El uso de cualquier antipsicótico se asocia con reducciones en los volúmenes de tejido cerebral, [6] [7] incluida la reducción de la sustancia blanca , [8] un efecto que depende de la dosis y del tiempo. [6] [7] Un ensayo controlado reciente sugiere que los antipsicóticos de segunda generación [9] combinados con terapia psicosocial intensiva [10] pueden prevenir potencialmente la pérdida de volumen cerebral pálido en el primer episodio de psicosis. [11] [8]
Los antipsicóticos de primera generación (p. ej., clorpromazina ), conocidos como antipsicóticos típicos , se introdujeron por primera vez en la década de 1950 y otros se desarrollaron hasta principios de la década de 1970. [12] Los antipsicóticos de segunda generación, conocidos como antipsicóticos atípicos , llegaron con la introducción de la clozapina a principios de la década de 1970, seguida de otros (p. ej., risperidona ). [13] Ambas generaciones de medicamentos bloquean los receptores de dopamina en el cerebro , pero los atípicos también bloquean los receptores de serotonina . Los antipsicóticos de tercera generación se introdujeron en la década de 2000 y ofrecen agonismo parcial, en lugar de bloqueo, de los receptores de dopamina. [14] Neuroléptico , originario del griego : νεῦρον ( neurona ) y λαμβάνω ( apoderarse de ), que significa "que toma el nervio" , se refiere tanto a efectos neurológicos comunes como a efectos secundarios. [15]
Usos médicos
Los antipsicóticos se utilizan con mayor frecuencia para las siguientes afecciones:
Trastorno esquizoafectivo más comúnmente junto con un antidepresivo (en el caso del subtipo depresivo) o un estabilizador del estado de ánimo (en el caso del subtipo bipolar). Los antipsicóticos poseen propiedades estabilizadoras del estado de ánimo y, por lo tanto, pueden usarse como medicamentos independientes para tratar la desregulación del estado de ánimo.
El trastorno bipolar (manía aguda y episodios mixtos) puede tratarse con antipsicóticos típicos o atípicos, aunque normalmente se prefieren los antipsicóticos atípicos porque tienden a tener perfiles de efectos adversos más favorables [16] y, según un metaanálisis reciente, tienden a tener una menor responsabilidad por provocar la conversión de manía a depresión. [17]
Depresión psicótica . En esta indicación, es una práctica común que el psiquiatra prescriba una combinación de un antipsicótico atípico y un antidepresivo, ya que esta práctica está mejor respaldada por la evidencia. [18]
Dadas las limitadas opciones disponibles para tratar los problemas de conducta asociados con la demencia , generalmente se intentan otras intervenciones farmacológicas y no farmacológicas antes de usar antipsicóticos. Se realiza un análisis de riesgo-beneficio para sopesar el riesgo de los efectos adversos de los antipsicóticos versus: el beneficio potencial, los efectos adversos de intervenciones alternativas y el riesgo de no intervenir cuando el comportamiento de un paciente se vuelve inseguro. [19] Lo mismo puede decirse del insomnio , en el que no se recomiendan como terapia de primera línea. [19] Existen indicaciones basadas en evidencia para el uso de antipsicóticos en niños (p. ej., trastorno de tics, trastorno bipolar, psicosis), pero el uso de antipsicóticos fuera de esos contextos (p. ej., para tratar problemas de conducta) merece mucha precaución. [19]
El tratamiento con fármacos antipsicóticos es un componente clave de las recomendaciones de tratamiento de la esquizofrenia del Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE), [23] la Asociación Estadounidense de Psiquiatría , [24] y la Sociedad Británica de Psicofarmacología. [25] El objetivo principal del tratamiento con antipsicóticos es reducir los síntomas positivos de la psicosis, que incluyen delirios y alucinaciones. [3] Existe evidencia contradictoria que respalda un impacto significativo del uso de antipsicóticos en los síntomas negativos primarios (como apatía, falta de afecto emocional y falta de interés en las interacciones sociales) o en los síntomas cognitivos (deterioros de la memoria, capacidad reducida para planificar y ejecutar tareas). [26] [27] En general, la eficacia del tratamiento antipsicótico para reducir los síntomas positivos parece aumentar con la gravedad de los síntomas iniciales. [28] Todos los medicamentos antipsicóticos funcionan relativamente de la misma manera: antagonizando los receptores de dopamina D2. Sin embargo, existen algunas diferencias entre los antipsicóticos típicos y atípicos. Por ejemplo, se ha observado que los medicamentos antipsicóticos atípicos reducen el deterioro neurocognitivo asociado con la esquizofrenia más que los antipsicóticos convencionales, aunque el razonamiento y la mecánica de esto aún no están claros para los investigadores. [29]
Las aplicaciones de los fármacos antipsicóticos en el tratamiento de la esquizofrenia incluyen la profilaxis para quienes muestran síntomas que sugieren que tienen un alto riesgo de desarrollar psicosis; tratamiento del primer episodio de psicosis; terapia de mantenimiento (una forma de profilaxis, la terapia de mantenimiento tiene como objetivo mantener el beneficio terapéutico y prevenir la recaída de los síntomas); y tratamiento de episodios recurrentes de psicosis aguda. [3] [25]
Prevención de la psicosis y mejora de los síntomas.
