La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se refiere a la neumonía (cualquiera de varias enfermedades pulmonares) contraída por una persona fuera del sistema de atención médica. Por el contrario, la neumonía adquirida en el hospital (HAP) se observa en pacientes que han visitado recientemente un hospital o que viven en centros de atención a largo plazo. La NAC es común, afecta a personas de todas las edades y sus síntomas se producen como resultado de las áreas de absorción de oxígeno del pulmón ( alvéolos ) que se llenan de líquido. Esto inhibe la función pulmonar, causando disnea , fiebre , dolores en el pecho y tos .
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC), el tipo más común de neumonía, es una de las principales causas de enfermedad y muerte en todo el mundo [ cita requerida ] . Sus causas incluyen bacterias , virus , hongos y parásitos . [1] La NAC se diagnostica evaluando los síntomas, realizando un examen físico, mediante radiografías o mediante un examen de esputo . Los pacientes con NAC a veces requieren hospitalización y se trata principalmente con antibióticos , antipiréticos y medicamentos para la tos . [2] Algunas formas de NAC se pueden prevenir mediante la vacunación [3] y absteniéndose de consumir productos de tabaco. [4]
Las principales complicaciones de la NAC incluyen:
Existen muchos microorganismos diferentes que pueden causar NAC. Sin embargo, la causa más común es Streptococcus pneumoniae . Ciertos grupos de personas son más susceptibles a los patógenos que causan NAC: bebés , adultos con enfermedades crónicas (como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica ) y personas mayores. Los alcohólicos y otras personas con sistemas inmunológicos comprometidos tienen más probabilidades de desarrollar NAC por Haemophilus influenzae o Pneumocystis jirovecii . [6] Solo en la mitad de los casos se identifica una causa definitiva. [ cita requerida ]
Es posible que un feto desarrolle una infección pulmonar antes del nacimiento al aspirar líquido amniótico infectado o a través de una infección transmitida por la sangre que cruzó la placenta . Los bebés también pueden inhalar líquido contaminado de la vagina al nacer. El patógeno más frecuente que causa NAC en recién nacidos es Streptococcus agalactiae , también conocido como estreptococo del grupo B (GBS). El GBS causa más de la mitad de las NAC en la primera semana después del nacimiento. [7] Otras causas bacterianas de NAC neonatal incluyen Listeria monocytogenes y una variedad de micobacterias . Los virus que causan NAC también pueden transferirse de madre a hijo; el virus del herpes simple , el más común, es potencialmente mortal, y los adenoviridae , las paperas y los enterovirus también pueden causar neumonía. Otra causa de NAC neonatal es Chlamydia trachomatis , que, aunque se adquiere al nacer, no causa neumonía hasta dos a cuatro semanas después. Por lo general, se presenta sin fiebre y con una tos entrecortada característica.
La NAC en lactantes mayores refleja una mayor exposición a microorganismos, con causas bacterianas comunes que incluyen Streptococcus pneumoniae , Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Moraxella catarrhalis y Staphylococcus aureus . La sífilis de origen materno también es una causa de NAC en lactantes. Las causas virales incluyen el virus respiratorio sincitial humano (VSR), el metaneumovirus humano , el adenovirus, los virus de la parainfluenza humana , la influenza y el rinovirus , y el VSR es una fuente común de enfermedad y hospitalización en lactantes. [8] La NAC causada por hongos o parásitos no suele observarse en lactantes por lo demás sanos.
Aunque los niños mayores de un mes tienden a estar en riesgo de contraer los mismos microorganismos que los adultos, los niños menores de cinco años tienen muchas menos probabilidades de contraer neumonía causada por Mycoplasma pneumoniae , Chlamydophila pneumoniae o Legionella pneumophila que los niños mayores. Por el contrario, los niños mayores y los adolescentes tienen más probabilidades de contraer Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae que los adultos. [9]
Un espectro completo de microorganismos es responsable de la NAC en adultos, y los pacientes con ciertos factores de riesgo son más susceptibles a infecciones por ciertos grupos de microorganismos. Identificar a las personas en riesgo de infección por estos organismos ayuda a establecer el tratamiento adecuado. Muchos organismos menos comunes pueden causar NAC en adultos; estos pueden determinarse identificando factores de riesgo específicos o cuando falla el tratamiento para causas más comunes.
