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Inhibidor de la monoaminooxidasa

Los inhibidores de la monoaminooxidasa ( IMAO ) son una clase de fármacos que inhiben la actividad de una o ambas enzimas monoaminooxidasa : monoaminooxidasa A (MAO-A) y monoaminooxidasa B (MAO-B). Son más conocidos como antidepresivos eficaces , especialmente para la depresión resistente al tratamiento y la depresión atípica . [1] También se utilizan para tratar el trastorno de pánico , el trastorno de ansiedad social , la enfermedad de Parkinson y varios otros trastornos.

Los inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa A ( RIMA ) son una subclase de IMAO que inhiben selectiva y reversiblemente la enzima MAO-A. Los RIMA se utilizan clínicamente en el tratamiento de la depresión y la distimia . Debido a su reversibilidad, son más seguros en caso de sobredosis de un solo fármaco que los IMAO irreversibles más antiguos [2] y más débiles para aumentar las monoaminas importantes en el trastorno depresivo. [3] Los RIMA no han ganado una participación de mercado generalizada en los Estados Unidos.

Cómo funcionan los RIMA y por qué los RIMA solo pueden aumentar mínimamente los neurotransmisores relacionados con la depresión

Usos médicos

Fórmula esquelética de moclobemida , el prototípico RIMA .

Se ha descubierto que los IMAO son eficaces en el tratamiento del trastorno de pánico con agorafobia , [4] fobia social , [5] [6] [7] depresión atípica [8] [9] o trastorno mixto de ansiedad y depresión, bulimia , [10 ] [11] [12] [13] y trastorno de estrés postraumático , [14] así como trastorno límite de la personalidad , [15] y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). [16] [17] Los IMAO parecen ser particularmente eficaces en el tratamiento de la depresión bipolar según un análisis retrospectivo de 2009. [18] Hay informes de la eficacia de los IMAO en el TOC, la tricotilomanía , el trastorno dismórfico corporal y el trastorno de personalidad por evitación . pero estos informes provienen de informes de casos no controlados. [19]

Los IMAO también se pueden utilizar en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson dirigiéndose en particular a la MAO-B (afectando por lo tanto a las neuronas dopaminérgicas ), además de proporcionar una alternativa para la profilaxis de la migraña . La inhibición tanto de MAO-A como de MAO-B se utiliza en el tratamiento de la depresión clínica y la ansiedad .

Los IMAO parecen estar particularmente indicados para pacientes ambulatorios con distimia complicada por trastorno de pánico o disforia histeroide . [20]

Los IMAO más nuevos, como la selegilina (utilizada habitualmente en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson) y el IMAO reversible moclobemida, proporcionan una alternativa más segura [19] y actualmente se utilizan en ocasiones como tratamiento de primera línea.

Efectos secundarios

Crisis hipertensiva

Las personas que toman IMAO generalmente necesitan cambiar su dieta para limitar o evitar los alimentos y bebidas que contienen tiramina , que se encuentra en productos como el queso, la salsa de soja y el salami. [21] Si se consumen grandes cantidades de tiramina, se puede desarrollar una crisis hipertensiva , que puede ser fatal. [22] Ejemplos de alimentos y bebidas con niveles potencialmente altos de tiramina incluyen el queso, el vino Chianti y el pescado en escabeche. [23] Las concentraciones excesivas de tiramina en el plasma sanguíneo pueden provocar crisis hipertensivas al aumentar la liberación de norepinefrina (NE) , que hace que los vasos sanguíneos se contraigan al activar los receptores adrenérgicos alfa-1 . [24] Normalmente, MAO-A destruiría el exceso de NE; Sin embargo, cuando se inhibe la MAO-A, los niveles de NE aumentan demasiado, lo que provoca aumentos peligrosos de la presión arterial.

Los RIMA son desplazados de la MAO-A en presencia de tiramina , [25] en lugar de inhibir su degradación en el hígado como lo hacen los IMAO generales. Además, la MAO-B permanece libre y continúa metabolizando la tiramina en el estómago, aunque esto es menos significativo que la acción hepática. Por lo tanto, es poco probable que los RIMA provoquen una crisis hipertensiva mediada por tiramina; además, generalmente no son necesarias modificaciones en la dieta cuando se toma un inhibidor reversible de la MAO-A (es decir, moclobemida ) o dosis bajas de inhibidores selectivos de la MAO-B (p. ej., selegilina 6 mg/24 horas parche transdérmico ). [24] [26] [27]