Las baterías de pruebas como PACE (Clínica de Evaluación Personal y Evaluación de Crisis) y COPS (Criterios de Síndromes Prodrómicos), que miden síntomas psicóticos de bajo nivel y alteraciones cognitivas, se utilizan para evaluar a personas con síntomas tempranos de psicosis de bajo nivel. Los resultados de las pruebas se combinan con información de antecedentes familiares para identificar a los pacientes en el grupo de "alto riesgo"; se considera que tienen un riesgo de 20 a 40% de progresión a psicosis franca en dos años. [25] Estos pacientes a menudo son tratados con dosis bajas de fármacos antipsicóticos con el objetivo de reducir sus síntomas y prevenir la progresión a una psicosis franca. Si bien en general son útiles para reducir los síntomas, los ensayos clínicos hasta la fecha muestran poca evidencia de que el uso temprano de antipsicóticos mejore los resultados a largo plazo en personas con síntomas prodrómicos, ya sea solos o en combinación con terapia cognitivo-conductual. [30]
Psicosis del primer episodio
El primer episodio de psicosis (FEP) es la primera vez que se presentan síntomas psicóticos. NICE recomienda que todas las personas que presenten un primer episodio de psicosis sean tratadas tanto con un fármaco antipsicótico como con terapia cognitivo-conductual (TCC). NICE recomienda además que aquellos que expresan una preferencia por la TCC sola sean informados de que el tratamiento combinado es más eficaz. [23] No se realiza un diagnóstico de esquizofrenia en este momento, ya que tanto el DSM-5 como la CIE-11 tardan más en determinarlo , y solo alrededor del 60% de los que presentan un primer episodio de psicosis serán diagnosticados posteriormente con esquizofrenia. . [31]
La tasa de conversión de un primer episodio de psicosis inducida por drogas a trastorno bipolar o esquizofrenia es menor: el 30% de las personas convierten al trastorno bipolar o a la esquizofrenia. [32] NICE no hace distinción entre psicosis inducida por sustancias y cualquier otra forma de psicosis. La tasa de conversión difiere para las diferentes clases de medicamentos. [32]
En revisiones recientes se han discutido opciones farmacológicas para el tratamiento específico de la FEP. [33] [34] Los objetivos del tratamiento para FEP incluyen reducir los síntomas y potencialmente mejorar los resultados del tratamiento a largo plazo. Los ensayos clínicos aleatorios han proporcionado evidencia de la eficacia de los fármacos antipsicóticos para lograr el primer objetivo, y los antipsicóticos de primera y segunda generación muestran aproximadamente la misma eficacia. La evidencia de que el tratamiento temprano tiene un efecto favorable sobre los resultados a largo plazo es equívoca. [23] [25]
Episodios psicóticos recurrentes
Los ensayos controlados con placebo de fármacos antipsicóticos de primera y segunda generación demuestran consistentemente la superioridad de los fármacos activos sobre los placebos para suprimir los síntomas psicóticos. [25] Un gran metanálisis de 38 ensayos de fármacos antipsicóticos en la esquizofrenia con episodios psicóticos agudos mostró un tamaño del efecto de aproximadamente 0,5. [35] Hay poca o ninguna diferencia en la eficacia entre los fármacos antipsicóticos aprobados, incluidos los agentes de primera y segunda generación. [23] [36] La eficacia de tales medicamentos es subóptima. Son pocos los pacientes que logran la resolución completa de los síntomas. Las tasas de respuesta, calculadas utilizando varios valores límite para la reducción de los síntomas, son bajas y su interpretación se complica por las altas tasas de respuesta al placebo y la publicación selectiva de los resultados de los ensayos clínicos. [37]
Terapia de mantenimiento
La mayoría de los pacientes tratados con un fármaco antipsicótico experimentarán una respuesta en cuatro semanas. Los objetivos de continuar el tratamiento son mantener la supresión de los síntomas, prevenir recaídas, mejorar la calidad de vida y apoyar la participación en la terapia psicosocial. [3] [25]
La terapia de mantenimiento con fármacos antipsicóticos es claramente superior al placebo para prevenir las recaídas, pero se asocia con aumento de peso, trastornos del movimiento y altas tasas de abandono. [38] Un ensayo de 3 años que siguió a personas que recibieron terapia de mantenimiento después de un episodio psicótico agudo encontró que el 33% obtuvo una reducción duradera de los síntomas, el 13% logró la remisión y solo el 27% experimentó una calidad de vida satisfactoria. El efecto de la prevención de recaídas sobre los resultados a largo plazo es incierto, ya que los estudios históricos muestran poca diferencia en los resultados a largo plazo antes y después de la introducción de fármacos antipsicóticos. [25]
Si bien la terapia de mantenimiento reduce claramente la tasa de recaídas que requieren hospitalización, un gran estudio observacional realizado en Finlandia encontró que, en personas que finalmente suspendieron los antipsicóticos, el riesgo de ser hospitalizados nuevamente por un problema de salud mental o de morir aumentaba cuanto más tiempo se les administraban (y presumiblemente tomó) antipsicóticos antes de suspender el tratamiento. Si las personas no dejaban de tomar antipsicóticos, seguían teniendo un riesgo bajo de recaída y hospitalización en comparación con aquellos que lo hacían. [39] Los autores especularon que la diferencia puede deberse a que las personas que interrumpieron el tratamiento después de un tiempo más prolongado tenían enfermedades mentales más graves que aquellas que interrumpieron la terapia antipsicótica antes. [39]
Un desafío importante en el uso de fármacos antipsicóticos para la prevención de recaídas es la baja tasa de adherencia. [3] A pesar de las tasas relativamente altas de efectos adversos asociados con estos medicamentos, algunas pruebas, incluidas tasas de abandono más altas en los brazos de placebo en comparación con los brazos de tratamiento en ensayos clínicos aleatorios, sugieren que la mayoría de los pacientes que interrumpen el tratamiento lo hacen debido a una eficacia subóptima. . [38] [40] Si alguien experimenta síntomas psicóticos debido al incumplimiento, es posible que se le obligue a recibir tratamiento a través de un proceso llamado compromiso involuntario , en el que se le puede obligar a aceptar el tratamiento (incluidos los antipsicóticos). Una persona también puede ser internada para recibir tratamiento fuera de un hospital, lo que se denomina internación ambulatoria .
Se han sugerido antipsicóticos en forma inyectable de acción prolongada (LAI) o "de depósito" como un método para disminuir la falta de adherencia a la medicación (a veces también llamada falta de cumplimiento). [3] [41] NICE recomienda que se ofrezcan LAI a los pacientes cuando la prevención del incumplimiento intencional y encubierto sea una prioridad clínica. [42] Los LAI se utilizan para garantizar el cumplimiento en el internamiento ambulatorio. [3] [43] Un metanálisis encontró que los LAI dieron como resultado tasas más bajas de rehospitalización con un índice de riesgo de 0,83; sin embargo, estos resultados no fueron estadísticamente significativos (el intervalo de confianza del 95% fue de 0,62 a 1,11). [41]
Trastorno bipolar
Los antipsicóticos se utilizan habitualmente, a menudo junto con estabilizadores del estado de ánimo como el litio / valproato , como tratamiento de primera línea para los episodios maníacos y mixtos asociados con el trastorno bipolar. [18] [44] La razón de esta combinación es el retraso terapéutico de los estabilizadores del estado de ánimo antes mencionados (ya que los efectos terapéuticos del valproato generalmente se observan alrededor de cinco días después de comenzar el tratamiento, mientras que el litio generalmente demora al menos una semana [44] antes del inicio terapéutico completo). se observan efectos) y los efectos antimaníacos comparativamente rápidos de los fármacos antipsicóticos. [45] Los antipsicóticos tienen una eficacia documentada cuando se usan solos en manía aguda/episodios mixtos. [dieciséis]
También se ha descubierto que al menos cinco antipsicóticos atípicos ( lumateperona , [46] cariprazina , [47] lurasidona , [48] olanzapina , [49] y quetiapina [50] ) poseen eficacia en el tratamiento de la depresión bipolar como monoterapia, mientras que sólo la olanzapina [51] y la quetiapina [52] [53] han demostrado ser tratamientos profilácticos (o de mantenimiento ) eficaces de amplio espectro (es decir, contra los tres tipos de recaída: maníaca, mixta y depresiva) en pacientes con trastorno bipolar. Una revisión Cochrane reciente también encontró que la olanzapina tenía una relación riesgo/beneficio menos favorable que el litio como tratamiento de mantenimiento para el trastorno bipolar. [54]
La Asociación Estadounidense de Psiquiatría y el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido recomiendan antipsicóticos para controlar los episodios psicóticos agudos en la esquizofrenia o el trastorno bipolar, y como tratamiento de mantenimiento a largo plazo para reducir la probabilidad de nuevos episodios. [55] [56] Afirman que la respuesta a cualquier antipsicótico determinado puede ser variable, por lo que pueden ser necesarios ensayos y que se deben preferir dosis más bajas siempre que sea posible. Varios estudios han analizado los niveles de "cumplimiento" o "adherencia" a los regímenes antipsicóticos y han descubierto que la interrupción (dejar de tomarlos) por parte de los pacientes se asocia con tasas más altas de recaída, incluida la hospitalización.
