El síndrome de Wernicke-Korsakoff ( WKS ) es la presencia combinada de encefalopatía de Wernicke (WE) y síndrome de Korsakoff . Debido a la estrecha relación entre estos dos trastornos, a las personas con cualquiera de ellos generalmente se les diagnostica SWK como un síndrome único. Provoca principalmente cambios en la visión, ataxia y deterioro de la memoria. [1]
La causa del trastorno es la deficiencia de tiamina (vitamina B 1 ) . Esto puede ocurrir debido a encefalopatía de Wernicke, trastornos alimentarios , desnutrición y abuso de alcohol . Estos trastornos pueden manifestarse juntos o por separado. El SWK suele ser secundario a un abuso prolongado de alcohol.
La encefalopatía de Wernicke y el SWK se observan con mayor frecuencia en personas con un trastorno por consumo de alcohol . El fracaso en el diagnóstico de WE y, por tanto, en el tratamiento de la enfermedad, provoca la muerte en aproximadamente el 20% de los casos, mientras que el 75% queda con daño cerebral permanente asociado con el WKS. [3] De los afectados, el 25% requiere institucionalización a largo plazo para recibir una atención eficaz. [3] [4]
El síndrome es una manifestación combinada de dos trastornos homónimos, la encefalopatía de Wernicke y el síndrome de Korsakoff . Implica una fase aguda de encefalopatía de Wernicke, seguida del desarrollo de una fase de síndrome de Korsakoff. [5]
WE se caracteriza por la presencia de una tríada de síntomas: [6]
Esta tríada de síntomas resulta de una deficiencia de vitamina B1 , que es una coenzima esencial . Los cambios en el estado mental antes mencionados ocurren en aproximadamente el 82% de los síntomas de los pacientes, los cuales van desde confusión, apatía , incapacidad para concentrarse y una disminución de la conciencia de la situación inmediata en la que se encuentran. Si no se trata, NOSOTROS puede provocar coma o muerte. En aproximadamente el 29% de los pacientes, los trastornos oculares consisten en nistagmo y parálisis de los músculos rectos laterales u otros músculos del ojo. Un porcentaje menor de pacientes experimenta una disminución en el tiempo de reacción de las pupilas a los estímulos luminosos e hinchazón del disco óptico que puede ir acompañada de hemorragia retiniana . Finalmente, los síntomas relacionados con la postura y la marcha ocurren en aproximadamente el 23% de los pacientes y son el resultado de una disfunción en el cerebelo y el sistema vestibular . Otros síntomas que se han presentado en los casos de WE son estupor , presión arterial baja ( hipotensión ), frecuencia cardíaca elevada ( taquicardia ), así como hipotermia , ataques epilépticos y una pérdida progresiva de la audición. [6]
Alrededor del 19% de los pacientes no presenta ninguno de los síntomas de la tríada clásica en el primer diagnóstico de WE; sin embargo, normalmente uno o más de los síntomas se desarrollan más tarde a medida que avanza la enfermedad. [6]
El DSM-5 clasifica el síndrome de Korsakoff en trastornos neurocognitivos mayores o leves inducidos por sustancias o medicamentos, específicamente confabulaciones amnésicas inducidas por el alcohol. [7] Los criterios de diagnóstico definidos como necesarios para el diagnóstico incluyen amnesia prominente, olvido rápido y dificultad para aprender. La presencia de encefalopatía por deficiencia de tiamina puede ocurrir junto con estos síntomas. [7]
A pesar de la afirmación de que el síndrome de Korsakoff alcohólico debe ser causado por el consumo de alcohol, ha habido varios casos en los que se ha desarrollado a partir de otros casos de deficiencia de tiamina como resultado de una desnutrición grave debido a afecciones como cáncer de estómago, anorexia nerviosa y gastrectomía . [8]
