La cirugía de bypass gástrico se refiere a una técnica en la que el estómago se divide en una pequeña bolsa superior y una bolsa "remanente" inferior mucho más grande y luego se reorganiza el intestino delgado para conectarse a ambas. Los cirujanos han desarrollado varias formas diferentes de reconectar el intestino, lo que lleva a varios procedimientos de bypass gástrico (GBP) diferentes. Cualquier GBP conduce a una marcada reducción del volumen funcional del estómago, acompañada de una respuesta fisiológica y física alterada a los alimentos.
La operación se prescribe para tratar la obesidad mórbida (definida como un índice de masa corporal superior a 40), diabetes tipo 2 , hipertensión , apnea del sueño y otras afecciones comórbidas . La cirugía bariátrica es el término que abarca todos los tratamientos quirúrgicos para la obesidad mórbida, no sólo los bypass gástricos, que constituyen sólo una clase de este tipo de operaciones. La pérdida de peso resultante, típicamente dramática, reduce notablemente las comorbilidades . Se ha demostrado que la tasa de mortalidad a largo plazo de los pacientes con bypass gástrico se reduce hasta en un 40%. [diario 1] [diario 2] Como ocurre con toda cirugía, pueden ocurrir complicaciones . Un estudio de 2005 a 2006 reveló que el 15% de los pacientes experimentaron complicaciones como resultado del bypass gástrico y el 0,5% de los pacientes murieron dentro de los seis meses posteriores a la cirugía debido a complicaciones. [comunicado de prensa 1] Un metanálisis de 174,772 participantes publicado en The Lancet en 2021 encontró que la cirugía bariátrica se asoció con una reducción del 59 % y del 30 % en la mortalidad por todas las causas entre adultos obesos con o sin diabetes tipo 2 , respectivamente. [1] Este metanálisis también encontró que la esperanza de vida media era 9,3 años más larga para los adultos obesos con diabetes que recibieron cirugía bariátrica en comparación con la atención de rutina (no quirúrgica), mientras que el aumento de la esperanza de vida fue 5,1 años más para los adultos obesos. sin diabetes. [1]
El bypass gástrico está indicado para el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida , un diagnóstico que se realiza cuando el paciente tiene obesidad grave, no ha podido lograr una pérdida de peso satisfactoria y sostenida mediante esfuerzos dietéticos y tiene condiciones comórbidas que ponen en peligro su vida o son graves. deterioro de la calidad de vida.
Antes de 1991, los médicos interpretaban que la obesidad grave pesaba al menos 100 libras (45 kg) más que el "peso corporal ideal", un peso corporal determinado actuarialmente con el que se estimaba que uno tenía más probabilidades de vivir más tiempo, según lo determinado por la industria de seguros de vida . Este criterio no se cumplió en el caso de personas de baja estatura.
En 1991, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) patrocinaron un panel de consenso cuyas recomendaciones han establecido el [actualizar]estándar actual para la consideración del tratamiento quirúrgico, el índice de masa corporal (IMC). El IMC se define como el peso corporal (en kilogramos), dividido por el cuadrado de la altura (en metros). El resultado se expresa como un número en unidades de kilogramos por metro cuadrado. En adultos sanos, el IMC oscila entre 18,5 y 24,9; un IMC superior a 30 se considera obesidad y un IMC inferior a 18,5 se considera bajo peso. [web 1]
El Panel de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) recomendó los siguientes criterios para considerar la cirugía bariátrica, incluidos los procedimientos de bypass gástrico:
El Panel de Consenso también enfatizó la necesidad de una atención multidisciplinaria del paciente quirúrgico bariátrico por parte de un equipo de médicos y terapeutas para manejar las comorbilidades asociadas y las necesidades de nutrición, actividad física, comportamiento y psicológicas. El procedimiento quirúrgico se considera mejor como una herramienta que permite al paciente modificar el estilo de vida y los hábitos alimentarios, y lograr un control eficaz y permanente de la obesidad y la conducta alimentaria.
