El trastorno de conversión ( TC ), o trastorno de síntomas neurológicos funcionales ( TDNF ), es un trastorno funcional que causa experiencias sensoriales anormales y problemas de movimiento durante períodos de alto estrés psicológico . Las personas con TC presentan síntomas neurológicos muy angustiantes , como entumecimiento , ceguera , parálisis o convulsiones , que no son consistentes con una causa orgánica bien establecida y pueden rastrearse hasta un desencadenante psicológico . [1]
Se cree que estos síntomas surgen como respuesta a situaciones estresantes que afectan la salud mental del paciente o a una condición de salud mental en curso como la depresión . Las personas diagnosticadas con trastorno de conversión tienen una mayor probabilidad de experimentar ciertos trastornos psiquiátricos como ansiedad , depresión y trastornos de la personalidad en comparación con aquellas diagnosticadas con trastornos neurológicos . [2]
El trastorno de conversión se mantuvo en el DSM-5-TR , pero se le cambió el nombre a trastorno de síntomas neurológicos funcionales (TNF), un subconjunto del trastorno neurológico funcional (TNF). El TNF cubre el mismo rango de síntomas que el TNF, pero no incluye los requisitos para que esté presente un factor estresante psicológico. Los nuevos criterios ya no requieren que se refute la simulación antes de diagnosticar el TNF ni el TNF. La CIE-11 clasifica el trastorno de conversión como un trastorno disociativo con síntomas neurológicos no especificados. [3] [4]
El trastorno de conversión presenta síntomas tras la exposición a un determinado factor estresante, típicamente asociado con un trauma o angustia psicológica . Por lo general, los síntomas físicos del síndrome afectan los sentidos o el movimiento. Los síntomas comunes incluyen ceguera , parálisis parcial o total , incapacidad para hablar , sordera , entumecimiento , dificultad para tragar , incontinencia , problemas de equilibrio , convulsiones no epilépticas , temblores y dificultad para caminar. El síntoma de sentirse incapaz de respirar, pero donde los labios no se están poniendo azules, puede indicar trastorno de conversión o parálisis del sueño . [5]
La parálisis del sueño y la narcolepsia se pueden descartar con pruebas del sueño . Estos síntomas se atribuyen al trastorno de conversión cuando no se puede encontrar una explicación médica para las afecciones. [5] Los síntomas del trastorno de conversión suelen aparecer de repente. El trastorno de conversión se observa típicamente en personas de entre 10 y 35 años, [6] y afecta entre el 0,011% y el 0,5% de la población general. [7]
El trastorno de conversión puede presentarse con síntomas motores o sensoriales, incluidos cualquiera de los siguientes:
Síntomas o déficits motores:
Síntomas o déficits sensoriales:
Los síntomas de conversión no suelen ajustarse a las vías anatómicas y los mecanismos fisiológicos conocidos. A veces se ha afirmado que los síntomas que se presentan tienden a reflejar la propia comprensión de la anatomía del paciente y que cuanto menos conocimiento médico tenga una persona, más inverosímiles son los síntomas que se presentan. [6] Sin embargo, todavía no se han realizado estudios sistemáticos para corroborar esta afirmación. [8] Los síntomas inconsistentes, como los resultados negativos de las pruebas de laboratorio y de imagen y/o un trastorno psiquiátrico significativo, son indicadores sugestivos de un trastorno neurológico funcional . Aunque el médico debe excluir cualquier otro trastorno orgánico mediante un examen exhaustivo. [9]
La disfunción sexual y el dolor también son síntomas del trastorno de conversión, pero si un paciente solo presenta estos síntomas, se le debe diagnosticar trastorno de dolor sexual o trastorno de dolor . [10]
El trastorno de conversión ahora se incluye bajo el término genérico de trastorno de síntomas neurológicos funcionales (TNF). En los casos de trastorno de conversión, existe un factor estresante psicológico.