Se han documentado varios casos en los que el síndrome de Wernicke-Korsakoff se ha observado a gran escala. En 1947, se documentaron 52 casos de SWK en un hospital de prisioneros de guerra en Singapur, donde la dieta de los prisioneros incluía menos de 1 mg de tiamina por día. Estos casos brindan la oportunidad de comprender qué efectos tiene este síndrome en la cognición . En este caso particular, los síntomas cognitivos incluyeron insomnio , ansiedad , dificultades de concentración, pérdida de memoria del pasado inmediato y degeneración gradual del estado mental; que consiste en confusión, confabulación y alucinaciones . [3] En otros casos de SWK, se han documentado efectos cognitivos como trastornos graves del habla, mareos y sensación de cabeza pesada . Además de esto, se ha observado que algunos pacientes mostraban incapacidad para concentrarse y otros incapacidad para captar la atención de los pacientes. [9]
En un estudio realizado en 2003 por Brand et al. Para determinar los efectos cognitivos del WKS, los investigadores utilizaron una batería de pruebas neuropsicológicas que incluían pruebas de inteligencia, velocidad de procesamiento de la información , memoria, función ejecutiva y estimación cognitiva. Descubrieron que los sujetos con SWKS mostraban deficiencias en todos los aspectos de esta batería de pruebas, pero más notablemente en las tareas de estimación cognitiva. Esta tarea requería que los sujetos estimaran una cualidad física como el tamaño, el peso, la cantidad o el tiempo (por ejemplo, ¿cuál es la duración promedio de una ducha?) de un artículo en particular. Los pacientes con SWK obtuvieron peores resultados que los participantes de control normales en todas las tareas de esta categoría. Los pacientes encontraron que las estimaciones que implicaban tiempo eran las más difíciles, mientras que la cantidad era la estimación más fácil de hacer. Además, el estudio incluyó una categoría para clasificar respuestas "extrañas", que incluía cualquier respuesta que estuviera muy fuera del rango normal de respuestas esperadas. Los pacientes con SWKS dieron respuestas que podrían caer en esa categoría, como 15 segundos o 1 hora para la duración estimada de una ducha, o 4 kg o 15 toneladas como peso de un automóvil. [10]
Los síntomas amnésicos del WKS incluyen amnesia retrógrada y anterógrada. [5] El déficit retrógrado se ha demostrado a través de la incapacidad de los pacientes con SWKS para recordar o reconocer información sobre eventos públicos recientes. La pérdida de memoria anterógrada se demuestra a través de déficits en tareas que implican codificar y luego recordar listas de palabras y rostros, así como tareas de aprendizaje semántico . Los pacientes con WKS también han demostrado dificultades en la perseveración, como lo demuestra un déficit en el desempeño en la Prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin . [5] La amnesia retrógrada que acompaña al SWK puede extenderse hasta veinte o treinta años, y generalmente se observa un gradiente temporal, donde los recuerdos anteriores se recuerdan mejor que los más recientes. [11] Se ha aceptado ampliamente que las estructuras críticas que conducen al deterioro de la memoria en el SWK son los cuerpos mamilares y las regiones talámicas. [12] A pesar de los déficits de memoria antes mencionados, las funciones de memoria no declarativa parecen estar intactas en los pacientes con SWK. Esto se ha demostrado mediante medidas que evalúan la preparación perceptiva . [5]
Otros estudios han demostrado déficits en la memoria de reconocimiento y las funciones asociativas de estímulo-recompensa en pacientes con SWK. [12] El déficit en las funciones de estímulo-recompensa fue demostrado por Oscar-Berman y Pulaski, quienes presentaron a los pacientes refuerzos para ciertos estímulos pero no para otros, y luego exigieron a los pacientes que distinguieran los estímulos recompensados de los estímulos no recompensados. Los pacientes con WKS mostraron déficits significativos en esta tarea. Los investigadores también lograron mostrar un déficit en la memoria de reconocimiento al hacer que los pacientes tomaran una decisión de sí o no sobre si un estímulo era familiar (visto previamente) o novedoso (no visto previamente). Los pacientes de este estudio también mostraron un déficit significativo en su capacidad para realizar esta tarea. [12]
