La terapia electroconvulsiva ( TEC ) o terapia de electroshock ( TEC ) es un tratamiento psiquiátrico durante el cual se induce eléctricamente una convulsión generalizada (sin convulsiones musculares) para controlar los trastornos mentales refractarios . [1] Por lo general, se aplican de 70 a 120 voltios externamente a la cabeza del paciente, lo que da como resultado que aproximadamente 800 miliamperios de corriente continua pasen entre los electrodos, durante una duración de 100 milisegundos a 6 segundos, ya sea de sien a sien (TEC bilateral) o de adelante hacia atrás de un lado de la cabeza (TEC unilateral). Sin embargo, solo alrededor del 1% de la corriente eléctrica cruza el cráneo óseo hacia el cerebro porque la impedancia del cráneo es aproximadamente 100 veces mayor que la impedancia de la piel. [2]
Aparte de los efectos sobre el cerebro, los riesgos físicos generales de la TEC son similares a los de la anestesia general breve . [3] : 259 Inmediatamente después del tratamiento, los efectos adversos más comunes son confusión y pérdida transitoria de la memoria. [4] [5] Entre los tratamientos para mujeres embarazadas con depresión severa, la TEC es uno de los menos dañinos para el feto . [6]
La TEC se utiliza a menudo como intervención para el trastorno depresivo mayor , la manía , el autismo y la catatonia . [4] El curso habitual de la TEC implica múltiples administraciones, generalmente administradas dos o tres veces por semana hasta que el paciente ya no tenga síntomas. La TEC se administra bajo anestesia con un relajante muscular . [7] La TEC puede diferir en su aplicación de tres maneras: colocación de electrodos, frecuencia de tratamiento y la forma de onda eléctrica del estímulo. Estos parámetros de tratamiento pueden plantear diferencias significativas tanto en los efectos secundarios adversos como en la remisión de los síntomas en el paciente tratado.
La colocación puede ser bilateral, en la que la corriente eléctrica pasa de un lado del cerebro al otro, o unilateral, en la que la corriente pasa únicamente por un hemisferio del cerebro. La TEC unilateral en dosis altas tiene algunas ventajas cognitivas en comparación con la TEC bilateral en dosis moderadas, aunque no muestra diferencias en la eficacia antidepresiva. [8]
Ya en el siglo XVI se utilizaban agentes para inducir convulsiones para tratar afecciones psiquiátricas. En 1785, el uso terapéutico de la inducción de convulsiones se documentó en el London Medical and Surgical Journal . [1] [9] En cuanto a sus primeros antecedentes, un médico afirma que 1744 fue el comienzo del uso terapéutico de la electricidad, como se documenta en el primer número de Electricity and Medicine . El tratamiento y la cura de la ceguera histérica se documentaron once años después. Benjamin Franklin escribió que una máquina electrostática curó "a una mujer de ataques histéricos". En 1801, James Lind [10] así como Giovanni Aldini habían utilizado el galvanismo para tratar a pacientes con varios trastornos mentales. [11] GBC Duchenne, el "Padre de la electroterapia" de mediados del siglo XIX, dijo que su uso era parte integral de una práctica neurológica. [12]
En la segunda mitad del siglo XIX, tales esfuerzos fueron lo suficientemente frecuentes en los asilos británicos como para que resultaran notables. [13]
La terapia convulsiva fue introducida en 1934 por el neuropsiquiatra húngaro Ladislas J. Meduna , quien, creyendo erróneamente que la esquizofrenia y la epilepsia eran trastornos antagónicos, indujo convulsiones primero con alcanfor y luego con metrazol (cardiazol). [14] [15] Se cree que Meduna es el padre de la terapia convulsiva. [16]
En 1937, el psiquiatra suizo Max Müller celebró en Suiza la primera reunión internacional sobre esquizofrenia y terapia convulsiva . [17] Las actas se publicaron en el American Journal of Psychiatry y, en tres años, la terapia convulsiva con cardiazol se utilizaba en todo el mundo. [15]
El procedimiento de TEC fue realizado por primera vez en 1938 por el neuropsiquiatra italiano Ugo Cerletti [18] y rápidamente reemplazó las formas menos seguras y efectivas de tratamientos biológicos que se usaban en ese momento. Cerletti, que había estado usando descargas eléctricas para producir convulsiones en experimentos con animales, y su asistente Lucio Bini en la Universidad La Sapienza de Roma desarrollaron la idea de usar electricidad como sustituto del metrazol en la terapia convulsiva y, en 1938, experimentaron por primera vez en una persona afectada por delirios .
Al principio se creía que inducir convulsiones ayudaba a las personas con esquizofrenia grave , pero más tarde se descubrió que era más útil en el caso de trastornos afectivos como la depresión . Cerletti había observado que una descarga en la cabeza producía convulsiones en los perros. La idea de utilizar electroshock en humanos se le ocurrió a Cerletti cuando vio cómo se aplicaba una descarga eléctrica a los cerdos antes de sacrificarlos para ponerlos en un estado de anestesia. [19] Cerletti y Bini practicaron hasta que sintieron que tenían los parámetros adecuados necesarios para realizar un ensayo en humanos exitoso. Una vez que comenzaron los ensayos en pacientes, descubrieron que después de 10 a 20 tratamientos los resultados eran significativos. Los pacientes habían mejorado mucho.
