La hipotensión ortostática , también conocida como hipotensión postural , [2] es una afección médica en la que la presión arterial de una persona cae cuando está de pie ( ortostasis ) o sentada. La hipotensión ortostática primaria también suele denominarse hipotensión ortostática neurogénica. [3] La caída de la presión arterial puede ser repentina ( hipotensión ortostática vasovagal ), en 3 minutos (hipotensión ortostática clásica) o gradual (hipotensión ortostática tardía). [4] Se define como una caída de la presión arterial sistólica de al menos 20 mmHg o de la presión arterial diastólica de al menos 10 mmHg después de 3 minutos de estar de pie. Ocurre predominantemente por una constricción retardada (o ausente) de los vasos sanguíneos de la parte inferior del cuerpo , que normalmente es necesaria para mantener una presión arterial adecuada al cambiar de posición a estar de pie. Como resultado, la sangre se acumula en los vasos sanguíneos de las piernas durante un período más prolongado y se devuelve menos cantidad al corazón, lo que provoca una reducción del gasto cardíaco y un flujo sanguíneo inadecuado al cerebro.
La hipotensión ortostática ocasional muy leve es común y puede ocurrir brevemente en cualquier persona, aunque prevalece en particular entre los ancianos y aquellos con presión arterial baja conocida. Las caídas severas de la presión arterial pueden provocar desmayos , con posibilidad de lesiones. Las caídas moderadas de la presión arterial pueden causar confusión/falta de atención, delirio y episodios de ataxia . La hipotensión ortostática crónica se asocia con hipoperfusión cerebral que puede acelerar la fisiopatología de la demencia . [5] No está claro si es un factor causante de la demencia. [6]
Las numerosas causas posibles de hipotensión ortostática incluyen ciertos medicamentos (por ejemplo, alfabloqueantes ), neuropatía autonómica , disminución del volumen sanguíneo , atrofia multisistémica y rigidez de los vasos sanguíneos relacionada con la edad.
Además de abordar la causa subyacente, la hipotensión ortostática se puede tratar con la recomendación de aumentar la ingesta de sal y agua (para aumentar el volumen sanguíneo), el uso de medias de compresión y, a veces, medicamentos ( fludrocortisona , midodrina u otros). La carga de sal (aumentos dramáticos en la ingesta de sal) debe ser supervisada por un médico, ya que puede causar problemas neurológicos graves si se hace de manera demasiado agresiva.
Para mantener una presión arterial suficiente, el cuerpo dispone de varios mecanismos compensatorios. Los barorreceptores, una especie de mecanorreceptores, desempeñan un papel crucial en la transmisión de datos sobre la presión arterial al sistema nervioso autónomo. Los datos se transmiten para regular la resistencia periférica y el gasto cardíaco, manteniendo la presión arterial dentro de un límite normal establecido. [7] Hay dos tipos de barorreceptores: barorreceptores arteriales de alta presión y receptores de volumen de baja presión, ambos activados por el estiramiento de las paredes de los vasos. [7] Los barorreceptores arteriales están situados en los senos carotídeos y el arco aórtico, mientras que los receptores de volumen de baja presión, conocidos como receptores cardiopulmonares, están en las aurículas, los ventrículos y la vasculatura pulmonar. [7] Los barorreceptores arteriales detectan cambios en la presión arterial y transmiten esta información al tronco del encéfalo, el núcleo del tracto solitario, que modula la actividad del sistema nervioso autónomo (SNA). [8] Esto da como resultado una disminución de la presión arterial, lo que conduce a un aumento de la frecuencia cardíaca. [8] Es más, el reflejo del axón venoarteriolar, que resulta en la constricción del flujo arterial a los músculos, la piel y el tejido adiposo, también ayuda a estabilizar la presión arterial. [8]
La hipotensión ortostática se caracteriza por síntomas que ocurren después de ponerse de pie (al acostarse o sentarse), particularmente cuando se hace rápidamente. Muchos informan de aturdimiento (una sensación de que uno podría estar a punto de desmayarse), a veces desmayos graves o incluso reales con riesgo de caída asociado . [9] [10] [11] Con la hipotensión ortostática crónica, la afección y sus efectos pueden empeorar incluso cuando los desmayos y muchos otros síntomas se vuelven menos frecuentes. También puede producirse debilidad generalizada o cansancio. Algunos también informan dificultad para concentrarse, visión borrosa , temblores, vértigo , ansiedad , palpitaciones (conciencia de los latidos del corazón), inestabilidad , sensación de sudor o humedad y, a veces, náuseas . Una persona puede verse pálida . [12] Algunas personas pueden experimentar hipotensión ortostática grave y los únicos síntomas son confusión o fatiga extrema. La hipotensión ortostática grave crónica puede presentarse como cognición fluctuante/ delirio . [ cita necesaria ] Las mujeres embarazadas también son susceptibles a la hipotensión ortostática. [13] [14] [15] [16]
