La terapia cognitivo conductual para el insomnio ( TCC-I ) es una técnica para tratar el insomnio sin (o junto con) medicamentos. El insomnio es un problema común que implica dificultad para conciliar el sueño, permanecer dormido o conseguir un sueño de calidad. La TCC-I tiene como objetivo mejorar los hábitos y conductas del sueño identificando y modificando los pensamientos y las conductas que afectan la capacidad de una persona para dormir o dormir bien.
El primer paso para tratar el insomnio con TCC-I es identificar las causas subyacentes del insomnio. Las personas con insomnio deben evaluar o hacer que se evalúen sus patrones de sueño y tener en cuenta todos los factores posibles que puedan estar afectando la capacidad de la persona para dormir. Esto implicaría llevar un diario del sueño durante un par de semanas. El diario ayudará a identificar patrones de pensamientos o comportamientos, factores estresantes, etc. que podrían estar contribuyendo al insomnio de la persona. [1]
Después de identificar la posible causa subyacente y los factores que contribuyen al insomnio, la persona puede comenzar a tomar medidas para dormir mejor. En la TCC-I, estos pasos incluyen el control de estímulos, la higiene del sueño , la restricción del sueño, el entrenamiento de relajación y la terapia cognitiva. Algunos especialistas del sueño también recomiendan la biorretroalimentación . [2] Por lo general, se combinan varios métodos en un concepto de tratamiento general. [3] Actualmente, no se recomienda ningún método de tratamiento por sobre otro; [4] tampoco se recomienda administrar una única intervención en lugar de una combinación de diferentes intervenciones. [4]
Se ha demostrado que la TCC-I es una forma eficaz de tratamiento del insomnio. También es eficaz en el tratamiento del insomnio relacionado con trastornos del estado de ánimo o causado por ellos . Las personas con trastorno de estrés postraumático también han mostrado una mejoría.
El control de estímulos [6] tiene como objetivo asociar la cama con el sueño y limitar su asociación con conductas estimulantes. A las personas con insomnio se les indica que hagan lo siguiente:
La higiene del sueño tiene como objetivo controlar el entorno y los comportamientos que preceden al sueño. Esto implica limitar las sustancias que pueden interferir con el sueño adecuado, en particular dentro de las 4 a 6 horas antes de acostarse. Estas sustancias incluyen cafeína , nicotina y alcohol . A veces se recomienda un refrigerio ligero antes de acostarse, como leche o mantequilla de maní. El entorno en el que uno duerme, y el entorno que precede directamente al sueño, también es muy importante; los pacientes deben realizar actividades relajantes antes de acostarse, como leer, escribir, escuchar música relajante o tomar un baño. Es importante que limiten la actividad estimulante, como mirar televisión, usar una computadora o estar cerca de luces brillantes.
La restricción del sueño, [7] también conocida como terapia de restricción del sueño, es probablemente el paso más difícil de la TCC-I. Esto se debe a que la TCC-I implica inicialmente la restricción del sueño. Los insomnes suelen pasar mucho tiempo en la cama sin dormir, lo que la TCC-I considera que crea una asociación mental entre la cama y el insomnio. Por lo tanto, la cama se convierte en un lugar de frustración nocturna donde es difícil relajarse. Aunque parezca contraintuitivo, la restricción del sueño es un componente significativo y eficaz de la TCC-I. Implica controlar el tiempo en la cama (TIB) en función de la eficiencia del sueño de la persona para restablecer el impulso homeostático de dormir y, por lo tanto, reforzar la "conexión cama-sueño". [8] La eficiencia del sueño (SE) es la medida del tiempo total de sueño (TST) informado, la cantidad real de tiempo que el paciente suele poder dormir, en comparación con su TIB.
Eficiencia del sueño = Tiempo total de sueño/Tiempo en la cama
Este proceso puede tardar varias semanas o meses en completarse, dependiendo de la eficiencia inicial del sueño de la persona y de la eficacia del tratamiento para ella individualmente. (Según un experto, esto debería dar como resultado dormir de 7 a 8 horas en unas seis semanas. [8] ) La somnolencia diurna es un efecto secundario durante la primera o segunda semana de tratamiento, por lo que quienes operan maquinaria pesada o no pueden ser privados de sueño de manera segura no deben someterse a este proceso.