Un efecto secundario positivo del tratamiento fue la amnesia retrógrada , que hizo que los pacientes no recordaran los tratamientos y no tuvieran malos sentimientos hacia ellos. [19]
La TEC pronto reemplazó a la terapia con metrazol en todo el mundo porque era más barata, menos aterradora y más conveniente. [20] Cerletti y Bini fueron nominados para un Premio Nobel , pero no lo recibieron. En 1940, el procedimiento se introdujo tanto en Inglaterra como en los EE. UU. En Alemania y Austria, fue promovido por Friedrich Meggendorfer . Durante las décadas de 1940 y 1950, el uso de la TEC se generalizó. En el momento en que el dispositivo de TEC fue patentado y comercializado en el extranjero, los dos inventores italianos tenían tensiones competitivas que dañaron su relación. [21] En la década de 1960, a pesar de un clima de condena, el prototipo original del aparato de TEC Cerletti-Bini fue disputado por museos científicos entre Italia y los EE. UU. [22] El prototipo del aparato de TEC ahora es propiedad y está exhibido por el Museo Sapienza de Historia de la Medicina en Roma. [22]
A principios de la década de 1940, en un intento de reducir la alteración de la memoria y la confusión asociadas con el tratamiento, se introdujeron dos modificaciones: el uso de la colocación unilateral de electrodos y la sustitución de la corriente sinusoidal por pulsos breves. Pasaron muchos años hasta que los equipos de pulsos breves se adoptaron ampliamente. [23]
En los años 1940 y principios de los 1950, la TEC se administraba habitualmente en una forma "sin modificar", sin relajantes musculares, y la convulsión resultaba en una convulsión a gran escala. Una complicación rara pero grave de la TEC sin modificar era la fractura o dislocación de los huesos largos. En los años 1940, los psiquiatras comenzaron a experimentar con curare , el veneno sudamericano paralizante de los músculos, para modificar las convulsiones. La introducción del suxametonio (succinilcolina), una alternativa sintética más segura al curare, en 1951 condujo al uso más extendido de la TEC "modificada". Por lo general, se administraba un anestésico de acción corta además del relajante muscular para evitar a los pacientes la aterradora sensación de asfixia que se puede experimentar con los relajantes musculares. [23]
El crecimiento constante del uso de antidepresivos junto con las representaciones negativas de la TEC en los medios de comunicación condujeron a un marcado descenso en el uso de la TEC durante los años 1950 a 1970. El Cirujano General declaró que hubo problemas con la terapia de electroshock en los años iniciales antes de que la anestesia se administrara de forma rutinaria, y que "estas prácticas ahora anticuadas contribuyeron a la representación negativa de la TEC en los medios populares". [24] El New York Times describió la percepción negativa del público de la TEC como causada principalmente por una película: "Para Big Nurse en One Flew Over the Cuckoo's Nest , era una herramienta de terror y, en la mente del público, la terapia de choque ha conservado la imagen empañada que le dio la novela de Ken Kesey : peligrosa, inhumana y sobreutilizada". [25]
En 1976, el Dr. Blatchley demostró la eficacia de su dispositivo de corriente constante y pulso breve (TEC). Este dispositivo acabó sustituyendo en gran medida a los dispositivos anteriores debido a la reducción de los efectos secundarios cognitivos, aunque en 2012 algunas clínicas de TEC seguían utilizando dispositivos de onda sinusoidal. [26]
En la década de 1970 se publicó el primer informe del grupo de trabajo de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) sobre la terapia electroconvulsiva (al que seguirían otros informes en 1990 y 2001). El informe respaldaba el uso de la TEC en el tratamiento de la depresión. En esa década también se criticaba la TEC. [27] En concreto, los críticos señalaron deficiencias como los efectos secundarios observados, el uso del procedimiento como una forma de abuso y la aplicación desigual de la TEC. El uso de la TEC disminuyó hasta la década de 1980, "cuando su uso comenzó a aumentar en medio de una creciente conciencia de sus beneficios y su relación coste-eficacia para el tratamiento de la depresión grave". [24] En 1985, el Instituto Nacional de Salud Mental y los Institutos Nacionales de Salud convocaron una conferencia de desarrollo de consenso sobre la TEC y concluyeron que, si bien la TEC era el tratamiento más controvertido en psiquiatría y tenía efectos secundarios significativos, se había demostrado que era eficaz para una gama limitada de trastornos psiquiátricos graves. [28]
Debido a la reacción negativa señalada anteriormente, las instituciones nacionales revisaron las prácticas pasadas y establecieron nuevos estándares. En 1978, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría publicó su primer informe de grupo de trabajo en el que se introdujeron nuevos estándares para el consentimiento y se recomendó el uso de la colocación unilateral de electrodos. La Conferencia de Consenso del NIMH de 1985 confirmó el papel terapéutico de la TEC en determinadas circunstancias. La Asociación Estadounidense de Psiquiatría publicó su segundo informe de grupo de trabajo en 1990, donde se documentaron detalles específicos sobre la prestación, la educación y la capacitación de la TEC. Finalmente, en 2001, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría publicó su último informe de grupo de trabajo. [5] Este informe enfatiza la importancia del consentimiento informado y el papel ampliado que tiene el procedimiento en la medicina moderna. Para 2017, la TEC estaba cubierta rutinariamente por las compañías de seguros por proporcionar la "mayor rentabilidad" para casos de enfermedad mental grave que de otro modo serían intratables , estaba recibiendo una cobertura mediática favorable y se estaba proporcionando en centros médicos regionales. [29]
Aunque el uso de la TEC disminuyó con la llegada de los antidepresivos modernos, ha habido un resurgimiento de la TEC con nuevas tecnologías y técnicas modernas. [30] El voltaje de choque moderno se administra por una duración más corta de 0,5 milisegundos, mientras que el pulso breve convencional es de 1,5 milisegundos. [31]
En una revisión de 2022 de estudios de neuroimagen basados en una colaboración de datos global, se sugirió que la TEC funciona a través de una interrupción temporal de los circuitos neuronales seguida de un aumento de la neuroplasticidad y el recableado. [32]
La TEC se utiliza, cuando es posible, con el consentimiento informado [33] en el trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento , la depresión bipolar , la catatonia resistente al tratamiento , la manía prolongada o grave y en condiciones en las que "existe la necesidad de una respuesta rápida y definitiva debido a la gravedad de una condición psiquiátrica o médica (por ejemplo, cuando la enfermedad se caracteriza por tendencias suicidas , psicosis , estupor , retraso psicomotor marcado , delirios o alucinaciones depresivas o agotamiento físico potencialmente mortal asociado con la manía)". [4] [34] [35] También se ha utilizado para tratar el autismo en adultos con discapacidad intelectual, pero los hallazgos de una revisión sistemática encontraron que esta era una intervención no establecida. [36]