Los criterios diagnósticos del trastorno de síntomas neurológicos funcionales, según lo establecido en el DSM-5, son:
Especifique el tipo de síntoma o déficit como:
Especificar si:
Especificar si:
El trastorno de conversión se presenta con síntomas que típicamente se asemejan a un trastorno neurológico, como un accidente cerebrovascular , esclerosis múltiple , epilepsia , parálisis periódica hipocalémica o narcolepsia . El neurólogo debe descartar cuidadosamente la enfermedad neurológica mediante un examen y las investigaciones apropiadas. [12] Sin embargo, no es raro que los pacientes con enfermedad neurológica también presenten un trastorno de conversión. [13]
Al excluir la enfermedad neurológica, el neurólogo se ha basado tradicionalmente en parte en la presencia de signos positivos de trastorno de conversión, es decir, ciertos aspectos de la presentación que se pensaba que eran raros en la enfermedad neurológica pero comunes en la conversión. La validez de muchos de estos signos ha sido cuestionada por un estudio que muestra que también ocurren en la enfermedad neurológica. [14] Uno de estos síntomas, por ejemplo, es la belle indifférence , descrita en el DSM-IV como "una relativa falta de preocupación por la naturaleza o las implicaciones de los síntomas". En un estudio de 2006, no se encontró evidencia de que los pacientes con síntomas funcionales tengan más probabilidades de presentar esto que los pacientes con una enfermedad orgánica confirmada. [15] En el DSM-V, la belle indifférence se eliminó como criterio diagnóstico.
Otra característica que se consideró importante fue que los síntomas tendían a ser más graves en el lado no dominante, generalmente el izquierdo, del cuerpo. Ha habido varias teorías al respecto, como la participación relativa de los hemisferios cerebrales en el procesamiento emocional o, más simplemente, que era "más fácil" vivir con un déficit funcional en el lado no dominante. Sin embargo, una revisión de la literatura de 121 estudios estableció que esto no era cierto, siendo el sesgo de publicación la explicación más probable para esta opinión generalizada. [16] Aunque a menudo se supone que la agitación es un signo positivo del trastorno de conversión, la liberación de epinefrina es una causa bien demostrada de parálisis por parálisis periódica hipocalémica . [17]
A veces se producen diagnósticos erróneos. En un estudio muy influyente [18] de la década de 1960, Eliot Slater demostró que se habían producido diagnósticos erróneos en un tercio de sus 112 pacientes con trastorno de conversión. [19] Autores posteriores han sostenido que el artículo tenía fallos. [20] [21] Un metaanálisis de 2005 ha demostrado que las tasas de diagnóstico erróneo desde que se publicó ese artículo rondan el cuatro por ciento, lo mismo que en el caso de otras enfermedades neurológicas. [12]
El mecanismo psicológico de la conversión puede ser el aspecto más difícil de un diagnóstico de conversión. Incluso si existe un antecedente traumático claro u otro posible desencadenante psicológico, aún no está claro exactamente cómo esto da lugar a los síntomas observados. Los pacientes con síntomas neurológicos sin explicación médica pueden no tener ningún factor estresante psicológico, de ahí el uso del término "trastorno de síntomas neurológicos funcionales" en el DSM-5 en lugar de "trastorno de conversión", y la eliminación en el DSM-5 de la necesidad de un desencadenante psicológico.
Si bien los síntomas de conversión no son una respuesta normal al estrés, tomar medidas para manejar mejor el estrés psicológico puede ayudar a aliviar los síntomas. Los tratamientos para el síndrome de conversión incluyen hipnosis, psicoterapia, fisioterapia, manejo del estrés y estimulación magnética transcraneal . Los planes de tratamiento considerarán la duración y la presentación de los síntomas y pueden incluir uno o varios de los tratamientos anteriores. [22] Esto puede incluir lo siguiente: [23]
Hay pocos tratamientos basados en evidencia para el trastorno de conversión. [25] Otros tratamientos como la terapia cognitivo conductual , la hipnosis , la EMDR y la psicoterapia psicodinámica , la biorretroalimentación cerebral EEG necesitan más ensayos. El tratamiento psicoanalítico posiblemente pueda ser útil. [26] La mayoría de los estudios que evalúan la eficacia de estos tratamientos son de mala calidad y se necesitan urgentemente estudios más amplios y mejor controlados. La terapia cognitivo conductual (TCC) es el tratamiento más común, con una tasa de mejora del 13%.
