El trastorno de identidad disociativo ( TID ), anteriormente conocido como trastorno de personalidad múltiple , es uno de los múltiples trastornos disociativos del DSM-5 , DSM-5-TR , CIE-10 , CIE-11 y Manual Merck . Tiene una historia de extrema controversia. [21] [22] [23] [24] [25]
El trastorno de identidad disociativo se caracteriza por la presencia de al menos dos estados de personalidad distintos y relativamente duraderos . [3] [26] (p331) El trastorno se acompaña de lagunas en la memoria más graves de las que podrían explicarse por olvidos ordinarios. [3] [26] (p331) [27] Los estados de personalidad se muestran alternativamente en el comportamiento de una persona; [3] [26] (p331) sin embargo, las presentaciones del trastorno varían. [27] [28]
Según el DSM-5-TR, el trauma de la primera infancia, que normalmente comienza entre los 5 y 6 años de edad, puede poner a alguien en riesgo de desarrollar un trastorno de identidad disociativo. [26] [29] (p334) En diversas regiones geográficas, el 90% de las personas diagnosticadas con trastorno de identidad disociativo informan haber experimentado múltiples formas de abuso infantil , como violación, violencia, negligencia o acoso severo. [26] (p334) Otras experiencias traumáticas de la infancia que se han informado incluyen procedimientos médicos o quirúrgicos dolorosos, [26] (p334) [30] guerra, [26] (p334) terrorismo, [26] (p334) alteración del apego , [ 26] (p334) desastres naturales, sectas y abusos ocultos , [31] pérdida de un ser querido o seres queridos, [30] trata de personas , [26] (p334) [31] y dinámica familiar disfuncional. [26] (p334) [32]
No existe ningún medicamento para tratar el TID directamente. Sin embargo, se pueden utilizar medicamentos para trastornos comórbidos o para el alivio específico de los síntomas, por ejemplo, antidepresivos o tratamientos para mejorar el sueño. [20] [33] El tratamiento generalmente implica atención de apoyo y psicoterapia . [13] La afección generalmente persiste sin tratamiento. [13] [34]
Se cree que la afección afecta entre el 1,1% y el 1,5% de la población general (según múltiples estudios epidemiológicos) y el 3% de las personas ingresadas en hospitales con problemas de salud mental en Europa y América del Norte. [3] [26] (p334) [20] El TID se diagnostica aproximadamente seis veces más a menudo en mujeres que en hombres. [27]
El número de casos registrados aumentó significativamente en la segunda mitad del siglo XX, junto con el número de identidades reportadas por los afectados. Sin embargo, no está claro si el aumento de las tasas de diagnóstico se debe a un mejor reconocimiento o a factores socioculturales como las representaciones en los medios de comunicación . [27] Los síntomas típicos de presentación en diferentes regiones del mundo también pueden variar dependiendo de la cultura, como alterar identidades que toman la forma de espíritus poseedores, deidades , fantasmas o criaturas y figuras míticas en culturas donde los estados de posesión normativos son comunes. [3] [26] (p335)
Disociación , el término que subyace a los trastornos disociativos , incluido el TID, carece de una definición precisa, empírica y generalmente aceptada. [24] [35] [36] (p9)
Se ha denominado disociativa una gran cantidad de experiencias diversas, que van desde fallos normales de atención hasta fallos en los procesos de memoria caracterizados por los trastornos disociativos. [35] [36] (págs. 19-21) Por lo tanto, se desconoce si existe algo en común entre todas las experiencias disociativas, o si la variedad de síntomas leves a graves es el resultado de diferentes etiologías y estructuras biológicas. [24] Otros términos utilizados en la literatura, incluidos personalidad , estado de personalidad, identidad , estado del ego y amnesia , tampoco tienen definiciones acordadas. [37] [38] Existen múltiples modelos competitivos que incorporan algunos síntomas no disociativos y excluyen los disociativos. [37]
Debido a la falta de consenso respecto a la terminología en el estudio del TID, se han propuesto varios términos. Uno es el estado del ego (comportamientos y experiencias que poseen límites permeables con otros estados similares pero unidos por un sentido común de sí mismo), mientras que el otro término es alters (cada uno de los cuales puede tener una memoria autobiográfica separada , una iniciativa independiente y un sentido de propiedad sobre comportamiento individual). [39] [40]
Ellert Nijenhuis y sus colegas sugieren una distinción entre las personalidades responsables del funcionamiento cotidiano (asociadas con respuestas fisiológicas embotadas y reactividad emocional reducida , denominada "parte aparentemente normal de la personalidad" o PAN) y aquellas que emergen en situaciones de supervivencia ( que involucran respuestas de lucha o huida , recuerdos traumáticos vívidos y emociones fuertes y dolorosas (la "parte emocional de la personalidad" o PE). [35] [41] [42] Onno van der Hart y sus colegas utilizan la "disociación estructural de la personalidad" para distinguir la disociación que atribuyen a causas traumáticas o patológicas, que a su vez se divide en disociación primaria, secundaria y terciaria. [35] [42] Según esta teoría, la disociación primaria implica prototípicamente una PAN y una EP, mientras que la disociación secundaria implica prototípicamente una PAN y al menos dos EP, y la disociación terciaria, típicamente caracterizada en el TID, se describe como que tiene al menos dos ANP y al menos dos EP. [24] [35] [41] [42] Se han realizado esfuerzos para distinguir psicométricamente entre disociación normal y patológica. [24]
La presentación completa del trastorno de identidad disociativo puede comenzar a cualquier edad, [26] aunque los síntomas suelen comenzar entre los 5 y los 10 años. [39] Según la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales ( DSM-5 ), los síntomas del TID incluyen "la presencia de dos o más estados de personalidad distintos" acompañados de la incapacidad de recordar información personal más allá de lo esperado. a través de problemas normales de memoria. Otros síntomas del DSM-5 incluyen una pérdida de identidad en relación con estados de personalidad distintos de cada individuo, pérdida de la experiencia subjetiva del paso del tiempo y degradación del sentido de uno mismo y de la conciencia. [43] En cada individuo, la presentación clínica varía y el nivel de funcionamiento puede cambiar desde un deterioro grave hasta un deterioro mínimo. [44] [13] Los síntomas de la amnesia disociativa se incluyen en el diagnóstico de TID y, por lo tanto, no deben diagnosticarse por separado si se cumplen los criterios de TID. [3] Las personas con TID pueden experimentar angustia tanto por los síntomas del TID (pensamientos o emociones intrusivos) como por las consecuencias de los síntomas que los acompañan (la disociación les impide recordar información específica). [45] La gran mayoría de los pacientes con TID informan abuso sexual y/o físico en la niñez . [46] [47] La amnesia entre identidades puede ser asimétrica; Las identidades pueden o no ser conscientes de lo que sabe otra. [13] Las personas con TID pueden ser reacias a hablar de los síntomas debido a asociaciones con el abuso, la vergüenza y el miedo. [46] Los pacientes con TID también pueden experimentar frecuentes e intensamente alteraciones del tiempo. [48]
Alrededor de la mitad de las personas con TID tienen menos de 10 identidades y la mayoría tiene menos de 100; aunque se han reportado hasta 4.500. [24] (p. 503) El número promedio de identidades ha aumentado en las últimas décadas, de dos o tres a un promedio actual de aproximadamente 16. Sin embargo, no está claro si esto se debe a un aumento real de identidades o simplemente que la comunidad psiquiátrica se ha vuelto más tolerante con un gran número de componentes de la memoria compartimentados. [24] [ verificación fallida ]
La historia psiquiátrica contiene frecuentemente múltiples diagnósticos previos de diversos trastornos y fracasos del tratamiento . [49] La queja más común del TID es la depresión , siendo los dolores de cabeza un síntoma neurológico común. Los trastornos comórbidos pueden incluir trastornos por uso de sustancias , trastornos alimentarios , trastornos de ansiedad , trastorno bipolar , trastornos de la personalidad y trastorno del espectro autista . [50] [51] [52] [53] Un porcentaje significativo de las personas diagnosticadas con TID tienen antecedentes de trastorno límite de la personalidad y trastorno de estrés postraumático (TEPT). [22] Las presentaciones de disociación en personas con esquizofrenia difieren de aquellas con TID porque no tienen sus raíces en un trauma, y esta distinción se puede probar de manera efectiva, aunque ambas condiciones comparten una alta tasa de alucinaciones auditivas disociativas. [54] [55] Otros trastornos que se han encontrado como comórbidos con el TID son los trastornos de somatización, el trastorno depresivo mayor , así como antecedentes de un intento de suicidio anterior, en comparación con aquellos sin un diagnóstico de TID. [56] También se ha sugerido que el sueño perturbado y alterado tiene un papel en los trastornos disociativos en general y específicamente en el TID, y las alteraciones en el entorno también afectan en gran medida al paciente con TID. [57] Las personas diagnosticadas con TID demuestran la mayor hipnotizabilidad de cualquier población clínica. [45] Aunque el TID tiene una alta comorbilidad y su desarrollo está relacionado con un trauma, existe evidencia que sugiere que el TID merece un diagnóstico separado de otras afecciones como el trastorno de estrés postraumático. [58]
Hay dos teorías en competencia sobre las causas del desarrollo del trastorno de identidad disociativo. El modelo relacionado con el trauma sugiere que el trauma o la adversidad grave en la infancia, también conocido como trauma del desarrollo, aumenta el riesgo de que alguien desarrolle un trastorno de identidad disociativo. [25] [59] [60] El modelo no relacionado con el trauma, también conocido como modelo sociocognitivo o modelo de fantasía, sugiere que el trastorno de identidad disociativo se desarrolla a través de una alta propensión a la fantasía o sugestionabilidad, juegos de roles o influencias socioculturales. [25] [59] [60]
El DSM-5-TR establece que "los traumas en los primeros años de vida (p. ej., negligencia y abuso físico, sexual y emocional, generalmente antes de los 5 o 6 años) representan un factor de riesgo para el trastorno de identidad disociativo". [26] (p333) Otros factores de riesgo reportados incluyen procedimientos médicos dolorosos, guerra, terrorismo o ser víctima de trata en la infancia. [26] (p333) Los trastornos disociativos ocurren con frecuencia después de un trauma, y el DSM-5-TR los ubica después de los trastornos relacionados con el trauma y el estrés para reflejar esta estrecha relación. [26] (p329)
El trastorno de identidad disociativo a menudo se conceptualiza como "la forma más grave de trastorno de estrés postraumático de inicio en la niñez". [25] Según muchos investigadores, la etiología de la identidad disociativa es multifactorial e implica una interacción compleja entre el trauma del desarrollo, las influencias socioculturales y los factores biológicos. [61] [25] [32]