En el caso del trastorno depresivo mayor , a pesar de una directriz canadiense y algunos expertos que abogan por el uso de la TEC como tratamiento de primera línea, [37] [38] [39] la TEC generalmente se utiliza solo cuando uno u otros tratamientos han fallado, o en emergencias, como el suicidio inminente. [4] [40] [41] La TEC también se ha utilizado en casos seleccionados de depresión que se produce en el contexto de la esclerosis múltiple , la enfermedad de Parkinson , la corea de Huntington , el retraso del desarrollo , las malformaciones arteriovenosas cerebrales y la hidrocefalia . [42]
Un metaanálisis sobre la eficacia de la TEC en la depresión unipolar y bipolar indicó que, aunque los pacientes con depresión unipolar y bipolar respondieron a otros tratamientos médicos de manera muy diferente, ambos grupos respondieron igualmente bien a la TEC. La tasa de remisión general para los pacientes que recibieron una ronda de tratamiento con TEC fue del 50,9 % para aquellos con depresión unipolar y del 53,2 % para aquellos con depresión bipolar. La mayoría de los pacientes con depresión grave responden a la TEC. [43]
En 2004, un metaanálisis encontró en términos de eficacia, "una superioridad significativa de la TEC en todas las comparaciones: TEC versus TEC simulada, TEC versus placebo , TEC versus antidepresivos en general, TEC versus tricíclicos y TEC versus inhibidores de la monoaminooxidasa ". [44]
En 2003, el Grupo de Revisión de la TEC del Reino Unido publicó una revisión sistemática y un metanálisis en el que se comparaba la TEC con placebo y fármacos antidepresivos. Este metanálisis demostró un gran tamaño del efecto (alta eficacia en relación con la media en términos de desviación estándar ) para la TEC frente al placebo y frente a los fármacos antidepresivos. [45]
En comparación con la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) para personas con trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento, la TEC alivia la depresión, como lo demuestra la reducción de la puntuación en la Escala de Calificación de Hamilton para la Depresión en aproximadamente 15 puntos, mientras que la EMTr la redujo en 9 puntos. [46]
Otras estimaciones sobre la tasa de respuesta en la depresión resistente al tratamiento varían entre el 60 y el 80%, con una tasa de remisión del 50 al 60%. [35] Además de reducir los síntomas de la depresión e inducir recaídas, también se ha demostrado que la TEC reduce el riesgo de suicidio, mejora los resultados funcionales y la calidad de vida, así como reduce el riesgo de rehospitalización. [35] La eficacia no depende del subtipo de depresión. [38] Con respecto a la esquizofrenia resistente al tratamiento, la tasa de respuesta es del 40 al 70%. [35]
Hay poco acuerdo sobre el seguimiento más apropiado de la TEC para personas con trastorno depresivo mayor. [47] El curso inicial de TEC luego se transforma en TEC de mantenimiento, farmacoterapia o ambas. Cuando la TEC se interrumpe abruptamente, sin un puente a la TEC de mantenimiento o medicamentos (generalmente antidepresivos y litio ), se asocia con una tasa de recaída del 84%. [35] No hay un programa definido para la TEC de mantenimiento, sin embargo, generalmente se inicia semanalmente con intervalos extendidos permisiblemente con el objetivo de mantener la remisión. [35] Cuando la TEC es seguida por tratamiento con antidepresivos , aproximadamente el 50% de las personas recayeron a los 12 meses después del tratamiento inicial exitoso con TEC, y aproximadamente el 37% recayó dentro de los primeros 6 meses. Aproximadamente el doble recayó sin antidepresivos. La mayor parte de la evidencia para la terapia de continuación es con antidepresivos tricíclicos ; falta evidencia para la prevención de recaídas con antidepresivos más nuevos. [47] También se ha demostrado que la TEC de mantenimiento complementaria combinada con terapia cognitiva conductual reduce las tasas de recaída. [35] La TEC de mantenimiento puede continuar de manera segura de manera indefinida, sin establecer un intervalo máximo de tratamiento. [35]
También se ha descubierto que el litio reduce el riesgo de recaída, especialmente en pacientes más jóvenes. [48]
La TEC es generalmente un tratamiento de segunda línea para personas con catatonia que no responden a otros tratamientos, pero es un tratamiento de primera línea para la catatonia grave o potencialmente mortal. [4] [49] [50] Existe una gran cantidad de evidencia de su eficacia, a pesar de la falta de ensayos controlados aleatorios, de modo que "la excelente eficacia de la TEC en la catatonia es generalmente reconocida". [49] Para las personas con trastornos del espectro autista que tienen catatonia, hay poca evidencia publicada sobre la eficacia de la TEC. [51]
La TEC se utiliza para tratar a personas que tienen manía grave o prolongada ; [4] NICE la recomienda solo en situaciones que ponen en peligro la vida o cuando otros tratamientos han fallado [52] y como tratamiento de segunda línea para la manía bipolar . [53] [54]
La TEC se utiliza ampliamente en todo el mundo en el tratamiento de la esquizofrenia , pero en América del Norte y Europa Occidental se utiliza invariablemente solo en la esquizofrenia resistente al tratamiento cuando los síntomas muestran poca respuesta a los antipsicóticos ; existe evidencia de investigación exhaustiva para dicha práctica. [55] Es útil en el caso de exacerbaciones graves de la esquizofrenia catatónica , ya sea excitada o estuporosa. [4] [52] También hay informes de casos de TEC que mejoran los síntomas psicóticos persistentes asociados con la psicosis inducida por estimulantes . [56] [57]
Aparte de los efectos en el cerebro, los riesgos físicos generales de la TEC son similares a los de la anestesia general breve ; el informe del Cirujano General de los EE. UU. dice que no hay " contraindicaciones absolutas para la salud " para su uso. [3] : 259 Inmediatamente después del tratamiento, los efectos adversos más comunes son confusión y pérdida de memoria. Algunos pacientes experimentan dolor muscular después de la TEC. Otros efectos adversos comunes después de la TEC incluyen dolor de cabeza, dolor de mandíbula, náuseas, vómitos y fatiga. Estos efectos secundarios son transitorios y responden al tratamiento. [35] Hay evidencia y fundamentos para apoyar la administración de dosis bajas de benzodiazepinas o dosis bajas de anestésicos generales , que inducen sedación pero no anestesia , a los pacientes para reducir los efectos adversos de la TEC. [58]
Si bien no existen contraindicaciones absolutas para la TEC, existe un mayor riesgo para los pacientes que tienen afecciones cardiovasculares inestables o graves o aneurismas ; que han tenido recientemente un accidente cerebrovascular ; que tienen presión intracraneal aumentada (por ejemplo, debido a un tumor cerebral sólido ), o que tienen afecciones pulmonares graves, o que en general tienen un alto riesgo de recibir anestesia. [5] : 30