Los estudios empíricos han demostrado que el pronóstico del trastorno de conversión varía ampliamente: algunos casos se resuelven en semanas y otros persisten durante años o décadas. [27] [28] También hay evidencia de que no existe cura para el trastorno de conversión y que, aunque los pacientes pueden entrar en remisión, pueden recaer en cualquier momento. Muchos pacientes pueden deshacerse de sus síntomas con el tiempo, los tratamientos y la tranquilidad.
La información sobre la frecuencia del trastorno de conversión en Occidente es limitada, en parte debido a las complejidades del proceso de diagnóstico. En las clínicas de neurología, la prevalencia informada de síntomas inexplicables entre los nuevos pacientes es muy alta, entre el 30 y el 60%. [29] [30] [31] Sin embargo, el diagnóstico del trastorno de conversión generalmente requiere una evaluación psiquiátrica adicional, y dado que pocos pacientes ven a un psiquiatra, [32] no está claro qué proporción de los síntomas inexplicables se deben realmente al trastorno. En 1976, los registros psiquiátricos a gran escala en los EE. UU. e Islandia encontraron tasas de incidencia de 22 y 11 casos recién diagnosticados por cada 100.000 personas-año, respectivamente. [33] En 2002, algunas estimaciones afirman que en la población general, entre el 0,011% y el 0,5% de la población tiene trastorno de conversión. [7]
Aunque a menudo se piensa que la frecuencia de conversión puede ser mayor fuera de Occidente, tal vez en relación con las actitudes culturales y médicas, la evidencia de esto es limitada. [34] Una encuesta comunitaria de 2007 de la Turquía urbana encontró una prevalencia del 5,6%. [35] Muchos autores han encontrado que la ocurrencia de la conversión es más frecuente en los grupos rurales, de bajo nivel socioeconómico, donde la investigación tecnológica de los pacientes es limitada y la gente puede saber menos sobre conceptos médicos y psicológicos. [33] [36] [37]
En estudios recientes sobre el trastorno de conversión, predominan las mujeres, con entre dos y seis pacientes mujeres por cada hombre. Sin embargo, algunas investigaciones sugieren que esta disparidad de género puede verse confundida por tasas más altas de violencia contra las mujeres. [38] [39]
El trastorno de conversión puede presentarse a cualquier edad, pero es poco frecuente en niños menores de diez años o en ancianos. Los estudios sugieren un pico de aparición entre mediados y finales de los 30 años. [29] [33] [35]
Las primeras evidencias de trastorno de conversión se remontan al año 1900 a. C., cuando se atribuían los síntomas al movimiento del útero dentro del cuerpo femenino. El tratamiento variaba "según la posición del útero, que debía ser obligado a volver a su posición natural. Si el útero se había movido hacia arriba, esto podía hacerse colocando sustancias malolientes y acres cerca de la boca y las fosas nasales de la mujer, mientras que las perfumadas se colocaban cerca de su vagina; por el contrario, si el útero había descendido, el documento recomienda colocar las sustancias acres cerca de su vagina y las perfumadas cerca de su boca y fosas nasales". [40]
En la mitología griega, se creía que la histeria , una condición descrita de manera similar, era causada por la falta de orgasmos, la melancolía uterina y la falta de procreación. Platón , Aristóteles e Hipócrates creían que la falta de sexo causa complicaciones en el útero. Muchos griegos creían que se podía prevenir y curar con vino y orgías . Hipócrates argumentó que la falta de relaciones sexuales regulares hacía que el útero produjera humos tóxicos, lo que hacía que se moviera en el cuerpo. Por lo tanto, argumentó, todas las mujeres deberían estar casadas y disfrutar de una vida sexual satisfactoria. [40]