Las personas con SWK a menudo muestran confabulación ; la confabulación espontánea se observa con más frecuencia que la confabulación provocada. [13] Las confabulaciones espontáneas se refieren a recuerdos incorrectos que el paciente considera verdaderos y sobre los que puede actuar, surgiendo espontáneamente sin ninguna provocación. Las confabulaciones provocadas pueden ocurrir cuando se le indica al paciente que dé una respuesta; esto puede ocurrir en entornos de prueba. Se cree que las confabulaciones espontáneas vistas en WKS son producidas por un deterioro en la memoria fuente, donde son incapaces de recordar la información espacial y contextual de un evento y, por lo tanto, pueden usar rastros de memoria antiguos o irrelevantes para completar la información que tienen. No puede acceder. También se ha sugerido que este comportamiento puede deberse a una disfunción ejecutiva en la que no pueden inhibir recuerdos incorrectos o porque no pueden desviar su atención de una respuesta incorrecta. [13]
El SWK generalmente se encuentra en personas que han consumido alcohol de forma crónica. El síndrome de Wernicke-Korsakoff es el resultado de una deficiencia de tiamina. En general, se acepta que la encefalopatía de Wernicke es el resultado de una deficiencia aguda grave de tiamina ( vitamina B1 ) , mientras que la psicosis de Korsakoff es una secuela neurológica crónica de la encefalopatía de Wernicke. La forma metabólicamente activa de tiamina es el pirofosfato de tiamina , que desempeña un papel importante como cofactor o coenzima en el metabolismo de la glucosa. Las enzimas que dependen del pirofosfato de tiamina están asociadas con el ciclo del ácido cítrico (también conocido como ciclo de Krebs ) y catalizan la oxidación del piruvato , el α-cetoglutarato y los aminoácidos de cadena ramificada . Por lo tanto, cualquier cosa que estimule el metabolismo de la glucosa exacerbará una deficiencia de tiamina clínica o subclínica existente . [14]
Como se indicó anteriormente, el síndrome de Wernicke-Korsakoff en los Estados Unidos generalmente se encuentra en alcohólicos crónicos desnutridos , aunque también se encuentra en pacientes que se someten a terapia intravenosa (IV) prolongada sin suplementos de vitamina B 1 , grapado gástrico , unidad de cuidados intensivos (UCI) estancias, huelgas de hambre o personas con trastornos alimentarios. En algunas regiones, los médicos han observado una deficiencia de tiamina provocada por una desnutrición grave , particularmente en dietas que consisten principalmente en arroz pulido , que es deficiente en tiamina. La enfermedad resultante del sistema nervioso se llama beriberi . En personas con deficiencia subclínica de tiamina, una gran dosis de glucosa (ya sea en forma de alimento dulce, etc. o infusión de glucosa) puede precipitar la aparición de una encefalopatía manifiesta. [15] [16] [17]
El síndrome de Wernicke-Korsakoff en personas con consumo crónico de alcohol particularmente se asocia con atrofia / infarto de regiones específicas del cerebro, especialmente de los cuerpos mamilares . Otras regiones incluyen la región anterior del tálamo (que explica los síntomas amnésicos), el tálamo dorsal medial, el prosencéfalo basal , los núcleos del rafe mediano y dorsal , [18] y el cerebelo. [19]
Un estudio aún no replicado ha asociado la susceptibilidad a este síndrome con una deficiencia hereditaria de transcetolasa , una enzima que requiere tiamina como coenzima. [20]