En los adolescentes, la TEC es muy eficaz para varios trastornos psiquiátricos, con pocos efectos adversos y relativamente benignos. [59] [60] [61]
Un metanálisis de 2017 determinó que la tasa de mortalidad de la TEC era de alrededor de 2,1 por cada 100 000 procedimientos. [62] Una revisión de 2011 informó una estimación de la tasa de mortalidad asociada con la TEC como menos de 1 muerte por cada 73 440 tratamientos. [63]
A veces se produce deterioro cognitivo después de la TEC. [64] [65] [66] [67] El informe de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) de 2001 reconoce: "En algunos pacientes la recuperación de la amnesia retrógrada será incompleta, y la evidencia ha demostrado que la TEC puede resultar en pérdida de memoria persistente o permanente". [5] Son los supuestos efectos de la TEC en la memoria a largo plazo los que dan lugar a gran parte de la preocupación en torno a su uso. [68] Sin embargo, los métodos utilizados para medir la pérdida de memoria no son específicos, y su aplicación a personas con trastornos depresivos, que tienen déficits cognitivos relacionados con la depresión, incluidos problemas con la memoria, puede limitar aún más su utilidad. [69]
Los efectos agudos de la TEC pueden incluir amnesia , tanto retrógrada (para eventos que ocurren antes del tratamiento) como anterógrada (para eventos que ocurren después del tratamiento). [70] La pérdida de memoria y la confusión son más pronunciadas con la colocación de electrodos bilaterales en lugar de unilaterales, y con corrientes sinusoidales obsoletas en lugar de corrientes de pulso breve. El uso de impulsos eléctricos constantes o pulsantes también varió los resultados de pérdida de memoria en los pacientes. Los pacientes que recibieron impulsos eléctricos pulsantes, en lugar de un flujo constante, parecieron sufrir menos pérdida de memoria. La gran mayoría de los tratamientos modernos utilizan corrientes de pulso breves. [70] Un mayor número de tratamientos y cargas eléctricas más altas (cargas de estímulo) también se han asociado con un mayor riesgo de deterioro de la memoria. [35]
La amnesia retrógrada es más marcada en los eventos que ocurren en las semanas o meses anteriores al tratamiento. La pérdida de memoria anterógrada generalmente se resuelve de 2 a 4 semanas después del tratamiento, mientras que la amnesia retrógrada (que se desarrolla gradualmente después de tratamientos repetidos en el curso inicial) generalmente tarda semanas a meses en resolverse, y la amnesia rara vez persiste durante más de 1 año. [35] La amnesia retrógrada después de la TEC generalmente afecta la memoria autobiográfica, en lugar de la memoria semántica . [35] Una revisión publicada que resume los resultados de los cuestionarios sobre la pérdida de memoria subjetiva encontró que entre el 29% y el 55% de los encuestados creían que experimentaban cambios de memoria duraderos o permanentes. [71] En 2000, la psiquiatra estadounidense Sarah Lisanby y sus colegas encontraron que la TEC bilateral dejaba a los pacientes con una memoria de eventos públicos deteriorada más persistentemente en comparación con la TEC unilateral derecha. [68] Sin embargo, la TEC bilateral puede ser más eficaz que la unilateral en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo. [35]
No se ha descubierto que la TEC aumente el riesgo de demencia ni cause daño cerebral estructural. [72] [35]
Existe una considerable controversia sobre los efectos de la TEC en el tejido cerebral, aunque varias asociaciones de salud mental, incluida la APA, han llegado a la conclusión de que no hay evidencia de que la TEC cause daño cerebral estructural. [5] [41] Un informe de 1999 del Cirujano General de los Estados Unidos afirma: "Los temores de que la TEC cause una patología cerebral estructural grave no han sido respaldados por décadas de investigación metodológicamente sólida tanto en humanos como en animales". [73]
Muchos expertos defensores de la TEC sostienen que el procedimiento es seguro y no causa daño cerebral. El Dr. Charles Kellner, un destacado investigador de la TEC y ex editor jefe del Journal of ECT , afirmó en una entrevista de 2007 que "hay una serie de estudios bien diseñados que muestran que la TEC no causa daño cerebral y numerosos informes de pacientes que han recibido una gran cantidad de tratamientos a lo largo de su vida y no han sufrido problemas significativos debido a la TEC". [74] Kellner cita un estudio que pretende demostrar una ausencia de deterioro cognitivo en ocho sujetos después de más de 100 tratamientos de TEC a lo largo de su vida. [75] Kellner afirmó: "En lugar de causar daño cerebral, hay evidencia de que la TEC puede revertir algunos de los efectos dañinos de enfermedades psiquiátricas graves". Dos metaanálisis encuentran que la TEC está asociada con el crecimiento de la materia cerebral. [76] [77]
Si se toman medidas para reducir los riesgos potenciales, se acepta generalmente que la TEC es relativamente segura durante todos los trimestres del embarazo, en particular cuando se compara con los tratamientos farmacológicos. [6] [78] La preparación sugerida para la TEC durante el embarazo incluye un examen pélvico , la interrupción de la medicación anticolinérgica no esencial , la tocodinamometría uterina, la hidratación intravenosa y la administración de un antiácido no particulado . Durante la TEC, se recomienda la elevación de la cadera derecha de la mujer embarazada, la monitorización cardíaca fetal externa, la intubación y evitar la hiperventilación excesiva. [6] En muchos casos de trastorno del estado de ánimo activo durante el embarazo, los riesgos de los síntomas no tratados pueden superar los riesgos de la TEC. Las posibles complicaciones de la TEC durante el embarazo se pueden minimizar mediante modificaciones en la técnica. El uso de la TEC durante el embarazo requiere una evaluación exhaustiva de la capacidad de la paciente para el consentimiento informado. [79]
La TEC puede provocar una falta de flujo sanguíneo y oxígeno al corazón, arritmia cardíaca y " asistolia persistente ". Una revisión sistemática y un metanálisis de 82 estudios de 2019 encontraron que la tasa de eventos cardíacos adversos importantes con TEC fue de 1 en 39 pacientes o aproximadamente 1 en 200 a 500 procedimientos. [80] [81] Sin embargo, el riesgo de muerte con TEC es bajo. [82] [80] Si ocurre la muerte, las complicaciones cardiovasculares se consideran causales en aproximadamente el 30% de los individuos. [80]
La colocación de los electrodos, así como la dosis y la duración de la estimulación se determinan según cada paciente. [1] : 1881
En la TEC unilateral, ambos electrodos se colocan en el mismo lado de la cabeza del paciente. La TEC unilateral puede utilizarse primero para minimizar los efectos secundarios, como la pérdida de memoria.