Demencia
Hasta el 80 por ciento de las personas que viven en residencias de ancianos desarrollan psicosis y agitación. [57] A pesar de la falta de aprobación de la FDA y las advertencias de recuadro negro , los antipsicóticos atípicos se recetan muy a menudo a personas con demencia . [57] Es necesaria una evaluación de la causa subyacente del comportamiento antes de recetar medicamentos antipsicóticos para los síntomas de la demencia . [58] Los antipsicóticos en la demencia en la vejez mostraron un beneficio modesto en comparación con el placebo en el manejo de la agresión o la psicosis, pero esto se combina con un aumento bastante grande en eventos adversos graves. Por lo tanto, los antipsicóticos no deben usarse de manera rutinaria para tratar la demencia con agresión o psicosis, pero pueden ser una opción en algunos casos en los que existe angustia grave o riesgo de daño físico a otros. [59] Las intervenciones psicosociales pueden reducir la necesidad de antipsicóticos. [60] En 2005, la FDA emitió una advertencia sobre un mayor riesgo de muerte cuando se utilizan antipsicóticos atípicos en la demencia. [57] En los cinco años siguientes, el uso de antipsicóticos atípicos para tratar la demencia disminuyó en casi un 50%. [57]
Trastorno depresivo mayor
Varios antipsicóticos atípicos tienen algunos beneficios cuando se usan junto con otros tratamientos en el trastorno depresivo mayor . [61] [62] El aripiprazol, la quetiapina de liberación prolongada y la olanzapina (cuando se usan junto con fluoxetina ) han recibido la etiqueta de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para esta indicación. [63] Sin embargo, existe un mayor riesgo de efectos secundarios con su uso en comparación con el uso de antidepresivos tradicionales. [61] El mayor riesgo de efectos secundarios graves con los antipsicóticos es la razón por la que, por ejemplo, a la quetiapina se le negó la aprobación como monoterapia para el trastorno depresivo mayor o el trastorno de ansiedad generalizada y, en cambio, solo se aprobó como tratamiento complementario en combinación con antidepresivos tradicionales. [64]
Un estudio reciente sobre el uso de antipsicóticos en la depresión unipolar concluyó que el uso de esos medicamentos además de los antidepresivos solos conduce a un peor resultado de la enfermedad. Este efecto es especialmente pronunciado en pacientes más jóvenes con depresión unipolar psicótica. Teniendo en cuenta el amplio uso de dichas terapias combinadas, se justifican más estudios sobre los efectos secundarios de los antipsicóticos como terapia complementaria. [sesenta y cinco]
Otro
La utilización mundial de antipsicóticos ha experimentado un crecimiento constante desde la introducción de los antipsicóticos atípicos (segunda generación) y esto se atribuye al uso no autorizado para muchos otros trastornos no aprobados. [66] [67] [68] Además de los usos anteriores, los antipsicóticos se pueden utilizar para el trastorno obsesivo-compulsivo , el trastorno de estrés postraumático , los trastornos de la personalidad , el síndrome de Tourette , el autismo y la agitación en personas con demencia. [69] Sin embargo, la evidencia no respalda el uso de antipsicóticos atípicos en los trastornos alimentarios o los trastornos de la personalidad. [70] El antipsicótico atípico risperidona puede ser útil para el trastorno obsesivo-compulsivo . [69] El uso de dosis bajas de antipsicóticos para el insomnio , aunque es común, no se recomienda ya que hay poca evidencia de beneficio, así como preocupación con respecto a los efectos adversos. [70] [71] Algunos de los efectos adversos más graves también pueden ocurrir con las dosis bajas utilizadas, como dislipidemia y neutropenia , [72] [73] y un reciente metanálisis en red de 154 ensayos controlados aleatorios, doble ciego de terapias farmacológicas versus placebo para el insomnio en adultos encontró que la quetiapina no demostró ningún beneficio a corto plazo en la calidad del sueño. [74] Los antipsicóticos en dosis bajas también se pueden utilizar en el tratamiento de los síntomas impulsivos conductuales y cognitivo-perceptivos del trastorno límite de la personalidad . [75] A pesar de la falta de evidencia que respalde el beneficio de los antipsicóticos en personas con trastornos de la personalidad, a 1 de cada 4 personas que no padecen una enfermedad mental grave se les recetan en la atención primaria del Reino Unido . Muchas personas reciben estos medicamentos durante más de un año, en contra de las directrices del NICE . [76] [77]
En niños se pueden utilizar en personas con trastornos de conducta disruptiva , trastornos del estado de ánimo y trastornos generalizados del desarrollo o discapacidad intelectual . [78] Los antipsicóticos sólo se recomiendan débilmente para el síndrome de Tourette, porque aunque son eficaces, los efectos secundarios son comunes. [79] La situación es similar para aquellos en el espectro del autismo . [80]
Gran parte de la evidencia sobre el uso no autorizado de antipsicóticos (por ejemplo, para la demencia, el TOC, el trastorno de estrés postraumático, los trastornos de la personalidad, el síndrome de Tourette) era de calidad científica insuficiente para respaldar dicho uso, especialmente porque había pruebas sólidas de mayores riesgos. de accidente cerebrovascular, temblores, aumento de peso significativo, sedación y problemas gastrointestinales. [81] Una revisión del Reino Unido sobre el uso sin licencia en niños y adolescentes informó una combinación similar de hallazgos y preocupaciones. [82] Una encuesta de niños con trastorno generalizado del desarrollo encontró que el 16,5% estaban tomando un fármaco antipsicótico, más comúnmente para la irritabilidad, la agresión y la agitación. Tanto la risperidona como el aripiprazol han sido aprobados por la FDA de EE. UU. para el tratamiento de la irritabilidad en niños y adolescentes autistas. [83] Una revisión realizada en el Reino Unido encontró que el uso de antipsicóticos en Inglaterra se duplicó entre 2000 y 2019. A los niños se les recetaron antipsicóticos para afecciones para las que no hay aprobación, como el autismo. [84] [85]
El comportamiento agresivo y desafiante en adultos con discapacidad intelectual a menudo se trata con fármacos antipsicóticos a pesar de la falta de evidencia. Sin embargo, un ensayo controlado aleatorio reciente no encontró ningún beneficio sobre el placebo y recomendó que el uso de antipsicóticos de esta manera ya no se considere un tratamiento de rutina aceptable. [86]
Los antipsicóticos pueden ser una opción, junto con los estimulantes, en personas con TDAH y comportamiento agresivo cuando otros tratamientos no han funcionado. [87] No se ha encontrado que sean útiles para la prevención del delirio entre los ingresados en el hospital. [88]
Típicos versus atípicos
Aparte de la reducción de los síntomas extrapiramidales, y con la clara excepción de la clozapina, no está claro si los antipsicóticos atípicos (segunda generación) ofrecen ventajas sobre los antipsicóticos más antiguos de primera generación. [3] [27] [89] La amisulprida , la olanzapina , la risperidona y la clozapina pueden ser más efectivas, pero se asocian con mayores efectos secundarios. [90] Los antipsicóticos típicos tienen tasas de abandono y recaída de síntomas iguales a los atípicos cuando se usan en dosis bajas a moderadas. [91]
La clozapina es un tratamiento eficaz para quienes responden mal a otros fármacos (esquizofrenia "resistente al tratamiento" o "refractaria"), [92] pero tiene el efecto secundario potencialmente grave de agranulocitosis (recuento reducido de glóbulos blancos ) en menos de 4 % de la gente. [93]
Debido al sesgo en la investigación, la precisión de las comparaciones de antipsicóticos atípicos es motivo de preocupación. [94]
En 2005, un organismo gubernamental de Estados Unidos, el Instituto Nacional de Salud Mental, publicó los resultados de un importante estudio independiente (el proyecto CATIE). [95] Ningún otro atípico estudiado ( risperidona , quetiapina y ziprasidona ) obtuvo mejores resultados que el antipsicótico de primera generación perfenazina en las medidas utilizadas, ni produjo menos efectos adversos que el antipsicótico típico perfenazina, aunque más pacientes suspendieron la perfenazina debido a efectos extrapiramidales. efectos en comparación con los agentes atípicos (8% frente a 2% a 4%). [16] Esto es importante porque cualquier paciente con discinesia tardía fue específicamente excluido de la aleatorización a perfenazina; es decir, en el estudio CATIE la cohorte de pacientes aleatorizada para recibir perfenazne tenía menor riesgo de tener síntomas extrapiramidales. [96]
Los antipsicóticos atípicos no parecen mejorar las tasas de adherencia a la medicación en comparación con los antipsicóticos típicos. [97]
Muchos investigadores cuestionan la prescripción de primera línea de medicamentos atípicos en lugar de los típicos, y algunos incluso cuestionan la distinción entre las dos clases. [98] [99] [100] Por el contrario, otros investigadores señalan un riesgo significativamente mayor de discinesia tardía y otros síntomas extrapiramidales con los típicos y solo por esta razón recomiendan el tratamiento de primera línea con los atípicos, a pesar de una mayor propensión a sufrir alteraciones metabólicas. efectos adversos en este último. [101] La organización gubernamental del Reino Unido NICE revisó recientemente su recomendación a favor de los atípicos, para aconsejar que la elección debe ser individual basada en los perfiles particulares de cada fármaco individual y en las preferencias del paciente.