Desde 1991, importantes avances en el campo de la cirugía bariátrica, particularmente la laparoscopia , han dejado obsoletas algunas de las conclusiones del panel de los NIH. En 2004, la Sociedad Estadounidense de Cirugía Bariátrica (ASBS) patrocinó una conferencia de consenso que actualizó la evidencia y las conclusiones del panel de los NIH. Esta conferencia, compuesta por médicos y científicos de disciplinas tanto quirúrgicas como no quirúrgicas, llegó a varias conclusiones, entre ellas:
El bypass gástrico, en sus diversas modalidades, representa la gran mayoría de los procedimientos quirúrgicos bariátricos realizados. Se estima que en 2008 se realizaron 200.000 operaciones de este tipo en Estados Unidos. [revista 4]
La cirugía laparoscópica se realiza mediante varias incisiones pequeñas o puertos : uno para insertar un telescopio quirúrgico conectado a una cámara de video y otros para permitir el acceso a instrumentos operativos especializados. El cirujano ve la operación en una pantalla de video. La laparoscopia también se denomina cirugía de acceso limitado, lo que refleja la limitación en el manejo y la sensación de los tejidos y también la resolución limitada y la bidimensionalidad de la imagen de video. Con experiencia, un cirujano laparoscópico capacitado puede realizar la mayoría de los procedimientos con la misma rapidez que con una incisión abierta, con la opción de utilizar una incisión si fuera necesario. [diario 5]
El bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux , realizado por primera vez y reportado en estudios de casos entre 1993 y 1994, [2] se considera uno de los procedimientos más difíciles de realizar mediante técnicas de acceso limitado. El uso de este método ha popularizado enormemente la operación debido a los beneficios asociados, tales como: una estadía hospitalaria más corta, menos molestias, un tiempo de recuperación más corto, menos cicatrices y un riesgo mínimo de hernia incisional . [diario 5] [2]
El procedimiento de bypass gástrico consta de:
Esta variante es la técnica de bypass gástrico más comúnmente empleada y es, con diferencia, el procedimiento bariátrico que se realiza con mayor frecuencia en los Estados Unidos. El intestino delgado se divide aproximadamente 45 cm (18 pulgadas) por debajo de la salida inferior del estómago y se reorganiza en una configuración en Y, lo que permite la salida de alimentos desde la pequeña bolsa superior del estómago a través de una "extremidad de Roux". En la versión proximal, la intersección en Y se forma cerca del extremo superior (proximal) del intestino delgado. La rama de Roux se construye utilizando 80 a 150 cm (31 a 59 pulgadas) del intestino delgado, evitando que el resto (y la mayor parte) absorba nutrientes. El paciente experimentará una sensación de plenitud estomacal muy rápida, seguida de una saciedad creciente (o "indiferencia" hacia la comida) poco después del inicio de una comida.
El intestino delgado normalmente mide entre 6 y 10 m (20 a 33 pies) de largo. A medida que la conexión en Y desciende por el tracto gastrointestinal, la cantidad disponible para absorber completamente los nutrientes se reduce progresivamente, lo que se traduce en una mayor eficacia de la operación. La conexión en Y se forma mucho más cerca del extremo inferior (distal) del intestino delgado, generalmente a 100 a 150 cm (39 a 59 pulgadas) del extremo inferior, lo que provoca una absorción reducida (malabsorción) de los alimentos: principalmente de grasas y almidones. , pero también de diversos minerales y vitaminas liposolubles. Las grasas y los almidones no absorbidos pasan al intestino grueso, donde las acciones bacterianas pueden actuar sobre ellos para producir irritantes y gases malolientes. Estos mayores efectos sobre la nutrición se intercambian por un aumento relativamente modesto en la pérdida total de peso.
El procedimiento de mini bypass gástrico fue desarrollado por primera vez por Robert Rutledge de EE. UU. en 1997, como una modificación del procedimiento estándar Billroth II. Un mini bypass gástrico crea un tubo largo y estrecho del estómago a lo largo de su borde derecho (la curvatura menor). Se levanta un asa del intestino delgado y se engancha a este tubo a unos 180 cm del inicio del intestino.
Numerosos estudios muestran que la reconstrucción con asa (gastroyeyunostomía Billroth II) funciona de manera más segura cuando se coloca en la parte baja del estómago, pero puede ser un desastre cuando se coloca adyacente al esófago. Hoy en día, se utilizan miles de "bucles" en procedimientos quirúrgicos para tratar problemas gástricos como úlceras, cáncer de estómago y lesiones del estómago. El bypass minigástrico utiliza la reconstrucción con asa de ajuste bajo y, por lo tanto, tiene raras posibilidades de reflujo biliar.
El MGB se ha sugerido como una alternativa al procedimiento en Y de Roux debido a la simplicidad de su construcción y se está volviendo cada vez más popular debido al bajo riesgo de complicaciones y a una buena pérdida de peso sostenida. Se ha estimado que el 15,4% de las cirugías de pérdida de peso en Asia se realizan actualmente mediante la técnica MGB. [diario 6]
Esta técnica ha sido investigada clínicamente desde mediados de la década de 2000. Implica la implantación de un revestimiento de derivación duodenal-yeyunal entre el inicio del duodeno (primera porción del intestino delgado desde el estómago) y la mitad del yeyuno (la etapa secundaria del intestino delgado). Esto evita que los alimentos parcialmente digeridos entren en la primera e inicial parte de la etapa secundaria del intestino delgado, imitando los efectos de la porción biliopancreática de la cirugía de bypass gástrico en Y de Roux (RYGB). A pesar de un puñado de eventos adversos graves, como hemorragia gastrointestinal, dolor abdominal y migración del dispositivo (todos resueltos con la extracción del dispositivo), los ensayos clínicos iniciales han producido resultados prometedores en la capacidad del tratamiento para mejorar los resultados de la pérdida de peso y la homeostasis de la glucosa . [libro 1] [libro 2] [web 2]
El bypass gástrico reduce el tamaño del estómago en más del 90%. [3] Un estómago normal puede estirarse, a veces hasta más de 1000 ml, mientras que la bolsa del bypass gástrico puede tener un tamaño de 15 ml. La bolsa de bypass gástrico generalmente se forma a partir de la parte del estómago que es menos susceptible al estiramiento. Eso, y su pequeño tamaño original, impide cualquier cambio significativo a largo plazo en el volumen de la bolsa. Lo que sí cambia, con el tiempo, es el tamaño de la conexión entre el estómago y el intestino y la capacidad del intestino delgado para contener un mayor volumen de alimentos. Con el tiempo, aumenta la capacidad funcional de la bolsa; en ese momento, se ha producido la pérdida de peso y el aumento de capacidad debería servir para permitir el mantenimiento de un peso corporal más bajo.
