La neuropatía diabética incluye varios tipos de daño nervioso asociados con la diabetes mellitus . La forma más común, la neuropatía periférica diabética, afecta al 30% de todos los pacientes diabéticos. [1] [2] Los síntomas dependen del sitio del daño nervioso y pueden incluir cambios motores como debilidad; síntomas sensoriales como entumecimiento, hormigueo o dolor; o cambios autonómicos como síntomas urinarios. Se cree que estos cambios son el resultado de una lesión microvascular que involucra pequeños vasos sanguíneos que irrigan los nervios ( vasa nervorum ). Las afecciones relativamente comunes que pueden estar asociadas con la neuropatía diabética incluyen polineuropatía simétrica distal ; parálisis del tercer , cuarto o sexto nervio craneal; [3] mononeuropatía ; mononeuropatía múltiple; amiotrofia diabética ; y neuropatía autonómica .
La neuropatía diabética puede afectar a cualquier nervio periférico, incluidas las neuronas sensoriales , las neuronas motoras y el sistema nervioso autónomo . Por lo tanto, la neuropatía diabética tiene el potencial de afectar esencialmente a cualquier sistema orgánico y puede causar una variedad de síntomas. Existen varios síndromes distintos según los sistemas orgánicos afectados. [ cita requerida ]
Las fibras nerviosas más largas se ven afectadas en mayor grado que las más cortas porque la velocidad de conducción nerviosa se reduce en proporción a la longitud del nervio. En este síndrome, la disminución de la sensibilidad y la pérdida de reflejos se producen primero en los dedos de cada pie, y luego se extienden hacia arriba. Por lo general, se describe como una distribución en forma de guante-media de entumecimiento, pérdida sensorial, disestesia y dolor nocturno. El dolor puede sentirse como una sensación de ardor, pinchazos, dolorido o sordo. Es común una sensación de alfileres y agujas. La pérdida de propiocepción , el sentido de dónde se encuentra una extremidad en el espacio, se ve afectada de forma temprana. Estos pacientes no pueden sentir cuando están pisando un cuerpo extraño, como una astilla, o cuando están desarrollando un callo debido a un zapato que no se ajusta bien. En consecuencia, corren el riesgo de desarrollar úlceras e infecciones en los pies y las piernas, lo que puede llevar a la amputación . De manera similar, estos pacientes pueden sufrir múltiples fracturas de rodilla, tobillo o pie y desarrollar una articulación de Charcot . La pérdida de la función motora produce dorsiflexión, contracturas de los dedos de los pies y pérdida de la función de los músculos interóseos que conduce a la contracción de los dedos, los llamados dedos en martillo . Estas contracturas se producen no solo en el pie sino también en la mano, donde la pérdida de la musculatura hace que la mano parezca demacrada y esquelética. La pérdida de la función muscular es progresiva. [ cita requerida ]
El sistema nervioso autónomo está compuesto por nervios que inervan el corazón , los pulmones , los vasos sanguíneos , los huesos , el tejido adiposo , las glándulas sudoríparas , el sistema gastrointestinal y el sistema genitourinario . La neuropatía autónoma puede afectar a cualquiera de estos sistemas orgánicos. Una disfunción autónoma comúnmente reconocida en los diabéticos es la hipotensión ortostática , o mareos y posiblemente desmayos al ponerse de pie debido a una caída repentina de la presión arterial. En el caso de la neuropatía autónoma diabética, se debe a la incapacidad del corazón y las arterias para ajustar adecuadamente la frecuencia cardíaca y el tono vascular para mantener el flujo continuo y completo de sangre al cerebro . Este síntoma suele ir acompañado de una pérdida de la arritmia sinusal respiratoria , el cambio habitual en la frecuencia cardíaca que se observa con la respiración normal. Estos dos hallazgos sugieren neuropatía autónoma. [ cita requerida ]
