Como medicamento , la insulina es cualquier preparación farmacéutica de la hormona proteica insulina que se utiliza para tratar el nivel alto de glucosa en sangre . [6] Tales condiciones incluyen diabetes tipo 1 , diabetes tipo 2 , diabetes gestacional y complicaciones de la diabetes como cetoacidosis diabética y estados hiperosmolares hiperglucémicos . [6] La insulina también se usa junto con la glucosa para tratar la hiperpotasemia (niveles altos de potasio en sangre). [7] Por lo general, se administra mediante inyección debajo de la piel , pero algunas formas también se pueden usar mediante inyección en una vena o músculo . [6] Existen varios tipos de insulina, adecuados para distintos períodos de tiempo. Todos los tipos suelen denominarse insulina en sentido amplio , aunque en un sentido más preciso, la insulina es idéntica a la molécula natural, mientras que los análogos de la insulina tienen moléculas ligeramente diferentes que permiten un tiempo de acción modificado. Está en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [8] [9] En 2020, la insulina humana regular fue el medicamento número 307 más recetado en los Estados Unidos, con más de 1 millón de recetas. [10] [11]
La insulina se puede producir a partir del páncreas de cerdos o vacas. [12] Las versiones humanas se pueden fabricar modificando las versiones porcinas o mediante tecnología recombinante [12] utilizando principalmente E. coli o Saccharomyces cerevisiae . [13] Viene en tres tipos principales: de acción corta (como la insulina regular ), de acción intermedia (como la insulina protamina neutra Hagedorn (NPH)) y de acción más prolongada (como la insulina glargina ). [12]
La insulina fue utilizada por primera vez como medicamento en Canadá por Charles Best y Frederick Banting en 1922. [14] [15]
Esta es una cronología de hitos clave en la historia del uso médico de la insulina. Para obtener más detalles sobre el descubrimiento, extracción, purificación, uso clínico y síntesis de insulina, consulte Insulina.
La insulina se usa para tratar una serie de enfermedades, incluida la diabetes y sus complicaciones agudas, como la cetoacidosis diabética y los estados hiperosmolares hiperglucémicos . También se usa junto con glucosa para tratar los niveles altos de potasio en sangre . Su uso durante el embarazo es relativamente seguro para el bebé. [6] La insulina se usaba anteriormente en un tratamiento psiquiátrico llamado terapia de choque de insulina . [23]
Algunos efectos secundarios son hipoglucemia (nivel bajo de azúcar en sangre), hipopotasemia (nivel bajo de potasio en sangre) y reacciones alérgicas . [6] La alergia a la insulina afectó a aproximadamente el 2% de las personas, de las cuales la mayoría de las reacciones no se deben a la insulina en sí, sino a los conservantes añadidos a la insulina, como el zinc, la protamina y el metacresol . La mayoría de las reacciones son reacciones de hipersensibilidad de tipo I y rara vez causan anafilaxia . Una sospecha de alergia a la insulina se puede confirmar mediante pruebas cutáneas , pruebas de parche y, ocasionalmente, una biopsia de piel . La terapia de primera línea contra las reacciones de hipersensibilidad a la insulina incluye la terapia sintomática con antihistamínicos. Luego se cambia a las personas afectadas a una preparación que no contiene el agente específico al que están reaccionando o se les somete a una desensibilización . [24]
Efectos adversos cutáneos
Otros efectos secundarios pueden incluir dolor o cambios en la piel en los lugares de inyección. La inyección subcutánea repetida sin rotación del sitio puede provocar lipohipertrofia y amiloidomas, que se manifiestan como nódulos firmes palpables debajo de la piel. [25]
El inicio temprano de la terapia con insulina para el tratamiento a largo plazo de afecciones como la diabetes tipo 2 sugeriría que el uso de insulina tiene beneficios únicos; sin embargo, con la terapia con insulina, existe la necesidad de aumentar gradualmente la dosis y la complejidad del régimen. , así como la probabilidad de desarrollar hipoglucemia grave, razón por la cual muchas personas y sus médicos dudan en comenzar la terapia con insulina en las primeras etapas del tratamiento de la enfermedad. [26] Muchos obstáculos asociados con los comportamientos de salud también impiden que las personas con diabetes mellitus tipo 2 comiencen o intensifiquen su tratamiento con insulina, incluida la falta de motivación, la falta de familiaridad o experiencia con los tratamientos y las restricciones de tiempo que causan que las personas tengan cargas glucémicas altas durante períodos prolongados de tiempo antes de iniciar la terapia con insulina. Esta es la razón por la que controlar los efectos secundarios asociados con el uso temprano y rutinario de insulina a largo plazo para la diabetes mellitus tipo 2 puede resultar un desafío terapéutico y conductual. [27]
La insulina es una hormona endógena , que es producida por el páncreas . [30] La proteína insulina se ha conservado altamente a lo largo del tiempo evolutivo y está presente tanto en mamíferos como en invertebrados . La vía de señalización de insulina/ factor de crecimiento similar a la insulina (IIS) se ha estudiado ampliamente en especies que incluyen gusanos nematodos (por ejemplo, C. elegans ), moscas ( Drosophila melanogaster ) y ratones ( Mus musculus ). Sus mecanismos de acción son muy similares entre especies. [31]
Tanto la diabetes tipo 1 como la diabetes tipo 2 se caracterizan por una pérdida de la función pancreática, aunque en diferentes grados. [30] Las personas que padecen diabetes se denominan diabéticos. Muchos diabéticos necesitan una fuente exógena de insulina para mantener sus niveles de azúcar en sangre dentro de un rango objetivo seguro. [32] [33] [34]