Cuando el paciente ingiere sólo una pequeña cantidad de alimento, la primera respuesta es un estiramiento de la pared de la bolsa del estómago, estimulando los nervios que le dicen al cerebro que el estómago está lleno. El paciente siente una sensación de saciedad, como si acabara de comer una comida abundante, pero con sólo un dedal lleno de comida. La mayoría de las personas no dejan de comer simplemente en respuesta a una sensación de saciedad, pero el paciente aprende rápidamente que los bocados siguientes deben comer muy lenta y cuidadosamente, para evitar un aumento del malestar o de los vómitos.
Los alimentos primero se baten en el estómago antes de pasar al intestino delgado. Cuando la luz del intestino delgado entra en contacto con los nutrientes, se liberan varias hormonas, incluida la colecistoquinina del duodeno y PYY y GLP-1 del íleon . Estas hormonas inhiben una mayor ingesta de alimentos y, por lo tanto, se las denomina "factores de saciedad". La grelina es una hormona que se libera en el estómago y que estimula el hambre y la ingesta de alimentos. Se ha planteado la hipótesis de que los cambios en los niveles hormonales circulantes después del bypass gástrico producen reducciones en la ingesta de alimentos y el peso corporal en pacientes obesos. Sin embargo, estos hallazgos siguen siendo controvertidos y aún no se han dilucidado los mecanismos exactos por los cuales la cirugía de bypass gástrico reduce la ingesta de alimentos y el peso corporal.
Por ejemplo, todavía se percibe ampliamente que el bypass gástrico funciona por medios mecánicos, es decir, restricción de alimentos y/o malabsorción. Sin embargo, estudios clínicos y en animales recientes han indicado que estas inferencias de larga data sobre los mecanismos del bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) pueden no ser correctas. Un creciente conjunto de evidencia sugiere que los cambios profundos en el peso corporal y el metabolismo resultantes del BGYR no pueden explicarse por una simple restricción mecánica o malabsorción. Un estudio en ratas encontró que RYGB indujo un aumento del 19% en total y un aumento del 31% en el gasto de energía en reposo , un efecto que no se presentó en ratas con gastrectomía vertical en manga . Además, las ratas alimentadas en pareja perdieron sólo el 47% del peso que sus homólogas RYGB. Los cambios en la ingesta de alimentos después de RYGB explican sólo parcialmente la pérdida de peso inducida por RYGB, y no hay evidencia de malabsorción clínicamente significativa de calorías que contribuyan a la pérdida de peso. Por lo tanto, parece que el RYGB afecta la pérdida de peso al alterar la fisiología de la regulación del peso y el comportamiento alimentario en lugar de una simple restricción mecánica o malabsorción. [diario 7]
Para obtener el máximo beneficio de esta fisiología, es importante que el paciente coma sólo durante las comidas, de 5 a 6 comidas pequeñas al día, y no paste entre comidas. Es necesario concentrarse en obtener de 80 a 100 g de proteína diaria. Las comidas después de la cirugía son de 1 ⁄ 4 a 1 ⁄ 2 taza, llegando lentamente a 1 taza al año. Esto requiere un cambio en el comportamiento alimentario y una alteración de los hábitos de búsqueda de alimento adquiridos desde hace mucho tiempo. En casi todos los casos en los que el aumento de peso se produce tarde después de la cirugía, la capacidad para comer no ha aumentado mucho. Algunos suponen que la causa del aumento de peso debe ser culpa del paciente, por ejemplo, comer entre comidas bocadillos ricos en calorías, aunque esto ha sido debatido. Otros creen que se trata de un fracaso impredecible o una limitación de la cirugía en determinados pacientes (p. ej., hipoglucemia reactiva ).
Cualquier cirugía mayor implica la posibilidad de complicaciones: eventos adversos que aumentan el riesgo, la estancia hospitalaria y la mortalidad. Algunas complicaciones son comunes a todas las operaciones abdominales, mientras que otras son específicas de la cirugía bariátrica.
La tasa global de complicaciones durante los 30 días posteriores a la cirugía oscila entre el 7% para procedimientos laparoscópicos y el 14,5% para operaciones mediante incisiones abiertas. Un estudio sobre mortalidad reveló una tasa de mortalidad del 0% en 401 casos laparoscópicos y del 0,6% en 955 procedimientos abiertos. Tasas de mortalidad similares (mortalidad a 30 días del 0,11% y mortalidad a 90 días del 0,3%) se han registrado en el programa de Centros de Excelencia de EE. UU., y los resultados provienen de 33.117 operaciones en 106 centros. [web 3]
La mortalidad y las complicaciones se ven afectadas por factores de riesgo preexistentes, como el grado de obesidad, enfermedades cardíacas, apnea obstructiva del sueño , diabetes mellitus y antecedentes de embolia pulmonar previa . También se ve afectada por la experiencia del cirujano: la curva de aprendizaje de la cirugía bariátrica laparoscópica se estima en unos 100 casos. La supervisión y la experiencia son importantes a la hora de seleccionar un cirujano, ya que la forma en que un cirujano adquiere experiencia para abordar los problemas es enfrentándolos y resolviéndolos.