Las manifestaciones gastrointestinales incluyen gastroparesia , náuseas , distensión abdominal y diarrea . Debido a que muchos diabéticos toman medicamentos orales para su diabetes, la absorción de estos medicamentos se ve muy afectada por el vaciamiento gástrico retardado. Esto puede provocar hipoglucemia cuando se toma un agente diabético oral antes de una comida y no se absorbe hasta horas, o a veces días después, cuando ya hay un nivel de azúcar en sangre normal o bajo. El movimiento lento del intestino delgado puede causar un sobrecrecimiento bacteriano , que empeora por la presencia de hiperglucemia . Esto provoca distensión abdominal , gases y diarrea . [ cita requerida ]
Los síntomas urinarios incluyen frecuencia urinaria, urgencia, incontinencia y retención. Nuevamente, debido a la retención de orina , las infecciones del tracto urinario son frecuentes. La retención urinaria puede provocar divertículos en la vejiga , cálculos renales y nefropatía por reflujo . [ cita requerida ]
Cuando se ven afectados los nervios craneales , las neuropatías del nervio oculomotor (nervio craneal #3 o CNIII) son las más comunes. El nervio oculomotor controla todos los músculos que mueven el ojo , excepto los músculos recto lateral y oblicuo superior . También sirve para contraer la pupila y abrir el párpado. El inicio de una parálisis diabética del tercer nervio suele ser abrupto, comenzando con dolor frontal o alrededor del ojo y luego visión doble . Todos los músculos oculomotores inervados por el tercer nervio pueden verse afectados, pero los que controlan el tamaño de la pupila suelen estar bien conservados al principio. Esto se debe a que las fibras nerviosas parasimpáticas dentro del CNIII que influyen en el tamaño pupilar se encuentran en la periferia del nervio (en términos de una vista transversal), lo que las hace menos susceptibles al daño isquémico (ya que están más cerca del suministro vascular). El sexto nervio, el nervio abducens , que inerva el músculo recto lateral del ojo (mueve el ojo lateralmente), también se ve afectado con frecuencia, pero la afectación del cuarto nervio, el nervio troclear (inerva el músculo oblicuo superior, que mueve el ojo hacia abajo) es poco común. Puede producirse daño a un nervio específico de los nervios espinales torácicos o lumbares y puede provocar síndromes dolorosos que imitan un ataque cardíaco , inflamación de la vesícula biliar o apendicitis . Los diabéticos tienen una mayor incidencia de neuropatías por atrapamiento, como el síndrome del túnel carpiano .
Se cree que los siguientes procesos intervienen en el desarrollo de la neuropatía diabética:
Las enfermedades vasculares y neurales están estrechamente relacionadas. Los vasos sanguíneos dependen de la función nerviosa normal, y los nervios dependen de un flujo sanguíneo adecuado . El primer cambio patológico en los vasos sanguíneos pequeños es el estrechamiento de los vasos sanguíneos . A medida que la enfermedad progresa, la disfunción neuronal se correlaciona estrechamente con el desarrollo de anomalías en los vasos sanguíneos, como el engrosamiento de la membrana basal capilar y la hiperplasia endotelial, que contribuyen a la disminución de la tensión de oxígeno y la hipoxia . La isquemia neuronal es una característica bien establecida de la neuropatía diabética. Los agentes de apertura de los vasos sanguíneos (p. ej., inhibidores de la ECA , antagonistas α1) pueden conducir a mejoras sustanciales en el flujo sanguíneo neuronal , con mejoras correspondientes en las velocidades de conducción nerviosa. Por lo tanto, la disfunción de los vasos sanguíneos pequeños ocurre temprano en la diabetes, es paralela a la progresión de la disfunción neural y puede ser suficiente para soportar la gravedad de los cambios estructurales, funcionales y clínicos observados en la neuropatía diabética.
Los niveles elevados de glucosa en las células provocan una unión covalente no enzimática con las proteínas , lo que altera su estructura e inhibe su función. Algunas de estas proteínas glicosiladas se han relacionado con la patología de la neuropatía diabética y otras complicaciones a largo plazo de la diabetes.