Las investigaciones han demostrado que la terapia de restricción del sueño genera efectos secundarios como “ fatiga/agotamiento ”, “somnolencia extrema”, “disminución de la motivación/energía”, “ dolor de cabeza / migraña ”, irritabilidad y cambios en el apetito . Pero la frecuencia y las calificaciones de cuánto interferían estos efectos secundarios se asociaron con una mejora en la calidad del sueño a lo largo del tratamiento. [9] En otro estudio, los resultados de los cuestionarios que medían el deterioro a través de la tarea de vigilancia psicomotora (PVT) y la escala de somnolencia de Epworth (ESS) se estabilizaron en un nivel normal a los 3 meses de seguimiento. [10]
También se ha demostrado que restringir el sueño es una medida eficaz, aunque habitualmente temporal, para tratar la depresión . [11]
El entrenamiento de relajación es un conjunto de prácticas que pueden ayudar a las personas a relajarse a lo largo del día y, en particular, cerca de la hora de acostarse. Es útil para pacientes con insomnio que tienen dificultad para conciliar el sueño. Sin embargo, no está claro si es útil o no para quienes tienden a despertarse en mitad de la noche o muy temprano por la mañana. Las técnicas incluyen la hipnosis, la imaginación guiada y la meditación .
La terapia cognitiva [6] [12] [13] [14] dentro de la TCC-I no es sinónimo de versiones de la terapia cognitivo conductual que no están dirigidas al insomnio. Cuando se trata del insomnio, la terapia cognitiva consiste principalmente en ofrecer educación sobre el sueño para abordar creencias/actitudes disfuncionales sobre el sueño.
Los terapeutas cognitivos cuestionarán directamente la base lógica de estas creencias disfuncionales para señalar sus defectos. Si es aplicable, el terapeuta preparará una situación para que la persona ponga a prueba estas creencias erróneas. Por ejemplo, muchos insomnes creen que si no duermen lo suficiente estarán cansados todo el día siguiente. Entonces intentarán conservar energía no moviéndose o tomando una siesta . Estas respuestas son comprensibles pero pueden exacerbar el problema, ya que no generan energía. Si, en cambio, una persona intenta activamente generar energía dando un paseo, hablando con un amigo y recibiendo mucha luz solar, puede descubrir que la creencia original era autocumplida y no realmente cierta.
Los mensajes cruciales que el terapeuta intenta comunicar al paciente son los siguientes: [15]
La preocupación es un factor común del insomnio. Los terapeutas trabajarán para controlar la preocupación y la rumia mediante el uso de un registro de pensamientos, un registro en el que la persona anota sus preocupaciones. El terapeuta y el paciente pueden abordar cada una de estas preocupaciones de forma individual.
La intención paradójica es un método de tratamiento que consiste en indicarle al paciente que haga exactamente lo contrario de lo que ha estado haciendo en la cama: debe permanecer despierto y evitar quedarse dormido. [3] El objetivo de este método es disminuir la ansiedad por el desempeño que puede inhibir el inicio del sueño. [3] [4] Se ha demostrado que la intención paradójica es un tratamiento eficaz para el insomnio de iniciación del sueño, pero podría no ser eficaz para el mantenimiento del sueño o el insomnio mixto. [4]
La TCC-I está indicada cuando se cumplen los siguientes criterios:
La TCC-I puede estar indicada tanto para el insomnio primario como para el secundario. [16] Se centra principalmente en cómo los pacientes afrontan los síntomas agudos del insomnio y cómo estos síntomas se mantienen y se vuelven crónicos. [16] Estos factores de mantenimiento suelen ser relevantes tanto en el insomnio primario como en el secundario. [16]
Algunos componentes de la TCC-I pueden estar contraindicados en determinadas circunstancias.
El control de estímulos requiere que los pacientes abandonen sus camas y se trasladen a otra habitación si no están dormidos en 15 a 20 minutos. [16] Esto puede ser peligroso para pacientes con un riesgo elevado de caídas. [16] Por ejemplo, este podría ser el caso de pacientes con movilidad restringida o con hipotensión ortostática . [16]
El entrenamiento de relajación puede provocar ansiedad paradójica. [17] Esto podría ocurrir en hasta el 15% de los pacientes. [17] Sin embargo, no está claro qué pacientes son propensos a tales reacciones. [16]
La restricción del sueño puede agravar otras condiciones preexistentes. [16] Por ejemplo, la falta de sueño puede actuar como un precipitante de convulsiones epilépticas . [18] Para los pacientes con trastorno bipolar , puede aumentar el riesgo de pasar de depresión a manía. [19] También puede aumentar la somnolencia diurna hasta un grado en el que conducir un automóvil u operar maquinaria ya no sea seguro. [16]
Los trastornos psiquiátricos del estado de ánimo , como el trastorno depresivo mayor (TDM) y el trastorno bipolar , están entrelazados con los trastornos del sueño . Esto es evidente en la alta tasa de comorbilidad con trastornos psiquiátricos e insomnio y otros trastornos del sueño. La mayoría de las personas con diagnósticos psiquiátricos tienen una eficiencia del sueño y un tiempo total de sueño significativamente reducidos en comparación con los controles. [20] Por lo tanto, no es sorprendente que el tratamiento del insomnio con TCC-I pueda ayudar a mejorar los trastornos del estado de ánimo. Un estudio de 2008 mostró que aumentar la medicación antidepresiva con TCC-I en pacientes con trastorno depresivo mayor e insomnio comórbido ayudó a aliviar los síntomas de ambos trastornos. [21] La superposición entre los trastornos del estado de ánimo y del sueño recién está comenzando a explorarse rigurosamente, pero la eficacia de la TCC-I para el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar parece prometedora. [22]
El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es un trastorno de ansiedad que puede desarrollarse después de que una persona experimente un evento traumático. Muchas personas con TEPT reviven o vuelven a experimentar un evento traumático; los recuerdos del evento pueden aparecer en cualquier momento y la persona siente el mismo miedo/horror que cuando ocurrió el evento. Estos pueden presentarse en forma de pesadillas y/o flashbacks. Las personas con TEPT también experimentan hiperactivación ( lucha o huida ) y pueden estar demasiado alertas para irse a dormir. [23] Debido a esto, muchas personas experimentan alguna forma de insomnio.