En 1916, Nicolae C. Paulescu (1869-1931) logró desarrollar un extracto pancreático acuoso que normalizó a un perro diabético. En 1921, publicó cuatro artículos en la Sociedad de Biología de París centrados en los efectos exitosos del extracto pancreático en perros diabéticos. La investigación sobre el papel del páncreas en la asimilación de alimentos realizada por Paulescu se publicó en agosto de 1921 en los Archives Internationales de Physiologie, Lieja, Bélgica. Inicialmente, la única forma de obtener insulina para uso clínico era extraerla del páncreas de otra criatura. Las glándulas animales se obtenían como producto de desecho de la industria cárnica. La insulina se derivaba principalmente de vacas ( Eli Lilly and Company ) y cerdos ( Nordisk Insulinlaboratorium ). Para producir ocho onzas de insulina purificada se podrían necesitar hasta dos toneladas de partes de cerdo. [35] [36] [37] La insulina de estas fuentes es efectiva en humanos ya que es muy similar a la insulina humana (diferencia de tres aminoácidos en la insulina bovina, diferencia de un aminoácido en la porcina). [37] Inicialmente, la menor pureza de la preparación provocó reacciones alérgicas a la presencia de sustancias distintas a la insulina. La pureza ha mejorado constantemente desde la década de 1920, alcanzando finalmente una pureza del 99% a mediados de la década de 1970 gracias a los métodos de cromatografía líquida de alta presión (HPLC). Ocasionalmente todavía se producen reacciones alérgicas menores, incluso a las variedades de insulina "humana" sintética. [37]
A partir de 1982, la insulina "humana" biosintética se fabrica para uso clínico mediante técnicas de ingeniería genética que utilizan tecnología de ADN recombinante . Genentech desarrolló la técnica utilizada para producir la primera insulina de este tipo, Humulin, pero no comercializó el producto. Eli Lilly comercializó Humulin en 1982. [38] Humulin fue el primer medicamento producido utilizando técnicas modernas de ingeniería genética en las que se inserta ADN humano real en una célula huésped ( E. coli en este caso). Luego se permite que las células huésped crezcan y se reproduzcan normalmente y, gracias al ADN humano insertado, producen una versión sintética de la insulina humana. Los fabricantes afirman que esto reduce la presencia de muchas impurezas. Sin embargo, las preparaciones clínicas preparadas a partir de dichas insulinas difieren de la insulina humana endógena en varios aspectos importantes; un ejemplo es la ausencia del péptido C , que en los últimos años se ha demostrado que tiene efectos sistémicos. Novo Nordisk también ha desarrollado una insulina genéticamente modificada de forma independiente mediante un proceso de levadura. [39] [40]
Según una encuesta que la Federación Internacional de Diabetes realizó en 2002 sobre el acceso y la disponibilidad de insulina en sus países miembros, aproximadamente el 70% de la insulina que se vende actualmente en el mundo es insulina "humana" biosintética recombinante. [41] La mayoría de la insulina que se usa clínicamente hoy en día se produce de esta manera, aunque la experiencia clínica ha proporcionado evidencia contradictoria sobre si estas insulinas tienen menos probabilidades de producir una reacción alérgica. Se han informado reacciones adversas; estos incluyen la pérdida de señales de advertencia de que los pacientes pueden caer en coma debido a hipoglucemia , convulsiones, pérdida de memoria y pérdida de concentración. [42] Sin embargo, la declaración de posición de la Federación Internacional de Diabetes de 2005 es muy clara al afirmar que "NO hay evidencia abrumadora para preferir una especie de insulina sobre otra" y "las insulinas animales [modernas, altamente purificadas] siguen siendo una alternativa perfectamente aceptable. " [43]
Desde enero de 2006, todas las insulinas distribuidas en EE.UU. y algunos otros países son insulinas "humanas" sintéticas o sus análogos. Se requiere un proceso de importación especial de la FDA para obtener insulina derivada de bovinos o porcinos para su uso en los EE. UU., aunque es posible que queden algunas existencias de insulina porcina fabricada por Lilly en 2005 o antes, y la insulina porcina lente también se vende y comercializa bajo la marca. nombre Vetsulin(SM) en los EE. UU. para uso veterinario en el tratamiento de animales de compañía con diabetes. [44]
En la diabetes tipo 1, la producción de insulina es extremadamente baja y, como tal, el cuerpo necesita insulina exógena . Algunas personas con diabetes tipo 2, particularmente aquellas con valores muy altos de hemoglobina A1c , también pueden necesitar una tasa inicial de insulina, ya que su cuerpo está insensibilizado al nivel de insulina que se produce. La insulina basal regula la glucosa en sangre del cuerpo entre las comidas y durante la noche. Esta tasa basal de acción de la insulina generalmente se logra mediante el uso de una insulina de acción intermedia (como NPH) o un análogo de insulina de acción prolongada. En los diabéticos tipo 1, también se puede lograr mediante la infusión continua de insulina de acción rápida utilizando una bomba de insulina . Aproximadamente la mitad del requerimiento diario de insulina de una persona se administra como insulina basal, generalmente administrada una vez al día por la noche. [45]
Cuando una persona ingiere alimentos que contienen carbohidratos y glucosa, la insulina ayuda a regular el metabolismo de los alimentos en el cuerpo. La insulina prandial, también llamada insulina a la hora de comer o insulina en bolo, está diseñada como una dosis en bolo de insulina antes de una comida para regular el pico de glucosa en sangre que se produce después de una comida. La dosis de insulina prandial puede ser estática o puede ser calculada por el paciente utilizando su nivel actual de azúcar en sangre, la ingesta planificada de carbohidratos o ambas. Este cálculo también puede realizarse mediante una bomba de insulina en pacientes que utilizan una bomba. Los regimientos de insulina que consisten en dosis calculadas de esta manera se consideran regímenes intensivos de insulina . [46] La insulina prandial generalmente se administra no más de 15 a 30 minutos antes de una comida utilizando una insulina de acción rápida o una insulina regular. En algunos pacientes, se puede utilizar una combinación de insulina que contenga insulina NPH (de acción prolongada) e insulina rápida/regular para proporcionar tanto una insulina basal como una insulina prandial. [45]
Hay varios desafíos involucrados en el uso de insulina como tratamiento clínico para la diabetes: [47]