También llamada vía sorbitol/aldosa reductasa, la vía del poliol parece estar implicada en complicaciones diabéticas, especialmente en daño microvascular a la retina , [4] riñón , [5] y nervios . [6]
La neuropatía periférica diabética se puede diagnosticar con una historia clínica y un examen físico. El diagnóstico se considera en personas que presentan dolor o entumecimiento en una pierna o un pie con antecedentes de diabetes. La debilidad muscular, el dolor, la pérdida del equilibrio y la disfunción de las extremidades inferiores son las manifestaciones clínicas más comunes. [7] Los hallazgos del examen físico pueden incluir cambios en la apariencia de los pies, presencia de ulceración y disminución de los reflejos del tobillo. El hallazgo del examen físico más útil para la neuropatía de fibras grandes es una percepción de vibración anormalmente disminuida con un diapasón de 128 Hz (rango de razón de verosimilitud [LR], 16-35) o sensación de presión con un monofilamento de Semmes-Weinstein de 5,07 (rango de LR, 11-16). Los resultados normales en las pruebas de vibración (rango de LR, 0,33-0,51) o monofilamento (rango de LR, 0,09-0,54) hacen que la neuropatía periférica de fibras grandes por diabetes sea menos probable. [8] Las pruebas de conducción nerviosa pueden mostrar un funcionamiento reducido de los nervios periféricos, pero rara vez se correlacionan con la gravedad de la neuropatía periférica diabética y no son apropiadas como pruebas de rutina para la afección. [9] La neuropatía de fibras pequeñas medida por QST y pruebas de función sudomotora , a través de la conductancia electroquímica de la piel , está cada vez más indicada para evaluar los signos tempranos de la neuropatía diabética [10] [11] [12] y la neuropatía autonómica . [13]
La neuropatía diabética abarca una serie de síndromes neuropáticos diferentes que pueden clasificarse de la siguiente manera: [14]
La neuropatía diabética se puede prevenir en gran medida manteniendo los niveles de glucosa en sangre y modificando el estilo de vida. [15] [16] Los métodos de control mejorado de la glucosa incluyen la administración subcutánea más frecuente de insulina , la infusión continua de insulina, los agentes antidiabéticos orales, mientras que las modificaciones del estilo de vida pueden incluir ejercicio solo o en combinación con modificaciones dietéticas. El control mejorado de la glucosa previene el desarrollo de la neuropatía clínica y reduce las anomalías nerviosas en la diabetes tipo 1 , y retrasa la aparición de la neuropatía en ambos tipos de diabetes. Sin embargo, estos métodos pueden aumentar la probabilidad de experimentar un evento hipoglucémico, y muchos de estos métodos más agresivos requieren un uso más frecuente de insulina que se ha asociado con un riesgo excesivo de caídas. [17]
El tratamiento de las manifestaciones tempranas de la polineuropatía sensitivomotora implica mejorar el control glucémico. [18] Un control estricto de la glucemia puede revertir los cambios de la neuropatía diabética si la neuropatía y la diabetes son de aparición reciente. Este es el tratamiento primario de la neuropatía diabética que puede cambiar el curso de la enfermedad, ya que los otros tratamientos se centran en reducir el dolor y otros síntomas.
No se ha demostrado que la capsaicina aplicada sobre la piel en una concentración del 0,075 % sea más eficaz que el placebo para tratar el dolor asociado con la neuropatía diabética. No hay pruebas suficientes para sacar conclusiones sobre formas más concentradas de capsaicina, clonidina o lidocaína aplicadas sobre la piel. [19] Alrededor del 10 % de las personas que utilizan crema de capsaicina obtienen un gran beneficio. [20]
Las opciones de medicación para el control del dolor incluyen fármacos antiepilépticos (FAE), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) y antidepresivos tricíclicos (ATC). [21]
Una revisión sistemática concluyó que " los antidepresivos tricíclicos y los anticonvulsivos tradicionales son mejores para el alivio del dolor a corto plazo que los anticonvulsivos de nueva generación". [22] Un análisis adicional de estudios previos mostró que los agentes carbamazepina , venlafaxina , duloxetina y amitriptilina fueron más efectivos que el placebo, pero que la efectividad comparativa entre cada agente no está clara. [23]