Puede producirse una infección de las incisiones o del interior del abdomen ( peritonitis , absceso ) debido a la liberación de bacterias del intestino durante la operación. También son posibles infecciones nosocomiales , como neumonía , infecciones de vejiga o riñones, y sepsis (infección transmitida por la sangre). El uso eficaz de antibióticos a corto plazo, la terapia respiratoria diligente y el fomento de la actividad unas horas después de la cirugía pueden reducir los riesgos de infecciones.
Cualquier lesión, como una operación quirúrgica, hace que el cuerpo aumente la coagulación de la sangre. Al mismo tiempo, la actividad puede verse reducida. La Cirugía de Bypass Gástrico se realiza con técnicas mínimamente invasivas (laparoscopia). Debido a la insuflación de la cavidad abdominal con CO 2 para la cirugía, el retorno venoso disminuye y esto provocará una trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores. [4] Existe una mayor probabilidad de formación de coágulos en las venas de las piernas o, a veces, en la pelvis, especialmente en el paciente con obesidad mórbida. Un coágulo que se libera y flota hacia los pulmones se llama embolia pulmonar, un hecho muy peligroso. Los anticoagulantes se administran comúnmente antes de la cirugía para reducir la probabilidad de este tipo de complicaciones.
Se deben cortar muchos vasos sanguíneos para dividir el estómago y mover el intestino. Cualquiera de estos puede comenzar a sangrar posteriormente, ya sea en el abdomen (hemorragia intraabdominal) o en el intestino mismo (hemorragia gastrointestinal). Es posible que se necesiten transfusiones y, en ocasiones, es necesaria una nueva operación. El uso de anticoagulantes para prevenir la enfermedad tromboembólica venosa en realidad puede aumentar ligeramente el riesgo de hemorragia.
Una hernia es una abertura anormal, ya sea dentro del abdomen o a través de los músculos de la pared abdominal. Una hernia interna puede ser el resultado de una cirugía y una reorganización del intestino y es una causa de obstrucción intestinal. Se ha estimado que la cirugía de bypass gástrico antecólico antegástrico en Y de Roux produce hernia interna en el 0,2% de los casos, principalmente a través del defecto de Petersen . [revista 8] Una hernia incisional ocurre cuando una incisión quirúrgica no cicatriza bien; Los músculos del abdomen se separan y permiten la protrusión de una membrana en forma de saco, que puede contener intestino u otros contenidos abdominales, y que puede ser dolorosa y antiestética. El riesgo de hernia de la pared abdominal disminuye notablemente en la cirugía laparoscópica.
La cirugía abdominal siempre resulta en algunas cicatrices en el intestino, llamadas adherencias . También puede producirse una hernia, ya sea interna o a través de la pared abdominal. Cuando el intestino queda atrapado por adherencias o una hernia, puede torcerse y obstruirse, a veces muchos años después del procedimiento original. Generalmente es necesaria una operación para corregir este problema.
Una anastomosis es una conexión quirúrgica entre el estómago y el intestino, o entre dos partes del intestino. El cirujano intenta crear una conexión hermética conectando los dos órganos con grapas o suturas, cualquiera de las cuales hace un agujero en la pared intestinal. El cirujano dependerá de las capacidades curativas naturales del cuerpo y de su capacidad para crear un sello, como un neumático autosellante, para tener éxito con la cirugía. Si ese sello no se forma por algún motivo, el líquido del interior del tracto gastrointestinal puede filtrarse hacia la cavidad abdominal estéril y dar lugar a infección y formación de abscesos. La fuga de una anastomosis puede ocurrir en aproximadamente el 2% de los bypass gástricos en Y de Roux y en menos del 1% de los minibypasses gástricos. Las fugas suelen producirse en la conexión entre el estómago y el intestino (gastroyeyunostomía).
A medida que la anastomosis sana, forma tejido cicatricial, que naturalmente tiende a encogerse ("contraerse") con el tiempo, haciendo que la abertura sea más pequeña. Esto se llama "estricción". Por lo general, el paso de los alimentos a través de una anastomosis la mantendrá abierta y estirada, pero si el proceso de inflamación y curación supera el proceso de estiramiento, las cicatrices pueden hacer que la abertura sea tan pequeña que ni siquiera los líquidos puedan pasar a través de ella. La solución es un procedimiento llamado gastroendoscopia y un estiramiento de la conexión inflando un globo en su interior. En ocasiones, es posible que sea necesario realizar esta manipulación más de una vez para lograr una corrección duradera.
La ulceración de la anastomosis ocurre en 1 a 16% de los pacientes. [revista 9] Las posibles causas de tales úlceras son:
Esta condición se puede tratar con:
Normalmente, la válvula pilórica en el extremo inferior del estómago regula la liberación de alimentos al intestino. Cuando el paciente de bypass gástrico ingiere un alimento azucarado, el azúcar pasa rápidamente al intestino, donde da lugar a una reacción fisiológica llamada síndrome de dumping . El cuerpo inundará los intestinos con contenido gástrico en un intento de diluir los azúcares. Una persona afectada puede sentir que su corazón late rápida y con fuerza, sudar frío, tener una sensación de mariposas en el estómago y puede tener un ataque de ansiedad. Por lo general, la persona tiene que acostarse y puede sentirse muy incómoda durante 30 a 45 minutos. Luego puede aparecer diarrea.