La reevaluación de la evidencia no necesariamente ha frenado el sesgo hacia la prescripción de medicamentos atípicos. [102]
Efectos adversos
Generalmente, no se debe utilizar más de un fármaco antipsicótico a la vez debido al aumento de los efectos adversos. [103]
Algunos atípicos se asocian con un aumento de peso considerable, diabetes y riesgo de síndrome metabólico . [104] Los efectos secundarios no deseados hacen que las personas abandonen el tratamiento, lo que provoca recaídas. [105] La risperidona (atípica) tiene una tasa similar de síntomas extrapiramidales que el haloperidol (típico). [104] Una afección rara pero potencialmente letal del síndrome neuroléptico maligno (SNM) se ha asociado con el uso de antipsicóticos. Gracias a su reconocimiento temprano y a su intervención oportuna, las tasas han disminuido. Sin embargo, se recomienda conocer el síndrome para permitir la intervención. [106] Otra afección menos rara de discinesia tardía puede ocurrir debido al uso prolongado de antipsicóticos y se desarrolla después de meses o años de uso. Se informa con mayor frecuencia con el uso de antipsicóticos típicos. [107] En muy raras ocasiones, los antipsicóticos pueden causar psicosis tardía . [108]
La clozapina se asocia con efectos secundarios que incluyen aumento de peso, cansancio e hipersalivación. Los efectos adversos más graves incluyen convulsiones , SNM, neutropenia y agranulocitosis (recuento reducido de glóbulos blancos ) y su uso necesita un seguimiento cuidadoso. [109] [110]
La clozapina también se asocia con tromboembolismo (incluido embolismo pulmonar ), miocarditis y miocardiopatía . [111] [112] Una revisión sistemática de la embolia pulmonar asociada a clozapina indica que este efecto adverso a menudo puede ser mortal, que tiene una aparición temprana y depende de la dosis. Los hallazgos aconsejaron considerar el uso de una terapia de prevención del tromboembolismo venoso después de iniciar el tratamiento con clozapina y continuarlo durante seis meses. [112] Es tres veces más probable que se produzca estreñimiento con el uso de clozapina, y los casos graves pueden provocar íleo e isquemia intestinal, lo que provoca muchas muertes. [109] Los efectos adversos muy raros de la clozapina incluyen edema periorbitario debido a varios mecanismos posibles (p. ej., inhibición de los receptores del factor de crecimiento derivados de plaquetas que conduce a un aumento de la permeabilidad vascular, antagonismo de los receptores de dopamina renal con desequilibrio de electrolitos y líquidos y reacciones de hipersensibilidad inmunomediadas) . [113]
Sin embargo, el riesgo de efectos adversos graves de la clozapina es bajo y se pueden obtener efectos beneficiosos de un riesgo reducido de suicidio y agresión. [114] [115] Los antipsicóticos típicos y la risperidona atípica pueden tener un efecto secundario de disfunción sexual. [116] La clozapina, la olanzapina y la quetiapina se asocian con efectos beneficiosos sobre el funcionamiento sexual ayudados por diversas psicoterapias. [117]
Por tarifa
Los efectos adversos comunes (≥ 1 % y hasta 50 % de incidencia para la mayoría de los fármacos antipsicóticos) de los antipsicóticos incluyen: [118]
Disforia y apatía (debido al bloqueo del receptor de dopamina)
Sedación (particularmente común con asenapina, clozapina, olanzapina, quetiapina, clorpromazina y zotepina [36] )
- Pseudoparkinsonismo , síntomas similares a los que experimentan las personas con enfermedad de Parkinson, incluidos temblores y babeo.
Hiperprolactinemia (rara en pacientes tratados con clozapina, quetiapina y aripiprazol [18] [36] ), que puede causar:
- Galactorrea , la secreción inusual de leche materna.
- Ginecomastia , crecimiento anormal del tejido mamario.
- Disfunción sexual (en ambos sexos)
- Osteoporosis
Hipotensión ortostática
Aumento de peso (particularmente prominente con clozapina, olanzapina, quetiapina y zotepina [36] )
Efectos secundarios anticolinérgicos (comunes con olanzapina, clozapina; menos probables con risperidona [119] ), como:
- Visión borrosa
- Constipación
- Boca seca (aunque también puede producirse hipersalivación)
- Reducción de la transpiración
La discinesia tardía parece ser más frecuente con antipsicóticos de primera generación de alta potencia, como el haloperidol, y tiende a aparecer después de un tratamiento crónico y no agudo. Se caracteriza por movimientos lentos (de ahí los tardíos ), repetitivos, involuntarios y sin propósito, con mayor frecuencia de la cara, los labios, las piernas o el torso, que tienden a resistir el tratamiento y con frecuencia son irreversibles. La tasa de aparición de DT es aproximadamente del 5% por año de uso de fármaco antipsicótico (cualquiera que sea el fármaco utilizado)
Cáncer de mama : una revisión sistemática y un metanálisis de estudios observacionales con más de 2 millones de personas estimaron una asociación entre el uso de antipsicóticos y el cáncer de mama en más del 30%. [120]
Los efectos adversos raros/poco frecuentes (incidencia <1% para la mayoría de los fármacos antipsicóticos) de los antipsicóticos incluyen:
Discrasias sanguíneas (p. ej., agranulocitosis, leucopenia y neutropenia), que son más comunes en pacientes que toman clozapina.