Donald Capps sostiene que las enfermedades que supuestamente curó Jesús , como la parálisis y la ceguera, eran en realidad formas de trastorno de conversión. Describe a Jesús como un "psiquiatra de pueblo", que creía que sus palabras tenían poder. [41]
A partir del siglo XIII, las mujeres histéricas eran exorcizadas, pues se creía que estaban poseídas por el diablo. Se creía que si los médicos no podían encontrar la causa de una enfermedad o dolencia, ésta debía ser provocada por el diablo. [40]
A principios del siglo XVI, las comadronas estimulaban sexualmente a las mujeres para aliviar sus síntomas. Gerolamo Cardano y Giambattista della Porta creían que el agua y los vapores contaminados causaban los síntomas de la histeria. Hacia finales del siglo, ya no se pensaba que el papel del útero fuera central en el trastorno, y Thomas Willis descubrió que el cerebro y el sistema nervioso central eran la causa de los síntomas. Thomas Sydenham sostuvo que los síntomas de la histeria pueden tener una causa orgánica. También demostró que el útero no es la causa de los síntomas. [40]
En 1692, en la ciudad estadounidense de Salem, Massachusetts , se produjo un brote de histeria que dio lugar a los juicios de brujas de Salem , en los que las mujeres acusadas de ser brujas presentaban síntomas como movimientos repentinos, miradas fijas y saltos incontrolables. [40]
Durante el siglo XVIII, se pasó de la idea de que la histeria era causada por el útero a la de que era causada por el cerebro, lo que llevó a la comprensión de que podía afectar a ambos sexos. Jean-Martin Charcot sostuvo que la histeria era causada por "una degeneración hereditaria del sistema nervioso, es decir, un trastorno neurológico". [40]
En el siglo XIX, la histeria pasó de ser considerada un trastorno neurológico a ser considerada un trastorno psicológico, cuando Pierre Janet afirmó que "la disociación aparece de forma autónoma por razones neuróticas, y de tal manera que perturba negativamente la vida cotidiana del individuo". [40] Ya en 1874, médicos como WB Carpenter y JA Omerod comenzaron a hablar en contra del fenómeno de la histeria, ya que no había evidencia que probara su existencia. [42]
Sigmund Freud se refirió a esta condición como histeria y trastorno de conversión a lo largo de su carrera. Creía que quienes la padecían no podían vivir en una relación madura y que se sentían mal para lograr una "ganancia secundaria", en el sentido de que podían manipular su situación para que se ajustara a sus necesidades o deseos. También descubrió que tanto los hombres como las mujeres podían padecer el trastorno. [40]
El modelo de Freud [43] sugería que la carga emocional derivada de las experiencias dolorosas se reprimiría conscientemente como una forma de manejar el dolor, pero que la carga emocional se "convertiría" de algún modo en síntomas neurológicos. Freud sostuvo más tarde que las experiencias reprimidas eran de naturaleza sexual. [44] Como comenta Peter Halligan, la conversión tiene "la dudosa distinción entre los diagnósticos psiquiátricos de seguir invocando mecanismos freudianos". [45]
Pierre Janet , un psicólogo muy conocido a principios del siglo XX, argumentó que los síntomas surgían a través del poder de la sugestión, actuando sobre una personalidad vulnerable a la disociación . [46] En este proceso hipotético, la experiencia que el sujeto tiene de su pierna, por ejemplo, se separa del resto de su conciencia, lo que resulta en parálisis o entumecimiento en esa pierna.