Los preparados médicos de insulina nunca son sólo insulina en agua (sin nada más). Las insulinas clínicas son mezclas de insulina más otras sustancias, incluidos conservantes. Estos evitan que la proteína se eche a perder o se desnaturalice demasiado rápido, retrasan la absorción de la insulina, ajustan el pH de la solución para reducir las reacciones en el lugar de la inyección, etc. [48]
Las ligeras variaciones de la molécula de insulina humana se denominan análogos de insulina (técnicamente " ligandos del receptor de insulina "), llamados así porque técnicamente no son insulina, sino que son análogos que conservan la funcionalidad de gestión de la glucosa de la hormona. Tienen características de absorción y actividad que actualmente no son posibles con la insulina propiamente dicha inyectada por vía subcutánea. Se absorben rápidamente en un intento de imitar la insulina de las células beta reales (como ocurre con la insulina lispro , la insulina aspart y la insulina glulisina ), o se absorben de manera constante después de la inyección en lugar de tener un "pico" seguido de una disminución más o menos rápida de la insulina. acción (como con la insulina detemir y la insulina glargina ), todo ello manteniendo la acción reductora de la glucosa de la insulina en el cuerpo humano. Sin embargo, una serie de metanálisis , incluidos los realizados por la Colaboración Cochrane en 2005, [49] el Instituto de Calidad y Rentabilidad en el Sector de Atención Médica de Alemania [IQWiG] publicado en 2007, [50] y la Agencia Canadiense de Medicamentos and Technology in Health (CADTH) [51] también publicados en 2007 no han mostrado ventajas inequívocas en el uso clínico de análogos de insulina sobre tipos de insulina más convencionales. [50] [51]
Los tipos de insulina más utilizados son los siguientes. [30]
Incluye los análogos de la insulina aspart , lispro y glulisina . Estos comienzan a actuar en 5 a 15 minutos y están activos durante 3 a 4 horas. La mayoría de las insulinas forman hexámeros , que retrasan la entrada a la sangre en forma activa; Estas insulinas análogas aún no tienen actividad insulínica normal. Actualmente están pendientes de aprobación regulatoria en los EE. UU. Variedades más nuevas que están diseñadas para funcionar rápidamente, pero conservan la misma estructura genética que la insulina humana regular . [52] [53]
Incluye insulina regular , que comienza a actuar en 30 minutos y está activa entre 5 y 8 horas. [54]
Incluye insulina NPH , que comienza a actuar en 1 a 3 horas y está activa durante 16 a 24 horas. [55]
Incluye los análogos glargina U100 y detemir , cada uno de los cuales comienza a actuar en 1 o 2 horas y continúa activo, sin picos ni caídas importantes, durante aproximadamente 24 horas, aunque esto varía en muchos individuos. [56] [57]
Incluye los análogos de insulina glargina U300 y degludec , que comienzan a actuar entre 30 y 90 minutos y continúan activos durante más de 24 horas. [29]
Incluye una combinación de insulina de acción rápida o de acción corta con una insulina de acción más prolongada, generalmente una insulina NPH . Los productos combinados comienzan a funcionar con la insulina de acción más corta (de 5 a 15 minutos para la de acción rápida y de 30 minutos para la de acción corta) y permanecen activos durante 16 a 24 horas. Existen varias variaciones con diferentes proporciones de insulinas mixtas (por ejemplo, Novolog Mix 70/30 contiene 70% de aspart protamina [similar a NPH] y 30% de aspart). [58]
A diferencia de muchos medicamentos, actualmente la insulina no se puede tomar por vía oral. Como casi todas las demás proteínas introducidas en el tracto gastrointestinal , se reduce a fragmentos (componentes de aminoácidos individuales), con lo que se pierde toda actividad. Se han realizado algunas investigaciones sobre formas de proteger la insulina del tracto digestivo, de modo que pueda administrarse en forma de pastilla. Hasta ahora esto es completamente experimental. [59]
La insulina generalmente se administra mediante inyecciones subcutáneas mediante jeringas con agujas de un solo uso , una bomba de insulina o plumas de insulina con agujas de uso repetido. Las personas que desean reducir la punción repetida de la piel con inyecciones de insulina suelen utilizar un puerto de inyección junto con jeringas. [60]
El uso de inyecciones subcutáneas de insulina está diseñado para imitar el ciclo fisiológico natural de la secreción de insulina, teniendo en cuenta las diversas propiedades de las formulaciones utilizadas, como la vida media, el inicio de la acción y la duración de la acción. En muchas personas, se utiliza tanto un producto de insulina de acción rápida o corta como un producto de acción intermedia o prolongada para disminuir la cantidad de inyecciones por día. En algunos, las inyecciones de insulina se pueden combinar con otras terapias de inyección, como los agonistas del receptor GLP-1 . Es necesario limpiar el lugar de la inyección y la técnica de inyección para garantizar una terapia con insulina eficaz. [45]
Las bombas de insulina son una solución razonable para algunos. Las ventajas para la persona son un mejor control sobre la dosis de insulina basal o de fondo , dosis en bolo calculadas en fracciones de una unidad y calculadoras en la bomba que pueden ayudar a determinar las dosis de infusión en bolo . Las limitaciones son el costo, la posibilidad de episodios de hipoglucemia e hiperglucemia, problemas con el catéter y la falta de medios de "circuito cerrado" para controlar la administración de insulina en función de los niveles actuales de glucosa en sangre. [ cita necesaria ]
Las bombas de insulina pueden ser como "inyectores eléctricos" conectados a un catéter o cánula implantado temporalmente . Algunas personas que no pueden lograr un control adecuado de la glucosa mediante la inyección convencional (o de chorro) pueden hacerlo con la bomba adecuada. [61]
Los catéteres permanentes presentan riesgo de infección y ulceración, y algunas personas también pueden desarrollar lipodistrofia debido a los equipos de infusión. Estos riesgos a menudo se pueden minimizar manteniendo limpios los lugares de infusión. Las bombas de insulina requieren cuidado y esfuerzo para usarlas correctamente. [61]
Una unidad internacional de insulina (1 UI) se define como el "equivalente biológico" de 34,7 μg de insulina cristalina pura.