Síndrome metabólico y otros problemas metabólicos como la diabetes mellitus tipo II , particularmente común con clozapina, olanzapina y zotepina. En estudios estadounidenses, los afroamericanos parecían tener un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo II. [121] La evidencia sugiere que las mujeres son más sensibles a los efectos secundarios metabólicos de los fármacos antipsicóticos de primera generación que los hombres. [122] Los efectos adversos metabólicos parecen estar mediados por los siguientes mecanismos:
- Provocar aumento de peso al antagonizar los receptores de histamina H 1 y serotonina 5-HT 2C [123] y quizás al interactuar con otras vías neuroquímicas en el sistema nervioso central . [124]
Algunos estudios han encontrado una disminución de la esperanza de vida asociada con el uso de antipsicóticos y argumentan que se necesitan más estudios. [126] [127] Los antipsicóticos también pueden aumentar el riesgo de muerte prematura en personas con demencia . [128] Los antipsicóticos suelen empeorar los síntomas en personas con trastorno de despersonalización. [129] La polifarmacia antipsicótica (prescribir dos o más antipsicóticos al mismo tiempo para un individuo) es una práctica común, pero no está basada en evidencia ni se recomienda, y existen iniciativas para limitarla. [103] [130] De manera similar, el uso de dosis excesivamente altas (a menudo como resultado de la polifarmacia) continúa a pesar de las pautas clínicas y la evidencia que indican que generalmente no es más eficaz pero sí más dañino. [103] [131] Un metanálisis de estudios observacionales con más de dos millones de personas ha sugerido una asociación moderada del uso de antipsicóticos con el cáncer de mama. [132]
Se observa pérdida de materia gris y otros cambios estructurales del cerebro con el tiempo entre personas diagnosticadas con esquizofrenia. Los metanálisis de los efectos del tratamiento antipsicótico sobre el volumen de materia gris y la estructura del cerebro han llegado a conclusiones contradictorias. Un metanálisis de 2012 concluyó que la pérdida de materia gris es mayor en pacientes tratados con antipsicóticos de primera generación en comparación con aquellos tratados con atípicos, y planteó la hipótesis de un efecto protector de los atípicos como una posible explicación. [133] Un segundo metanálisis sugirió que el tratamiento con antipsicóticos se asoció con una mayor pérdida de materia gris. [134] Los estudios en animales encontraron que los monos expuestos a antipsicóticos de primera y segunda generación experimentan una reducción significativa en el volumen cerebral, lo que resulta en una reducción del volumen cerebral del 8 al 11 % durante un período de 17 a 27 meses. [135]
La Asociación Nacional de Directores de Programas Estatales de Salud Mental dijo que los antipsicóticos no son intercambiables y se recomienda incluir al menos un tratamiento de peso neutro para aquellos pacientes con posibles problemas metabólicos. [136]
Las formas sutiles y duraderas de acatisia a menudo se pasan por alto o se confunden con la depresión pospsicótica, en particular cuando carecen del aspecto extrapiramidal que a los psiquiatras se les ha enseñado a esperar cuando buscan signos de acatisia. [137]
El Formulario Nacional Británico recomienda una retirada gradual al suspender los antipsicóticos para evitar el síndrome de abstinencia aguda o una recaída rápida. [143] Los síntomas de abstinencia comúnmente incluyen náuseas, vómitos y pérdida de apetito. [144] Otros síntomas pueden incluir inquietud, aumento de la sudoración y dificultad para dormir. [144] Con menos frecuencia, puede haber una sensación de que el mundo da vueltas, entumecimiento o dolores musculares. [144] Los síntomas generalmente se resuelven después de un corto período de tiempo. [144]
Hay pruebas provisionales de que la interrupción del tratamiento con antipsicóticos puede provocar psicosis. [145] También puede provocar la recurrencia de la afección que se está tratando. [146] En raras ocasiones, puede producirse discinesia tardía cuando se suspende el medicamento. [144]
Se han observado episodios psicóticos inesperados en pacientes que suspendieron la clozapina. Esto se conoce como psicosis de supersensibilidad , y no debe equipararse con la discinesia tardía. [145] [147]
La discinesia tardía puede disminuir durante la retirada del agente antipsicótico o puede persistir. [148]
Los efectos de abstinencia también pueden ocurrir cuando una persona cambia de un antipsicótico a otro (se supone que se debe a variaciones en la potencia y la actividad del receptor). Dichos efectos de abstinencia pueden incluir rebote colinérgico , un síndrome de activación y síndromes motores que incluyen discinesias . Estos efectos adversos son más probables durante los cambios rápidos entre agentes antipsicóticos, por lo que hacer un cambio gradual entre antipsicóticos minimiza estos efectos de abstinencia. [149] El Formulario Nacional Británico recomienda una retirada gradual al suspender el tratamiento antipsicótico para evitar el síndrome de abstinencia aguda o una recaída rápida. [150] El proceso de titulación cruzada implica aumentar gradualmente la dosis del nuevo medicamento mientras se disminuye gradualmente la dosis del medicamento anterior.
City and Hackney Clinical Commissioning Group encontró más de 1,000 pacientes en su área en julio de 2019 que no habían tenido revisiones periódicas de medicamentos o controles de salud porque no estaban registrados como si tuvieran una enfermedad mental grave. En promedio llevaban seis años tomando estos medicamentos. Si esto es típico de la práctica en Inglaterra, probablemente más de 100.000 pacientes se encuentren en la misma situación. [151]
Lista de agentes
clorpromazinahaloperidolquetiapina
Los medicamentos antipsicóticos utilizados clínicamente se enumeran a continuación por grupo de medicamentos. Los nombres comerciales aparecen entre paréntesis. Una revisión de 2013 afirmó que la división de los antipsicóticos en primera y segunda generación quizás no sea precisa. [36]
Notas:
† indica medicamentos que ya no se comercializan (o nunca se comercializaron) en países de habla inglesa.
‡ denota medicamentos que ya no se comercializan (o que nunca se comercializaron) en los Estados Unidos. Algunos antipsicóticos no están firmemente ubicados ni en las clases de primera ni en la de segunda generación.
# indica medicamentos que han sido retirados en todo el mundo.
Amisulprida (Socian) ‡ – Antagonista selectivo de la dopamina. Las dosis más altas (más de 400 mg) actúan sobre los receptores de dopamina postsinápticos, lo que produce una reducción de los síntomas positivos de la esquizofrenia, como la psicosis. Sin embargo, dosis más bajas actúan sobre los autorreceptores de dopamina, lo que aumenta la transmisión de dopamina y mejora los síntomas negativos de la esquizofrenia. También se ha demostrado que dosis más bajas de amisulprida tienen efectos antidepresivos y ansiolíticos en pacientes no esquizofrénicos, lo que lleva a su uso en distimia y fobias sociales .
Remoxiprida # : tiene riesgo de causar anemia aplásica y, por lo tanto, ha sido retirada del mercado en todo el mundo. También se ha descubierto que posee un potencial relativamente bajo (prácticamente ausente) para inducir hiperprolactinemia y síntomas extrapiramidales , probablemente atribuible a su unión comparativamente débil (y, por lo tanto, a su rápida disociación) del receptor D2 . [152]
Sultoprida : un antipsicótico atípico de la clase química de las benzamidas utilizado en Europa, Japón y Hong Kong para el tratamiento de la esquizofrenia. Fue lanzado por Sanofi-Aventis en 1976. La sultoprida actúa como un antagonista selectivo de los receptores D2 y D3.
Benzisoxazoles/bencisotiazoles
Iloperidona (Fanapt): aprobada por la FDA de EE. UU. en 2009, se tolera bastante bien, aunque la hipotensión , los mareos y la somnolencia fueron efectos secundarios muy comunes. Sin embargo, no ha recibido la aprobación regulatoria en otros países.
Paliperidona (Invega): metabolito activo primario de la risperidona que fue aprobado en 2006.
