen propiedades antidepresivas ni analgésicas y, por lo tanto, no son tratamientos adecuados para afecciones como la depresión, las cefaleas tensionales y la dismenorrea . Las benzodiazepinas tampoco son beneficiosas en el tratamiento de la psicosis . El comité también desaconsejó el uso de benzodiazepinas en el tratamiento de la ansiedad o el insomnio en niños. [5]

El comité estuvo de acuerdo con el Instituto de Medicina (EE.UU.) y las conclusiones de un estudio realizado por la Oficina de Política de Drogas de la Casa Blanca y el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (EE.UU.) de que hay poca evidencia de que el uso a largo plazo de Los hipnóticos benzodiazepínicos son beneficiosos en el tratamiento del insomnio debido al desarrollo de tolerancia. Las benzodiazepinas tienden a perder sus propiedades promotoras del sueño entre 3 y 14 días de uso continuo y, en el tratamiento de la ansiedad, el comité encontró que había poca evidencia convincente de que las benzodiazepinas conserven su eficacia en el tratamiento de la ansiedad después de 4 meses de uso continuo. debido al desarrollo de la tolerancia. [5]

El comité encontró que el uso regular de benzodiazepinas provoca el desarrollo de dependencia caracterizada por la tolerancia a los efectos terapéuticos de las benzodiazepinas y el desarrollo del síndrome de abstinencia de benzodiazepinas que incluye síntomas como ansiedad , aprensión , temblores , insomnio , náuseas y vómitos al suspender el tratamiento . uso de benzodiazepinas. Los síntomas de abstinencia tienden a aparecer dentro de las 24 horas posteriores al cese de las benzodiazepinas de acción corta y de 3 a 10 días después del cese de las benzodiazepinas de acción más prolongada. Los efectos de abstinencia podrían ocurrir incluso después de un tratamiento que duró solo 2 semanas a niveles de dosis terapéuticas; sin embargo, los efectos de abstinencia tienden a ocurrir con el uso habitual más allá de 2 semanas y son más probables cuanto mayor es la dosis. Los síntomas de abstinencia pueden parecer similares a los de la condición original. [5]

El comité recomendó que todo el tratamiento con benzodiazepinas se retirara gradualmente y recomendó que el tratamiento con benzodiazepinas se utilizara sólo en pacientes cuidadosamente seleccionados y que la terapia se limitara únicamente a un uso a corto plazo. En la revisión se observó que el alcohol puede potenciar el efecto depresor del sistema nervioso central de las benzodiazepinas y debe evitarse. Los efectos depresores del sistema nervioso central de las benzodiazepinas pueden hacer que conducir o utilizar maquinaria sea peligroso, y los ancianos son más propensos a estos efectos adversos. Se ha informado que dosis únicas altas o dosis bajas repetidas producen hipotonía , mala succión e hipotermia en el recién nacido e irregularidades en el corazón fetal . El comité recomendó que se eviten las benzodiazepinas durante la lactancia . [5]

El comité recomendó que la retirada de las benzodiazepinas sea gradual, ya que la retirada abrupta de dosis altas de benzodiazepinas puede causar confusión , psicosis tóxica , convulsiones o una afección parecida al delirium tremens . La retirada brusca de dosis más bajas puede causar depresión, nerviosismo , insomnio de rebote , irritabilidad , sudoración y diarrea . [5]

Tratamiento

Las benzodiacepinas se consideran una clase de drogas altamente adictiva. [49] Una dependencia psicológica y física puede desarrollarse en tan solo unas pocas semanas, pero puede tardar años en desarrollarse en otros individuos. Los pacientes que desean dejar de tomar benzodiazepinas normalmente reciben poco asesoramiento o apoyo, y dicha retirada debe realizarse en pequeños incrementos a lo largo de un período de meses. [50]

Las benzodiazepinas normalmente se prescriben sólo a corto plazo, ya que hay poca justificación para su prescripción a largo plazo. [51] Sin embargo, algunos médicos no están de acuerdo y creen que el uso a largo plazo más allá de 4 semanas a veces está justificado, aunque hay pocos datos que respalden este punto de vista. [8] Estos puntos de vista son minoritarios en la literatura médica. [52]