Interacciones con la drogas

El riesgo más importante asociado con el uso de IMAO es la posibilidad de interacciones farmacológicas con medicamentos de venta libre, recetados u obtenidos ilegalmente y algunos suplementos dietéticos (p. ej., hierba de San Juan , tianeptina , triptófano ). Es vital que un médico supervise este tipo de combinaciones para evitar reacciones adversas. Por esta razón, muchos usuarios llevan una tarjeta IMAO, que permite al personal médico de urgencia saber qué fármacos evitar (por ejemplo, la dosis de adrenalina [epinefrina] debe reducirse en un 75% y extenderse la duración). [23]

Los suplementos de triptófano se pueden consumir con IMAO, pero pueden provocar el síndrome serotoninérgico transitorio . [28]

MAOIs should not be combined with other psychoactive substances (antidepressants, painkillers, stimulants, including prescribed, OTC and illegally acquired drugs, etc.) except under expert care. Certain combinations can cause lethal reactions; common examples including SSRIs, tricyclics, MDMA, meperidine,[29] tramadol, dextromethorphan,[30] whereas combinations with LSD, psilocybin, or DMT appear to be relatively safe.[31][citation needed] Drugs that affect the release or reuptake of epinephrine, norepinephrine, serotonin or dopamine typically need to be administered at lower doses due to the resulting potentiated and prolonged effect. MAOIs also interact with tobacco-containing products (e.g. cigarettes) and may potentiate the effects of certain compounds in tobacco.[32][33][34] This may be reflected in the difficulty of smoking cessation, as tobacco contains naturally occurring MAOI compounds in addition to the nicotine.[32][33][34]

While safer than general MAOIs, RIMAs still possess significant and potentially serious drug interactions with many common drugs; in particular, they can cause serotonin syndrome or hypertensive crisis when combined with almost any antidepressant or stimulant, common migraine medications, certain herbs, or most cold medicines (including decongestants, antihistamines, and cough syrup).[citation needed]

Ocular alpha-2 agonists such as brimonidine and apraclonidine are glaucoma medications which reduce intraocular pressure by decreasing aqueous production. These alpha-2 agonists should not be given with oral MAOIs due to the risk of hypertensive crisis.[35]

Withdrawal

Antidepressants including MAOIs have some dependence-producing effects, the most notable one being a discontinuation syndrome, which may be severe especially if MAOIs are discontinued abruptly or too rapidly. The dependence-producing potential of MAOIs or antidepressants in general is not as significant as benzodiazepines, however. Discontinuation symptoms can be managed by a gradual reduction in dosage over a period of days, weeks or sometimes months to minimize or prevent withdrawal symptoms.[36]

Los IMAO, como ocurre con la mayoría de los medicamentos antidepresivos, pueden no alterar el curso del trastorno de manera significativa y permanente, por lo que es posible que la interrupción pueda devolver al paciente al estado previo al tratamiento. [37] Esta consideración complica la prescripción entre un IMAO y un ISRS, porque es necesario limpiar completamente el sistema de un medicamento antes de comenzar con otro. Una organización médica recomienda reducir la dosis durante un mínimo de cuatro semanas, seguidas de un período de lavado de dos semanas. [38] El resultado es que un paciente deprimido tendrá que soportar la depresión sin ayuda química durante el intervalo libre de drogas. Esto puede ser preferible a correr el riesgo de sufrir los efectos de una interacción entre los dos medicamentos. [38]

Mecanismo de acción

Diagrama de cinta de un monómero de MAO-A humana, con FAD y clorgilina unidos, orientado como si estuviera adherido a la membrana externa de una mitocondria . De PDB : 2BXS .

Los IMAO actúan inhibiendo la actividad de la monoaminooxidasa , previniendo así la degradación de los neurotransmisores monoamino y aumentando así su disponibilidad. Hay dos isoformas de monoaminooxidasa, MAO-A y MAO-B. La MAO-A desamina preferentemente la serotonina , la melatonina , la epinefrina y la norepinefrina . MAO-B desamina preferentemente la fenetilamina y algunas otras trazas de aminas ; por el contrario, la MAO-A desamina preferentemente otras trazas de aminas, como la tiramina , mientras que la dopamina es igualmente desaminada por ambos tipos.

Reversibilidad

Los primeros IMAO se unían covalentemente a las enzimas monoaminooxidasa, inhibiéndolas así de forma irreversible; la enzima unida no podía funcionar y, por lo tanto, la actividad enzimática se bloqueaba hasta que la célula producía nuevas enzimas. Las enzimas se renuevan aproximadamente cada dos semanas. Algunos IMAO más nuevos, entre los que destaca la moclobemida , son reversibles, lo que significa que pueden desprenderse de la enzima para facilitar el catabolismo habitual del sustrato . El nivel de inhibición de esta manera está gobernado por las concentraciones del sustrato y del IMAO. [39]

La harmalina que se encuentra en Peganum harmala , Banisteriopsis caapi y Passiflora incarnata es un inhibidor reversible de la monoaminooxidasa A (RIMA). [40]

Selectividad

Además de la reversibilidad, los IMAO se diferencian por su selectividad del subtipo de enzima MAO. Algunos IMAO inhiben tanto la MAO-A como la MAO-B por igual, otros IMAO se han desarrollado para apuntar a uno sobre el otro.