Las personas diagnosticadas con trastorno de identidad disociativo a menudo informan que han experimentado abuso físico o sexual durante la infancia [13] (aunque se ha cuestionado la exactitud de estos informes [43] ); otros reportan estrés abrumador, enfermedades médicas graves u otros eventos traumáticos durante la niñez. [13] También informan de más traumas psicológicos históricos que aquellos diagnosticados con cualquier otra enfermedad mental. [62] [un]
Se ha propuesto como explicación de su desarrollo un trauma sexual, físico o psicológico severo en la infancia; La conciencia, los recuerdos y las emociones de acciones o eventos dañinos causados por el trauma se eliminan de la conciencia y se forman personalidades o subpersonalidades alternativas con diferentes recuerdos, emociones y comportamientos. [63] El trastorno de identidad disociativo se atribuye a extremos de estrés o trastornos del apego . Lo que puede expresarse como trastorno de estrés postraumático (TEPT) en adultos puede convertirse en trastorno de identidad disociativo cuando ocurre en niños, posiblemente debido a su mayor uso de la imaginación como forma de afrontamiento . [45]
Posiblemente debido a cambios en el desarrollo y a un sentido más coherente de sí mismo después de los seis años, la experiencia de un trauma extremo puede resultar en síntomas disociativos y alteraciones de la identidad diferentes, aunque también complejos. [45] Se cree que una relación específica entre el abuso infantil, el apego desorganizado y la falta de apoyo social es un componente necesario del trastorno de identidad disociativo. [39] Aunque aún no está claro cuál es el papel de la capacidad biológica de un niño para disociarse a un nivel extremo, alguna evidencia indica un impacto neurobiológico del estrés en el desarrollo. [32]
Quienes apoyan el modelo del trauma temprano han rechazado explícitamente desvincular el trauma temprano de la etiología de la disociación. Sin embargo, un artículo de revisión de 2012 respalda la hipótesis de que el trauma actual o reciente puede afectar la evaluación de un individuo del pasado más distante, cambiando la experiencia del pasado y resultando en estados disociativos. [64] Giesbrecht y otros. han sugerido que no existe evidencia empírica real que vincule el trauma temprano con la disociación y, en cambio, sugieren que los problemas con el funcionamiento neuropsicológico , como una mayor distracción en respuesta a ciertas emociones y contextos, explican las características disociativas. [65] Una posición intermedia plantea la hipótesis de que el trauma, en algunas situaciones, altera los mecanismos neuronales relacionados con la memoria. Cada vez hay más pruebas de que los trastornos disociativos están relacionados tanto con una historia de trauma como con "mecanismos neuronales específicos". [45] También se ha sugerido que puede haber un vínculo genuino, pero más modesto, entre el trauma y el trastorno de identidad disociativo, y que el trauma temprano causa una mayor propensión a la fantasía , lo que a su vez puede hacer que los individuos sean más vulnerables a las influencias sociocognitivas que rodean el desarrollo. del trastorno de identidad disociativo. [66] Otra sugerencia hecha por Hart indica que hay desencadenantes en el cerebro que pueden ser el catalizador de diferentes estados del yo, y que las víctimas de un trauma son más susceptibles a estos desencadenantes que las no víctimas del trauma; Se dice que estos desencadenantes están relacionados con el trastorno de identidad disociativo. [67]
Paris afirma que el modelo traumático del trastorno de identidad disociativo aumentó el atractivo del diagnóstico entre los proveedores de atención médica, los pacientes y el público, ya que validó la idea de que el abuso infantil tenía efectos graves para toda la vida. Paris afirma que hay muy poca evidencia experimental que respalde la hipótesis de la disociación del trauma, y ninguna investigación que demuestre que la disociación se vincule consistentemente con la alteración de la memoria a largo plazo. [68]
Los estudios de neuroimagen han informado de un volumen consistentemente menor del hipocampo en pacientes con TID, lo que respalda el modelo de trauma. [22] [25]
Los terapeutas pueden crear síntomas del trastorno de identidad disociativo que utilizan técnicas para "recuperar" recuerdos (como el uso de hipnosis para "acceder" a identidades alteradas, facilitar la regresión de edad o recuperar recuerdos) en individuos sugestionables. [38] [44] [69] [70] [71] Conocido como modelo no relacionado con el trauma, o modelo sociocognitivo o modelo de fantasía, propone que el trastorno de identidad disociativo se debe a que una persona se comporta consciente o inconscientemente en ciertas formas promovidas por estereotipos culturales, [69] con terapeutas involuntarios proporcionando señales a través de técnicas terapéuticas inadecuadas. Este modelo postula que el comportamiento se ve reforzado por las representaciones mediáticas del trastorno de identidad disociativo. [66]
Los defensores del modelo no relacionado con el trauma señalan que los síntomas disociativos rara vez están presentes antes de la terapia intensiva por parte de especialistas en el tratamiento del trastorno de identidad disociativo quienes, a través del proceso de provocar, conversar e identificar alteraciones, dan forma o posiblemente crean el diagnóstico. . [72] Si bien los defensores señalan que el trastorno de identidad disociativo se acompaña de sufrimiento genuino y síntomas angustiantes, y puede diagnosticarse de manera confiable utilizando los criterios del DSM, se muestran escépticos sobre la etiología relacionada con el trauma sugerida por los defensores del modelo relacionado con el trauma. [73] Los defensores del trastorno de identidad disociativo no relacionado con un trauma están preocupados por la posibilidad de que la hipnotizabilidad, la sugestionabilidad, la fantasía frecuente y la absorción mental predispongan a los individuos a la disociación. [33] Señalan que un pequeño subconjunto de médicos es responsable de diagnosticar a la mayoría de las personas con trastorno de identidad disociativo. [74] [38] [68]
El psicólogo Nicholas Spanos y otros han sugerido que, además de los casos causados por la terapia, el trastorno de identidad disociativo puede ser el resultado de juegos de roles , aunque otros no están de acuerdo, señalando una falta de incentivo para fabricar o mantener identidades separadas y señalan las supuestas historias de abuso. [75] Otros argumentos de que la terapia puede causar trastorno de identidad disociativo incluyen la falta de niños diagnosticados con TID, el aumento repentino en las tasas de diagnóstico después de 1980 (aunque el trastorno de identidad disociativo no fue un diagnóstico hasta el DSM-IV, publicado en 1994), la ausencia de evidencia de mayores tasas de abuso infantil, la aparición del trastorno casi exclusivamente en individuos sometidos a psicoterapia, particularmente con hipnosis , la presencia de identidades alternativas extrañas (como aquellas que afirman ser animales o criaturas mitológicas) y un aumento en el número de identidades alternativas a lo largo del tiempo [66] [38] (así como un aumento inicial en su número a medida que comienza la psicoterapia en la terapia orientada al TID [66] ). Estas diversas causas culturales y terapéuticas ocurren dentro de un contexto de psicopatología preexistente, en particular el trastorno límite de la personalidad , que comúnmente es comórbido con el trastorno de identidad disociativo. [66] Además, las presentaciones pueden variar entre culturas, como en el caso de los pacientes indios que solo cambian de alter después de un período de sueño, que es la forma común en que los medios de comunicación de ese país presentan el trastorno de identidad disociativo. [66]
Los defensores del trastorno de identidad disociativo no relacionado con un trauma afirman que el trastorno está fuertemente vinculado a la psicoterapia (posiblemente sugestiva), que a menudo involucra recuerdos recuperados (recuerdos por los cuales la persona tenía amnesia previamente) o recuerdos falsos , y que dicha terapia podría causar identidades adicionales. . Estos recuerdos podrían utilizarse para presentar una denuncia de abuso sexual infantil . Hay poco acuerdo entre quienes ven la terapia como una causa y el trauma como una causa. [76] Los partidarios de la terapia como causa del trastorno de identidad disociativo sugieren que un pequeño número de médicos que diagnostiquen un número desproporcionado de casos proporcionaría evidencia de su posición [69] aunque también se ha afirmado que tasas más altas de diagnóstico en países específicos como Estados Unidos puede deberse a una mayor conciencia sobre el TID. Las tasas más bajas en otros países pueden deberse a un reconocimiento artificialmente bajo del diagnóstico. [44] Sin embargo, los expertos en salud mental no consideran el síndrome de memoria falsa per se como un diagnóstico válido, [77] y ha sido descrito como "un término no psicológico originado por una fundación privada cuyo propósito declarado es apoyar a los padres acusados, " [78] y los críticos argumentan que el concepto no tiene apoyo empírico y describen además a la False Memory Syndrome Foundation como un grupo de defensa que ha distorsionado y tergiversado la investigación sobre la memoria. [79] [80]
La rareza del diagnóstico del trastorno de identidad disociativo en niños se cita como una razón para dudar de la validez del trastorno, [38] [69] y los defensores de ambas etiologías creen que el descubrimiento del trastorno de identidad disociativo en un niño que nunca se había sometido a tratamiento socavar críticamente el modelo no relacionado con el trauma. Por el contrario, si se descubre que los niños desarrollan un trastorno de identidad disociativo sólo después de recibir tratamiento, se cuestionaría el modelo relacionado con el trauma. [69] Hasta 2011 [actualizar], se han identificado aproximadamente 250 casos de trastorno de identidad disociativo en niños, aunque los datos no ofrecen un apoyo inequívoco para ninguna de las teorías. Si bien a los niños se les ha diagnosticado un trastorno de identidad disociativo antes de la terapia, varios de ellos fueron presentados a los médicos por padres a quienes también se les había diagnosticado un trastorno de identidad disociativo; otros fueron influenciados por la aparición del trastorno de identidad disociativo en la cultura popular o por un diagnóstico de psicosis por escuchar voces, un síntoma que también se encuentra en el trastorno de identidad disociativo. Ningún estudio ha buscado niños con trastorno de identidad disociativo en la población general, y el único estudio que intentó buscar niños con trastorno de identidad disociativo que aún no estaban en terapia lo hizo examinando a los hermanos de aquellos que ya estaban en terapia para el trastorno de identidad disociativo. En un análisis del diagnóstico de niños informado en publicaciones científicas, se encontró que 44 estudios de casos de pacientes individuales estaban distribuidos uniformemente (es decir, cada estudio de caso fue informado por un autor diferente), pero en los artículos relacionados con grupos de pacientes, cuatro investigadores fueron responsables del mayoría de los informes. [69]