No hay pruebas de que las "vacaciones de drogas" o los períodos de abstinencia reduzcan el riesgo de dependencia; Hay pruebas de estudios en animales de que este enfoque no evita que se produzca la dependencia. El uso de benzodiacepinas de acción corta se asocia con síntomas de abstinencia entre dosis. Kindling tiene relevancia clínica con respecto a las benzodiazepinas; por ejemplo, hay un cambio cada vez mayor hacia el uso de benzodiacepinas con una vida media más corta y uso intermitente, lo que puede resultar en abstinencia entre dosis y efectos de rebote. [4]

Terapia de conducta cognitiva

Se ha descubierto que la terapia cognitivo-conductual es más eficaz para el tratamiento a largo plazo del insomnio que los fármacos hipnóticos sedantes. No existen programas formales de abstinencia de benzodiazepinas con proveedores locales en el Reino Unido. Los metanálisis de datos publicados sobre tratamientos psicológicos para el insomnio muestran una tasa de éxito de entre el 70 y el 80%. [ cita necesaria ] Un ensayo a gran escala que utilizó terapia cognitivo-conductual en usuarios crónicos de hipnóticos sedantes, incluidos nitrazepam, temazepam y zopiclona, ​​encontró que la TCC es un tratamiento a largo plazo significativamente más eficaz para el insomnio crónico que los hipnóticos sedantes. Se encontraron mejoras persistentes en la calidad del sueño, la latencia de inicio del sueño, un aumento del sueño total, mejoras en la eficiencia del sueño, mejoras significativas en la vitalidad y la salud física y mental en los seguimientos de 3, 6 y 12 meses en aquellos que recibieron TCC. Se encontró una marcada reducción en el uso total de hipnóticos sedantes en aquellos que recibieron TCC, y el 33% informó cero uso de hipnóticos. Se ha descubierto que la edad no es una barrera para el resultado exitoso de la TCC. Se concluyó que la TCC para el tratamiento del insomnio crónico es un tratamiento flexible, práctico y rentable, y también se concluyó que la TCC conduce a una reducción de la ingesta de benzodiazepinas en un número significativo de pacientes. [53]

No se recomienda el uso crónico de medicamentos hipnóticos debido a sus efectos adversos sobre la salud y al riesgo de dependencia . Una reducción gradual es el curso clínico habitual para que las personas dejen de tomar benzodiazepinas, pero, incluso con una reducción gradual, una gran proporción de personas no logran dejar de tomar benzodiazepinas. Los ancianos son particularmente sensibles a los efectos adversos de los medicamentos hipnóticos . Un ensayo clínico en personas mayores dependientes de hipnóticos benzodiazepínicos demostró que la adición de TCC a un programa de reducción gradual de benzodiazepinas aumentó la tasa de éxito de la interrupción de los hipnóticos benzodiazepínicos del 38% al 77% y en el seguimiento de 12 meses del 24% al 77%. 70%. El artículo concluyó que la TCC es una herramienta eficaz para reducir el uso de hipnóticos en las personas mayores y reducir los efectos adversos para la salud asociados con los hipnóticos, como la dependencia de drogas , el deterioro cognitivo y el aumento de los accidentes de tráfico. [54]

Un estudio de pacientes sometidos a abstinencia de benzodiazepinas que tenían un diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada mostró que aquellos que habían recibido TCC tenían una tasa de éxito muy alta al suspender las benzodiazepinas en comparación con aquellos que no habían recibido TCC. Esta tasa de éxito se mantuvo en el seguimiento de 12 meses. Además, se encontró que, en los pacientes que habían suspendido las benzodiazepinas , ya no cumplían con el diagnóstico de trastorno de ansiedad general , y que el número de pacientes que ya no cumplían con el diagnóstico de trastorno de ansiedad general era mayor en el grupo que había recibido TCC. Por lo tanto, la TCC puede ser una herramienta eficaz para agregar a un programa de reducción gradual de la dosis de benzodiazepinas que conduzca a beneficios mejorados y sostenidos para la salud mental (en disputa). [55]