En la TEC bilateral, los dos electrodos se colocan en lados opuestos de la cabeza. Por lo general, se utiliza la colocación bitemporal, es decir, los electrodos se colocan en las sienes. En casos poco comunes, se utiliza la colocación bifrontal, es decir, se colocan los electrodos en la frente del paciente, aproximadamente por encima de cada ojo.
Se cree que la TEC unilateral causa menos efectos cognitivos que el tratamiento bilateral, pero es menos eficaz a menos que se administre en dosis más altas. [1] : 1881 La mayoría de los pacientes en los EE. UU. [83] y casi todos en el Reino Unido [84] [85] [86] reciben TEC bilateral.
Los electrodos liberan un estímulo eléctrico. Los niveles de estímulo recomendados para la TEC superan el umbral de convulsión de un individuo: aproximadamente una vez y media el umbral de convulsión para la TEC bilateral y hasta 12 veces para la TEC unilateral. [1] : 1881 Por debajo de estos niveles, el tratamiento puede no ser eficaz a pesar de una convulsión, mientras que las dosis muy por encima del nivel del umbral, especialmente con la TEC bilateral, exponen a los pacientes al riesgo de un deterioro cognitivo más grave sin ganancias terapéuticas adicionales. [87] El umbral de convulsión se determina por ensayo y error (" titulación de dosis "). Algunos psiquiatras utilizan la titulación de dosis, algunos todavía utilizan "dosis fijas" (es decir, a todos los pacientes se les da la misma dosis) y otros llegan a un acuerdo estimando aproximadamente el umbral de un paciente según la edad y el sexo. [83] Los hombres mayores tienden a tener umbrales más altos que las mujeres más jóvenes, pero no es una regla estricta y otros factores, por ejemplo los medicamentos, afectan el umbral de convulsión.
Inmediatamente antes del tratamiento, al paciente se le administra un anestésico de acción corta como metohexital , propofol , etomidato o tiopental , [1] un relajante muscular como suxametonio (succinilcolina) y, ocasionalmente, atropina para inhibir la salivación. [1] : 1882 Los estudios han demostrado que agregar ketamina, un antagonista del receptor NMDA, al régimen de anestesia produjo mayores disminuciones en las puntuaciones de depresión en comparación con propofol, metohexital y tiopental solos. [88] En una minoría de países como Japón, [89] India, [90] y Nigeria, [91] la TEC se puede utilizar sin anestesia. El Ministerio de Salud de la Unión de la India recomendó la prohibición de la TEC sin anestesia en el Proyecto de Ley de Atención de Salud Mental de la India de 2010 y el Proyecto de Ley de Atención de Salud Mental de 2013. [92] [93] La práctica fue abolida en el hospital psiquiátrico más grande de Turquía en 2008. [94]
Durante el tratamiento se controlan el EEG , el ECG y los niveles de oxígeno en sangre del paciente . [1] : 1882
La TEC se administra generalmente tres veces por semana, en días alternos, durante un período de dos a cuatro semanas. [1] : 1882–1883
La neuroimagen previa a la TEC puede ser útil para detectar la presión o masa intracraneal, dado que los pacientes responden menos cuando existe una de estas condiciones. Sin embargo, no está indicada debido al alto costo y la baja prevalencia de estas condiciones en pacientes que necesitan TEC. [95]
La interrupción de los medicamentos psiquiátricos antes del tratamiento o su mantenimiento varía. [1] : 1885 [96] Sin embargo, se suspenden los fármacos que se sabe que causan toxicidad en combinación con la TEC, como el litio , y se suspenden las benzodiazepinas , que aumentan el umbral convulsivo , [97] se administra un antagonista de las benzodiazepinas en cada sesión de TEC o se ajusta el tratamiento de TEC en consecuencia. [1] : 1875, 1879
Un ECA de 2009 proporciona cierta evidencia que indica que el uso concurrente de algunos antidepresivos mejora la eficacia de la TEC. [38]
La TEC se suele realizar de 6 a 12 veces en 2 a 4 semanas, pero a veces puede superar las 12 rondas. [38] También se recomienda no realizar la TEC más de 3 veces por semana. [38] La evidencia sugiere que las TEC para la depresión pueden suspenderse si no hay mejoría durante las primeras seis sesiones. [98]
En los EE. UU., el equipo médico que realiza el procedimiento generalmente consta de un psiquiatra, un anestesista, una enfermera de tratamiento con TEC o un asistente calificado y una o más enfermeras de recuperación. [5] : 109 Los médicos en formación pueden ayudar, pero solo bajo la supervisión directa de médicos y personal asistente acreditados. [5] : 110
.jpg/1280px-Siemens_konvulsator_III_(ECT_machine).jpg)
La mayoría de los dispositivos de TEC modernos suministran una corriente de pulso breve, que se cree que causa menos efectos cognitivos que las corrientes de onda sinusoidal que se usaban originalmente en la TEC. [1] Una pequeña minoría de psiquiatras en los EE. UU. todavía usan estímulos de onda sinusoidal. [83] La onda sinusoidal ya no se usa en el Reino Unido o Irlanda. [86] Por lo general, el estímulo eléctrico utilizado en la TEC es de aproximadamente 800 miliamperios y tiene hasta varios cientos de vatios , y la corriente fluye entre uno y seis segundos. [87]
En los EE. UU., los dispositivos de TEC son fabricados por dos empresas, Somatics, propiedad de los psiquiatras Richard Abrams y Conrad Swartz, y Mecta. [99] En el Reino Unido, el mercado de dispositivos de TEC estuvo monopolizado durante mucho tiempo por Ectron Ltd, que fue fundada por el psiquiatra Robert Russell. [100]
A pesar de décadas de investigación, el mecanismo de acción exacto de la TEC sigue siendo difícil de alcanzar. Una revisión de 2022 de estudios de neuroimagen basados en una colaboración de datos global dio como resultado un modelo de interrupción temporal de los circuitos neuronales seguida de neuroplasticidad aumentada y recableado. [32] Otros cambios cerebrales observados después de la TEC incluyen un mayor volumen de materia gris en las áreas frontolímbicas, incluido el hipocampo y la amígdala , un aumento de los tractos de materia blanca en los lóbulos frontal y temporal , un aumento de los neurotransmisores monoamínicos y un aumento de la neurogénesis en el giro dentado . [35] También se ha planteado la hipótesis de que los cambios en la arquitectura del sueño debido a las convulsiones inducidas son un mecanismo de acción. [101]