Perospirona † : tiene una mayor incidencia de efectos secundarios extrapiramidales que otros antipsicóticos atípicos. [153]
Risperidona (Risperdal): se recomienda dividir la dosis hasta completar la titulación inicial, momento en el cual el medicamento se puede administrar una vez al día. Se utiliza de forma no autorizada para tratar el síndrome de Tourette y el trastorno de ansiedad .
Ziprasidona (Geodon): aprobada en 2004 [154] para tratar el trastorno bipolar. Los efectos secundarios incluyen un intervalo QT prolongado en el corazón, lo que puede ser peligroso para pacientes con enfermedades cardíacas o para aquellos que toman otros medicamentos que prolongan el intervalo QT.
Lurasidona (Latuda): aprobada por la FDA de EE. UU. para la esquizofrenia y la depresión bipolar, y para su uso como tratamiento de la esquizofrenia en Canadá.
Butirofenonas
Melperona † – Sólo se utiliza en unos pocos países europeos. Ningún país de habla inglesa lo ha autorizado hasta la fecha.
Asenapina (Saphris): de la clase de antipsicóticos atípicos dibenzo-oxepino pirrol. Utilizado para el tratamiento de la esquizofrenia y la manía aguda asociada con el trastorno bipolar.
Clozapina (Clozaril): de la clase de antipsicóticos atípicos de las dibenzodiazepinas. Requiere monitoreo de laboratorio de rutina de hemogramas completos cada una a cuatro semanas debido al riesgo de agranulocitosis . Tiene una eficacia incomparable en el tratamiento de la esquizofrenia resistente al tratamiento.
Olanzapina (Zyprexa): de la clase de antipsicóticos atípicos de las teienobenzodiazepinas . Se utiliza para tratar trastornos psicóticos, incluida la esquizofrenia, los episodios maníacos agudos y el mantenimiento del trastorno bipolar . Se utiliza como complemento del tratamiento antidepresivo, ya sea solo o en combinación con fluoxetina como Symbyax .
Quetiapina (Seroquel): de la clase de antipsicóticos atípicos de las dibenzotiazepinas . Se utiliza principalmente para tratar el trastorno bipolar y la esquizofrenia. También se utiliza y está autorizado en algunos países (incluidos Australia, el Reino Unido y los Estados Unidos) como complemento del tratamiento antidepresivo en pacientes con trastorno depresivo mayor . Es el único antipsicótico que ha demostrado eficacia como monoterapia para el tratamiento del trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar (trata solo los cambios de humor mixtos). Actúa indirectamente como inhibidor de la recaptación de noradrenalina mediante su metabolito activo, la norquetiapina.
Zotepina : de la clase de dibenzotiepina de antipsicótico atípico indicado para la esquizofrenia aguda y crónica. Todavía se usa en Japón y alguna vez se usó en Alemania, pero se suspendió. †
Otros
Blonanserin : aprobado por la PMDA en 2008. Utilizado en Japón y Corea del Sur.
Sertindol ‡ – Desarrollado por la empresa farmacéutica danesa H. Lundbeck . Al igual que otros antipsicóticos atípicos, se cree que tiene actividad antagonista en los receptores de dopamina y serotonina en el cerebro.
Tercera generación
Se reconoce que los antipsicóticos de tercera generación demuestran agonismo parcial del receptor D 2 [155] a diferencia del antagonismo de los receptores D 2 y 5HT- 2A de los antipsicóticos de segunda generación (atípicos) y el antagonismo D2 de los antipsicóticos de primera generación (típicos). [14]
Benzisoxazoles/bencisotiazoles
Lumateperona (Caplyta): en diciembre de 2019, la lumateperona, un agonista parcial del receptor D 2 presináptico y un antagonista del receptor D 2 postsináptico , recibió su primera aprobación mundial en los EE. UU. para el tratamiento de la esquizofrenia en adultos. [156] En 2020 y 2021, la FDA aprobó para episodios depresivos asociados con el trastorno bipolar I o II en adultos, como monoterapia y como terapia complementaria con litio o valproato.
Fenilpiperazinas/quinolinonas/benzoxazinonas
Aripiprazol (Abilify): agonista parcial del receptor D 2 . Considerado el antipsicótico prototípico de tercera generación. [157]
Aripiprazol lauroxil (Abilify Maintena): versión de acción prolongada del aripiprazol inyectable.
Brexpiprazol (Rexulti): agonista parcial del receptor D 2 . Sucesor del aripiprazol.
Brilaroxazina : agonista parcial de AD 2/3/4 y 5-HT 1A y antagonista de 5-HT 2A/2B/7
Cariprazina (Vraylar, Reagila) – AD 3 , prefiriendo agonista parcial D 2/3 .
Mecanismo de acción
Los fármacos antipsicóticos como el haloperidol y la clorpromazina tienden a bloquear los receptores de dopamina D2 en las vías dopaminérgicas del cerebro . Esto significa que la dopamina liberada en estas vías tiene menos efecto. La liberación excesiva de dopamina en la vía mesolímbica se ha relacionado con experiencias psicóticas. La disminución de la liberación de dopamina en la corteza prefrontal y el exceso de liberación de dopamina en otras vías se asocian con episodios psicóticos en la esquizofrenia y el trastorno bipolar. [158] [159]
Además de los efectos antagonistas de la dopamina, los antipsicóticos (en particular los neurolépticos atípicos) también antagonizan los receptores 5-HT 2A . Diferentes alelos del receptor 5-HT 2A se han asociado con la esquizofrenia y otras psicosis, incluida la depresión. [160] [161] Históricamente se han registrado concentraciones más altas de receptores 5-HT 2A en áreas corticales y subcorticales, en particular en el núcleo caudado derecho. [160]
Los antipsicóticos típicos no son particularmente selectivos y también bloquean los receptores de dopamina en la vía mesocortical , la vía tuberoinfundibular y la vía nigroestriatal . Se cree que el bloqueo de los receptores D 2 en estas otras vías produce algunos efectos secundarios no deseados que los antipsicóticos típicos pueden producir (ver arriba). Comúnmente se clasificaban en un espectro de baja potencia a alta potencia, donde la potencia se refería a la capacidad del fármaco para unirse a los receptores de dopamina, y no a la eficacia del fármaco. Los antipsicóticos de alta potencia como el haloperidol , en general, tienen dosis de unos pocos miligramos y causan menos somnolencia y efectos calmantes que los antipsicóticos de baja potencia como la clorpromazina y la tioridazina , que tienen dosis de varios cientos de miligramos. Estos últimos tienen un mayor grado de actividad anticolinérgica y antihistaminérgica, lo que puede contrarrestar los efectos secundarios relacionados con la dopamina. [162]
Los fármacos antipsicóticos atípicos tienen un efecto bloqueador similar sobre los receptores D 2 ; sin embargo, la mayoría también actúa sobre los receptores de serotonina, especialmente los receptores 5-HT 2A y 5-HT 2C . Tanto la clozapina como la quetiapina parecen unirse el tiempo suficiente para provocar efectos antipsicóticos, pero no el tiempo suficiente para inducir efectos secundarios extrapiramidales e hipersecreción de prolactina. [163] El antagonismo 5-HT 2A aumenta la actividad dopaminérgica en la vía nigroestriatal , lo que lleva a una menor probabilidad de efectos secundarios extrapiramidales entre los antipsicóticos atípicos. [163] [164]
Gracias a la capacidad de la mayoría de los antipsicóticos para antagonizar las vías de la serotonina 5-HT 2A, lo que permite una sensibilización de los receptores de serotonina postsinápticos, la exposición a la MDMA puede ser más intensa porque tiene más receptores excitadores que activar. El mismo efecto se puede observar con el D 2 antagonizando con la anfetamina normal (siendo esto simplemente hipotético ya que existe el hecho de que los antipsicóticos sensibilizan los receptores, [165] siendo exactamente estos receptores postsinápticos (5-HT 2A , D 2 ) inundados por el respectivo neurotransmisor (serotonina, dopamina) por exposición a anfetaminas). [166] [167]
Comparación de medicamentos
Historia
Anuncio de Thorazine ( clorpromazina ) de la década de 1950, que refleja las percepciones de la psicosis, incluida la ahora desacreditada percepción de una tendencia a la violencia, desde el momento en que se descubrieron los antipsicóticos [262]
Los fármacos antipsicóticos originales se encontraron en gran medida por casualidad y luego se probó su eficacia. El primero, la clorpromazina , fue desarrollado como anestésico quirúrgico . Se utilizó por primera vez en pacientes psiquiátricos por su potente efecto calmante; en ese momento se consideraba una " lobotomía farmacológica " no permanente. [263] La lobotomía en ese momento se usaba para tratar muchos trastornos del comportamiento, incluida la psicosis, aunque su efecto era reducir notablemente el comportamiento y el funcionamiento mental de todo tipo. Sin embargo, la clorpromazina demostró reducir los efectos de la psicosis de una manera más eficaz y específica que la lobotomía, aunque se sabía que era capaz de provocar una sedación intensa. Desde entonces, la neuroquímica subyacente implicada se ha estudiado en detalle y posteriormente se han desarrollado fármacos antipsicóticos mediante un diseño farmacológico racional .