Las deficiencias nutricionales son comunes después de la cirugía de bypass gástrico y, a menudo, no se reconocen. Incluyen: [revista 10]
Después de la cirugía, los pacientes sienten saciedad después de ingerir sólo una pequeña cantidad de comida, seguida poco después por una sensación de saciedad y pérdida de apetito. La ingesta total de alimentos se reduce notablemente. Debido al tamaño reducido de la bolsa estomacal recién creada y a la reducción de la ingesta de alimentos, una nutrición adecuada exige que el paciente siga las instrucciones del cirujano para el consumo de alimentos, incluido el número de comidas que debe tomar diariamente, la ingesta adecuada de proteínas y el uso de vitaminas. y suplementos minerales. Los suplementos de calcio, hierro, proteínas, multivitaminas (a veces las vitaminas prenatales son las mejores) y los suplementos de vitamina B 12 (cianocobalamina) son todos muy importantes para el paciente postoperatorio de bypass.
La ingesta total de alimentos y la tasa de absorbencia de los alimentos disminuirán rápidamente después de la cirugía de bypass gástrico y aumentará la cantidad de células productoras de ácido que recubren el estómago. Los médicos suelen recetar medicamentos para reducir el ácido para contrarrestar los altos niveles de acidez. Muchos pacientes experimentan entonces una afección conocida como aclorhidria , en la que no hay suficiente ácido en el estómago. Como resultado de los bajos niveles de acidez, los pacientes pueden desarrollar un crecimiento excesivo de bacterias. Un estudio realizado en 43 pacientes postoperatorios reveló que casi todos los pacientes dieron positivo en una prueba de hidrógeno en el aliento , lo que indicó un crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado. [revista 14] El crecimiento excesivo de bacterias hace que la ecología intestinal cambie e induce náuseas y vómitos. Las náuseas y los vómitos recurrentes eventualmente cambian la tasa de absorbencia de los alimentos, lo que contribuye a las deficiencias de vitaminas y nutrición comunes en los pacientes posoperatorios de bypass gástrico.
Las proteínas son sustancias alimenticias esenciales, contenidas en alimentos como la carne, el pescado, las aves, los productos lácteos, los huevos, las verduras, las frutas, las legumbres y los frutos secos. Con una capacidad reducida para ingerir una gran cantidad de alimentos, los pacientes con bypass gástrico deben concentrarse en satisfacer sus necesidades de proteínas primero y con cada comida. En algunos casos, los cirujanos pueden recomendar el uso de un suplemento proteico líquido. Los suplementos proteicos en polvo añadidos a los batidos o a cualquier alimento pueden ser una parte importante de la dieta posoperatoria.
La profunda pérdida de peso que se produce después de la cirugía bariátrica se debe a que se ingiere mucha menos energía (calorías) de la que el cuerpo necesita utilizar todos los días. Se debe quemar tejido graso para compensar el déficit y se produce una pérdida de peso. Con el tiempo, a medida que el cuerpo se hace más pequeño, sus necesidades energéticas disminuyen, mientras que al paciente le resulta posible comer algo más de comida. Cuando la energía consumida sea igual a las calorías consumidas, la pérdida de peso se detendrá. La GBP proximal generalmente resulta en una pérdida del 60 al 80% del exceso de peso corporal y muy raramente conduce a una pérdida excesiva de peso. El riesgo de pérdida excesiva de peso es ligeramente mayor con la GBP distal.
Las vitaminas normalmente se encuentran en alimentos y suplementos. La cantidad de comida ingerida después de la GBP se reduce drásticamente y, en consecuencia, el contenido de vitaminas disminuye. Por lo tanto, se deben tomar suplementos para completar los requerimientos diarios mínimos de todas las vitaminas y minerales. A veces, los médicos recomiendan las vitaminas prenatales, ya que contienen más determinadas vitaminas que la mayoría de los multivitamínicos. La absorción de la mayoría de las vitaminas no se ve gravemente afectada después de la GBP proximal, aunque es posible que algunas personas no absorban bien la vitamina B 12 : las preparaciones sublinguales de B 12 proporcionan una absorción adecuada. Algunos estudios sugieren que los pacientes con GBP que tomaron probióticos después de la cirugía pueden absorber y retener mayores cantidades de B 12 que los pacientes que no tomaron probióticos después de la cirugía. [ cita necesaria ] Después de un GBP distal, es posible que las vitaminas liposolubles A, D y E no se absorban bien, especialmente si la ingesta de grasas es grande. Las formas dispersadas en agua de estas vitaminas pueden estar indicadas por recomendación específica del médico. Para algunos pacientes, la B 12 sublingual no es suficiente y es posible que necesiten inyecciones de B 12 .
Todas las versiones del GBP pasan por alto el duodeno, que es el principal sitio de absorción tanto de hierro como de calcio. La reposición de hierro es esencial en las mujeres que menstrúan y es preferible la suplementación de hierro y calcio en todos los pacientes. El sulfato ferroso se tolera mal. Las formas alternativas de hierro (fumarato, gluconato , quelatos) son menos irritantes y probablemente se absorban mejor. También deben evitarse las preparaciones de carbonato de calcio ; El calcio como citrato o gluconato (con 1200 mg como calcio) tiene una mayor biodisponibilidad independientemente del ácido en el estómago y probablemente se absorberá mejor. A veces, los médicos recomiendan los suplementos de calcio masticables que incluyen vitamina K como una buena forma de obtener calcio.