Estudios recientes han demostrado que la TCC-I ofrece cierta mejora para las personas con TEPT. Por ejemplo, un estudio realizado en 2014 analizó si la TCC-I mejoraba el sueño en personas con TEPT junto con otros síntomas relacionados con el TEPT. El estudio mostró una mejora del sueño y del funcionamiento psicosocial. [24]
Otros estudios incluso sugieren que la TCC-I en combinación con la terapia de ensayo de imágenes ayuda a mejorar los síntomas del TEPT relacionados con el sueño. La terapia de ensayo de imágenes (IRT) es una técnica de terapia cognitiva conductual modificada que se utiliza para tratar las pesadillas recurrentes. Esta técnica implica recordar la pesadilla, escribirla, modificar partes del sueño para que sea positiva y ensayar el nuevo sueño para crear un cambio cognitivo que contrarreste el sueño original. La IRT se puede utilizar para cualquier persona que sufra pesadillas recurrentes. [25]
Las personas con cáncer a menudo sufren insomnio debido a las consecuencias psicológicas, conductuales o físicas del diagnóstico y el tratamiento del cáncer. [26] Se ha demostrado que la TCC-I es un tratamiento eficaz en estas personas. [26] [27] Además, también puede mejorar su estado de ánimo, la fatiga y la calidad de vida en general. [26]
La TCC-I también se puede aplicar a pacientes con dolor crónico e insomnio. [28] El dolor crónico puede contribuir directamente a las dificultades para iniciar y mantener el sueño a través de la hiperactivación debido al dolor experimentado. [28] Se ha demostrado que la TCC-I mejora la continuidad del sueño y reduce el deterioro del funcionamiento diario debido al dolor en estos individuos. [28]
También se ha demostrado que la TCC-I es eficaz en pacientes geriátricos con insomnio. [29] La medicación puede ser problemática en estos pacientes y es posible que prefieran la psicoterapia a la medicación. [29] Por lo tanto, debería considerarse como una opción de tratamiento para ellos. [29]
Existen algunas terapias que pueden aplicarse de manera complementaria a la TCC-I o como una alternativa. [35] La acupuntura , el tai chi , la hipnosis y la terapia de electrosueño son solo algunas opciones. El ejercicio también puede ser un complemento útil a la vida del paciente. Estos enfoques no están validados tan ampliamente por la investigación empírica, pero aún pueden proporcionar una valiosa contribución a la práctica clínica. [35]
Las técnicas de aceptación y atención plena pueden ser un buen complemento al tratamiento convencional del insomnio. [36] En particular, los pacientes con insomnio pueden beneficiarse de conceptos como la aceptación y la defusión cognitiva. [36] En el caso del insomnio, esto significaría la aceptación sin prejuicios de las fluctuaciones en la capacidad de conciliar el sueño y los pensamientos y sentimientos que interfieren con el sueño, así como el desapego cognitivo de las creencias disfuncionales y los pensamientos automáticos. [36] Las investigaciones sugieren que la terapia de aceptación y compromiso puede incluso ser eficaz en pacientes que no responden a la TCC-I. [37]
Se ha demostrado que la biorretroalimentación es un tratamiento eficaz para el insomnio [38] y está incluida en las pautas de tratamiento de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño . [4] Esta forma de terapia incluye retroalimentación visual o auditiva, por ejemplo, de la actividad EEG o EMG . [38] [4] Esto puede ayudar a los pacientes con insomnio a controlar su excitación fisiológica . [4]
Recientemente, los investigadores también han comenzado a reexplorar la utilidad de los componentes individuales de la TCC-I, cuando se administran como monoterapias o terapias multicomponentes sin terapia cognitiva. Una revisión sistemática de 2023 realizada por McLaren et al. [39] demostró que el control de estímulos y la restricción del sueño son opciones de tratamiento efectivas para el insomnio en adultos mayores. Además de indicar que cuando se combinan, generan mejoras con una magnitud similar a la de la TCC-I completa, en tan solo dos sesiones terapéuticas.
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