En 2001, se estimó que alrededor de un millón de personas recibían TEC anualmente. [26]
Existe una amplia variación en el uso de la TEC entre diferentes países, diferentes hospitales y diferentes psiquiatras. [1] [26] La práctica internacional varía considerablemente desde el uso generalizado de la terapia en muchos países occidentales hasta una pequeña minoría de países que no utilizan la TEC en absoluto, como Eslovenia. [102]
Alrededor del 70 por ciento de los pacientes que reciben TEC son mujeres. [1] Esto puede deberse a que las mujeres tienen más probabilidades de recibir un diagnóstico de depresión. [1] [103] Los pacientes mayores y más adinerados también tienen más probabilidades de recibir TEC. El uso de TEC no es tan común en las minorías étnicas. [103] [104]
En Suecia, que dispone de un registro completo de todos los tratamientos de TEC en el país, en 2013 la tasa de personas tratadas ese año por cada 100.000 habitantes fue de 41. Casi la misma tasa ya se había presentado en 1975 con 42 pacientes por cada 100.000 habitantes. [105] [106]
La terapia electroconvulsiva se hizo popular en los Estados Unidos en la década de 1940. En ese momento, los hospitales psiquiátricos estaban abarrotados de pacientes a quienes los médicos estaban desesperados por tratar y curar. Mientras que las lobotomías reducían al paciente a un estado de sumisión más manejable, la terapia electroconvulsiva ayudaba a mejorar el estado de ánimo en aquellos con depresión severa. Una encuesta sobre la práctica psiquiátrica realizada a fines de la década de 1980 encontró que aproximadamente 100.000 personas recibían terapia electroconvulsiva anualmente, con una amplia variación entre las áreas estadísticas metropolitanas. [107]
Es difícil obtener estadísticas precisas sobre la frecuencia, el contexto y las circunstancias de la TEC en los EE. UU. porque solo unos pocos estados tienen leyes de presentación de informes que exigen que el centro de tratamiento proporcione esta información a las autoridades estatales. [108] En 13 de los 50 estados, la práctica de la TEC está regulada por ley. [109]
A mediados de los años 1990, en Texas, la TEC se utilizaba en aproximadamente un tercio de los centros psiquiátricos y se administraba a unas 1.650 personas al año. [103] Desde entonces, el uso de la TEC ha disminuido ligeramente; en 2000-2001, se administró TEC a unas 1.500 personas de entre 16 y 97 años (en Texas es ilegal administrar TEC a cualquier persona menor de dieciséis años). [110] La TEC se utiliza con más frecuencia en los hospitales psiquiátricos privados que en los públicos, y los pacientes pertenecientes a minorías están subrepresentados en las estadísticas de TEC. [1]
En los Estados Unidos, la TEC se administra generalmente tres veces por semana; en el Reino Unido, se administra generalmente dos veces por semana. [1] Ocasionalmente se administra diariamente. [1] Un ciclo generalmente consta de 6 a 12 tratamientos, pero puede ser más o menos. Después de un ciclo de TEC, a algunos pacientes se les puede administrar TEC de continuación o mantenimiento con tratamientos adicionales en intervalos semanales, quincenales o mensuales. [1] Algunos psiquiatras en los EE. UU. utilizan TEC de monitorización múltiple (TECM), donde los pacientes reciben más de un tratamiento por anestesia. [1] La terapia electroconvulsiva no es una materia obligatoria en las escuelas de medicina de los EE. UU. y no es una habilidad requerida en la capacitación de residencia psiquiátrica. Privilegiar la práctica de TEC en instituciones es una opción local: no se establecen estándares de certificación nacionales y no se requieren experiencias de capacitación continua específicas de TEC para los profesionales de TEC. [111]
En el Reino Unido, en 1980, se estima que 50.000 personas recibían TEC anualmente, y su uso ha disminuido de forma constante desde entonces [112] hasta aproximadamente 12.000 por año en 2002. [113] Todavía se utiliza en casi todos los hospitales psiquiátricos, y una encuesta sobre el uso de TEC de 2002 encontró que el 71 por ciento de los pacientes eran mujeres y el 46 por ciento tenían más de 65 años. El ochenta y uno por ciento tenía un diagnóstico de trastorno del estado de ánimo ; la esquizofrenia era el siguiente diagnóstico más común. El dieciséis por ciento fueron tratados sin su consentimiento. [113] En 2003, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención , un organismo gubernamental que se creó para estandarizar el tratamiento en todo el Servicio Nacional de Salud en Inglaterra y Gales, emitió una guía sobre el uso de la TEC. Su uso fue recomendado "solamente para lograr una mejoría rápida y a corto plazo de los síntomas graves después de que un ensayo adecuado de opciones de tratamiento haya demostrado ser ineficaz y/o cuando la condición se considera potencialmente mortal en individuos con enfermedad depresiva grave, catatonia o un episodio maníaco prolongado". [114]
La guía tuvo una recepción mixta. Fue bien recibida por un editorial en el British Medical Journal [115] pero el Royal College of Psychiatrists lanzó una apelación sin éxito. [116] La guía del NICE, como señala el editorial del British Medical Journal , es sólo una declaración de política y los psiquiatras pueden desviarse de ella si lo consideran apropiado. La adhesión a las normas no ha sido universal en el pasado. Una encuesta sobre el uso de TEC en 1980 encontró que más de la mitad de las clínicas de TEC no cumplían las normas mínimas establecidas por el Royal College of Psychiatrists, y una encuesta posterior en 1998 encontró que las normas mínimas se cumplían en gran medida, pero que dos tercios de las clínicas aún no cumplían las directrices actuales, en particular en la formación y supervisión de los médicos jóvenes que participaban en el procedimiento. [117] En 2004, el Royal College creó un sistema de acreditación voluntaria, ECTAS, y en 2017 [actualizar]se han adherido a él la gran mayoría de las clínicas de TEC de Inglaterra, Gales, Irlanda del Norte y la República de Irlanda. [118]