La descripción teórica inicial del trastorno de identidad disociativo era que los síntomas disociativos eran un medio para afrontar el estrés extremo (en particular, el abuso físico y sexual infantil), pero esta creencia ha sido cuestionada por los datos de múltiples estudios de investigación. [66] Los defensores del modelo relacionado con el trauma afirman que la alta correlación entre el abuso físico y sexual infantil informado por adultos con trastorno de identidad disociativo corrobora el vínculo entre el trauma y el trastorno de identidad disociativo. [24] [66] Sin embargo, el vínculo entre el trastorno de identidad disociativo y el maltrato ha sido cuestionado por varias razones. Los estudios que informan sobre los vínculos a menudo se basan en autoinformes más que en corroboraciones independientes, y estos resultados pueden verse empeorados por el sesgo de selección y derivación. [24] [66] La mayoría de los estudios sobre trauma y disociación son transversales en lugar de longitudinales , lo que significa que los investigadores no pueden atribuir causalidad , y los estudios que evitan el sesgo de recuerdo no han logrado corroborar dicho vínculo causal. [24] [66] Además, los estudios rara vez controlan los numerosos trastornos comórbidos con el trastorno de identidad disociativo o la inadaptación familiar (que en sí mismo está altamente correlacionado con el trastorno de identidad disociativo). [24] [66] La asociación popular del trastorno de identidad disociativo con el abuso infantil es relativamente reciente y se produjo sólo después de la publicación de Sybil en 1973. La mayoría de los ejemplos anteriores de "múltiples" como Chris Costner Sizemore , cuya vida se describió en el libro y la película Las tres caras de Eva , no reveló antecedentes de abuso infantil. [73]
A pesar de las investigaciones sobre el TID que incluyen imágenes por resonancia magnética estructural y funcional , tomografía por emisión de positrones , tomografía computarizada por emisión de fotón único , potenciales relacionados con eventos y electroencefalografía , no se han identificado hallazgos de neuroimagen convergentes con respecto al TID, con la excepción de un volumen más pequeño del hipocampo en el TID. pacientes. Además, muchos de los estudios que existen se realizaron desde una posición explícitamente basada en el trauma. Hasta la fecha no hay investigaciones sobre la neuroimagen y la introducción de recuerdos falsos en pacientes con TID, [76] aunque hay evidencia de cambios en los parámetros visuales [81] y apoyo a la amnesia entre alters. [76] [37] Los pacientes con TID también parecen mostrar deficiencias en las pruebas de control consciente de la atención y la memorización (que también mostraron signos de compartimentación para la memoria implícita entre alters pero no tal compartimentación para la memoria verbal ) y una vigilancia aumentada y persistente y respuestas de sobresalto. a sonar. Los pacientes con TID también pueden presentar una neuroanatomía alterada . [39]
La quinta edición revisada del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (DSM-5) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría diagnostica el TID de acuerdo con los criterios de diagnóstico que se encuentran en el código 300.14 (trastornos disociativos) . El TID a menudo se diagnostica erróneamente inicialmente porque los médicos reciben poca capacitación sobre los trastornos disociativos o el TID y, a menudo, utilizan entrevistas de diagnóstico estándar que no incluyen preguntas sobre trauma, disociación o síntomas postraumáticos. [20] (p. 118) Esto contribuye a las dificultades para diagnosticar el trastorno y al sesgo del médico. [20]
El TID rara vez se diagnostica en niños, a pesar de que la edad promedio de aparición del primer trastorno es de tres años. [38] Los criterios requieren que un individuo esté controlado recurrentemente por dos o más identidades o estados de personalidad discretos , acompañados de lapsos de memoria para información importante que no sea causada por el alcohol, las drogas o los medicamentos y otras condiciones médicas como convulsiones parciales complejas . [3] En los niños, los síntomas no deben explicarse mejor mediante "compañeros de juego imaginarios u otros juegos de fantasía". [3] El diagnóstico normalmente lo realiza un profesional de salud mental clínicamente capacitado, como un psiquiatra o psicólogo, mediante evaluación clínica, entrevistas con familiares y amigos y consideración de otro material auxiliar. En la evaluación también se pueden utilizar entrevistas especialmente diseñadas (como el SCID-D ) y herramientas de evaluación de la personalidad. [49] Dado que la mayoría de los síntomas dependen de la autoinforme y no son concretos ni observables, existe un grado de subjetividad al hacer el diagnóstico. [37] Las personas a menudo no están dispuestas a buscar tratamiento, especialmente porque es posible que sus síntomas no se tomen en serio; por ello, a los trastornos disociativos se les ha denominado "enfermedades del ocultamiento". [33] [82]
El diagnóstico ha sido criticado por los partidarios de la terapia como causa o de la hipótesis sociocognitiva, ya que creen que es una condición ligada a la cultura y, a menudo, inducida por la atención médica. [24] [38] [71] Las señales sociales involucradas en el diagnóstico pueden ser fundamentales para moldear el comportamiento o la atribución del paciente, de modo que los síntomas dentro de un contexto pueden estar vinculados al TID, mientras que en otro momento o lugar el diagnóstico podría haber sido otra cosa. que lo hizo. [68] Otros investigadores no están de acuerdo y argumentan que la existencia de la condición y su inclusión en el DSM está respaldada por múltiples líneas de evidencia confiable, con criterios de diagnóstico que permiten discriminarla claramente de las condiciones con las que a menudo se confunde (esquizofrenia, personalidad límite trastorno y trastorno convulsivo). [44] El hecho de que una gran proporción de casos sean diagnosticados por proveedores de atención médica específicos y que los síntomas hayan sido creados en sujetos de investigación no clínicos con indicaciones apropiadas se ha sugerido como evidencia de que un pequeño número de médicos especializados en TID son responsables de la creación. de alters a través de la terapia. [24] La afección puede estar subdiagnosticada debido al escepticismo y la falta de conciencia por parte de los profesionales de la salud mental, lo que se ve dificultado por la falta de criterios específicos y confiables para diagnosticar el TID, así como por la falta de tasas de prevalencia debido a la falta de examen. poblaciones sistemáticamente seleccionadas y representativas. [70] [83]
A los pacientes con TID se les diagnostica entre 5 y 7 trastornos comórbidos en promedio, mucho más que otras enfermedades mentales. [39]
Debido a la superposición de síntomas, el diagnóstico diferencial incluye esquizofrenia , trastorno bipolar de ciclo normal y rápido , epilepsia , trastorno límite de la personalidad y trastorno del espectro autista . [84] Otras personalidades pueden confundir los delirios o las alucinaciones auditivas con el habla. [45] La persistencia y coherencia de las identidades y el comportamiento, la amnesia, las medidas de disociación o hipnotizabilidad y los informes de miembros de la familia u otros asociados que indiquen un historial de tales cambios pueden ayudar a distinguir el TID de otras afecciones. El diagnóstico de TID tiene prioridad sobre cualquier otro trastorno disociativo. Distinguir el TID de la simulación es una preocupación cuando las ganancias financieras o legales son un problema, y también se puede considerar el trastorno facticio si la persona tiene un historial de búsqueda de ayuda o atención. A las personas que afirman que sus síntomas se deben a espíritus o entidades externas que ingresan a sus cuerpos generalmente se les diagnostica un trastorno disociativo no especificado en lugar de TID debido a la falta de identidades o estados de personalidad. [43] La mayoría de las personas que ingresan a un departamento de emergencia y desconocen sus nombres generalmente se encuentran en un estado psicótico. Aunque las alucinaciones auditivas son comunes en el TID, también pueden ocurrir alucinaciones visuales complejas. [39] Las personas con TID generalmente tienen pruebas de realidad adecuadas; pueden tener síntomas Schneiderianos positivos de esquizofrenia pero carecer de síntomas negativos. [85] Perciben cualquier voz que escuchen como proveniente del interior de sus cabezas (los pacientes con esquizofrenia las experimentan como externas). [24] Además, las personas con psicosis son mucho menos susceptibles a la hipnosis que aquellos con TID. [45] Las dificultades en el diagnóstico diferencial aumentan en los niños. [69]
El TID debe distinguirse de, o determinarse si es comórbido con, una variedad de trastornos que incluyen trastornos del estado de ánimo , psicosis , trastornos de ansiedad , trastorno de estrés postraumático, trastornos de la personalidad , trastornos cognitivos , trastornos neurológicos , epilepsia , trastorno somatomorfo , trastorno facticio , simulación , otros trastornos disociativos, y estados de trance . [86] Un aspecto adicional de la controversia del diagnóstico es que existen muchas formas de disociación y lapsos de memoria, que pueden ser comunes tanto en situaciones estresantes como no estresantes y pueden atribuirse a diagnósticos mucho menos controvertidos. [68]
Se ha postulado una relación entre el TID y el trastorno límite de la personalidad, y varios médicos notaron una superposición entre síntomas y comportamientos y se ha sugerido que algunos casos de TID pueden surgir "de un sustrato de rasgos límite". Las revisiones de pacientes con TID y sus registros médicos concluyeron que la mayoría de los diagnosticados con TID también cumplirían los criterios de trastorno límite de la personalidad o, más generalmente, de personalidad límite. [39]
El DSM-5 profundiza en el trasfondo cultural como influencia para algunas presentaciones del TID. [3] (pág. 295)
Muchas características del trastorno de identidad disociativo pueden verse influenciadas por los antecedentes culturales del individuo. Las personas con este trastorno pueden presentar síntomas neurológicos prominentes sin explicación médica, como convulsiones no epilépticas, parálisis o pérdida sensorial, en entornos culturales donde dichos síntomas son comunes. De manera similar, en entornos donde la posesión normativa es común (por ejemplo, áreas rurales del mundo en desarrollo, entre ciertos grupos religiosos en Estados Unidos y Europa), las identidades fragmentadas pueden tomar la forma de poseedores de espíritus, deidades, demonios, animales o seres míticos. cifras. La aculturación o el contacto intercultural prolongado pueden moldear las características de otras identidades (por ejemplo, las identidades en la India pueden hablar inglés exclusivamente y vestir ropa occidental). El trastorno de identidad disociativo en forma de posesión se puede distinguir de los estados de posesión culturalmente aceptados en que el primero es involuntario, angustioso, incontrolable y, a menudo, recurrente o persistente; implica conflicto entre el individuo y su entorno familiar, social o laboral; y se manifiesta en momentos y lugares que violan las normas de la cultura o religión.