La primera definición de unidad de insulina fue la cantidad necesaria para inducir hipoglucemia en un conejo. Esto lo estableció James Collip en la Universidad de Toronto en 1922. Por supuesto, esto dependía del tamaño y la dieta de los conejos. La unidad de insulina fue establecida por el comité de insulina de la Universidad de Toronto. [62] La unidad evolucionó eventualmente a la antigua unidad de insulina USP , donde una unidad (U) de insulina se establecía igual a la cantidad de insulina requerida para reducir la concentración de glucosa en sangre en un conejo en ayunas a 45 mg / d L ( 2,5 mmol / L ) . Una vez conocida la estructura química y la masa de la insulina, la unidad de insulina se definió por la masa de insulina cristalina pura necesaria para obtener la unidad USP.
La unidad de medida utilizada en la terapia con insulina no forma parte del Sistema Internacional de Unidades (abreviado SI), que es la forma moderna del sistema métrico . En cambio, la unidad farmacológica internacional (UI) la define el Comité de Expertos en Estandarización Biológica de la OMS . [63]
El problema central para quienes necesitan insulina externa es elegir la dosis correcta de insulina y el momento adecuado.
Lo mejor sería la regulación fisiológica de la glucosa en sangre, como en los no diabéticos. El aumento de los niveles de glucosa en sangre después de una comida es un estímulo para la rápida liberación de insulina del páncreas. El aumento del nivel de insulina provoca la absorción y el almacenamiento de glucosa en las células, reduce la conversión de glucógeno en glucosa, lo que reduce los niveles de glucosa en sangre y, por tanto, reduce la liberación de insulina. El resultado es que el nivel de glucosa en sangre aumenta un poco después de comer y, al cabo de aproximadamente una hora, vuelve al nivel normal en "ayuno". Incluso el mejor tratamiento para la diabetes con insulina humana sintética o incluso análogos de insulina, independientemente de cómo se administre, está muy por debajo del control normal de la glucosa en personas no diabéticas. [64]
Lo que complica las cosas es que la composición de los alimentos ingeridos (ver índice glucémico ) afecta las tasas de absorción intestinal. La glucosa de algunos alimentos se absorbe más (o menos) rápidamente que la misma cantidad de glucosa en otros alimentos. Además, las grasas y proteínas provocan retrasos en la absorción de glucosa de los carbohidratos ingeridos al mismo tiempo. Además, el ejercicio reduce la necesidad de insulina incluso cuando todos los demás factores permanecen iguales, ya que el músculo que trabaja tiene cierta capacidad para absorber glucosa sin la ayuda de la insulina. [sesenta y cinco]
Debido a los factores complejos que interactúan, es, en principio, imposible saber con certeza cuánta insulina (y qué tipo) se necesita para "cubrir" una comida en particular y alcanzar un nivel razonable de glucosa en sangre dentro de una o dos horas después de comer. . Las células beta de los no diabéticos gestionan esto de forma rutinaria y automática mediante el control continuo del nivel de glucosa y la liberación de insulina. Todas estas decisiones de un diabético deben basarse en la experiencia y la formación (es decir, bajo la dirección de un médico, un asistente personal o, en algunos lugares, un educador especializado en diabetes) y, además, basarse específicamente en la experiencia individual de la persona. Pero no es sencillo y nunca debe hacerse por hábito o rutina. Sin embargo, con algo de cuidado, se puede realizar razonablemente bien en la práctica clínica. Por ejemplo, algunas personas con diabetes necesitan más insulina después de beber leche descremada que después de tomar una cantidad equivalente de grasas, proteínas, carbohidratos y líquidos de alguna otra forma. Su reacción particular a la leche desnatada es diferente a la de otras personas con diabetes, pero es probable que la misma cantidad de leche entera provoque una reacción aún diferente incluso en esa persona. La leche entera contiene una cantidad considerable de grasas, mientras que la leche desnatada tiene mucha menos. Es un acto de equilibrio continuo para todas las personas con diabetes, especialmente para quienes toman insulina.
Las personas con diabetes insulinodependiente normalmente requieren un cierto nivel básico de insulina (insulina basal), así como insulina de acción corta para cubrir las comidas (bolo también conocido como insulina a la hora de comer o insulina prandial ). Mantener la tasa basal y la tasa del bolo es un acto de equilibrio continuo que las personas con diabetes insulinodependiente deben controlar cada día. Esto normalmente se logra mediante análisis de sangre regulares, aunque ahora están disponibles equipos de prueba continua de azúcar en la sangre ( monitores continuos de glucosa o MCG) que podrían ayudar a refinar este acto de equilibrio una vez que su uso se generalice.