La Ley de Salud Mental de 2007 permite que las personas sean tratadas contra su voluntad. Esta ley tiene protecciones adicionales con respecto a la TEC. Un paciente capaz de tomar la decisión puede rechazar el tratamiento, y en ese caso el tratamiento no puede administrarse a menos que salve la vida de ese paciente o sea inmediatamente necesario para prevenir el deterioro de la condición del paciente. Un paciente puede no ser capaz de tomar la decisión (carece de capacidad), y en esa situación se puede administrar TEC si es apropiado y también si no hay directivas anticipadas que impidan el uso de la TEC. [119]
La TEC se introdujo en China a principios de los años 50 y, si bien en un principio se practicaba sin anestesia, en 2012 casi todos los procedimientos se realizaban con ella. En 2012, había aproximadamente 400 máquinas de TEC en China y se realizaban 150 000 tratamientos de TEC al año. [120] Las directrices nacionales de práctica chinas recomiendan la TEC para el tratamiento de la esquizofrenia, los trastornos depresivos y el trastorno bipolar y, en la literatura china, la TEC es un tratamiento eficaz para la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo. [120]
Aunque el gobierno chino dejó de clasificar la homosexualidad como una enfermedad en 2001, algunos establecimientos aún utilizan la terapia electroconvulsiva como una forma de " terapia de conversión ". [121] [122] También se sabe que la supuesta adicción a Internet (o el desorden general) en adolescentes se ha tratado con TEC, a veces sin anestesia, sobre todo en el caso de Yang Yongxin . La práctica fue prohibida en 2009 después de que se conociera la noticia sobre Yang. [123]
Las encuestas de opinión pública, el testimonio de ex pacientes, las restricciones legales al uso de la TEC y las disputas sobre la eficacia, la ética y los efectos adversos de la TEC dentro de la comunidad psiquiátrica y médica en general indican que el uso de la TEC sigue siendo controvertido. [124] [125] [126] [127] [128] [129] [130] Esto se refleja en la votación de enero de 2011 del Panel Asesor de Dispositivos Neurológicos de la FDA para recomendar que la FDA mantenga los dispositivos de TEC en la categoría de dispositivos de Clase III para dispositivos de alto riesgo, excepto para pacientes con catatonia, trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar. [131] Esto puede dar lugar a que los fabricantes de dichos dispositivos tengan que realizar ensayos controlados sobre su seguridad y eficacia por primera vez. [4] [132] [133] Al justificar su posición, los panelistas se refirieron a la pérdida de memoria asociada con la TEC y la falta de datos a largo plazo. [134]
La Organización Mundial de la Salud (2005) recomienda que la TEC se utilice únicamente con el consentimiento informado del paciente (o de su tutor si se ha establecido su incapacidad para dar su consentimiento). [34]
En los EE. UU., esta doctrina impone al médico la obligación legal de informar al paciente sobre el motivo del tratamiento, los riesgos y beneficios del tratamiento propuesto, los riesgos y beneficios de un tratamiento alternativo y los riesgos y beneficios de no recibir tratamiento. Luego, se le da al paciente la oportunidad de aceptar o rechazar el tratamiento. El formulario indica cuántos tratamientos se recomiendan y también informa al paciente de que el consentimiento puede revocarse y el tratamiento puede interrumpirse en cualquier momento durante el tratamiento con TEC. [3] El Informe del Cirujano General de los EE. UU. sobre Salud Mental establece que se debe advertir a los pacientes que los beneficios de la TEC son de corta duración sin un tratamiento de continuación activo en forma de medicamentos o más TEC, y que puede haber cierto riesgo de pérdida de memoria permanente y grave después de la TEC. [3] El informe recomienda a los psiquiatras que involucren a los pacientes en la discusión, posiblemente con la ayuda de folletos o videos, tanto antes como durante el tratamiento con TEC.
Según el director general de servicios de salud de los Estados Unidos, el tratamiento involuntario es poco común en los Estados Unidos y, por lo general, se utiliza solo en casos de extremidades grandes y solo cuando se han agotado todas las demás opciones de tratamiento. Se cree que el uso de la TEC es un tratamiento que puede salvar vidas. [73]
En una de las pocas jurisdicciones donde hay estadísticas recientes sobre el uso de TEC, una auditoría nacional de TEC realizada por la Red Escocesa de Acreditación de TEC indicó que el 77% de los pacientes que recibieron el tratamiento en 2008 eran capaces de dar su consentimiento informado. [135]
En el Reino Unido, para que el consentimiento sea válido se requiere una explicación en "términos generales" de la naturaleza del procedimiento y sus efectos probables. [136] Una revisión de 2005 encontró que sólo alrededor de la mitad de los pacientes sentían que se les había dado suficiente información sobre la TEC y sus efectos adversos [137] y otra encuesta encontró que alrededor del cincuenta por ciento de los psiquiatras y enfermeras estaban de acuerdo con ellos. [138]
Un estudio de 2005 publicado en el British Journal of Psychiatry describió las perspectivas de los pacientes sobre la idoneidad del consentimiento informado antes de la TEC. [137] El estudio encontró que "Aproximadamente la mitad (45-55%) de los pacientes informaron que se les dio una explicación adecuada de la TEC, lo que implica que un porcentaje similar sintió que no fue así". Los autores también afirmaron:
Aproximadamente un tercio de los pacientes no sentían que hubieran dado libremente su consentimiento a la TEC, incluso cuando habían firmado un formulario de consentimiento. La proporción de los que sienten que no eligieron libremente el tratamiento ha aumentado con el tiempo. Los mismos problemas surgen independientemente de si el paciente había recibido el tratamiento hace un año o hace 30 años. Ni las salvaguardas actuales ni las propuestas para los pacientes son suficientes para garantizar el consentimiento informado con respecto a la TEC, al menos en Inglaterra y Gales. [137]
Los procedimientos para la TEC involuntaria varían de un país a otro dependiendo de las leyes de salud mental locales .