El TID se encuentra entre los trastornos disociativos más controvertidos y entre los trastornos más controvertidos que se encuentran en el DSM-5. [23] [24] [25] La disputa principal es entre aquellos que creen que el TID es causado por tensiones traumáticas que obligan a la mente a dividirse en múltiples identidades , cada una con un conjunto separado de recuerdos, [87] [37] y la creencia de que Los síntomas del TID son producidos artificialmente por ciertas prácticas psicoterapéuticas o por pacientes que desempeñan un papel que creen apropiado para una persona con TID. [70] [71] [33] [88] [85] El debate entre las dos posiciones se caracteriza por un intenso desacuerdo. [76] [70] [38] [71] [88] [85] La investigación sobre esta hipótesis se ha caracterizado por una metodología deficiente . [87] El psiquiatra Joel Paris señala que la idea de que una personalidad es capaz de dividirse en alters independientes es una afirmación no probada que está en desacuerdo con la investigación en psicología cognitiva . [68]
Algunas personas, como Russell A. Powell y Travis L. Gee, creen que el TID es causado por la atención médica, es decir, los síntomas del TID son creados por los propios terapeutas mediante hipnosis. Esta creencia también implica que las personas con TID son más susceptibles a la manipulación mediante hipnosis y sugestión que otras. [89] El modelo iatrogénico también afirma a veces que el tratamiento para el TID es perjudicial. Según Brand, Loewenstein y Spiegel, "[l]as afirmaciones de que el tratamiento del TID es perjudicial se basan en casos anecdóticos, artículos de opinión, informes de daños que no están fundamentados en la literatura científica, tergiversaciones de los datos y malentendidos sobre el TID. tratamiento y fenomenología del TID". Su afirmación se evidencia en el hecho de que sólo entre el 5% y el 10% de las personas que reciben tratamiento inicialmente empeoran sus síntomas. [34]
Los psiquiatras August Piper y Harold Merskey han cuestionado la hipótesis del trauma, argumentando que la correlación no implica causalidad (el hecho de que las personas con TID informen sobre un trauma infantil no significa que el trauma cause el TID) y señalan la rareza del diagnóstico antes de 1980, así como una No encontrar el TID como resultado en estudios longitudinales de niños traumatizados. Afirman que el TID no puede diagnosticarse con precisión debido a criterios de diagnóstico vagos y poco claros en el DSM y conceptos indefinidos como "estado de personalidad" e "identidades", y cuestionan la evidencia de abuso infantil más allá de los autoinformes, la falta de definición de lo que indicaría un umbral de abuso suficiente para inducir el TID y el número extremadamente pequeño de casos de niños diagnosticados con TID a pesar de una edad promedio de aparición del primer trastorno de tres años. [38] El psiquiatra Colin Ross no está de acuerdo con la conclusión de Piper y Merskey de que el TID no se puede diagnosticar con precisión, señalando la coherencia interna entre diferentes entrevistas estructuradas para trastornos disociativos (incluida la Escala de Experiencias Disociativas , el Programa de Entrevistas para Trastornos Disociativos y la Entrevista Clínica Estructurada para Trastornos Disociativos) [37 ] que se encuentran en el rango de validez interna de enfermedades mentales ampliamente aceptadas como la esquizofrenia y el trastorno depresivo mayor . En su opinión, Piper y Merskey están estableciendo estándares de prueba más altos que para otros diagnósticos. También afirma que Piper y Merskey han seleccionado datos cuidadosamente y no han incorporado toda la literatura científica relevante disponible, como evidencia independiente que corrobore el trauma. [90]
Un artículo publicado en 2022 en la revista Comprehensive Psychiatry describió cómo el uso prolongado de las redes sociales, especialmente en plataformas para compartir videos como TikTok , ha expuesto a los jóvenes, en su mayoría mujeres adolescentes, un grupo principal de usuarios de TikTok, a un número creciente de creadores de contenido que hacen vídeos sobre sus trastornos autodiagnosticados. "Un número cada vez mayor de informes de EE. UU., Reino Unido, Alemania, Canadá y Australia han notado un aumento en comportamientos funcionales similares a tics antes y durante la pandemia de COVID-19 , coincidiendo con un aumento en el contenido de las redes sociales relacionado con[... ]trastorno de identidad disociativo." El artículo concluyó diciendo que "existe una necesidad urgente de realizar una investigación empírica centrada en este preocupante fenómeno que está relacionado con la investigación y el discurso más amplios que examinan las influencias de las redes sociales en la salud mental". [91] [92] [93] [94]
Quizás debido a su percepción de rareza, los trastornos disociativos (incluido el TID) no se incluyeron inicialmente en la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV (SCID), que está diseñada para hacer que los diagnósticos psiquiátricos sean más rigurosos y confiables. [37] En cambio, poco después de la publicación del SCID inicial, se publicó un protocolo independiente para los trastornos disociativos (SCID-D) [95] . [37] Esta entrevista dura entre 30 y 90 minutos, dependiendo de las experiencias del sujeto. [96] También existe un instrumento de diagnóstico alternativo, el programa de entrevistas para trastornos disociativos, pero el SCID-D generalmente se considera el estándar de oro. [37] El programa de entrevistas para trastornos disociativos (DDIS) es una entrevista altamente estructurada que discrimina entre varios diagnósticos del DSM-IV. Por lo general, el DDIS se puede administrar en 30 a 45 minutos. [97]
Otros cuestionarios incluyen la Escala de Experiencias Disociativas (DES), la Escala de Alteraciones Perceptuales, el Cuestionario sobre Experiencias de Disociación, el Cuestionario de Disociación y el Mini-SCIDD. Todos están fuertemente intercorrelacionados y, excepto el Mini-SCIDD, todos incorporan absorción , una parte normal de la personalidad que implica una reducción o ampliación de la atención. [37] El DES [98] es un cuestionario simple, rápido y validado [99] que se ha utilizado ampliamente para detectar síntomas disociativos, con variaciones para niños y adolescentes. Pruebas como la DES proporcionan un método rápido de selección de sujetos para que la entrevista clínica estructurada, que requiere más tiempo, pueda utilizarse en el grupo con puntuaciones altas de DES. Dependiendo de dónde se establezca el límite, es posible que se pasen por alto a las personas que posteriormente serían diagnosticadas. Un límite temprano recomendado fue 15-20. [100] Se ha cuestionado la confiabilidad del DES en muestras no clínicas. [101] [102]
El tratamiento tiene como objetivo aumentar el funcionamiento integrado. [20] La Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y la Disociación ha publicado directrices para el tratamiento orientado por fases en adultos, así como en niños y adolescentes, que se utilizan ampliamente con éxito en el campo del tratamiento del TID. [50] [20] Las directrices establecen que "un resultado de tratamiento deseable es una forma viable de integración o armonía entre identidades alternativas". Algunos expertos en el tratamiento de personas con TID utilizan las técnicas recomendadas en las pautas de tratamiento de 2011. [50] La investigación empírica incluye el estudio longitudinal de tratamiento TOP DD, que encontró que los pacientes mostraban "reducciones estadísticamente significativas en la disociación, el trastorno de estrés postraumático, la angustia, la depresión, las hospitalizaciones, los intentos de suicidio, las autolesiones, las conductas peligrosas, el uso de drogas y el dolor físico". " y un funcionamiento general mejorado. [50] Los efectos del tratamiento se han estudiado durante más de treinta años, y algunos estudios tienen un seguimiento de diez años. [50] Existen pautas de tratamiento para adultos y niños que sugieren un enfoque de tres fases, [20] y se basan en el consenso de expertos. [50] [20]
Los métodos de tratamiento comunes incluyen una combinación ecléctica de técnicas de psicoterapia , incluida la terapia cognitivo-conductual (TCC), [20] [39] terapia orientada al insight , [37] terapia dialéctica conductual (DBT), hipnoterapia y desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR). ). [b]
La hipnosis debe considerarse cuidadosamente al elegir tanto el tratamiento como el proveedor debido a sus peligros. Por ejemplo, la hipnosis a veces puede generar recuerdos falsos y acusaciones falsas de abuso por parte de familiares, seres queridos, amigos, proveedores y miembros de la comunidad. Quienes sufren de trastorno de identidad disociativo comúnmente han sido objeto de abuso real (sexual, físico, emocional, financiero) por parte de terapeutas, familiares, amigos, seres queridos y miembros de la comunidad. [103] [104]
Algunos terapeutas conductuales utilizan inicialmente tratamientos conductuales, como responder únicamente a una única identidad, y luego utilizan terapias más tradicionales una vez que se establece una respuesta consistente. [105] [ necesita actualización ] El tratamiento breve debido a la atención administrada puede ser difícil, ya que las personas diagnosticadas con TID pueden tener dificultades inusuales para confiar en un terapeuta y tomar un período prolongado para formar una alianza terapéutica cómoda . [20] Se recomienda el contacto regular (al menos semanalmente), y el tratamiento generalmente dura años, no semanas o meses. [39] La higiene del sueño se ha sugerido como una opción de tratamiento, pero no se ha probado. En general, existen muy pocos ensayos clínicos sobre el tratamiento del TID, ninguno de los cuales fue un ensayo controlado aleatorio . [66] [ disputado ]