Los únicos tres medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para la neuropatía periférica diabética (NPD) son el antidepresivo duloxetina , el anticonvulsivo pregabalina y el opioide de acción prolongada tapentadol ER (liberación prolongada). [24] [25] Antes de probar un medicamento sistémico, algunos médicos recomiendan tratar la neuropatía periférica diabética localizada con parches de lidocaína . [9]
Varias pautas de organizaciones médicas como la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos , la Academia Estadounidense de Neurología , la Federación Europea de Sociedades Neurológicas y el Instituto Nacional de Excelencia Clínica recomiendan los AED , como la pregabalina , como tratamiento de primera línea para la neuropatía diabética dolorosa. [26] La pregabalina está respaldada por evidencia de baja calidad como más efectiva que el placebo para reducir el dolor neuropático diabético, pero su efecto es pequeño. [19] Los estudios han llegado a conclusiones diferentes sobre si la gabapentina alivia el dolor de manera más efectiva que el placebo. [19] [27] La evidencia disponible es insuficiente para determinar si la zonisamida o la carbamazepina son efectivas para la neuropatía diabética. [19] El primer metabolito de la carbamazepina, conocido como oxcarbazepina , parece tener un pequeño efecto beneficioso sobre el dolor. Una revisión sistemática y un metanálisis en red de 2014 concluyeron que el topiramato , el ácido valproico , la lacosamida y la lamotrigina son ineficaces para el dolor de la neuropatía periférica diabética. [21] [19] Los efectos secundarios más comunes asociados con el uso de FAE incluyen somnolencia, mareos y náuseas. [19]
Como se mencionó anteriormente, los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) duloxetina y venlafaxina se recomiendan en múltiples pautas médicas como terapia de primera o segunda línea para la DPN. [26] Una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos controlados aleatorios de 2017 concluyeron que existe evidencia de calidad moderada de que la duloxetina y la venlafaxina brindan cada una un gran beneficio en la reducción del dolor neuropático diabético. [19] Los efectos secundarios comunes incluyen mareos, náuseas y somnolencia. [19]
Los ATC incluyen imipramina , amitriptilina , desipramina y nortriptilina . Generalmente se consideran como tratamiento de primera o segunda línea para DPN. [26] De los ATC, la imipramina ha sido el más estudiado. [19] Estos medicamentos son eficaces para disminuir los síntomas dolorosos, pero provocan múltiples efectos secundarios que dependen de la dosis. [19] Un efecto secundario notable es la toxicidad cardíaca, que puede provocar ritmos cardíacos anormales fatales . Otros efectos secundarios comunes incluyen sequedad de boca , dificultad para dormir y sedación. [19] En dosis bajas utilizadas para la neuropatía, la toxicidad es rara, [ cita requerida ] pero si los síntomas justifican dosis más altas, las complicaciones son más comunes. Entre los ATC, la amitriptilina es la más utilizada para esta afección, pero la desipramina y la nortriptilina tienen menos efectos secundarios.
Los medicamentos opioides típicos, como la oxicodona , no parecen ser más eficaces que el placebo. Por el contrario, la evidencia de baja calidad respalda un beneficio moderado del uso de opioides atípicos (p. ej., tramadol y tapentadol), que también tienen propiedades IRSN. [19] Los medicamentos opioides se recomiendan como tratamiento de segunda o tercera línea para la DPN. [26]
Se ha demostrado que el tratamiento con energía fotoeléctrica infrarroja monocromática (MIRE) es una terapia eficaz para reducir y, a menudo, eliminar el dolor asociado con la neuropatía diabética. [ cita requerida ] La longitud de onda estudiada de 890 nm puede penetrar en el tejido subcutáneo donde actúa sobre una parte especializada de la célula llamada citocromo C. La energía de la luz infrarroja incita al citocromo C a liberar óxido nítrico en las células. El óxido nítrico, a su vez, promueve la vasodilatación, lo que da como resultado un aumento del flujo sanguíneo que ayuda a nutrir las células nerviosas dañadas. Una vez que la sangre rica en nutrientes puede llegar a las áreas afectadas (normalmente los pies, la parte inferior de las piernas y las manos), promueve la regeneración de los tejidos nerviosos y ayuda a reducir la inflamación, reduciendo y/o eliminando así el dolor en la zona.