El hecho de que la cirugía gastrointestinal puede conducir al desarrollo del SWK quedó demostrado en un estudio realizado en tres pacientes que recientemente se sometieron a una gastrectomía . Estos pacientes habían desarrollado SWK pero no eran alcohólicos y nunca habían sufrido privación dietética. El SWK se desarrolló entre 2 y 20 años después de la cirugía. [21] Hubo pequeños cambios en la dieta que contribuyeron al desarrollo del SWK, pero en general la causa fue la falta de absorción de tiamina en el tracto gastrointestinal. Por lo tanto, se debe garantizar que los pacientes sometidos a gastrectomía reciban una educación adecuada sobre los hábitos alimentarios y controlen cuidadosamente su ingesta de tiamina. Además, es muy importante un diagnóstico temprano del SWK, en caso de que se desarrolle. [21]
Hay pruebas contundentes que sugieren que el etanol interfiere directamente con la absorción de tiamina en el tracto gastrointestinal. El etanol también altera el almacenamiento de tiamina en el hígado y la transformación de tiamina en su forma activa. [22] El papel del consumo de alcohol en el desarrollo del SWK se ha confirmado experimentalmente a través de estudios en los que ratas fueron sometidas a exposición al alcohol y niveles más bajos de tiamina a través de una dieta baja en tiamina. [23] En particular, los estudios han demostrado que los signos clínicos de los problemas neurológicos que resultan de la deficiencia de tiamina se desarrollan más rápido en ratas que han recibido alcohol y también tenían deficiencia de tiamina que las ratas que no recibieron alcohol. [23] En otro estudio, se encontró que las ratas alimentadas crónicamente con alcohol tenían reservas de tiamina en el hígado significativamente más bajas que las ratas de control. Esto proporciona una explicación de por qué los alcohólicos con cirrosis hepática tienen una mayor incidencia tanto de deficiencia de tiamina como de SWK. [22]
La vitamina tiamina, también conocida como vitamina B 1 , es necesaria para tres enzimas diferentes para permitir la conversión de los nutrientes ingeridos en energía. [14] La tiamina no se puede producir en el cuerpo y debe obtenerse a través de la dieta y la suplementación. [24] El duodeno es responsable de absorber la tiamina. El hígado puede almacenar tiamina durante 18 días. [14] El consumo prolongado y frecuente de alcohol provoca una disminución de la capacidad de absorber tiamina en el duodeno . La deficiencia de tiamina también está relacionada con la desnutrición debida a una dieta deficiente, un uso deficiente de tiamina por parte de las células y un almacenamiento deficiente en el hígado. [24] Sin tiamina, las enzimas del ciclo de Krebs , el complejo piruvato deshidrogenasa (PDH) y la alfa-cetoglutarato deshidrogenasa (alfa-KGDH), están alteradas. [14] El funcionamiento deficiente del ciclo de Krebs da como resultado una producción inadecuada de trifosfato de adenosina (ATP) o energía para el funcionamiento de las células. [14] El cerebro requiere energía para el correcto funcionamiento y uso de sus neurotransmisores. El daño al cerebro ocurre cuando las neuronas que requieren grandes cantidades de energía de las enzimas dependientes de tiamina no reciben suficiente energía y mueren. [14]
La atrofia cerebral asociada con el SWK ocurre en las siguientes regiones del cerebro:
Además del daño observado en estas áreas, ha habido informes de daño a la corteza , aunque se señaló que esto puede deberse a los efectos tóxicos directos del alcohol en contraposición a la deficiencia de tiamina que se ha atribuido como la causa subyacente de la enfermedad de Wernicke. Síndrome de Korsakoff. [25]
La amnesia que se asocia a este síndrome es resultado de la atrofia en las estructuras del diencéfalo (tálamo, hipotálamo y cuerpos mamilares), y es similar a la amnesia que se presenta como resultado de otros casos de daño en el temporal medial. lóbulo . [26] Se ha argumentado que los deterioros de la memoria pueden ocurrir como resultado de un daño a lo largo de cualquier parte del tracto mamilotalámico, lo que explica cómo el SWK puede desarrollarse en pacientes con daño exclusivamente en el tálamo o en los cuerpos mamilares. [25]