El trastorno puede estar asociado con la enfermedad de Addison , aterosclerosis (acumulación de depósitos grasos en las arterias), diabetes , feocromocitoma , porfiria , [17] y ciertos trastornos neurológicos , incluida la gangliopatía autonómica autoinmune , la atrofia multisistémica y otras formas de disautonomía. . También se asocia con el síndrome de Ehlers-Danlos y la anorexia nerviosa . También está presente en muchos pacientes con enfermedad de Parkinson o demencias con cuerpos de Lewy como resultado de la denervación simpática del corazón o como efecto secundario de la terapia dopaminomimética. Esto rara vez provoca desmayos, a menos que la persona haya desarrollado una verdadera insuficiencia autónoma o tenga un problema cardíaco no relacionado. [ cita necesaria ]
Otra enfermedad, la deficiencia de dopamina beta hidroxilasa , que también se cree que está infradiagnosticada, causa pérdida de la función noradrenérgica simpática y se caracteriza por niveles bajos o extremadamente bajos de norepinefrina, pero un exceso de dopamina. [18]
Los tetrapléjicos y parapléjicos también pueden experimentar estos síntomas debido a la incapacidad de múltiples sistemas para mantener la presión arterial y el flujo sanguíneo normales a la parte superior del cuerpo. [ cita necesaria ]
Algunas causas de hipotensión ortostática incluyen trastornos neurodegenerativos , volumen sanguíneo bajo (por ejemplo, causado por deshidratación , sangrado o el uso de diuréticos ), medicamentos que causan vasodilatación , otros tipos de medicamentos (en particular, narcóticos y marihuana ), interrupción del tratamiento con vasoconstrictores , cama prolongada. reposo (inmovilidad), pérdida de peso reciente significativa, anemia , [19] deficiencia de vitamina B 12 o cirugía bariátrica reciente . [20]
La hipotensión ortostática puede ser un efecto secundario de ciertos antidepresivos , como los tricíclicos [21] o los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). [22] La marihuana y el tetrahidrocannabinol pueden en ocasiones producir una marcada hipotensión ortostática. [23] El alcohol puede potenciar la hipotensión ortostática hasta el punto de provocar un síncope . [24] La hipotensión ortostática también puede ser un efecto secundario de los bloqueadores alfa-1 ( agentes bloqueadores alfa 1 adrenérgicos). Los bloqueadores alfa 1 inhiben la vasoconstricción normalmente iniciada por el reflejo barorreceptor tras el cambio postural y la posterior caída de presión. [25] Otros medicamentos antihipertensivos también pueden causar hipotensión ortostática, además de los anticolinérgicos , los fármacos dopaminérgicos , los opiáceos y los medicamentos psicoactivos . [26]
Los pacientes propensos a la hipotensión ortostática son los ancianos, las madres posparto y aquellas que han estado en reposo en cama. Las personas con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa a menudo desarrollan hipotensión ortostática como efecto secundario común. El consumo de alcohol también puede provocar hipotensión ortostática debido a sus efectos deshidratantes. [ cita necesaria ]
La hipotensión ortostática ocurre cuando la gravedad hace que la sangre se acumule en las extremidades inferiores, lo que a su vez compromete el retorno venoso, lo que resulta en una disminución del gasto cardíaco y la posterior disminución de la presión arterial. Por ejemplo, al pasar de una posición acostada a una de pie se pierden unos 700 ml de sangre del tórax , con una disminución de la presión arterial sistólica y diastólica . [27] El efecto general es una perfusión sanguínea insuficiente en la parte superior del cuerpo. [ cita necesaria ]
Normalmente, se produce rápidamente una serie de respuestas cardíacas, vasculares, neurológicas, musculares y neurohumorales, por lo que la presión arterial no desciende mucho. Una respuesta es una vasoconstricción ( reflejo barorreceptor ), que presiona la sangre hacia el cuerpo nuevamente. (A menudo, este mecanismo es exagerado y es por eso que la presión arterial diastólica es un poco más alta cuando una persona está de pie, en comparación con una persona en posición horizontal). Por lo tanto, algún factor que inhiba una de estas respuestas y cause una mayor presión de lo normal. Se requiere una caída de la presión arterial. Dichos factores incluyen bajo volumen de sangre, enfermedades y medicamentos. [ cita necesaria ]