Los pacientes posoperatorios de bypass gástrico desarrollan una menor tolerancia a las bebidas alcohólicas porque su tracto digestivo alterado absorbe el alcohol a un ritmo más rápido que las personas que no se han sometido a la cirugía. También al paciente postoperatorio le toma más tiempo alcanzar niveles de sobriedad después de consumir alcohol. En un estudio realizado en 36 pacientes posoperatorios y un grupo de control de 36 sujetos (que no se habían sometido a cirugía), cada sujeto bebió 5 oz. vaso de vino tinto y se les midió el alcohol en el aliento para evaluar el metabolismo del alcohol. El grupo de bypass gástrico tuvo un nivel máximo promedio de alcohol en el aliento de 0,08%, mientras que el grupo de control tuvo un nivel máximo promedio de alcohol en el aliento de 0,05%. Al grupo de pacientes de bypass gástrico le tomó un promedio de 108 minutos volver a tener un aliento de alcohol de cero, mientras que al grupo de control le tomó un promedio de 72 minutos. [diario 15]
Se han informado casos en los que la pica recurre después de un bypass gástrico en pacientes con antecedentes preoperatorios del trastorno, que posiblemente se deban a una deficiencia de hierro . Pica es una tendencia compulsiva a ingerir sustancias distintas a la comida normal. Algunos ejemplos serían personas comiendo papel, arcilla, yeso, cenizas o hielo. Los niveles bajos de hierro y hemoglobina son comunes en pacientes sometidos a bypass gástrico. [web 4] Un estudio informó sobre una paciente postoperatoria de bypass gástrico que consumía de ocho a diez 32 oz. vasos de hielo al día. El análisis de sangre del paciente reveló niveles de hierro de 2,3 mmol/L y un nivel de hemoglobina de 5,83 mmol/L. Los niveles normales de hierro en sangre de mujeres adultas son de 30 a 126 µg/dL y los niveles normales de hemoglobina son de 12,1 a 15,1 g/dl. Esta deficiencia en los niveles de hierro del paciente puede haber provocado un aumento de la actividad de Pica. Luego, la paciente recibió suplementos de hierro que llevaron sus niveles de hemoglobina y hierro en sangre a niveles normales. Después de un mes, la alimentación del paciente se redujo a dos o tres vasos de hielo por día. Después de un año de tomar suplementos de hierro, los niveles de hierro y hemoglobina de la paciente se mantuvieron en un rango normal y la paciente informó que no tenía más antojos de hielo. [diario 16]
La pérdida de peso de 65 a 80% del exceso de peso corporal es típica de la mayoría de las series grandes de operaciones de bypass gástrico reportadas. Los efectos médicamente más significativos incluyen una reducción dramática de las condiciones comórbidas:
[revista 17] [revista 18] Además, la diabetes tipo 2 se previene más de 30 veces en pacientes con prediabetes. Todos estos hallazgos fueron reportados por primera vez por Walter Pories y José F. Caro . [diario 19]
Un estudio en un gran estudio prospectivo de 2010 pacientes obesos mostró una reducción del 29% en la mortalidad hasta 15 años después de la cirugía (índice de riesgo 0,71 cuando se ajusta por sexo, edad y factores de riesgo), en comparación con un grupo de 2037 tratados no quirúrgicamente. pacientes. [revista 2] Un metanálisis de 174772 participantes publicado en The Lancet en 2021 encontró que la cirugía bariátrica se asoció con una reducción del 59% y del 30% en la mortalidad por todas las causas entre adultos obesos con o sin diabetes tipo 2 , respectivamente. [1] Este metanálisis también encontró que la esperanza de vida media era 9,3 años más larga para los adultos obesos con diabetes que recibieron cirugía bariátrica en comparación con la atención de rutina (no quirúrgica), mientras que el aumento de la esperanza de vida fue 5,1 años más para los adultos obesos. sin diabetes. [1]
Al mismo tiempo, la mayoría de los pacientes pueden disfrutar de una mayor participación en actividades familiares y sociales. [ cita necesaria ]
El costo de bolsillo del paciente por la cirugía de bypass gástrico en Y de Roux varía ampliamente según el método de pago, la región, la práctica quirúrgica y el hospital en el que se realiza el procedimiento.
Los métodos de pago en los Estados Unidos incluyen seguros privados, como cobertura individual y familiar, cobertura para grupos pequeños a través de un empleador (menos de 50 empleados a tiempo completo) y cobertura para grupos grandes a través de un empleador (50 o más empleados a tiempo completo), seguros públicos. seguro (Medicare y Medicaid) y pago por cuenta propia. Los costos de bolsillo para un paciente con seguro público o privado que enumeran específicamente la cirugía bariátrica como un beneficio cubierto incluyen varios parámetros específicos de la póliza de seguro, como niveles de deducible, porcentajes de coseguro, montos de copago y límites de gastos de bolsillo.