La inhibición de la MAO-A reduce la degradación principalmente de serotonina, norepinefrina y dopamina; La inhibición selectiva de MAO-A permite que la tiramina se metabolice a través de MAO-B. [41] Los agentes que actúan sobre la serotonina si se toman con otro agente potenciador de la serotonina pueden provocar una interacción potencialmente fatal llamada síndrome serotoninérgico o con inhibidores irreversibles y no selectivos (como los IMAO más antiguos), de la MAO, una crisis hipertensiva como resultado de los alimentos con tiramina. Las interacciones son particularmente problemáticas con los IMAO más antiguos. La tiramina se descompone mediante la MAO-A y la MAO-B, por lo que inhibir esta acción puede provocar una acumulación excesiva, por lo que se debe controlar la ingesta de tiramina en la dieta.

La inhibición de la MAO-B reduce la degradación principalmente de dopamina y fenetilamina , por lo que no existen restricciones dietéticas asociadas con esto. La MAO-B también metabolizaría la tiramina, ya que las únicas diferencias entre dopamina, fenetilamina y tiramina son dos grupos fenilhidroxilo en los carbonos 3 y 4. El 4-OH no sería un obstáculo estérico para la MAO-B en la tiramina. [42] La selegilina es selectiva para MAO-B en dosis bajas, pero no selectiva en dosis más altas.

Historia

El conocimiento de los IMAO comenzó con el descubrimiento fortuito de que la iproniazida era un potente inhibidor de la MAO (IMAO). [43] Originalmente destinado al tratamiento de la tuberculosis, en 1952, las propiedades antidepresivas de la iproniazida se descubrieron cuando los investigadores observaron que los pacientes deprimidos que recibían iproniazida experimentaban un alivio de su depresión. El trabajo in vitro posterior condujo al descubrimiento de que inhibía la MAO y, finalmente, a la teoría de la depresión de las monoaminas . Los IMAO se empezaron a utilizar ampliamente como antidepresivos a principios de la década de 1950. El descubrimiento de las dos isoenzimas de la MAO ha llevado al desarrollo de IMAO selectivos que pueden tener un perfil de efectos secundarios más favorable. [44]

El apogeo de los IMAO más antiguos se produjo principalmente entre los años 1957 y 1970. [41] La popularidad inicial de los inhibidores de la MAO irreversibles no selectivos "clásicos" comenzó a decaer debido a sus graves interacciones con fármacos simpaticomiméticos y alimentos que contienen tiramina que podrían provocar a peligrosas emergencias hipertensivas. Como resultado, el uso de estos IMAO más antiguos por parte de los médicos disminuyó. Cuando los científicos descubrieron que existen dos enzimas MAO diferentes (MAO-A y MAO-B), desarrollaron compuestos selectivos para la MAO-B (por ejemplo, selegilina , que se utiliza para la enfermedad de Parkinson), para reducir los efectos secundarios y interacciones serias. Se produjeron mejoras adicionales con el desarrollo de compuestos ( moclobemida y toloxatona ) que no sólo son selectivos sino que causan una inhibición reversible de la MAO-A y una reducción de las interacciones dietéticas y farmacológicas. [45] [46] La moclobemida fue el primer inhibidor reversible de la MAO-A que entró en la práctica clínica generalizada. [47]

El 28 de febrero de 2006, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó un parche transdérmico de selegilina IMAO , llamado Emsam , para su uso en la depresión.

Lista de medicamentos inhibidores de la MAO

IMAO comercializados

Linezolid es un antibiótico con actividad inhibidora de la MAO débil y reversible. [49]

El antibiótico furazolidona también tiene actividad inhibidora de la MAO [50]

El azul de metileno (cloruro de metiltioninio), el antídoto indicado para la metahemoglobinemia inducida por fármacos en la Lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud , entre una gran cantidad de otros usos no autorizados, es un inhibidor de la MAO reversible y muy potente. [51]

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha aprobado estos IMAO para tratar la depresión: [52]

IMAO que han sido retirados del mercado

Lista de RIMA

Productos farmacéuticos comercializados

Otros productos farmacéuticos

RIMA de origen natural en las plantas

Compuestos de investigación

Ver también

Referencias

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