La hipotensión ortostática se puede confirmar midiendo la presión arterial de una persona después de estar acostada durante 5 minutos, luego 1 minuto después de estar de pie y 3 minutos después de estar de pie. [28] La hipotensión ortostática se define como una caída en la presión arterial sistólica de al menos 20 mmHg o la presión arterial diastólica de al menos 10 mmHg entre la lectura en decúbito supino y la lectura en posición vertical. Además, se debe medir la frecuencia cardíaca para ambas posiciones. Un aumento significativo de la frecuencia cardíaca desde la posición supina hasta la posición de pie puede indicar un esfuerzo compensatorio del corazón para mantener el gasto cardíaco. Un síndrome relacionado, el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS), se diagnostica cuando se produce un aumento de al menos 30 lpm en la frecuencia cardíaca con poco o ningún cambio en la presión arterial. También se puede realizar una prueba de mesa inclinada . [29]
La hipotensión ortostática (o hipotensión postural) es una caída de la presión arterial al ponerse de pie. Una definición (AAFP) exige una disminución de la presión arterial sistólica de al menos 20 mm Hg o una disminución de la presión arterial diastólica de al menos 10 mm Hg dentro de los 3 minutos de estar de pie. [30] Un primer síntoma común es el aturdimiento al ponerse de pie, posiblemente seguido de síntomas más graves: estrechamiento o pérdida de la visión, mareos, debilidad e incluso síncope (desmayo). [ cita necesaria ]
La hipotensión ortostática se puede subcategorizar en tres grupos: inicial, clásica y tardía. [31] [32] [33]
La hipotensión ortostática inicial se caracteriza frecuentemente por una disminución de la presión arterial sistólica de ≥40 mmHg o una disminución de la presión arterial diastólica de ≥20 mmHg dentro de los 15 segundos de estar de pie. [31] Luego, la presión arterial vuelve espontánea y rápidamente a la normalidad, por lo que el período de hipotensión y síntomas es corto (<30 s). [31] Sólo la medición continua de la PA latido a latido durante una maniobra activa de ponerse de pie puede documentar esta condición. [31]
La hipotensión ortostática clásica se caracteriza frecuentemente por una disminución de la presión arterial sistólica de ≥20 mmHg o una disminución de la presión arterial diastólica de ≥10 mmHg entre 30 segundos y 3 minutos de bipedestación. [32]
La hipotensión ortostática tardía se caracteriza frecuentemente por una disminución sostenida de la presión arterial sistólica de ≥20 mm Hg o una disminución sostenida de la presión arterial diastólica ≥ de 10 mm Hg después de 3 minutos de prueba de bipedestación o de mesa inclinada en posición vertical. [33]
Además de tratar las causas reversibles subyacentes (p. ej., suspender o reducir ciertos medicamentos, tratar causas autoinmunes), varias medidas pueden mejorar los síntomas de la hipotensión ortostática y prevenir episodios de síncope (desmayos). Incluso pequeños aumentos en la presión arterial pueden ser suficientes para mantener el flujo sanguíneo al cerebro al estar de pie. [32]
En pacientes disautonómicos que no tienen un diagnóstico de presión arterial alta, beber de 2 a 3 litros de líquido al día y tomar 10 g de sal puede mejorar los síntomas, al maximizar la cantidad de líquido en el torrente sanguíneo. [32] Otra estrategia es mantener la cabecera de la cama ligeramente elevada. Esto reduce el retorno de líquido de las extremidades a los riñones durante la noche, reduciendo así la producción de orina nocturna y manteniendo líquido en la circulación. [32] Se pueden utilizar varias medidas para mejorar el retorno de la sangre al corazón; el uso de medias de compresión y los ejercicios ("maniobras físicas de contrapresión" o PCM) se pueden realizar justo antes de ponerse de pie (p. ej., cruzar las piernas y ponerse en cuclillas). [32]
El medicamento midodrina puede beneficiar a las personas con hipotensión ortostática, [32] [34] El principal efecto secundario es la piloerección ("piel de gallina"). [34] También se utiliza fludrocortisona , aunque se basa en pruebas más limitadas. [32]
La droxidopa también ha demostrado ser eficaz, [35] con pocos efectos secundarios, en su mayoría leves. [36]
Varias otras medidas tienen poca evidencia que respalde su uso: indometacina , fluoxetina , antagonistas de la dopamina , metoclopramida , domperidona , inhibidores de la monoaminooxidasa con tiramina (pueden producir hipertensión grave ), oxilofrina , cloruro de potasio y yohimbina . [37]
Se ha demostrado que los dispositivos robóticos, como el dispositivo médico Erigo, ayudan con la hipotensión ortostática en algunos pacientes. Estas máquinas ajustan la posición del paciente de 0 grados a 90 grados en incrementos progresivos, lo que permite que la presión arterial se ajuste más lentamente. [38]
La hipotensión ortostática puede provocar caídas accidentales . [11] También está relacionado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular. [39] [26] Además, los datos observacionales sugieren que la hipotensión ortostática en la mediana edad aumenta el riesgo de demencia eventual y función cognitiva reducida . [40]