Se utiliza una insulina de acción prolongada para aproximar la secreción basal de insulina por el páncreas, que varía a lo largo del día. [66] Para este fin se pueden utilizar NPH/isophane, lente, ultralente, glargina y detemir. La ventaja de NPH es su bajo costo, el hecho de que se puede mezclar con formas de insulina de acción corta, minimizando así el número de inyecciones que deben administrarse, y que la actividad de NPH alcanzará su punto máximo entre 4 y 6 horas después de la administración. permitiendo una dosis antes de acostarse para equilibrar la tendencia de la glucosa a aumentar con el amanecer , junto con una dosis más pequeña por la mañana para equilibrar la necesidad basal más baja de la tarde y posiblemente una dosis por la tarde para cubrir las necesidades de la noche. Una desventaja de la NPH a la hora de acostarse es que si no se toma lo suficientemente tarde (cerca de la medianoche) para alcanzar su punto máximo poco antes del amanecer, tiene el potencial de causar hipoglucemia. Una ventaja teórica de glargina y detemir es que sólo es necesario administrarlos una vez al día, aunque en la práctica muchas personas descubren que ninguno de los dos dura 24 horas completas. También se pueden administrar en cualquier momento del día, siempre que se administren a la misma hora todos los días. Otra ventaja de las insulinas de acción prolongada es que el componente basal de un régimen de insulina (que proporciona un nivel mínimo de insulina a lo largo del día) se puede desacoplar del componente prandial o en bolo (que proporciona cobertura a la hora de las comidas mediante insulinas de acción ultracorta), mientras que Los regímenes que utilizan NPH e insulina regular tienen la desventaja de que cualquier ajuste de dosis afecta tanto la cobertura basal como prandial. La glargina y el detemir son significativamente más caros que la NPH, la lente y la ultralenta y no se pueden mezclar con otras formas de insulina. [ cita necesaria ]
Se utiliza una insulina de acción corta para simular el aumento de insulina endógena que se produce antes de comer. Para este fin se pueden utilizar insulina regular, lispro, aspart y glulisina. La insulina regular debe administrarse aproximadamente 30 minutos antes de la comida para que sea máximamente eficaz y minimice la posibilidad de hipoglucemia. Lispro, aspart y glulisina están aprobados para dosificarse con el primer bocado de la comida e incluso pueden ser eficaces si se administran después de completar la comida. La insulina de acción corta también se utiliza para corregir la hiperglucemia. [67]
Descrita por primera vez en 1934, [68] lo que los médicos suelen denominar insulina de escala móvil (SSI) es insulina de acción rápida o rápida únicamente, que se administra por vía subcutánea, normalmente durante las comidas y, a veces, antes de acostarse, [69] pero sólo cuando los niveles de glucosa en sangre son bajos. está por encima de un umbral (p. ej., 10 mmol/l, 180 mg/dl). [70] El método llamado "escala móvil" se enseña ampliamente, aunque ha sido muy criticado. [71] [72] [73] [74] La insulina de escala móvil (SSI) no es una forma eficaz de controlar la diabetes a largo plazo en personas que residen en hogares de ancianos. [69] [75] La insulina en una escala móvil provoca una mayor incomodidad y un mayor tiempo de lactancia. [75]
Régimen de muestra con insulina glargina e insulina lispro:
Durante el embarazo, se puede desarrollar hiperglucemia espontánea y provocar diabetes mellitus gestacional (DMG) , una complicación frecuente del embarazo. Con una prevalencia del 6 al 20% entre las mujeres embarazadas a nivel mundial, la diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se desarrolla o se reconoce inicialmente durante el embarazo. [76] La insulina neutra protamina Hagedorn (NPH) ha sido la piedra angular de la terapia con insulina durante el embarazo, administrándose de dos a cuatro veces al día. Las mujeres con DMG y las mujeres embarazadas con diabetes mellitus tipo I que controlan con frecuencia sus niveles de glucosa en sangre y utilizan equipos de control de glucosa para hacerlo, utilizan una infusión continua de insulina de un análogo de insulina de acción rápida, como lispro y aspart. Sin embargo, se deben tener en cuenta varias consideraciones a la hora de elegir un régimen para administrar insulina a los pacientes. Al controlar la DMG en mujeres embarazadas, estas pautas son cruciales y pueden variar dependiendo de ciertos entornos fisiológicos y, curiosamente, también socioculturales. Las directrices perinatales actuales recomiendan una dosis diaria baja de insulina y tienen en cuenta las características fisiológicas de la mujer y la frecuencia del autocontrol. Se enfatiza la importancia de utilizar una planificación especializada de la terapia con insulina basada en parámetros como los mencionados anteriormente en lugar de un enfoque amplio. [77]
Las mujeres con diabetes preexistente tienen los niveles más altos de sensibilidad a la insulina al principio del embarazo. Se requiere una estrecha monitorización de la glucosa para prevenir la hipoglucemia, que potencialmente puede provocar alteraciones de la conciencia, convulsiones y daños maternos. [78] Los recién nacidos con bajo peso al nacer también podrían ser el resultado de hipoglucemia, especialmente en pacientes con diabetes tipo 1, porque con frecuencia son más sensibles a la insulina que las personas con diabetes tipo 2 y es más probable que no sean conscientes de su estado hipoglucémico. Es esencial controlar estrechamente la glucosa porque después de las 16 semanas de embarazo, las mujeres con diabetes preexistente se vuelven más resistentes a la insulina y sus demandas de insulina pueden fluctuar semanalmente. La necesidad de insulina puede aumentar de un embarazo a otro. Por lo tanto, es realista esperar mayores necesidades de control de la glucosa en embarazos posteriores en mujeres multíparas. [78]