El diagnóstico del síndrome de Wernicke-Korsakoff se basa en la impresión clínica y, en ocasiones, puede confirmarse mediante una evaluación neuropsicológica formal. La encefalopatía de Wernicke se presenta típicamente con ataxia y nistagmo , y la psicosis de Korsakoff con amnesia anterógrada y retrógrada y confabulación sobre líneas de interrogatorio relevantes. [24]
Con frecuencia, como consecuencia de la deficiencia de tiamina y el posterior edema citotóxico en la encefalopatía de Wernicke, los pacientes tendrán una marcada degeneración de los cuerpos mamilares . La tiamina (vitamina B 1 ) es una coenzima esencial en el metabolismo de los carbohidratos y también es un regulador del gradiente osmótico. Su deficiencia puede causar inflamación del espacio intracelular y alteración local de la barrera hematoencefálica. El tejido cerebral es muy sensible a los cambios en los electrolitos y la presión y el edema puede ser citotóxico. En Wernicke esto ocurre específicamente en los cuerpos mamilares, los tálamos mediales, la placa tectal y las áreas periacueductales. Las personas con esta afección también pueden mostrar aversión por la luz del sol y, por lo tanto, es posible que deseen permanecer en el interior con las luces apagadas. Se desconoce el mecanismo de esta degeneración, pero respalda la teoría neurológica actual de que los cuerpos mamilares desempeñan un papel en varios "circuitos de memoria" dentro del cerebro. Un ejemplo de circuito de memoria es el circuito de Papez . [ cita necesaria ]
Como se describe, el síndrome de Korsakoff suele aparecer después o acompaña a la encefalopatía de Wernicke. Si se trata rápidamente, es posible prevenir el desarrollo del SWK con tratamientos con tiamina. No se garantiza que este tratamiento sea eficaz y la tiamina debe administrarse adecuadamente tanto en dosis como en duración. Un estudio sobre el síndrome de Wernicke-Korsakoff demostró que con un tratamiento constante con tiamina se producían mejoras notables en el estado mental después de sólo 2 a 3 semanas de terapia. [6] Por lo tanto, existe la esperanza de que con el tratamiento la encefalopatía de Wernicke no necesariamente progrese a WKS. [ impreciso ]
Para reducir el riesgo de desarrollar SWK, es importante limitar la ingesta de alcohol para garantizar que se satisfagan las necesidades nutricionales adecuadas. Una dieta saludable es imperativa para una nutrición adecuada que, en combinación con suplementos de tiamina, puede reducir las posibilidades de desarrollar SWK. Este método de prevención puede ayudar específicamente a los bebedores empedernidos que se niegan a dejar de fumar o no pueden hacerlo. [1]
Se han presentado varias propuestas para fortificar las bebidas alcohólicas con tiamina para reducir la incidencia del SWK entre quienes abusan mucho del alcohol. Hasta la fecha no se ha promulgado ninguna propuesta de este tipo. [27] [28] [29] [30] [31] [ citas excesivas ]
Las recomendaciones diarias de requerimientos de tiamina son 0,66 mg por 8.400 kilojulios (2.000 kilocalorías) de ingesta energética alimentaria , aproximadamente equivalente a 1,2 mg para los hombres y 1,1 mg para las mujeres. [14]