Carta a los pacientes

Se ha descubierto que enviar una carta a los pacientes advirtiendo sobre los efectos adversos del uso prolongado de benzodiazepinas y recomendando una reducción de la dosis es una estrategia exitosa y rentable para reducir el consumo de benzodiazepinas en la práctica general. Un año después de la publicación de la carta, se descubrió que había una caída del 17% en el número de benzodiazepinas prescritas, y el 5% de los pacientes habían discontinuado totalmente las benzodiazepinas. [56] [57] Un estudio realizado en los Países Bajos informó una mayor tasa de éxito al enviar una carta a pacientes dependientes de benzodiazepinas. Los resultados del estudio holandés informaron que el 11,3% de los pacientes suspendieron completamente las benzodiacepinas en un año. [58]

flumazenilo

El flumazenil administrado mediante infusión subcutánea lenta representa un procedimiento seguro para quienes abandonan la dependencia de benzodiazepinas a dosis altas a largo plazo. [59] Tiene un riesgo bajo de convulsiones incluso entre aquellos que han experimentado convulsiones al intentar previamente la abstinencia de benzodiazepinas. [60]

Epidemiología

Los estudios de investigación han llegado a diferentes conclusiones sobre el número de usuarios de dosis terapéuticas que desarrollan dependencia física y síndrome de abstinencia. Las investigaciones estiman que entre el 20% y el 100% (es un amplio rango) de los pacientes que toman benzodiazepinas en dosis terapéuticas durante un período prolongado son físicamente dependientes y experimentarán síntomas de abstinencia. [61]

Las benzodiazepinas pueden ser adictivas e inducir dependencia incluso en dosis bajas; el 23% se vuelve adicto dentro de los 3 meses de uso. La adicción a las benzodiacepinas se considera un problema de salud pública. Aproximadamente el 68,5% de las prescripciones de benzodiazepinas proceden de los centros de salud locales, y los hospitales psiquiátricos y generales representan el 10% cada uno. Una encuesta entre médicos generales informó que el motivo para iniciar el tratamiento con benzodiazepinas se debía a la empatía por los pacientes que sufrían y a la falta de otras opciones terapéuticas, en lugar de que los pacientes las demandaran. Sin embargo, se presume que el uso a largo plazo se produjo más comúnmente por insistencia del paciente, porque se había desarrollado dependencia física o adicción. [62] [63] [64]

Aproximadamente el doble de mujeres que de hombres reciben benzodiazepinas. Se cree que esto se debe en gran medida a que los hombres suelen recurrir al alcohol para afrontar el estrés y las mujeres a los medicamentos recetados. La percepción sesgada de las mujeres por parte de los médicos también puede influir en el aumento de las tasas de prescripción a mujeres; sin embargo, el aumento de las características de ansiedad en las mujeres no explica por sí solo la amplia brecha entre hombres y mujeres. [20]

Según los hallazgos en los EE. UU. del Conjunto de datos de episodios de tratamiento (TEDS), una recopilación anual de las características de los pacientes en centros de tratamiento de trastornos por uso de sustancias en los Estados Unidos, las admisiones debidas a "tranquilizantes primarios" (incluidos, entre otros, benzodiacepinas- tipo) el consumo de drogas aumentó un 79% entre 1992 y 2002. [65]

Un estudio publicado en el British Journal of General Practice en julio de 2017 encontró que, en una muestra tomada de una encuesta realizada en 2014-2015 en Bradford , a una media del 0,69% de los pacientes registrados se les habían recetado benzodiazepinas durante más de un año. Esto sugeriría que había alrededor de 300.000 consumidores de diazepina a largo plazo en el Reino Unido. [66]