La posibilidad de utilizar insulina en un intento de mejorar el rendimiento deportivo se sugirió ya en los Juegos Olímpicos de Invierno de 1998 en Nagano, Japón , como informó Peter Sönksen en la edición de julio de 2001 del Journal of Endocrinology . Un médico ruso planteó la cuestión de si los atletas no diabéticos podían usar insulina legalmente. [79] [80] No está claro si la insulina realmente mejoraría el rendimiento deportivo, pero las preocupaciones sobre su uso llevaron al Comité Olímpico Internacional a prohibir el uso de la hormona por parte de atletas no diabéticos en 1998. [81]
El libro Juego de sombras (2001), de los reporteros Mark Fainaru-Wada y Lance Williams, incluía acusaciones de que el jugador de béisbol Barry Bonds usaba insulina (así como otras drogas) con la aparente creencia de que aumentaría la eficacia de la hormona del crecimiento que supuestamente estaba tomando. [82] Bonds finalmente testificó ante un gran jurado federal como parte de una investigación gubernamental de BALCO . [83]
Se afirma que los culturistas en particular usan insulina exógena y otras drogas con la creencia de que aumentarán la masa muscular. Se ha descrito que los culturistas se inyectan hasta 10 UI de insulina sintética regular antes de comer comidas azucaradas. [81] Un informe de 2008 sugirió que la insulina a veces se usa en combinación con esteroides anabólicos y la hormona del crecimiento (GH), y que "los atletas se exponen a daños potenciales al autoadministrarse grandes dosis de GH, IGF-I e insulina". [84] [85] El abuso de insulina se ha mencionado como un posible factor en las muertes de los culturistas Ghent Wakefield y Rich Piana . [86]
La insulina, la hormona del crecimiento humano (HGH) y el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) son autoadministrados por quienes buscan aumentar la masa muscular más allá del alcance que ofrecen los esteroides anabólicos solos. Su razonamiento es que, dado que la insulina y la HGH actúan sinérgicamente para promover el crecimiento, y dado que el IGF-1 es un mediador primario del crecimiento musculoesquelético, el "acumulación" de insulina, HGH e IGF-1 debería ofrecer un efecto de crecimiento sinérgico en el músculo esquelético. Esta teoría ha sido respaldada en los últimos años por culturistas de alto nivel cuyo peso de competición supera los 23 kg (50 lb) de músculo, mayor que el de los competidores del pasado, y con niveles de grasa corporal aún más bajos. [ cita necesaria ]
La insulina exógena aumenta significativamente la tasa de metabolismo de la glucosa en los atletas en entrenamiento junto con un aumento sustancial en el V-02 máximo . [87] Se cree que la insulina mejora el rendimiento al aumentar la síntesis de proteínas, reducir el catabolismo de las proteínas y facilitar la transferencia de ciertos aminoácidos en el músculo esquelético humano. Se percibe que los atletas tratados con insulina tienen masa corporal magra porque la hiperinsulinemia fisiológica en el músculo esquelético humano mejora la actividad del transporte de aminoácidos, lo que a su vez promueve la síntesis de proteínas. [87] La insulina estimula el transporte de aminoácidos a las células y también controla el metabolismo de la glucosa. Disminuye la lipólisis y aumenta la lipogénesis, razón por la cual los culturistas y atletas usan rhGH junto con ella para compensar este efecto negativo y maximizar la síntesis de proteínas. Los deportistas extrapolaron la fisiología del paciente diabético al ámbito deportivo porque están interesados en la supresión de la proteólisis. Se ha descubierto que la administración de insulina es anabólica proteica en el estado de insuficiencia renal crónica resistente a la insulina. [88] Inhibe la proteólisis y cuando se administra junto con aminoácidos, mejora la síntesis neta de proteínas. La inyección de insulina exógena crea una pinza hiperinsulinémica in vivo, que aumenta el glucógeno muscular antes y durante las fases de recuperación del ejercicio intenso. Como resultado, se espera que la potencia, la fuerza y la resistencia aumenten, y también podría acelerar el proceso de curación después de una actividad física intensa. En segundo lugar, se espera que la insulina aumente la masa muscular al prevenir la degradación de las proteínas musculares cuando se consume junto con una dieta rica en carbohidratos y proteínas. Aunque un número limitado de estudios sugiere que se puede abusar de la medicación con insulina como tratamiento farmacológico para aumentar la fuerza y el rendimiento en atletas o personas jóvenes y sanas, una evaluación reciente de la investigación sostiene que esto sólo es aplicable a un pequeño grupo de "medicamentos". individuos "ingenuos". [87]
El abuso de insulina exógena conlleva un riesgo concomitante de coma hipoglucémico y muerte cuando la cantidad utilizada excede la necesaria para manejar los carbohidratos ingeridos. Los riesgos agudos incluyen daño cerebral , parálisis y muerte . Los síntomas pueden incluir mareos, debilidad, temblores, palpitaciones , convulsiones, confusión, dolor de cabeza, somnolencia, coma, diaforesis y náuseas . Todas las personas con sobredosis deben ser remitidas para evaluación y tratamiento médico, que puede durar horas o días. [89]
Los datos del Sistema Nacional de Datos de Intoxicaciones de EE. UU. (2013) indican que el 89,3% de los casos de insulina notificados a los centros de intoxicaciones son involuntarios, como resultado de un error terapéutico. Otro 10% de los casos son intencionales y pueden reflejar intento de suicidio, abuso, intención criminal, ganancia secundaria u otras razones desconocidas. [89] La hipoglucemia inducida por insulina exógena se puede detectar químicamente examinando la proporción de insulina y péptido C en la circulación periférica. [90] Se ha sugerido que este tipo de enfoque podría usarse para detectar el abuso de insulina exógena por parte de los atletas. [91]
