La terapia intravenosa pulsátil con insulina , a veces llamada terapia de activación metabólica o terapia de activación celular , describe en un sentido literal la inyección intravenosa de insulina en pulsos frente a infusiones continuas. La inyección de insulina en pulsos imita las secreciones fisiológicas de insulina por el páncreas en la vena porta que luego drena hacia el hígado . En individuos sanos, no diabéticos, las secreciones pancreáticas de insulina corresponden a la ingesta de alimentos. El páncreas secretará cantidades variables de insulina en función de la cantidad de alimentos consumidos (básicamente hablando, cuanto más alimentos se consumen, más insulina secretará el páncreas) entre otros factores. Se sabe que la exposición continua a la insulina y al glucagón disminuye la eficacia metabólica de las hormonas en la producción de glucosa en humanos debido a que el cuerpo desarrolla una mayor tolerancia a las hormonas. La regulación negativa a nivel celular puede explicar parcialmente la disminución de la acción de los niveles de insulina en estado estacionario, mientras que la secreción pulsátil de hormonas puede permitir la recuperación de la afinidad y la cantidad de receptores para la insulina. La administración intermitente de insulina intravenosa con picos de concentración de insulina puede mejorar la supresión de la gluconeogénesis y reducir la producción hepática de glucosa. [ cita requerida ]
El Dr. Thomas Aoki, exdirector de investigación sobre el metabolismo en el Joslin Diabetes Center de Boston (Massachusetts) y exprofesor de medicina en la Universidad de California (Davis) , fue uno de los pioneros en el uso de insulina pulsátil para el tratamiento de la diabetes. El trabajo de Aoki se centró en el papel de la disfunción hepática en el metabolismo diabético. Su teoría era que el daño a los órganos terminales en la diabetes se debía a un metabolismo hepático anormal de la glucosa, a un suministro inadecuado de insulina y a una resistencia a la insulina. A su método lo denominó terapia de activación metabólica (MAT), que consistía en una línea base de insulina en constante aumento utilizando el cociente respiratorio para determinar la eficacia del tratamiento (patente estadounidense 4.826.810).
Normalmente, la insulina se secreta desde el páncreas en pulsos hacia la vena porta, que lleva sangre al hígado en cantidades variables, estrechamente relacionadas con la ingestión de alimentos. Para la inducción y el mantenimiento de las enzimas dependientes de la insulina esenciales para el metabolismo de la glucosa en el hígado (p. ej., glucoquinasa hepática, fosfofructoquinasa y piruvato quinasa ), los hepatocitos requieren un nivel definido de insulina (200-500 μU/ml en la vena porta) concomitante con altos niveles de glucosa (que actúa como una señal bimolecular). En sujetos no diabéticos, las concentraciones de insulina portal son dos o tres veces mayores que las de la circulación periférica. Durante el primer paso por el hígado, se elimina el 50% de la insulina, lo que insinúa fuertemente que el hígado es el principal órgano metabólico diana del tracto gastrointestinal y el páncreas. La insulina retenida por los hepatocitos puede ser en sí misma esencial para los efectos a largo plazo de la insulina sobre el metabolismo hepático de la glucosa, así como para el crecimiento y la síntesis de enzimas de novo. Tras la ingesta oral de glucosa, el hígado es responsable de una parte igual o mayor de la captación neta total de glucosa en comparación con la periferia. La insulina ejerce un control fundamental de los niveles de glucosa a través de su capacidad para regular la producción hepática de glucosa de forma directa o indirecta. Los regímenes tradicionales de administración de insulina subcutánea (SC) utilizados por los pacientes diabéticos no logran captar la naturaleza pulsátil de la secreción natural de insulina y no alcanzan concentraciones de insulina lo suficientemente altas a nivel de los hepatocitos (p. ej., 10 U de insulina regular inyectadas SC producen una concentración máxima en la circulación sistémica de 30-40 μU/ml y una concentración aún menor en la vena porta de 15-20 μU/ml).
Varias revisiones de la literatura realizadas por aseguradoras concluyen que no hay evidencia suficiente de eficacia. [1] [2] [3] [4] Los estudios no han demostrado un beneficio con la administración pulsátil de insulina. [5] [6]
La mayoría de las aseguradoras se niegan a cubrir el tratamiento. En algunas audiencias y casos en los que un juez ha escuchado pruebas, se ha ordenado a las compañías de seguros que paguen por ese paciente. Por ejemplo, un juicio con CalPERS resultó en una decisión que ordenaba a Blue Cross y a otros proveedores de seguros que pagaran la terapia en lo que respecta a esas partes. Sin embargo, una evaluación posterior de CMS no encontró evidencia de que la insulina pulsátil mejore la condición de los diabéticos tipo 1 y 2 y ha emitido una decisión nacional de no cobertura que hasta la fecha sigue vigente. [7] CMS ha emitido un código específico para usar al facturar este tratamiento para evitar el pago erróneo al facturar por los procedimientos individuales que se utilizan en el tratamiento. Hasta que se realicen ensayos clínicos aceptables para demostrar el beneficio de la insulina pulsátil o el tratamiento de páncreas artificial como se comercializa actualmente, la NCD de Medicare seguirá vigente.