La terapia para el TID generalmente está orientada a fases. [50] Pueden aparecer diferentes alters en función de su mayor capacidad para lidiar con tensiones o amenazas situacionales específicas. Si bien algunos pacientes pueden presentar inicialmente una gran cantidad de alteraciones, esta cantidad puede reducirse durante el tratamiento, aunque se considera importante que el terapeuta se familiarice con al menos los estados de personalidad más prominentes, ya que la personalidad "anfitrión" puede no ser la " "verdadera" identidad del paciente. Los alters específicos pueden reaccionar negativamente a la terapia, temiendo que el objetivo del terapeuta sea eliminar al alter (particularmente aquellos asociados con actividades ilegales o violentas). Un objetivo de tratamiento más realista y apropiado es integrar respuestas adaptativas al abuso, lesiones u otras amenazas en la estructura general de la personalidad. [39] Existe un debate sobre cuestiones como si la terapia de exposición (revivir recuerdos traumáticos, también conocida como abreacción), el compromiso con alters y el contacto físico durante la terapia son apropiados y existen opiniones clínicas a favor y en contra de cada opción con poca calidad. evidencia para cualquier posición. [ cita necesaria ]
La primera fase de la terapia se centra en los síntomas y en el alivio de los aspectos angustiantes de la afección, garantizando la seguridad del individuo, mejorando la capacidad del paciente para formar y mantener relaciones saludables y mejorando el funcionamiento general de la vida diaria. En esta fase del tratamiento se abordan los trastornos comórbidos, como el trastorno por uso de sustancias y los trastornos alimentarios . [20] La segunda fase se centra en la exposición gradual a recuerdos traumáticos y la prevención de la redisociación. La fase final se centra en reconectar las identidades de alters dispares en una única identidad funcional con todos sus recuerdos y experiencias intactos. [20]
Se llevó a cabo un estudio para desarrollar un "modelo de pronóstico basado en la experiencia para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático complejo (TEPT) y el trastorno de identidad disociativo (TID)". Los investigadores construyeron una encuesta de dos etapas y los análisis factoriales realizados sobre los elementos de la encuesta encontraron 51 factores comunes al TEPT y el TID complejos . Los autores concluyeron a partir de sus hallazgos: "El modelo respalda el actual modelo de tratamiento orientado a fases, enfatizando el fortalecimiento de la relación terapéutica y los recursos del paciente en la fase de estabilización inicial. Se necesita más investigación para probar la validez estadística y clínica del modelo. ". [106]
Se sabe poco sobre el pronóstico del TID no tratado. [86] Rara vez, o nunca, remite sin tratamiento, [46] [13] pero los síntomas comúnmente aumentan y disminuyen con el tiempo. [13] Los pacientes con síntomas principalmente disociativos y postraumáticos enfrentan un mejor pronóstico que aquellos con trastornos comórbidos o aquellos que todavía están en contacto con abusadores, y estos últimos grupos a menudo enfrentan un curso de tratamiento más largo y difícil. Las ideas suicidas , los intentos de suicidio y las autolesiones son comunes en la población con TID. [13] La duración del tratamiento puede variar dependiendo de los objetivos del paciente, que pueden variar desde simplemente mejorar la comunicación y la cooperación entre alters, hasta reducir la amnesia entre alters, hasta la integración y fusión de todos los alters, pero este último objetivo generalmente lleva años, con Psicoterapeutas capacitados y experimentados. [13]
Según la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, la prevalencia de 12 meses del TID entre adultos en los EE. UU. es del 1,5%, con una prevalencia similar entre mujeres y hombres. [107] Se ha descrito que las estimaciones de prevalencia poblacional varían ampliamente, y algunas estimaciones de TID en entornos hospitalarios sugieren entre 1% y 9,6%". [24] Las tasas informadas en la comunidad varían del 1% al 3%, con tasas más altas entre los pacientes psiquiátricos. [20] [44] A partir de 2017, la evidencia sugirió una prevalencia de TID de 2 a 5 % entre pacientes psiquiátricos hospitalizados, 2 a 3 % entre pacientes ambulatorios y 1 % en la población general, [32] [108] con tasas informadas como elevada hasta el 16,4% para los adolescentes en servicios psiquiátricos ambulatorios [107] Los trastornos disociativos en general tienen una prevalencia del 12,0% al 13,8% para los pacientes psiquiátricos ambulatorios .
En 2012, el TID se diagnosticaba entre 5 y 9 veces más comúnmente en mujeres que en hombres durante la edad adulta temprana, aunque esto puede deberse a un sesgo de selección, ya que se sospechaba que los hombres que cumplían con los criterios de diagnóstico de TID terminaban en el sistema de justicia penal en lugar de en hospitales. [24] En los niños, las tasas entre hombres y mujeres son aproximadamente las mismas (5:4). [46] Los diagnósticos de TID son extremadamente raros en niños; Gran parte de la investigación sobre el TID infantil se produjo en las décadas de 1980 y 1990 y no aborda las controversias actuales que rodean el diagnóstico. [69] El TID ocurre más comúnmente en adultos jóvenes [109] y su prevalencia disminuye con la edad. [110]
Existe una escasa conciencia sobre el TID en los entornos clínicos y el público en general. En la literatura se ha descrito una educación clínica deficiente (o falta de ella) para el TID y otros trastornos disociativos: "a la mayoría de los médicos se les ha enseñado (o asumen) que el TID es un trastorno raro con una presentación florida y dramática". [20] [23] Los síntomas en los pacientes a menudo no son fácilmente visibles, lo que complica el diagnóstico. [20] El TID tiene una alta correlación y se ha descrito como una forma de trastorno de estrés postraumático complejo . [111] Existe una superposición significativa de síntomas entre el trastorno límite de la personalidad y el TID, aunque se entiende que los síntomas se originan por diferentes causas subyacentes. [112] [113] [114]
Las tasas de TID diagnosticado aumentaron a finales del siglo XX, alcanzando un máximo de diagnósticos de aproximadamente 40.000 casos a finales del siglo XX, frente a menos de 200 diagnósticos antes de 1970. [46] [24] Inicialmente TID junto con el resto de los trastornos disociativos se consideraban las afecciones psicológicas más raras, diagnosticadas en menos de 100 en 1944, y sólo se informó un caso más en las dos décadas siguientes. [37] A finales de los años 1970 y 1980, el número de diagnósticos aumentó considerablemente. [37] Una estimación de la década de 1980 situó la incidencia en el 0,01%. [46] Acompañando a este aumento hubo un aumento en el número de alters, pasando de solo la personalidad primaria y una alter en la mayoría de los casos, a un promedio de 13 a mediados de la década de 1980 (el aumento tanto en el número de casos como en el número de alters dentro de cada caso son ambos factores de escepticismo profesional respecto al diagnóstico). [37] Otros explican que el aumento se debe al uso de técnicas terapéuticas inapropiadas en individuos altamente sugestionables, aunque esto en sí mismo es controvertido [70] [88] mientras que los defensores del TID afirman que el aumento en la incidencia se debe a un mayor reconocimiento y capacidad. para reconocer el trastorno. [24] Las cifras de poblaciones psiquiátricas (pacientes hospitalizados y ambulatorios) muestran una amplia diversidad de diferentes países. [115]
Un ensayo de 1996 sugirió tres posibles causas para el aumento repentino de diagnósticos de TID, entre las cuales el autor sospecha que la primera es la más probable: [116]
Los trastornos disociativos fueron excluidos del Proyecto de Área de Cuenca Epidemiológica . [117]
El TID sigue siendo considerado un diagnóstico controvertido; Alguna vez se consideró un fenómeno confinado a América del Norte, aunque desde entonces se han publicado estudios de poblaciones con TID en 6 continentes. [71] [118] Aunque han aparecido investigaciones que analizan la aparición del TID en otros países y culturas [119] y la afección se ha descrito en países de habla no inglesa y en culturas no occidentales, todos estos informes aparecen en revistas en inglés. escrito por investigadores internacionales que citan literatura científica occidental. [69] Etzel Cardeña y David Gleaves creían que la mayor representación del TID en América del Norte era el resultado de una mayor conciencia y capacitación sobre la afección. [44]
En el siglo XIX, el "dédoublement" o "doble conciencia", el precursor histórico del TID, se describía con frecuencia como un estado de sonambulismo , y los estudiosos planteaban la hipótesis de que los pacientes cambiaban entre una conciencia normal y un "estado sonámbulo". [57]
Un intenso interés por el espiritismo , la parapsicología y la hipnosis continuó a lo largo del siglo XIX y principios del XX, [118] en paralelo con las opiniones de John Locke de que había una asociación de ideas que requerían la coexistencia de los sentimientos con la conciencia de los mismos. [120] La hipnosis , iniciada a finales del siglo XVIII por Franz Mesmer y Armand-Marie Jacques de Chastenet, marqués de Puységur , desafió la asociación de ideas de Locke. Los hipnotizadores informaron de lo que pensaban que eran segundas personalidades que surgían durante la hipnosis y se preguntaban cómo podían coexistir dos mentes. [118]
En el siglo XIX, se informaron varios casos de personalidades múltiples que Rieber [120] estimó que estarían cerca de 100. La epilepsia se consideró un factor en algunos casos, [120] y la discusión sobre esta conexión continúa en la era actual. . [121] [122]
A finales del siglo XIX, existía una aceptación general de que las experiencias emocionalmente traumáticas podían causar trastornos a largo plazo que podían presentar una variedad de síntomas. [123] Se descubrió que estos trastornos de conversión ocurrían incluso en los individuos más resilientes, pero con un efecto profundo en alguien con inestabilidad emocional como Louis Vivet (1863–?), quien tuvo una experiencia traumática cuando tenía 17 años cuando se encontró con una víbora. Vivet fue objeto de innumerables artículos médicos y se convirtió en el caso de disociación más estudiado en el siglo XIX.