La insulina se mide a menudo en suero, plasma o sangre para controlar el tratamiento en personas diabéticas, confirmar un diagnóstico de intoxicación en personas hospitalizadas o ayudar en una investigación médico-legal de muerte sospechosa. La interpretación de las concentraciones de insulina resultantes es compleja, dados los numerosos tipos de insulina disponibles, las diversas vías de administración, la presencia de anticuerpos antiinsulina en los diabéticos insulinodependientes y la inestabilidad ex vivo del fármaco. Otros posibles factores de confusión incluyen la amplia reactividad cruzada de los inmunoensayos comerciales de insulina para los análogos biosintéticos de la insulina, el uso de altas dosis de insulina intravenosa como antídoto contra la sobredosificación de fármacos antihipertensivos y la redistribución postmortem de la insulina dentro del cuerpo. En algunas circunstancias, el uso de una técnica cromatográfica para el análisis de insulina puede ser preferible al inmunoensayo, para evitar el problema de la reactividad cruzada que afecta el resultado cuantitativo y también para ayudar a identificar el tipo específico de insulina en la muestra. [92]
Una terapia combinada de insulina y otros fármacos antidiabéticos parece ser más beneficiosa en personas diabéticas, que todavía tienen capacidad secretora de insulina residual. [93] Una combinación de terapia con insulina y sulfonilurea es más efectiva que la insulina sola en el tratamiento de personas con diabetes tipo 2 después de una falla secundaria a los medicamentos orales, lo que lleva a mejores perfiles de glucosa y/o menores necesidades de insulina. [93]
En Estados Unidos, el precio unitario de la insulina ha aumentado constantemente desde 1991 hasta 2019. [94] [95] Se triplicó entre 2002 y 2013. [96] Los costos pueden llegar a los 900 dólares estadounidenses al mes. [96] En 2016 surgieron preocupaciones sobre la colaboración de las empresas farmacéuticas para aumentar los precios. [96] En enero de 2019, legisladores de la Cámara de Representantes de los Estados Unidos enviaron cartas a los fabricantes de insulina Eli Lilly and Co. , Sanofi y Novo Nordisk pidiendo explicaciones por el rápido aumento de los precios de la insulina. El costo anual de la insulina para las personas con diabetes tipo 1 en los EE. UU. casi se duplicó de $2900 a $5700 durante el período de 2012 a 2016. [97]
Según la Federación Internacional de Planes de Salud, los estadounidenses pagan entre dos y seis veces más que el resto del mundo, incluido Canadá, por medicamentos recetados de marca. Canadá, como muchos otros países industrializados, tiene controles de precios sobre el costo de los productos farmacéuticos. [98]
California, en julio de 2022, aprobó un presupuesto que asigna 100 millones de dólares para que el estado cree su propia insulina a un precio cercano al costo. [99]
Los Servicios Nacionales de Salud de los países del Reino Unido suministran la insulina y todos los demás medicamentos de forma gratuita a las personas que la utilizan para controlar su diabetes . [100]
En marzo de 2020, la FDA cambió la vía regulatoria para la aprobación de nuevos productos de insulina. [101] La insulina está regulada como un producto biológico más que como un fármaco. [101] El cambio de estatus le da a la FDA más flexibilidad para la aprobación y el etiquetado. [102] En julio de 2021, la FDA aprobó la insulina glargina-yfgn (Semglee), un producto biosimilar que contiene el análogo de insulina glargina de acción prolongada. [103] La insulina glargina-yfgn es intercambiable y menos costosa que el producto de referencia, la insulina glargina (Lantus), que se aprobó en 2000. [104] La FDA exige que los nuevos productos de insulina no sean inferiores a los productos de insulina existentes con respecto a reducción de la hemoglobina A1c. [105]
En 2006, la Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (FDA) aprobó el uso de Exubera , la primera insulina inhalable. [106] Fue retirado del mercado por su fabricante a partir del tercer trimestre de 2007, por falta de aceptación.
Se afirma que la insulina inhalada tiene una eficacia similar a la insulina inyectada, tanto en términos de control de los niveles de glucosa como de vida media en sangre. Actualmente, la insulina inhalada es de acción corta y normalmente se toma antes de las comidas; A menudo todavía se requiere una inyección de insulina de acción prolongada por la noche. [107] Cuando las personas cambiaron de insulina inyectada a insulina inhalada, no se observaron diferencias significativas en los niveles de Hb A1c durante tres meses. La dosificación precisa fue un problema particular, aunque las personas no mostraron un aumento de peso significativo ni una disminución de la función pulmonar durante la duración del ensayo, en comparación con el valor inicial. [108]
Tras su lanzamiento comercial en 2005 en el Reino Unido, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica no lo recomendó (en julio de 2006) para su uso rutinario, excepto en los casos en los que exista "fobia comprobada a las inyecciones diagnosticada por un psiquiatra o psicólogo". . [107]
En enero de 2008, el mayor fabricante de insulina del mundo, Novo Nordisk , también anunció que la empresa suspendería todo desarrollo posterior de su propia versión de insulina inhalable, conocida como sistema de insulina inhalada AERx iDMS. [109] De manera similar, Eli Lilly and Company puso fin a sus esfuerzos para desarrollar su Air Insulin inhalada en marzo de 2008. [110] Afrezza , desarrollada por Mannkind , fue autorizada por la FDA en junio de 2014 para su uso en adultos con diabetes tipo I y tipo II. , con una restricción en la etiqueta que limita su uso solo a quienes también padecen asma, cáncer de pulmón activo o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. [111] La insulina inhalada de acción rápida es un componente de la solución combinada de fármaco y dispositivo que se utiliza al comienzo de cada comida. Emplea tecnología de tecnosfera, que parece tener un método de administración más práctico y más flexibilidad de dosificación, y una nueva formulación de insulina inhalada (2,5 m). Para administrar insulina inhalable se utiliza un inhalador del tamaño de un pulgar con mayor flexibilidad de dosificación. Incluye insulina humana recombinante disuelta en polvo (fumaril dicetopiperazina). La insulina tecnosférica se absorbe rápidamente en la superficie pulmonar después de la inhalación. Dentro de las 12 horas posteriores a la inhalación, ambas sustancias (insulina y polvo (fumaril dicetopiperazina)) prácticamente se eliminan de los pulmones de las personas sanas. En comparación con Exubera (8-9%), sólo el 0,3% de la insulina inhalada todavía estaba presente en los pulmones después de 12 horas. Sin embargo, dado que se ha informado que los niveles de anticuerpos séricos aumentan sin cambios clínicos sustanciales, con su uso se ha informado broncoespasmo agudo en pacientes asmáticos y con EPOC junto con una reducción significativa en la capacidad pulmonar de difusión de monóxido de carbono, en comparación con la insulina subcutánea, Afrezza recibió la aprobación de la FDA con una advertencia (Estrategia de mitigación y evaluación de riesgos). [112] [111]