Los pacientes sin seguro deben pagar la cirugía directamente (o a través de un prestamista externo), y los costos totales de bolsillo dependerán del consultorio quirúrgico que elijan y del hospital en el que el consultorio quirúrgico realiza el procedimiento. En promedio, el costo total de la cirugía de bypass gástrico es de aproximadamente $24 000 en los Estados Unidos, aunque a nivel estatal específico oscila entre un promedio de $15 000 (Arkansas) y un promedio de $57 000 (Alaska). [web 5]
En Alemania, una operación de bypass gástrico, si no está cubierta por el seguro médico y, por tanto, se paga de forma privada, cuesta hasta 15.000 euros; [web 6] en Suiza entre 20.000 y 25.000 CHF, [noticia 2] en Polonia el bypass gástrico cuesta alrededor de £4.000, mientras que en Turquía cuesta £3.200. [5]
La cirugía de bypass gástrico tiene un impacto emocional y fisiológico en el individuo. Muchos de los que se han sometido a la cirugía desarrollan depresión en los meses siguientes como resultado de un cambio en el papel que juega la comida en su bienestar emocional. [revista 20] Las limitaciones estrictas en la dieta pueden generar una gran tensión emocional en el paciente. Los niveles de energía en el periodo posterior a la cirugía pueden ser bajos, tanto por la restricción de la ingesta de alimentos como por cambios negativos en el estado emocional. [revista 21] Los niveles emocionales pueden tardar hasta tres meses en recuperarse.
También es común la debilidad muscular en los meses posteriores a la cirugía. Esto se debe a una serie de factores, incluida una restricción en la ingesta de proteínas, la consiguiente pérdida de masa muscular y una disminución de los niveles de energía. La debilidad muscular puede provocar problemas de equilibrio, dificultad para subir escaleras o levantar objetos pesados y aumento de la fatiga después de tareas físicas simples. Muchos de estos problemas desaparecen con el tiempo a medida que aumenta gradualmente la ingesta de alimentos. Sin embargo, los primeros meses después de la cirugía pueden ser muy difíciles, un tema que los médicos que sugieren la cirugía no suelen mencionar. [ cita necesaria ] Los beneficios y riesgos de esta cirugía están bien establecidos; sin embargo, los efectos psicológicos no se comprenden bien.
Incluso si se aumenta la actividad física, los pacientes aún pueden albergar efectos psicológicos a largo plazo debido al exceso de piel y grasa. [ cita necesaria ] A menudo, la cirugía de bypass va seguida de " estiramiento corporal " de piel y liposucción de depósitos grasos. Estas cirugías adicionales tienen sus propios riesgos inherentes, pero son aún más peligrosas cuando se combinan con las deficiencias nutricionales típicas que acompañan a los pacientes convalecientes de bypass gástrico. [ cita necesaria ]
La Sociedad Estadounidense de Cirugía Bariátrica y Metabólica enumera programas y cirujanos bariátricos en su red de "Centros de Excelencia", [web 7] mientras que el Colegio Estadounidense de Cirujanos acredita a proveedores a través de su Red de Centros de Cirugía Bariátrica. [web 8] Para obtener listados de cirujanos y centros en otros países, la Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad y los Trastornos Metabólicos enumera las asociaciones médicas por país. [web 9]
{{cite book}}: Mantenimiento CS1: DOI inactivo a partir de enero de 2024 ( enlace )Durante un seguimiento medio de 7,1 años, la mortalidad ajustada a largo plazo por cualquier causa en el grupo de cirugía disminuyó en un 40%, en comparación con la del grupo de control (37,6 vs. , 57,1 muertes por 10.000 personas-año, P<0,001); La mortalidad por causa específica en el grupo de cirugía disminuyó en un 56% para la enfermedad de las arterias coronarias (2,6 frente a 5,9 por 10.000 personas-año, P = 0,006), en un 92% para la diabetes (0,4 frente a 3,4 por 10.000 personas-año, P = 0,005), y en un 60% para el cáncer (5,5 frente a 13,3 por 10.000 personas-año, P<0,001).
La cirugía bariátrica para la obesidad grave se asocia con una pérdida de peso a largo plazo y una disminución de la mortalidad general.
... las recomendaciones de los Institutos Nacionales de Salud tuvieron limitaciones importantes desde el principio y ahora están muy desactualizadas. No representan avances notables en técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas ni el desarrollo de procedimientos completamente nuevos. En las dos décadas transcurridas desde que fueron elaborados, hemos adquirido una comprensión mucho mayor de los espectaculares beneficios, independientes del peso, de algunas operaciones en enfermedades metabólicas, especialmente la diabetes tipo 2, y de la insuficiencia del IMC como criterio principal para la selección quirúrgica.
Comenzamos a explorar técnicas para la realización laparoscópica del bypass gástrico en 1993, adhiriéndose al principio fundamental de que las características esenciales de la operación abierta no deben modificarse ni comprometerse, para lograr el rendimiento limitado. Técnica de acceso. Después de la verificación en laboratorio de las técnicas del instrumento, realizamos nuestro primer procedimiento a finales de 1993.
Para los años combinados 2005-2009, los cuatro procedimientos realizados con mayor frecuencia fueron banda gástrica ajustable laparoscópica (LAGB, 35,9%), bypass gástrico laparoscópico estándar en Y de Roux (LRYGB, 24,3 %), gastrectomía en manga laparoscópica (LSG, 19,5%) y mini bypass gástrico laparoscópico (15,4%).
A pesar de su uso clínico generalizado, los mecanismos por los cuales RYGB induce su profunda pérdida de peso siguen siendo en gran medida desconocidos. Este procedimiento produce la pérdida de peso alterando la fisiología de la regulación del peso y el comportamiento alimentario en lugar de mediante una simple restricción mecánica y/o malabsorción como se pensaba anteriormente.