Entre 1880 y 1920, varios congresos médicos internacionales dedicaron tiempo a sesiones sobre la disociación. [124] Fue en este clima que Jean-Martin Charcot introdujo sus ideas sobre el impacto de las crisis nerviosas como causa de una variedad de afecciones neurológicas. Uno de los alumnos de Charcot, Pierre Janet , tomó estas ideas y desarrolló sus propias teorías de la disociación. [125] Una de las primeras personas diagnosticadas con personalidades múltiples en ser estudiada científicamente fue Clara Norton Fowler, bajo el seudónimo de Christine Beauchamp ; El neurólogo estadounidense Morton Prince estudió a Fowler entre 1898 y 1904, describiendo su estudio de caso en su monografía de 1906 , Disociación de una personalidad . [125] [126]
A principios del siglo XX, el interés por la disociación y las personalidades múltiples decayó por varias razones. Después de la muerte de Charcot en 1893, muchos de sus llamados pacientes histéricos quedaron expuestos como fraudes, y la asociación de Janet con Charcot empañó sus teorías de la disociación. [118] Sigmund Freud se retractó de su anterior énfasis en la disociación y el trauma infantil. [118]
En 1908, Eugen Bleuler introdujo el término "esquizofrenia" para representar un concepto de enfermedad revisado para la demencia precoz de Emil Kraepelin . [127] Mientras que la entidad de enfermedad natural de Kraepelin estaba anclada en la metáfora del deterioro progresivo y la debilidad y defecto mental, Bleuler ofreció una reinterpretación basada en la disociación o "escisión" ( Spaltung ) y amplió ampliamente los criterios de inclusión para el diagnóstico. Una revisión del Index medicus desde 1903 hasta 1978 mostró una disminución dramática en el número de informes de personalidad múltiple después de que el diagnóstico de esquizofrenia se hizo popular, especialmente en los Estados Unidos. [128] El aumento de la categoría diagnóstica amplia de demencia precoz también se ha postulado en la desaparición de la "histeria" (la designación diagnóstica habitual para casos de personalidades múltiples) en 1910. [129] Varios factores ayudaron a crear un gran clima de escepticismo e incredulidad; Paralelamente a la creciente sospecha de TID fue la disminución del interés en la disociación como fenómeno clínico y de laboratorio. [124]
A partir de 1927 aproximadamente, hubo un gran aumento en el número de casos notificados de esquizofrenia, que fue acompañado por una disminución igualmente grande en el número de informes de personalidad múltiple. [124] Con el surgimiento de una reformulación exclusivamente estadounidense de la demencia precoz/esquizofrenia como un trastorno funcional o "reacción" a factores estresantes psicobiológicos -una teoría presentada por primera vez por Adolf Meyer en 1906- muchas condiciones inducidas por traumas se asocian con la disociación, incluyendo " El shock de guerra" o las "neurosis de guerra" durante la Primera Guerra Mundial, quedaron incluidos en estos diagnósticos. [127] En la década de 1980 se argumentó que los pacientes con TID a menudo eran diagnosticados erróneamente con esquizofrenia. [124]
El público, sin embargo, estuvo expuesto a ideas psicológicas que despertaron su interés. Frankenstein de Mary Shelley , El extraño caso del doctor Jekyll y el señor Hyde de Robert Louis Stevenson y muchos cuentos cortos de Edgar Allan Poe tuvieron un impacto formidable. [120]
En 1957, con la publicación del libro más vendido Las tres caras de Eva de los psiquiatras Corbett H. Thigpen y Hervey M. Cleckley , basado en un estudio de caso de su paciente Chris Costner Sizemore , y la posterior película popular del mismo nombre , la Se reavivó el interés del público estadounidense por las personalidades múltiples. En los años siguientes se diagnosticaron más casos de trastorno de identidad disociativo. [130] La causa del repentino aumento de casos es indefinida, pero puede atribuirse a la mayor concienciación, que reveló casos no diagnosticados previamente o casos nuevos que pueden haber sido inducidos por la influencia de los medios de comunicación sobre el comportamiento de los individuos y el juicio. de terapeutas. [130] Durante la década de 1970, un número inicialmente pequeño de médicos hizo campaña para que se considerara un diagnóstico legítimo. [124]
El DSM-II utilizó el término neurosis histérica, de tipo disociativa . Describía la posible aparición de alteraciones en el estado de conciencia o de identidad del paciente, e incluía los síntomas de "amnesia, sonambulismo, fuga y personalidad múltiple". [131] El DSM-III agrupó el diagnóstico con los otros cuatro trastornos disociativos principales utilizando el término "trastorno de personalidad múltiple". El DSM-IV realizó más cambios en el TID que en cualquier otro trastorno disociativo, [44] y le cambió el nombre a TID. [43] El nombre fue cambiado por dos razones: primero, el cambio enfatiza que el problema principal no es una multitud de personalidades, sino más bien la falta de una identidad única y unificada [44] y un énfasis en "las identidades como centros de información". Procesando". [45] En segundo lugar, el término "personalidad" se utiliza para referirse a "patrones característicos de pensamientos, sentimientos, estados de ánimo y comportamientos de todo el individuo", mientras que para un paciente con TID, los cambios entre identidades y patrones de comportamiento son la personalidad. . [44] Es por esta razón que el DSM-IV-TR se refiere a "identidades o estados de personalidad distintos" en lugar de personalidades. Los criterios de diagnóstico también cambiaron para indicar que, si bien el paciente puede nombrar y personalizar alters, carecen de existencia objetiva e independiente. [44] Los cambios también incluyeron la adición de amnesia como síntoma, que no se incluyó en el DSM-III-R porque a pesar de ser un síntoma central de la afección, los pacientes pueden experimentar "amnesia por la amnesia" y no informarlo. . [45] La amnesia fue reemplazada cuando quedó claro que el riesgo de diagnósticos falsos negativos era bajo porque la amnesia era fundamental para el TID. [44]
La CIE-10 coloca el diagnóstico en la categoría de "trastornos disociativos", dentro de la subcategoría de "otros trastornos disociativos (de conversión)", pero continúa catalogando la afección como trastorno de personalidad múltiple. [132]
Los criterios del DSM-IV-TR para el TID han sido criticados por no captar la complejidad clínica del TID y por carecer de utilidad para diagnosticar a personas con TID (por ejemplo, centrándose en los dos síntomas menos frecuentes y más sutiles del TID), lo que produce una alta tasa de falsos negativos y un número excesivo de diagnósticos de DDNOS, por excluir la posesión (vista como una forma intercultural de TID) y por incluir sólo dos síntomas "centrales" del TID (amnesia y auto-alteración) sin discutir las alucinaciones , estados de trance, síntomas somatomorfos , despersonalización y desrealización . Se han presentado argumentos a favor de permitir el diagnóstico mediante la presencia de algunas, pero no todas, las características del TID en lugar del enfoque exclusivo actual en las dos características menos comunes y notables. [45] Los criterios del DSM-IV-TR también han sido criticados [133] por ser tautológicos , utilizar un lenguaje impreciso e indefinido y por el uso de instrumentos que dan una falsa sensación de validez y certeza empírica al diagnóstico.