Existen varios métodos para la administración transdérmica de insulina. La insulina pulsátil utiliza microchorros para impulsar la insulina hacia la persona, imitando las secreciones fisiológicas de insulina del páncreas. [113] La inyección a chorro tuvo diferentes picos y duraciones de administración de insulina en comparación con la inyección con aguja. Algunos diabéticos pueden preferir los inyectores a chorro a la inyección hipodérmica. [114] Se ha descubierto que tanto la electricidad mediante iontoforesis [115] como el ultrasonido hacen que la piel sea temporalmente porosa. El aspecto de la administración de insulina sigue siendo experimental, pero el aspecto de prueba de glucosa en sangre de los "aparatos de muñeca" está disponible comercialmente. Los investigadores han producido un dispositivo similar a un reloj que prueba los niveles de glucosa en sangre a través de la piel y administra dosis correctivas de insulina a través de los poros de la piel. Un dispositivo similar, pero basado en "microagujas" que penetran la piel, se encontraba en la etapa de pruebas con animales en 2015. [116] En los últimos años, el uso de potenciadores químicos, dispositivos eléctricos y dispositivos de microagujas se ha mostrado tremendamente prometedor para mejorando la penetración de la insulina en comparación con el transporte pasivo a través de la piel. La administración transdérmica de insulina muestra un enfoque más amigable para el paciente y mínimamente invasivo para el cuidado diario de la diabetes que la inyección hipodérmica convencional; sin embargo, se necesita investigación adicional para abordar cuestiones como el uso a largo plazo, la eficiencia y confiabilidad de la administración, así como los efectos secundarios que involucran inflamación e irritación. [117]
La insulina se puede administrar al sistema nervioso central por vía intranasal (IN) con poca o ninguna captación sistémica ni efectos secundarios periféricos asociados. Se ha demostrado que la insulina administrada por vía intranasal se acumula rápidamente en el líquido del LCR, lo que indica un transporte eficaz al cerebro. Se cree que esta acumulación ocurre a lo largo de rutas olfativas y cercanas. Aunque numerosos estudios han publicado resultados alentadores, aún se están realizando más estudios para comprender sus impactos a largo plazo con el fin de comenzar una aplicación clínica exitosa. [118]
El atractivo básico de los agentes hipoglucemiantes por vía oral es que la mayoría de las personas preferirían una pastilla o un líquido oral a una inyección. Sin embargo, la insulina es una hormona peptídica que se digiere en el estómago y el intestino y, para que sea eficaz en el control del azúcar en sangre, no se puede tomar por vía oral en su forma actual.
Se supone que el mercado potencial para una forma oral de insulina es enorme, por lo que muchos laboratorios han intentado idear formas de mover suficiente insulina intacta desde el intestino a la vena porta para tener un efecto mensurable sobre el azúcar en sangre. [119]
Actualmente se están llevando a cabo varias estrategias de derivatización y formulación en un intento de desarrollar una insulina disponible por vía oral. [120] Muchos de estos enfoques emplean sistemas de administración de nanopartículas [121] [122] [123] y varios se están probando en ensayos clínicos . [124] [125] [126]
Otra mejora sería un trasplante de páncreas o de células beta para evitar la administración periódica de insulina. Esto daría como resultado una fuente de insulina autorregulada. El trasplante de un páncreas completo (como órgano individual ) es difícil y relativamente poco común. A menudo se realiza junto con un trasplante de hígado o riñón , aunque puede realizarse solo. También es posible realizar un trasplante únicamente de células beta pancreáticas. Sin embargo, los trasplantes de islotes habían sido altamente experimentales durante muchos años, pero algunos investigadores en Alberta, Canadá , han desarrollado técnicas con una alta tasa de éxito inicial (alrededor del 90% en un grupo). Casi la mitad de los que recibieron un trasplante de células de los islotes no tenían insulina un año después de la operación; al final del segundo año, ese número se reduce a aproximadamente uno de cada siete. Sin embargo, investigadores de la Universidad de Illinois en Chicago (UIC) han modificado ligeramente el procedimiento del Protocolo de Edmonton para el trasplante de células de los islotes y han logrado la independencia de la insulina en personas diabéticas, con menos células de los islotes pancreáticos, pero que funcionan mejor. [127] Se necesitan estudios a más largo plazo para validar si mejora la tasa de independencia de la insulina.
El trasplante de células beta podría resultar práctico en un futuro próximo. Además, algunos investigadores han explorado la posibilidad de trasplantar células no beta genéticamente modificadas para secretar insulina. [128] Los resultados clínicamente comprobables están lejos de ser realidad en este momento. En laboratorios de investigación se están desarrollando varios otros métodos de administración automática de insulina distintos de los trasplantes, pero ninguno está cerca de obtener la aprobación clínica.
{{cite book}}: |work=ignorado ( ayuda ){{cite book}}: |work=ignorado ( ayuda ){{cite journal}}: Mantenimiento CS1: nombres numéricos: lista de autores ( enlace )Si usa insulina o medicamentos para controlar su diabetes,... no paga por ningún artículo que le receten.