Historia

Anteriormente, se pensaba en gran medida que la dependencia física de las benzodiazepinas ocurría sólo en personas que recibían rangos de dosis terapéuticas altas. La dependencia de dosis bajas o normales no se sospechó hasta la década de 1970, y no fue hasta principios de la década de 1980 que se confirmó. [67] [68] La dependencia de dosis bajas ahora se ha demostrado claramente tanto en estudios con animales como en humanos, [69] [70] y es una desventaja clínica reconocida de las benzodiazepinas. Pueden producirse síndromes de abstinencia graves a partir de estas dosis bajas de benzodiazepinas incluso después de una reducción gradual de la dosis. [71] [72] Se estima que entre el 30% y el 45% de los usuarios crónicos de benzodiazepinas en dosis bajas son dependientes y se ha recomendado que las benzodiazepinas, incluso en dosis bajas, se prescriban durante un máximo de 7 a 14 días para evitar la dependencia. [73] Como resultado, la tendencia mundial es hacia regulaciones estrictas para la prescripción de benzodiazepinas debido al riesgo de dependencia de dosis bajas. [74]

Sin embargo, persiste cierta controversia en la literatura médica en cuanto a la naturaleza exacta de la dependencia de dosis bajas y la dificultad para lograr que los pacientes suspendan sus benzodiazepinas, y algunos artículos atribuyen el problema a una conducta predominantemente de búsqueda de drogas y al ansia de consumirlas, mientras que otros artículos habiendo descubierto lo contrario, atribuyendo el problema a un problema de dependencia física, ya que la búsqueda y el ansia de drogas no son típicos de los usuarios de benzodiazepinas en dosis bajas. [75] [76]

sociedad y Cultura

Mal uso y adicción

Las benzodiazepinas son una de las clases más grandes de sustancias de uso ilícito; están clasificados como medicamentos controlados de la lista IV en los Estados Unidos debido a sus usos médicos reconocidos. [77] En todo el mundo, las benzodiazepinas desviadas con mayor frecuencia y utilizadas sin fines médicos incluyen temazepam, diazepam, nimetazepam, nitrazepam, triazolam, flunitrazepam, midazolam y, en los Estados Unidos, alprazolam, clonazepam y lorazepam.

Las benzodiazepinas pueden provocar graves problemas de adicción. Una encuesta realizada entre médicos en Senegal reveló que muchos médicos consideran que su formación y conocimientos sobre las benzodiazepinas son, en general, deficientes; un estudio realizado en Dakar encontró que casi una quinta parte de los médicos ignoraban las directrices de prescripción relativas al uso a corto plazo de benzodiazepinas, y casi tres cuartas partes de los médicos consideraban que su formación y conocimientos sobre las benzodiazepinas eran inadecuados. Se ha recomendado a los médicos una mayor formación sobre las benzodiazepinas. [78] Debido a las serias preocupaciones sobre la adicción, se recomendó a los gobiernos nacionales que buscaran urgentemente aumentar el conocimiento mediante capacitación sobre la naturaleza adictiva de las benzodiazepinas y la prescripción adecuada de benzodiazepinas. [79]

Se llevó a cabo un estudio de seis años de duración con 51 veteranos de Vietnam que padecían un trastorno por uso de sustancias relacionado principalmente con estimulantes (11 personas), opiáceos (26 personas) o benzodiazepinas (14 personas) para evaluar los síntomas psiquiátricos relacionados con sustancias específicas. Después de seis años, las personas que consumieron opiáceos tuvieron pocos cambios en la sintomatología psiquiátrica; cinco de las personas que usaron estimulantes desarrollaron psicosis y ocho de las personas que usaron benzodiazepinas desarrollaron depresión. Por tanto, el uso y la dependencia de benzodiazepinas a largo plazo parece tener un efecto negativo en la salud mental , con un riesgo importante de provocar depresión. [80] Las benzodiazepinas a veces también se toman por vía intranasal cuando su médico no recomienda su uso de esta manera. [81]

En los ancianos , el alcohol y las benzodiacepinas son las sustancias adictivas más utilizadas, y la población anciana es más susceptible al síndrome de abstinencia de benzodiazepinas y al delirio que los pacientes más jóvenes. [82]

Ver también

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    ...el comité concluyó que, según la evidencia disponible actualmente, el verdadero potencial de adicción de las benzodiazepinas era bajo. Se ha estimado que el número de personas dependientes de las benzodiazepinas en el Reino Unido entre 1960 y 1977 fue de 28. Esto equivale a una tasa de dependencia de 5 a 10 casos por millón de pacientes al mes.

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