El descubrimiento de los efectos psicoactivos de la clorpromazina en 1952 condujo a nuevas investigaciones que dieron como resultado el desarrollo de antidepresivos , ansiolíticos y la mayoría de otros fármacos que se utilizan actualmente en el tratamiento de enfermedades psiquiátricas. En 1952, Henri Laborit describió la clorpromazina sólo como una inducción de indiferencia hacia lo que sucedía a su alrededor en pacientes no psicóticos ni maníacos, y Jean Delay y Pierre Deniker la describieron como un control de la agitación maníaca o psicótica. El primero afirmó haber descubierto un tratamiento para la agitación en cualquier persona, y el segundo equipo afirmó haber descubierto un tratamiento para la enfermedad psicótica. [264]
Hasta la década de 1970 hubo un considerable debate dentro de la psiquiatría sobre cuál era el término más apropiado para describir los nuevos fármacos. [15] A finales de la década de 1950, el término más utilizado era "neuroléptico", seguido de " tranquilizante mayor " y luego "ataráxico". [15] El primer uso registrado del término tranquilizante data de principios del siglo XIX. [265] En 1953, Frederik F. Yonkman, químico de la empresa Cibapharmaceutical , con sede en Suiza , utilizó por primera vez el término tranquilizante para diferenciar la reserpina de los sedantes más antiguos. [266] La palabra neuroléptico fue acuñada en 1955 por Delay y Deniker después de su descubrimiento (1952) de los efectos antipsicóticos de la clorpromazina. [15] Se deriva del griego : "νεῦρον" ( neurona , originalmente significaba " tendón " pero hoy se refiere a los nervios ) y "λαμβάνω" ( lambanō , que significa "agarrar"). Así, la palabra significa apoderarse de los nervios . A menudo se entendía también los efectos secundarios comunes, como la reducción de la actividad en general, así como el letargo y la alteración del control motor. Aunque estos efectos son desagradables y en algunos casos perjudiciales, en un momento se consideraron, junto con la acatisia, un signo fiable de que el fármaco estaba funcionando. [263] El término "ataraxia" fue acuñado por el neurólogo Howard Fabing y el clasicista Alister Cameron para describir el efecto observado de la indiferencia psíquica y el desapego en pacientes tratados con clorpromazina. [267] Este término deriva del adjetivo griego "ἀτάρακτος" ( ataraktos ), que significa "no perturbado, no excitado, sin confusión, firme, tranquilo". [15] En el uso de los términos "tranquilizante" y "ataráctico", los médicos distinguían entre los "tranquilizantes mayores" o "atarácticos mayores", que se referían a medicamentos utilizados para tratar las psicosis, y los "tranquilizantes menores" o "tranquilizantes menores". ataractics", que se refería a medicamentos utilizados para tratar las neurosis . [15] Si bien fueron populares durante la década de 1950, estos términos se utilizan con poca frecuencia en la actualidad. Se están abandonando en favor de los "antipsicóticos", que se refieren a los efectos deseados de la droga. [15] Hoy en día, "tranquilizante menor" puede referirse a fármacos ansiolíticos y/o hipnóticos como las benzodiazepinas y las no benzodiazepinas .que son útiles como tratamiento generalmente a corto plazo para el insomnio junto con la terapia cognitivo-conductualpara el insomnio. [268] [269] Son sedantes potencialmente adictivos.
Los antipsicóticos se dividen a grandes rasgos en dos grupos, los antipsicóticos típicos o de primera generación y los antipsicóticos atípicos o de segunda generación . La diferencia entre los antipsicóticos de primera y segunda generación es un tema de debate. Los antipsicóticos de segunda generación generalmente se distinguen por la presencia de antagonismo del receptor 5HT2A y una menor propensión correspondiente a efectos secundarios extrapiramidales en comparación con los antipsicóticos de primera generación. [15]
sociedad y Cultura
Terminología
El término tranquilizante mayor se utilizó para los fármacos antipsicóticos más antiguos. El término neuroléptico se utiliza a menudo como sinónimo de antipsicótico , aunque –en sentido estricto– los dos términos no son intercambiables. Los fármacos antipsicóticos son un subgrupo de los neurolépticos , porque estos últimos tienen una gama más amplia de efectos. [270] [271]
Los antipsicóticos son un tipo de medicación psicoactiva o psicotrópica. [272] [273]
Ventas
Los antipsicóticos alguna vez estuvieron entre los medicamentos más vendidos y rentables, generando 22 mil millones de dólares en ventas globales en 2008. [274] En 2003, en los EE. UU., se estima que 3,21 millones de pacientes recibieron antipsicóticos, por un valor estimado de 2,82 mil millones de dólares. Más de dos tercios de las recetas eran para los atípicos más nuevos y caros, cada uno de los cuales costaba en promedio $164 por año, en comparación con $40 para los tipos más antiguos. [275] En 2008, las ventas en los EE.UU. alcanzaron los 14.600 millones de dólares, los medicamentos más vendidos en los EE.UU. por clase terapéutica. [276]
En los cinco años transcurridos desde julio de 2017, el número de medicamentos antipsicóticos dispensados en la comunidad en el Reino Unido ha aumentado un 11,2%. También ha habido aumentos sustanciales de precios. Los comprimidos de risperidona de 6 mg, los más grandes, aumentaron de £3,09 en julio de 2017 a £41,16 en junio de 2022. El NHS está gastando £33 millones adicionales al año en antipsicóticos. Los comprimidos de haloperidol de 500 microgramos constituyeron £14,3 millones de esta cifra. [277]
sobreprescripción
Los antipsicóticos en la población de hogares de ancianos a menudo se recetan en exceso, a menudo con el fin de facilitar el manejo de los pacientes con demencia. Los esfuerzos federales para reducir el uso de antipsicóticos en hogares de ancianos de EE. UU. llevaron a una disminución a nivel nacional en su uso en 2012. [278] [279] [280]
Pueden administrarse por vía oral o, en algunos casos, mediante inyecciones de acción prolongada (de depósito) administradas en el músculo dorsglúteo , ventroglúteo o deltoides . También existen formulaciones parenterales de acción corta, que generalmente se reservan para emergencias o cuando la administración oral es imposible. Las formulaciones orales incluyen productos de liberación inmediata, de liberación prolongada y de desintegración oral (que no son sublinguales y pueden ayudar a garantizar que los medicamentos se traguen en lugar de "con mejillas"). También existen productos sublinguales (p. ej., asenapina ), que deben mantenerse debajo de la lengua para su absorción. La primera formulación transdérmica de un antipsicótico (asenapina transdérmica, comercializada como Secuado) fue aprobada por la FDA en 2019. [281]