La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) y la corriente interferencial (IFC) utilizan una corriente eléctrica indolora y los efectos fisiológicos de la estimulación eléctrica de baja frecuencia para aliviar la rigidez , mejorar la movilidad, aliviar el dolor neuropático, reducir el edema y curar las úlceras resistentes del pie . [28]
La fisioterapia puede ayudar a reducir la dependencia de los tratamientos farmacológicos para aliviar el dolor. Ciertas técnicas de fisioterapia pueden ayudar a aliviar los síntomas provocados por la neuropatía diabética , como el dolor profundo en los pies y las piernas, la sensación de hormigueo o ardor en las extremidades, los calambres musculares , la debilidad muscular , la disfunción sexual y el pie diabético . [29]
El entrenamiento de la marcha , el entrenamiento postural y la enseñanza a estos pacientes de los principios básicos de la descarga pueden ayudar a prevenir y/o estabilizar complicaciones del pie, como úlceras en el pie. [28] Las técnicas de descarga pueden incluir el uso de ayudas para la movilidad (por ejemplo, muletas) o férulas para los pies. [28] El reentrenamiento de la marcha también sería beneficioso para las personas que han perdido extremidades debido a la neuropatía diabética y ahora usan una prótesis . [28]
Los programas de ejercicios, junto con la terapia manual , ayudarán a prevenir contracturas musculares, espasmos y atrofia . Estos programas pueden incluir estiramiento muscular general para mantener la longitud muscular y el rango de movimiento de una persona. [30] Los ejercicios generales de fortalecimiento muscular ayudarán a mantener la fuerza muscular y reducir el desgaste muscular. [31] El ejercicio aeróbico como la natación y el uso de una bicicleta estática pueden ayudar a la neuropatía periférica, pero las actividades que ejercen una presión excesiva sobre los pies (por ejemplo, caminar largas distancias, correr) pueden estar contraindicadas. [32] Se ha demostrado que la terapia con ejercicios aumenta el flujo sanguíneo a los nervios periféricos y puede mejorar la función de la marcha. [33]
El calor, los ultrasonidos terapéuticos [28] y la cera caliente [28] también son útiles para tratar la neuropatía diabética. [28] Los ejercicios de los músculos del suelo pélvico pueden mejorar la disfunción sexual causada por la neuropatía. La estimulación eléctrica de la cara plantar del pie mostró una mejora del equilibrio y la sensibilidad cuando se realiza a diario. [7]
La neuropatía periférica diabética (DPN) con compresión nerviosa superpuesta puede ser tratable en las extremidades con descompresiones nerviosas múltiples . [34] [35] La teoría detrás de este procedimiento es que la DPN predispone a los pacientes a la compresión nerviosa en áreas anatómicas de estrechamiento, y que la mayoría de los síntomas de DPN son en realidad atribuibles al atrapamiento nervioso, una condición tratable. [36] Múltiples revisiones sistemáticas han encontrado que la cirugía de descompresión nerviosa para DPN está asociada con puntuaciones de dolor más bajas , mayor discriminación de dos puntos (una medida de mejoría sensorial), menor tasa de ulceraciones , menos caídas (en el caso de descompresión de extremidades inferiores) y menos amputaciones . [37] [34] [35] [38] [39] La cirugía de descompresión nerviosa múltiple es inusual ya que puede revertir algunos síntomas (p. ej., menor dolor y mayor sensibilidad), al mismo tiempo que brinda protección contra complicaciones graves en los pies (p. ej., úlceras y amputaciones). [37]
La evidencia de baja calidad respalda un efecto beneficioso moderado a grande de las inyecciones de toxina botulínica . [19] No hay evidencia suficiente para sacar conclusiones firmes sobre la utilidad de los cannabinoides nabilona y nabiximols . [19]
Los mecanismos de la neuropatía diabética son poco conocidos. En la actualidad, el tratamiento alivia el dolor y puede controlar algunos síntomas asociados, pero el proceso suele ser progresivo.
Como complicación, existe un mayor riesgo de lesiones en los pies debido a la pérdida de sensibilidad (ver pie diabético ). Las infecciones pequeñas pueden progresar a ulceración y esto puede requerir amputación . [40]
A nivel mundial, la neuropatía diabética afecta aproximadamente a 132 millones de personas en 2010 (1,9% de la población). [41]
La diabetes es la principal causa conocida de neuropatía en los países desarrollados, y la neuropatía es la complicación más común y la mayor fuente de morbilidad y mortalidad en la diabetes. Una revisión sistemática ha encontrado que la neuropatía periférica diabética afecta al 30% de los pacientes con diabetes. [1] La neuropatía diabética está implicada en el 50-75% de las amputaciones no traumáticas .
El principal factor de riesgo de la neuropatía diabética es la hiperglucemia . En el estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, 1995), la incidencia anual de neuropatía fue del 2% anual, pero se redujo al 0,56% con el tratamiento intensivo de los diabéticos tipo 1. La progresión de la neuropatía depende del grado de control de la glucemia tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2. La duración de la diabetes, la edad , el tabaquismo , la hipertensión , la altura y la hiperlipidemia también son factores de riesgo de neuropatía diabética.