El DSM-5 actualizó la definición de TID en 2013, resumiendo los cambios como: [134]
En el DSM-5 se han realizado varios cambios en los criterios para el trastorno de identidad disociativo. En primer lugar, el Criterio A se ha ampliado para incluir ciertos fenómenos de forma de posesión y síntomas neurológicos funcionales para dar cuenta de presentaciones más diversas del trastorno. En segundo lugar, el Criterio A ahora establece específicamente que las transiciones en la identidad pueden ser observadas por otros o autoinformadas. En tercer lugar, según el Criterio B, los individuos con trastorno de identidad disociativo pueden tener lagunas recurrentes en el recuerdo de acontecimientos cotidianos, no sólo de experiencias traumáticas. Otras modificaciones del texto aclaran la naturaleza y el curso de las alteraciones de la identidad.
Entre 1968 y 1980, el término que se utilizó para el trastorno de identidad disociativo fue "Neurosis histérica de tipo disociativo". La APA escribió en la segunda edición del DSM: "En el tipo disociativo, pueden ocurrir alteraciones en el estado de conciencia del paciente o en su identidad, para producir síntomas como amnesia, sonambulismo, fuga y personalidad múltiple". [131] El número de casos aumentó considerablemente a finales de los años 1970 y durante los años 80, y las primeras monografías académicas sobre el tema aparecieron en 1986. [37]
En 1974 se publicó el influyente libro Sybil , que posteriormente se convirtió en una miniserie en 1976 y nuevamente en 2007 . Al describir lo que Robert Rieber llamó "el tercer caso más famoso de personalidad múltiple", [135] presentó una discusión detallada de los problemas del tratamiento de "Sybil Isabel Dorsett", un seudónimo de Shirley Ardell Mason .
Aunque el libro y las películas posteriores ayudaron a popularizar el diagnóstico y desencadenaron una epidemia del mismo, [68] un análisis posterior del caso sugirió diferentes interpretaciones, que van desde que los problemas de Mason fueron causados por los métodos terapéuticos y las inyecciones de pentatol sódico utilizadas por su psiquiatra, CB Wilbur , o un engaño involuntario debido en parte a los lucrativos derechos de publicación, [135] [136] aunque esta conclusión ha sido cuestionada. [137]
David Spiegel, un psiquiatra de Stanford cuyo padre trató a Shirley Ardell Mason en ocasiones, dice que su padre describió a Mason como "un histérico brillante. Sintió que Wilbur tendía a presionarla para que exagerara la disociación que ya tenía". [138] [ se necesita mejor fuente ] A medida que aumentó la atención de los medios sobre el TID, también aumentó la controversia en torno al diagnóstico. [139]
El DSM-III omitió intencionalmente los términos "histeria" y "neurosis", nombrándolos como trastornos disociativos, que incluían el trastorno de personalidad múltiple, [140] y también agregó el trastorno de estrés postraumático en la sección de trastornos de ansiedad.
En opinión del psiquiatra de la Universidad McGill, Joel Paris, esto inadvertidamente los legitimó al obligar a los libros de texto, que imitaban la estructura del DSM, a incluir un capítulo separado sobre ellos y resultó en un aumento en el diagnóstico de condiciones disociativas. Alguna vez fue un fenómeno espontáneo que rara vez ocurría (la investigación en 1944 mostró sólo 76 casos), [141] el diagnóstico se convirtió en "un artefacto de una psicoterapia mala (o ingenua)", ya que pacientes capaces de disociarse eran accidentalmente alentados a expresar sus síntomas por personas "demasiado fascinadas". terapeutas. [142]
En un capítulo de un libro de 1986 (posteriormente reimpreso en otro volumen), el filósofo de la ciencia Ian Hacking se centró en el trastorno de personalidad múltiple como un ejemplo de "inventar personas" a través de los efectos adversos sobre los individuos del "nominalismo dinámico" en la medicina y la psiquiatría. Con la invención de nuevos términos, se supone que se crean categorías enteramente nuevas de "tipos naturales" de personas, y aquellos así diagnosticados responden recreando su identidad a la luz de las nuevas expectativas culturales, médicas, científicas, políticas y morales. Hacking argumentó que el proceso de "crear personas" es históricamente contingente, por lo que no es sorprendente encontrar el ascenso, caída y resurrección de tales categorías a lo largo del tiempo. [143] Hacking revisó su concepto de "inventar personas" en un artículo de 2006. [144]
La "amnesia de la interpersonalidad" se eliminó como característica diagnóstica del DSM III en 1987, lo que puede haber contribuido al aumento de la frecuencia del diagnóstico. [37] Se informaron 200 casos de TID en 1980, y 20.000 entre 1980 y 1990. [145] Joan Acocella informa que se diagnosticaron 40.000 casos entre 1985 y 1995. [146] Las publicaciones científicas sobre el TID alcanzaron su punto máximo a mediados de la década de 1990 luego declinó rápidamente. [147]
Hubo varios factores que contribuyeron a la rápida disminución de los informes de trastorno de personalidad múltiple/trastorno de identidad disociativo. Uno fue la interrupción en diciembre de 1997 de Disociación: Progreso en los Trastornos Disociativos, la revista de la Sociedad Internacional para el Estudio de la Personalidad Múltiple y la Disociación. [148] La sociedad y su revista fueron percibidas como fuentes acríticas de legitimidad para las extraordinarias afirmaciones de la existencia de cultos satánicos intergeneracionales responsables de un "holocausto oculto" [149] de abuso ritual satánico que estaba vinculado al aumento de los informes del MPD. En un esfuerzo por distanciarse del creciente escepticismo con respecto a la validez clínica del MPD, la organización eliminó "personalidad múltiple" de su nombre oficial en 1993, y luego, en 1997, cambió su nombre nuevamente a Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y la Disociación. . [ cita necesaria ]
En 1994, la cuarta edición del DSM reemplazó nuevamente los criterios y cambió el nombre de la condición de "trastorno de personalidad múltiple" al actual "trastorno de identidad disociativo" para enfatizar la importancia de los cambios en la conciencia y la identidad más que en la personalidad. La inclusión de la amnesia interpersonal ayudó a distinguir el TID del trastorno disociativo no especificado (DDNOS), pero la condición conserva una subjetividad inherente debido a la dificultad para definir términos como personalidad, identidad, estado del ego e incluso amnesia . [37] La CIE-10 clasificó el TID como un "trastorno disociativo [de conversión]" y utilizó el nombre "trastorno de personalidad múltiple" con el número de clasificación F44.81. [132] En la CIE-11 , la Organización Mundial de la Salud ha clasificado el TID con el nombre de "trastorno de identidad disociativo" (código 6B64 ), y la mayoría de los casos anteriormente diagnosticados como DDNOS se clasifican como "trastorno de identidad disociativo parcial" (código 6B65 ). [150]
Un estudio de 2006 comparó investigaciones y publicaciones académicas sobre el TID y la amnesia disociativa con otras afecciones de salud mental, como la anorexia nerviosa , el trastorno por consumo de alcohol y la esquizofrenia entre 1984 y 2003. Se encontró que los resultados estaban distribuidos inusualmente, con un nivel muy bajo de publicaciones en los años 1980 seguido de un aumento significativo que alcanzó su punto máximo a mediados de los años 1990 y posteriormente disminuyó rápidamente en la década siguiente. En comparación con otros 25 diagnósticos, la "burbuja" de publicaciones sobre el TID de mediados de la década de 1990 fue única. En opinión de los autores de la revisión, los resultados de la publicación sugieren un período de "moda" que decayó y que los dos diagnósticos "no tuvieron una aceptación científica generalizada". [147]
La larga fascinación del público por el TID ha dado lugar a una serie de libros y películas diferentes, [20] (p. 169) con muchas representaciones descritas como un estigma creciente al perpetuar el mito de que las personas con enfermedades mentales suelen ser peligrosas. [151] Las películas sobre el TID también han sido criticadas por su mala representación tanto del TID como de su tratamiento, incluida la "representación excesiva" del papel de la hipnosis en la terapia, [152] mostrando un número significativamente menor de personalidades que las que tienen muchas personas con TID, [ 153] [152] [154] y tergiversar a las personas con TID como si tuvieran cambios teatrales y descarados entre alters muy llamativos y diferentes. [155] Algunas películas son parodias y ridiculizan el TID, por ejemplo, Me, Myself & Irene , que también afirma incorrectamente que el TID es esquizofrenia . [156] En algunas historias, DID se utiliza como recurso argumental, por ejemplo, en Fight Club y en historias de novela policíaca como Secret Window . [157] [156]
Se informó que Estados Unidos de Tara fue la primera serie de televisión estadounidense centrada en el TID, y la Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y la Disociación publicó un comentario profesional sobre cada episodio. [158] [159] Más recientemente, la galardonada serie de televisión coreana Mátame, cúrame ( coreano : 킬미, 힐미 ; RR : Kilmi, Hilmi ) presentó a un joven rico con siete identidades, una de las cuales se enamora de la Hermosa residente de psiquiatría que intenta ayudarlo. [160]
El documental de A&E Many Sides of Jane [161] sigue a una joven madre que lucha por ser madre soltera con un trastorno de identidad disociativo. Jane quiere crear conciencia sobre el trastorno.