Uso recreacional
Ciertos antipsicóticos de segunda generación son mal utilizados o abusados por sus efectos sedantes, tranquilizantes y ( paradójicamente ) "alucinógenos". [282] El antipsicótico de segunda generación más comúnmente implicado es la quetiapina . [282] En informes de casos, se ha abusado de la quetiapina en dosis tomadas por vía oral (que es como el medicamento está disponible en el fabricante), pero también triturada e insuflada o mezclada con agua para inyección en una vena. [282] La olanzapina , otro antipsicótico sedante de segunda generación, también se ha utilizado indebidamente por razones similares. [282] No existe un tratamiento estándar para el abuso de antipsicóticos, aunque se ha utilizado el cambio a un antipsicótico de segunda generación con menos potencial de abuso (p. ej., aripiprazol ). [282]
Controversia
Joanna Moncrieff ha argumentado que el tratamiento con fármacos antipsicóticos a menudo se emprende como un medio de control más que para tratar síntomas específicos que experimenta el paciente. [283]
El uso de esta clase de fármacos tiene un historial de críticas en la atención residencial. Como los medicamentos utilizados pueden hacer que los pacientes estén más tranquilos y dóciles, los críticos afirman que se puede abusar de ellos. Los médicos externos pueden sentirse presionados por el personal de la residencia. [284] En una revisión oficial encargada por ministros del gobierno del Reino Unido se informó que el uso innecesario de medicamentos antipsicóticos en la atención de la demencia estaba generalizado y estaba relacionado con 1800 muertes por año. [285] [286] En los EE. UU., el gobierno ha iniciado acciones legales contra la compañía farmacéutica Johnson & Johnson por supuestamente pagar sobornos a Omnicare para promover su antipsicótico risperidona (Risperdal) en hogares de ancianos. [287]
También ha habido controversia sobre el papel de las compañías farmacéuticas en la comercialización y promoción de los antipsicóticos, incluidas acusaciones de restar importancia o encubrir los efectos adversos, ampliar el número de afecciones o promover ilegalmente el uso no indicado en las indicaciones; Influir en los ensayos de medicamentos (o en su publicación) para tratar de demostrar que los nuevos atípicos, costosos y rentables, eran superiores a los típicos más antiguos y baratos que ya no tenían patente. Tras las acusaciones de mercadeo ilegal, los acuerdos alcanzados por dos grandes compañías farmacéuticas en Estados Unidos establecieron récords de multas penales más cuantiosas jamás impuestas a corporaciones. [288] Un caso involucró al antipsicótico Zyprexa de Eli Lilly and Company , y el otro involucró a Bextra . En el caso Bextra, el gobierno también acusó a Pfizer de comercializar ilegalmente otro antipsicótico, Geodon . [288] Además, AstraZeneca enfrenta numerosas demandas por lesiones personales de antiguos usuarios de Seroquel (quetiapina), en medio de investigaciones federales [ se necesita aclaración ] sobre sus prácticas de marketing. [289] Al ampliar las condiciones para las cuales estaban indicados, Seroquel de Astrazeneca y Zyprexa de Eli Lilly se habían convertido en los antipsicóticos más vendidos en 2008, con ventas globales de 5.500 millones de dólares y 5.400 millones de dólares respectivamente. [274]
El profesor de medicina de la Universidad de Harvard, Joseph Biederman, realizó una investigación sobre el trastorno bipolar en niños que condujo a un aumento de dichos diagnósticos. Un Senado de 2008 [ ¿cuál? ] La investigación encontró que Biederman también recibió 1,6 millones de dólares en honorarios por conferencias y consultoría entre 2000 y 2007, algunos de ellos no revelados a Harvard, de empresas que incluyen fabricantes de medicamentos antipsicóticos recetados para niños con trastorno bipolar. Johnson & Johnson donó más de 700.000 dólares a un centro de investigación dirigido por Biederman de 2002 a 2005, donde se realizaron investigaciones, en parte, sobre Risperdal , el fármaco antipsicótico de la empresa. Biederman ha respondido diciendo que el dinero no influyó en él y que no promovió ningún diagnóstico ni tratamiento concreto. [288]
Las compañías farmacéuticas también han sido acusadas de intentar establecer la agenda de salud mental a través de actividades como la financiación de grupos de defensa del consumidor . [290]
Poblaciones especiales
Se recomienda que las personas con demencia que presentan síntomas psicológicos y conductuales no reciban antipsicóticos antes de probar otros tratamientos. [291] [ necesita actualización ] Al tomar antipsicóticos, esta población tiene un mayor riesgo de sufrir efectos cerebrovasculares, parkinsonismo o síntomas extrapiramidales , sedación, confusión y otros efectos cognitivos adversos, aumento de peso y aumento de la mortalidad. [291] Los médicos y cuidadores de personas con demencia deben tratar de abordar los síntomas que incluyen agitación, agresión, apatía, ansiedad, depresión, irritabilidad y psicosis con tratamientos alternativos siempre que se pueda reemplazar o reducir el uso de antipsicóticos. [291] Las personas mayores a menudo tratan su demencia primero con antipsicóticos y esta no es la mejor estrategia de manejo. [292]
^ Los nombres de los medicamentos en negrita indican medicamentos que son metabolitos de antipsicóticos comercializados clínicamente.
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Otras lecturas
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enlaces externos
Wikimedia Commons tiene medios relacionados con los fármacos antipsicóticos .
¿Son ventajosos los antipsicóticos atípicos? – el caso de Australian Prescriber 2005 (nota: declaración de conflicto de intereses de la compañía farmacéutica al final)
¿Son ventajosos los antipsicóticos atípicos? – el caso en contra, Prescriptor australiano 2005
Antipsicóticos de primera generación: introducción, Instituto de Psicofarmacología, 2012
Aviso de salud pública de la FDA: Aviso de salud pública sobre medicamentos antipsicóticos utilizados para el tratamiento de trastornos del comportamiento en pacientes de edad avanzada, fda.gov
Medicamentos antipsicóticos: información de la organización benéfica de salud mental The Royal College of Psychiatrists
(en portugues) FROTA LH. Cincuenta años de fármacos antipsicóticos en psiquiatría. "Cinqüenta Años de Medicamentos Antipsicóticos em Psiquiatria". 1ª edición; Libro electrónico: CD-Rom/Portugués en línea, ISBN 85-903827-1-0 , Archivo .pdf (Adobe Acrobat) 6Mb, Informática, Río de Janeiro, agosto de 2003, 486pp., medicina.ufrj.br