Tres pacientes (0,2%) desarrollaron una hernia interna sintomática. Dos de estos pacientes tenían una extremidad de Roux de 200 cm de largo y el otro tenía una extremidad de Roux de 100 cm de largo. Los tres pacientes presentaron síntomas leves de obstrucción parcial del intestino delgado. En los tres casos, la hernia interna se manifestó clínicamente más de 10 meses después de la AA—LRYGBP original.
La ulceración marginal es una complicación conocida del bypass gástrico en Y de Roux, tanto abierto como laparoscópico, con una incidencia de aproximadamente el 1% al 16%; Los estudios más recientes citan una incidencia de aproximadamente el 2%. Aunque son relativamente infrecuentes, estas úlceras causan una morbilidad significativa, que incluye dolor intenso, hemorragia y disfagia, lo que puede dar lugar a múltiples reingresos.
Las deficiencias nutricionales no se reconocen en aproximadamente el 50% de los pacientes que se someten a una cirugía de bypass gástrico. Los autores presentan algunas de las deficiencias nutricionales más comunes y las complicaciones relacionadas que pueden ocurrir en esta población de pacientes.
{{cite journal}}: Mantenimiento CS1: DOI inactivo a partir de enero de 2024 ( enlace )Las deficiencias nutricionales son una preocupación después de cualquier procedimiento de cirugía bariátrica. La restricción de la ingesta oral y/o la disminución de la absorción pueden causar anomalías vitamínicas. La prevención de estas deficiencias vitamínicas incluye tanto la suplementación como la medición rutinaria de los valores séricos.
Se prescribieron suplementos de vitaminas y minerales a pacientes con RYGB y LSG de manera uniforme para evitar factores de confusión relacionados con las diferencias en la suplementación de nutrientes. En el postoperatorio se prescribió un comprimido de suplementos multivitamínicos y minerales y hierro sublingual a dosis de 0,1 g diarios. La suplementación con
vitamina B
12
se administró por vía sublingual todos los meses en una dosis de 1000 µg.
La pica, la ingestión compulsiva de sustancias no nutritivas, ha sido un fenómeno fascinante y poco comprendido durante siglos. La pagofagia, o comer hielo, es una de las formas más comunes de pica y está estrechamente asociada con el desarrollo de anemia por deficiencia de hierro. Aunque esta afección ha sido bien descrita entre mujeres embarazadas y niños desnutridos, particularmente en países en desarrollo, no se había informado previamente que ocurriera después de una cirugía de bypass gástrico para el tratamiento de la obesidad grave. Este artículo presenta dos casos de mujeres que experimentaron una recurrencia de pagofagia después de una cirugía de bypass gástrico, junto con una revisión actualizada de la literatura.
El metabolismo anormal de la glucosa estuvo presente en 141 (36%) de 397 pacientes antes de la cirugía:
NIDDM
estuvo presente en 88 pacientes (22%) y 53 pacientes (14%) tenían glucosa alterada. De estos, todos menos dos se volvieron euglucémicos dentro de los 4 meses posteriores a la cirugía sin ningún medicamento para la diabetes ni dietas especiales.
"Eine Magenoperative kostet üblicherweise 20.000 bis 25.000 Franken inclusive Voruntersuchungen und Nachbetreuung", dijo el presidente de Saps, Heinrich von Grünigen.
El estudio, "Mejoras recientes en los resultados de la cirugía bariátrica", que se publicará en Medical Care de mayo de 2009, encontró que la tasa de complicaciones entre los pacientes inicialmente hospitalizados para cirugía bariátrica se redujo de aproximadamente el 24 por ciento a aproximadamente el 15 por ciento.
La cirugía bariátrica es una cirugía mayor. Cualquier cirugía mayor implica la posibilidad de complicaciones: eventos adversos que aumentan el riesgo, la estancia hospitalaria y la mortalidad. Algunas complicaciones son comunes a todas las operaciones abdominales, mientras que otras son específicas de la cirugía bariátrica. Una persona que decide someterse a una cirugía bariátrica debe conocer estos riesgos.
Como la mayoría de las otras cirugías, la cirugía de bypass gástrico se asocia con cierto grado de riesgo. La cirugía se asocia con diversas complicaciones, algunas de las cuales son más graves que otras, como hemorragias internas o coágulos de sangre.
El costo promedio de la cirugía de bypass gástrico es de $24,300. Eso se reduce a alrededor de $ 3,500 con seguro, pero podría ser tan bajo como $ 0 dependiendo de su plan de seguro específico y de cuánto de su deducible y desembolso máximo ya haya pagado este año.
Surgical Review Corporation proporciona acreditación, consultoría, educación y datos para que los cirujanos y las instalaciones avancen en la seguridad y la calidad de la atención de sus pacientes.
El Colegio Estadounidense de Cirujanos (ACS) y la Sociedad Estadounidense de Cirugía Bariátrica y Metabólica (ASMBS) combinaron sus respectivos programas nacionales de acreditación de cirugía bariátrica en un solo programa unificado para lograr un estándar de acreditación nacional para centros de cirugía bariátrica, la Acreditación de Cirugía Bariátrica y Metabólica. y Programa de Mejora de la Calidad (MBSAQIP®).
Los capítulos regionales de IFSO representan organismos adherentes y afiliados de IFSO y miembros individuales de una región geográfica definida