Varias personas con TID han hablado públicamente sobre sus experiencias, incluida la comediante y presentadora de programas de entrevistas Roseanne Barr , quien entrevistó a Truddi Chase , autora de When Rabbit Howls ; Chris Costner Sizemore , protagonista de Las tres caras de Eva , Cameron West, autor de Primera persona plural: mi vida como múltiple , y el jugador de la NFL Herschel Walker , autor de Breaking Free: Mi vida con trastorno de identidad disociativo . [153] [162]
En Las tres caras de Eva (1957), la hipnosis se utiliza para identificar un trauma infantil que luego le permite fusionar tres identidades en una sola. [152] Sin embargo, los propios libros de Sizemore Soy Eva y Una mente propia revelaron que esto no duró; Más tarde intentó suicidarse, buscó más tratamiento y en realidad tenía veintidós personalidades en lugar de tres. [152] [154] Sizemore volvió a entrar en terapia y en 1974 había logrado una recuperación duradera. [152] Voices Within: The Lives of Truddi Chase retrata muchas de las 92 personalidades que Chase describió en su libro When Rabbit Howls , y es inusual al romper con el final típico de integrarse en una. [155] [156] Frankie & Alice (2010), protagonizada por Halle Berry , se basó en una persona real con TID. [157] En la cultura popular, el trastorno de identidad disociativo a menudo se confunde con la esquizofrenia , [163] y algunas películas anunciadas como representativas del trastorno de identidad disociativo pueden ser más representativas de la psicosis o la esquizofrenia , por ejemplo , Psycho (1960). [151] [157]
En su libro The CIA Doctors: Human Rights Violations by American Psychiatrists , el psiquiatra Colin A. Ross afirma que, basándose en documentos obtenidos a través de la legislación sobre libertad de información , un psiquiatra vinculado al Proyecto MKULTRA informó haber sido capaz de inducir deliberadamente un trastorno de identidad disociativo utilizando una variedad de técnicas aversivas o abusivas, creando un candidato manchuriano con fines militares. [164] [165]
En la producción televisiva de USA Network Mr. Robot , el protagonista Elliot Alderson fue creado utilizando experiencias anecdóticas de TID de los amigos del creador del programa. Sam Esmail dijo que consultó con un psicólogo que "concretó" las condiciones de salud mental del personaje, especialmente su pluralidad. [166]
En la serie de películas de superhéroes Unbreakable de M. Night Shyamalan (específicamente, las películas Split y Glass ), a Kevin Wendell Crumb se le diagnostica TID y algunas de las personalidades tienen poderes sobrehumanos. Los expertos y defensores dicen que las películas son una representación negativa del TID y que promueven la estigmatización del trastorno. [167]
La película malayalam de 1993, Manichitrathazhu, presentó a su personaje central interpretado por Shobana afectado por TID, mencionado como trastorno de personalidad múltiple en la película. Nueva versión de Bollywood de Manichitrathazhu, Bhool Bhulaiyaa (2007) presentó a Vidya Balan como Avni, una persona diagnosticada con TID que se asoció con Manjulika, una bailarina fallecida en un palacio real. Aunque la película fue criticada por ser insensible, [168] también fue elogiada por crear conciencia sobre el TID y contribuir a eliminar el estigma en torno a la salud mental. [169]
En 2005, la película tamil Anniyan , del director de cine indio Shankar Shanmugam , tiene su trama centrada en un hombre común y corriente desilusionado cuya frustración por lo que considera una creciente apatía social y negligencia pública conduce a una personalidad dividida que intenta mejorar el sistema. Su personaje central, Ambi, un abogado idealista y respetuoso de la ley que tiene TID y desarrolla otras dos identidades: una modelo afable llamada Remo y una vigilante asesina llamada Anniyan. [170] [171] [172]
En el juego de rol japonés de 1997 Final Fantasy VII , se muestra que el protagonista Cloud Strife tiene un trastorno de identidad que involucra recuerdos falsos como resultado del trastorno de estrés postraumático (TEPT). Sharon Packer ha identificado que Cloud tiene TID. [173]
En Marvel Comics , se muestra que el personaje de Moon Knight tiene TID. En la serie de televisión Moon Knight basada en el personaje del cómic, el protagonista Marc Spector aparece representado con TID; El sitio web de la Alianza Nacional sobre Enfermedades Mentales aparece en los créditos finales de la serie. [174] Otro personaje de Marvel, Legion , tiene TID en los cómics, aunque tiene esquizofrenia en la versión del programa de televisión , lo que resalta la confusión del público en general entre los dos trastornos distintos y separados. [175]
Las personas con trastorno de identidad disociativo pueden participar en casos legales como testigo, acusado o como víctima/parte perjudicada. Las afirmaciones de DID se han utilizado sólo en raras ocasiones para argumentar la locura criminal ante los tribunales. [139] [176] En los Estados Unidos, se ha descubierto previamente que el trastorno de identidad disociativo cumple con la prueba de Frye como una condición médica generalmente aceptada y con el estándar más nuevo de Daubert . [177] [178] Dentro de los círculos legales, el TID ha sido descrito como uno de los diagnósticos psiquiátricos más controvertidos y se necesitan evaluaciones forenses . [76] Para los acusados cuya defensa afirma que tienen un diagnóstico de TID, los tribunales deben distinguir entre aquellos que genuinamente tienen TID y aquellos que fingen para evitar responsabilidad. [177] [76] Los testigos expertos se suelen utilizar para evaluar a los acusados en tales casos, [139] aunque algunas de las evaluaciones estándar como el MMPI-2 no se desarrollaron para personas con antecedentes de trauma y las escalas de validez pueden sugerir incorrectamente simulación. [179] El Inventario de Disociación Multiescala (Briere, 2002) es muy adecuado para evaluar la simulación y los trastornos disociativos, a diferencia de la Escala de Experiencias Disociativas de autoinforme. [179] En DID, las pruebas sobre estados alterados de conciencia, acciones de identidades alteradas y episodios de amnesia pueden excluirse de un tribunal si no se consideran relevantes, aunque diferentes países y regiones tienen diferentes leyes. [139] Se puede utilizar un diagnóstico de TID para reclamar una defensa de no culpable por razón de demencia , pero esto muy rara vez tiene éxito, o de capacidad disminuida, lo que puede reducir la duración de una sentencia. [176] [178] El TID también puede afectar la capacidad para ser juzgado. [180] La declaración de inocencia por demencia se utilizó por primera vez con éxito en un tribunal estadounidense en 1978, en el caso Estado de Ohio contra Milligan . [176] Sin embargo, un diagnóstico de TID no se considera automáticamente una justificación para un veredicto de locura, y desde Milligan los pocos casos que alegan locura han fracasado en gran medida. [176]
Bennett G. Braun fue un psiquiatra estadounidense conocido por su promoción del concepto de trastorno de personalidad múltiple (ahora llamado "trastorno de identidad disociativo") y su participación en la promoción del " Pánico Satánico ", un pánico moral en torno a una desacreditada teoría de la conspiración que llevó a miles de de personas que reciben tratamiento médico injusto o son investigadas por delitos inexistentes. [181] [182]
Existe una comunidad DID en las redes sociales , incluidas YouTube , Reddit , Discord y TikTok . En esos contextos, la experiencia de identidades disociativas ha sido llamada multiplicidad. [183] [184] Los miembros de alto perfil de esta comunidad han sido criticados por fingir su condición para obtener opiniones o por retratar el trastorno de manera alegre. [183] La psicóloga Naomi Torres-Mackie, jefa de investigación de The Mental Health Coalition, ha declarado: "De repente, todos mis pacientes adolescentes piensan que tienen esto, y no es así... La gente empieza a atribuirle un significado clínico". y sentir: 'Deberían diagnosticarme esto. Necesito medicamentos para esto', cuando en realidad muchas de estas experiencias son normativas y no necesitan ser patologizadas ni tratadas". [185] [ ¿ peso excesivo? ] Sin embargo, las comunidades en línea para TID pueden ser beneficiosas. Aubrey Bakker, neuropsicólogo, dice: "El trastorno de identidad disociativo puede ser extremadamente aislante... y participar en la comunidad TID de TikTok puede remediar parte de ese aislamiento". [186]
Algunos defensores consideran que el TID es una forma de neurodiversidad , lo que lleva a abogar por el reconocimiento de la "pluralidad positiva" y el uso de pronombres plurales como "nosotros" y "nuestro". [153] [187] Los defensores también cuestionan la necesidad de integración. [188] [189] Timothy Baynes sostiene que los alters tienen pleno estatus moral, tal como lo tiene su anfitrión. Afirma que como la integración puede implicar la eliminación (involuntaria) de dicha entidad, obligar a las personas a someterse a ella como tratamiento terapéutico es "gravemente inmoral". [190]
En 2011, el autor Lance Lippert escribió que la mayoría de las personas con TID restaban importancia o minimizaban sus síntomas en lugar de buscar fama, a menudo debido a la vergüenza o el miedo a los efectos del estigma. [20] [191] Los terapeutas pueden disuadir a las personas con TID de trabajar en los medios debido a la preocupación de que puedan sentirse explotados o traumatizados, por ejemplo, como resultado de demostrar cambios entre estados de personalidad para entretener a los demás. [20] (p. 169) Liz Fong-Jones afirma que las personas con esta afección podrían tener miedo de "revelar" su TID, ya que podría colocarlos en una posición vulnerable. [192]
El 5 de marzo de cada año se lleva a cabo un Día de Concientización sobre el DID (o Identidades Disociativas), y se utiliza una cinta de concientización multicolor, basada en la idea de una "edredón loco". [193] [194]
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