La aparición de encefalopatía de Wernicke se considera una emergencia médica y, por lo tanto, la administración de tiamina debe iniciarse inmediatamente cuando se sospecha la enfermedad. [6] La administración inmediata de tiamina a pacientes con encefalopatía de Wernicke puede evitar que el trastorno se convierta en síndrome de Wernicke-Korsakoff o reducir su gravedad. El tratamiento también puede reducir la progresión de los déficits causados por el WKS, pero no revertirá por completo los déficits existentes. El SWK seguirá presente, al menos parcialmente, en el 80% de los pacientes. [32] Los pacientes con WE deben recibir una dosis mínima de 500 mg de clorhidrato de tiamina , administrada mediante infusión durante un período de 30 minutos durante dos o tres días. Si no se observa respuesta, se debe suspender el tratamiento, pero para aquellos pacientes que sí responden, se debe continuar el tratamiento con una dosis de 250 mg administrada por vía intravenosa o intramuscular durante tres a cinco días, a menos que el paciente deje de mejorar. Esta rápida administración de tiamina puede ser una medida que salve vidas. [6] Las bolsas de plátano , una bolsa de líquidos intravenosos que contienen vitaminas y minerales, son un medio de tratamiento. [33] [34]
El SWK ocurre con más frecuencia en hombres que en mujeres y tiene la mayor prevalencia entre los 55 y 65 años. Aproximadamente el 71% son solteros. [4]
A nivel internacional, las tasas de prevalencia de WKS son relativamente estándar, oscilando entre cero y dos por ciento. A pesar de esto, subpoblaciones específicas parecen tener tasas de prevalencia más altas, incluidas las personas sin hogar, las personas mayores (especialmente aquellas que viven solas o aisladas) y los pacientes psiquiátricos hospitalizados. [35] Además, los estudios muestran que la prevalencia no está relacionada con el consumo de alcohol per cápita . Por ejemplo, en Francia, un país muy conocido por su consumo y producción de vino, la prevalencia fue sólo del 0,4% en 1994, mientras que Australia tenía una prevalencia del 2,8%. [36]
Carl Wernicke descubrió la encefalopatía de Wernicke en 1881. Su primer diagnóstico notó síntomas que incluían movimientos oculares paralizados, ataxia y confusión mental. También se observaron hemorragias en la materia gris alrededor del tercer y cuarto ventrículo y del acueducto cerebral . La atrofia cerebral sólo se encontró en la autopsia post mortem. Wernicke creía que estas hemorragias se debían a inflamación y por eso la enfermedad se denominó polioencefalitis hemorrágica superior. Posteriormente se descubrió que la encefalopatía de Wernicke y el síndrome de Korsakoff alcohólico son productos de la misma causa. [35]
Sergei Korsakoff fue un médico ruso que dio nombre a la enfermedad "síndrome de Korsakoff". A finales del siglo XIX, Korsakoff estaba estudiando a pacientes alcohólicos de larga duración y comenzó a notar una disminución en la función de su memoria. [35] En el 13º Congreso Médico Internacional celebrado en Moscú en 1897, Korsakoff presentó un informe titulado: "Sobre una forma especial de enfermedad mental combinada con polineuritis degenerativa". Tras la presentación de este informe se acuñó el término "síndrome de Korsakoff". [25]
Aunque WE y AKS se descubrieron por separado, estos dos síndromes generalmente se denominan con un solo nombre, síndrome de Wernicke-Korsakoff, debido a que son parte de la misma causa y porque la aparición de AKS generalmente sigue a WE si no se trata. [ cita necesaria ]
El neurólogo británico Oliver Sacks describe las historias clínicas de algunos de sus pacientes con el síndrome en el libro El hombre que confundió a su esposa con un sombrero (1985). [ cita necesaria ]
Se sabe que el líder y vocalista principal de la banda de hard rock Breaking Benjamin , Benjamin Burnley , vive con el síndrome de Wernicke-Korsakoff debido a su alcoholismo en el pasado. Ha escrito varias canciones sobre la adicción y sus experiencias con el alcohol, y muchas de esas canciones se encuentran en el álbum de la banda de 2009, Dear Agony , ya que fue el primer álbum que Burnley escribió y grabó completamente sobrio. [ cita necesaria ]
{{cite book}}: Mantenimiento CS1: otros ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento CS1: DOI inactivo a partir de febrero de 2024 ( enlace )