El modelo freudiano cuenta con cierto respaldo a partir de los hallazgos de altas tasas de abuso sexual infantil en pacientes conversos. [47] El modelo de disociación también cuenta con respaldo a partir de estudios que muestran una mayor sugestibilidad en pacientes con trastorno de conversión. [48] Los críticos sostienen que puede resultar complicado encontrar patologías orgánicas para todos los síntomas, por lo que la práctica de diagnosticar a pacientes con tales síntomas como si tuvieran histeria llevó a que el trastorno careciera de sentido, fuera vago y fuera un diagnóstico falso, ya que no se refiere a ninguna enfermedad definible. [49]
A lo largo de su historia, muchos pacientes han sido diagnosticados erróneamente con histeria o trastorno de conversión cuando tenían trastornos orgánicos como tumores , epilepsia o enfermedades vasculares . Esto ha provocado la muerte de pacientes, la falta de atención adecuada y el sufrimiento de los pacientes. [49]
Eliot Slater , después de estudiar la enfermedad en los años 50, afirmó: "El diagnóstico de 'histeria' es con demasiada frecuencia una manera de evitar una confrontación con nuestra propia ignorancia. Esto es especialmente peligroso cuando hay una patología orgánica subyacente, aún no reconocida. En esta penumbra encontramos pacientes que saben que están enfermos pero, al encontrarse con las caras inexpresivas de los médicos que se niegan a creer en la realidad de su enfermedad, proceden por vía de labilidad emocional, exageración y demandas de atención ... Aquí es un área en la que se pueden cometer errores catastróficos. De hecho, a menudo es posible reconocer la presencia, aunque no la naturaleza, de lo irreconocible, saber que un hombre debe estar enfermo o con dolor cuando todas las pruebas son negativas. Pero sólo es posible para aquellos que asumen su tarea con un espíritu de humildad. En lo principal, el diagnóstico de 'histeria' se aplica a un trastorno de la relación médico-paciente. Es una prueba de falta de comunicación, de un malentendido mutuo ... A menudo, no estamos dispuestos a decir toda la verdad o admitir ignorancia ... Las evasivas, incluso las falsedades, por parte del médico se encuentran entre los métodos más poderosos y frecuentemente utilizados que tiene para provocar una eflorescencia de 'histeria'". [49]
El inicio del trastorno de conversión suele estar relacionado con un acontecimiento traumático o estresante. Hay determinadas poblaciones que se consideran en riesgo de padecer trastorno de conversión, incluidas las personas con una enfermedad o afección médica, las personas con trastornos de la personalidad o trastornos disociativos . [5] Todavía no se han encontrado biomarcadores que respalden la idea de que el trastorno de conversión sea causado por una afección psiquiátrica.
Recientemente ha habido mucho interés en el uso de neuroimagen funcional para estudiar la conversión. A medida que los investigadores identifiquen los mecanismos que subyacen a los síntomas de conversión, se espera que permitan el desarrollo de un modelo neuropsicológico . Se han realizado varios estudios de este tipo, incluidos algunos que sugieren que el flujo sanguíneo en el cerebro de los pacientes puede ser anormal mientras están enfermos. Todos los estudios han sido demasiado pequeños para poder confiar en la generalización de sus hallazgos, por lo que no se ha establecido un modelo neuropsicológico claro.
Una explicación de la psicología evolutiva para el trastorno de conversión es que los síntomas pueden haber sido evolutivamente ventajosos durante la guerra. Un no combatiente con estos síntomas señala de manera no verbal, posiblemente a alguien que habla un idioma diferente, que él o ella no es peligroso como combatiente y también puede ser portador de alguna forma de enfermedad infecciosa peligrosa . Esto puede explicar que el trastorno de conversión pueda desarrollarse después de una situación amenazante, que pueda haber un efecto de grupo con muchas personas que desarrollan simultáneamente síntomas similares, como en la enfermedad psicógena masiva , y la diferencia de género en la prevalencia. [50]
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