En la mayoría de los estados de los EE. UU., se necesita una orden judicial tras una audiencia formal antes de que se pueda obligar a un paciente a someterse a una terapia electroconvulsiva involuntaria. [3] Sin embargo, la terapia electroconvulsiva también se puede administrar de manera involuntaria en situaciones con un peligro menos inmediato. La intención suicida es una justificación común para su uso involuntario, especialmente cuando otros tratamientos son ineficaces. [3]
Hasta 2007, en Inglaterra y Gales, la Ley de Salud Mental de 1983 permitía el uso de la TEC en pacientes detenidos, independientemente de que tuvieran o no capacidad para consentirla. Sin embargo, tras las modificaciones que entraron en vigor en 2007, la TEC no se puede administrar en general a un paciente que tenga capacidad y la rechace, independientemente de su detención según la Ley. [139] De hecho, incluso si se considera que un paciente carece de capacidad, si tomó una decisión previa válida rechazando la TEC, no se le debe administrar; e incluso si no tiene una decisión previa, el psiquiatra debe obtener una segunda opinión independiente (lo que también es el caso si el paciente es menor de edad para dar consentimiento). [140] Sin embargo, existe una excepción independientemente del consentimiento y la capacidad; según la Sección 62 de la Ley, si el psiquiatra tratante dice que la necesidad de tratamiento es urgente, puede comenzar un ciclo de TEC sin autorización. [141] Entre 2003 y 2005, cerca de 2.000 personas al año en Inglaterra y Gales fueron tratadas sin su consentimiento en virtud de la Ley de Salud Mental. [142] El regulador oficial ha expresado su preocupación por el hecho de que los psiquiatras están asumiendo con demasiada facilidad que los pacientes tienen la capacidad de consentir a sus tratamientos, y que existe una preocupante falta de defensa independiente . [143] En Escocia, la Ley de Salud Mental (Atención y Tratamiento) (Escocia) de 2003 también otorga a los pacientes con capacidad el derecho a rechazar la TEC. [144]
En los EE. UU., los dispositivos de TEC comenzaron a existir antes de que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) regulara los dispositivos médicos . En 1976, la Ley de Regulación de Dispositivos Médicos requirió que la FDA revisara retrospectivamente los dispositivos ya existentes, los clasificara y determinara si se necesitaban ensayos clínicos para demostrar su eficacia y seguridad. La FDA inicialmente clasificó los dispositivos utilizados para administrar TEC como dispositivos médicos de Clase III . En 2014, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría solicitó a la FDA que reclasificara los dispositivos de TEC de Clase III (alto riesgo) a Clase II (riesgo medio). Una propuesta de reclasificación similar en 2010 no fue aprobada. [145] En 2018, la FDA reclasificó los dispositivos de TEC como dispositivos de Clase II cuando se usan para tratar la catatonia o un episodio depresivo mayor grave asociado con el trastorno depresivo mayor o el trastorno bipolar. [131]
En Australia Occidental , la TEC ha estado fuertemente restringida desde 2014, después de que se aprobara un proyecto de ley con apoyo bipartidista que introducía restricciones a la TEC, que fueron bien recibidas por los expertos en salud mental. Los niños menores de 14 años tienen prohibido recibir TEC, mientras que aquellos de entre 14 y 18 años deben contar con la aprobación del Tribunal de Salud Mental mediante consentimiento informado. La ley impone una multa de 15.000 dólares a quien realice TEC a un niño menor de 14 años. [146]
De manera similar, la TEC también está prohibida en niños menores de 12 años en el Territorio de la Capital Australiana (ACT). [147]
Muchos centros de salud mental ofrecen TEC para diagnósticos específicos, como depresión crónica , manía , catatonia y esquizofrenia . Sin embargo, la TEC a menudo solo se utiliza como un tratamiento de último recurso. [148] Para ser considerado para TEC, a menudo se requieren pruebas como un ECG y pruebas de laboratorio, además de un examen físico y neurológico. Ciertos medicamentos y afecciones, como afecciones cardíacas o hipertensión, pueden descalificar a un paciente para TEC. Los pacientes deben dar el consentimiento informado adecuado antes de que se realice la TEC. En los Estados Unidos, la TEC se realiza bajo anestesia general. Tanto los profesionales de la salud capacitados con experiencia en la administración de TEC como un anestesiólogo específicamente capacitado y certificado deben administrar el procedimiento y la anestesia respectivamente. [149]
En 2020, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) implementó una norma redactada previamente en 2016 que prohibía el uso de la TEC para tratar discapacidades. Esta prohibición tuvo complicaciones importantes específicamente para el controvertido Judge Rotenberg Center (JRC) en Canton , Massachusetts , que utiliza varios métodos de TEC. En concreto, muchos creen que la mayoría de los casos en el JRC no requieren el uso de TEC. [150] [151] [152]
Una encuesta a 379 miembros del público en general en Australia indicó que más del 60% de los encuestados tenían algún conocimiento sobre los aspectos principales de la TEC. Los participantes se oponían en general al uso de la TEC en individuos deprimidos con problemas psicosociales, en niños y en pacientes involuntarios. Se encontró que las percepciones públicas de la TEC eran principalmente negativas. [130] Una muestra del público en general, estudiantes de medicina y residentes de psiquiatría en el Reino Unido encontró que los residentes de psiquiatría tenían más conocimientos y opiniones más favorables de la TEC que los otros grupos. [153] Más miembros del público en general creían que la TEC se utilizaba con fines de control o castigo que los estudiantes de medicina o los residentes de psiquiatría. [153]
La terapia electroconvulsiva ha sido descrita en obras de ficción, incluidas obras de ficción basadas en parte en experiencias reales. Entre ellas se encuentran la novela semiautobiográfica de Sylvia Plath , La campana de cristal , la película de Ken Loach Family Life y la novela de Ken Kesey One Flew Over the Cuckoo's Nest ; la novela de Kesey es un producto directo de su tiempo trabajando en el turno de noche como celador en un centro de salud mental en Menlo Park, California. [169] [170]
Dos análisis de un gran número de películas que utilizan escenas de TEC descubrieron que casi todas presentaban escenarios ficticios que no estaban relacionados con las rutinas de tratamiento reales y aparentemente tenían como objetivo estigmatizar la TEC como una herramienta de represión y de control de la mente y el comportamiento, con efectos de erosión de la memoria, dolor y daño. [171] [172]
La canción “The Mind Electric” de Miracle Musical suele interpretarse como una representación de alguien que se somete a TEC. [173]
En la serie de televisión " Mr Bates vs The Post Office ", que está basada en hechos reales, el personaje de Saman Kaur recibe TEC después de una profunda depresión y un intento de suicidio . [174]
{{cite book}}: |journal=ignorado ( ayuda )