Algunos pacientes tienen un problema subyacente que aumenta el riesgo de infección. Algunos factores de riesgo son:
Los síntomas de la NAC son el resultado de la infección pulmonar por microorganismos y de la respuesta del sistema inmunitario a la infección. Los mecanismos de infección son diferentes para los virus y otros microorganismos. [ cita requerida ]
Hasta el 20 por ciento de los casos de NAC pueden atribuirse a virus. [11] Las causas virales más comunes son la influenza, la parainfluenza, el virus respiratorio sincitial humano, el metapneumovirus humano y el adenovirus. Los virus menos comunes que pueden causar enfermedades graves incluyen la varicela , el SARS , la gripe aviar y el hantavirus . [12]
Por lo general, un virus ingresa a los pulmones a través de la inhalación de gotitas de agua e invade las células que recubren las vías respiratorias y los alvéolos. Esto provoca la muerte celular; las células son eliminadas por el virus o se autodestruyen . Se producen más daños pulmonares cuando el sistema inmunitario responde a la infección. Los glóbulos blancos , en particular los linfocitos , activan sustancias químicas conocidas como citocinas que hacen que el líquido se filtre hacia los alvéolos. La combinación de destrucción celular y alvéolos llenos de líquido interrumpe el transporte de oxígeno al torrente sanguíneo. Además de sus efectos sobre los pulmones, muchos virus afectan a otros órganos. Las infecciones virales debilitan el sistema inmunitario, lo que hace que el cuerpo sea más susceptible a las infecciones bacterianas, incluida la neumonía bacteriana.
Aunque la mayoría de los casos de neumonía bacteriana son causados por Streptococcus pneumoniae , las infecciones por bacterias atípicas como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y Legionella pneumophila también pueden causar NAC. Las bacterias gramnegativas entéricas , como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae , son un grupo de bacterias que normalmente viven en el intestino grueso ; la contaminación de alimentos y agua por estas bacterias puede provocar brotes de neumonía. Pseudomonas aeruginosa , una causa poco común de NAC, es una bacteria difícil de tratar.
Las bacterias y los hongos entran en los pulmones por inhalación de gotitas de agua, aunque pueden llegar a ellos a través del torrente sanguíneo si existe una infección. En los alvéolos, las bacterias y los hongos viajan a los espacios entre las células y los alvéolos adyacentes a través de poros que los conectan. El sistema inmunológico responde liberando granulocitos neutrófilos , glóbulos blancos responsables de atacar a los microorganismos, en los pulmones. Los neutrófilos engullen y matan a los microorganismos, liberando citocinas que activan todo el sistema inmunológico. Esta respuesta causa fiebre, escalofríos y fatiga, síntomas comunes de la neumonía adquirida en la comunidad. Los neutrófilos, las bacterias y los líquidos que se filtran de los vasos sanguíneos circundantes llenan los alvéolos, lo que perjudica el transporte de oxígeno. Las bacterias pueden viajar desde los pulmones al torrente sanguíneo, causando un choque séptico (presión arterial muy baja que daña el cerebro, los riñones y el corazón).
Una variedad de parásitos pueden afectar los pulmones, generalmente ingresando al cuerpo a través de la piel o al ser ingeridos. Luego viajan a los pulmones a través de la sangre, donde la combinación de destrucción celular y respuesta inmunitaria altera el transporte de oxígeno.
Los pacientes con síntomas de NAC requieren evaluación. El diagnóstico de neumonía se realiza clínicamente, en lugar de basarse en una prueba en particular. [13] La evaluación comienza con un examen físico por parte de un proveedor de salud, que puede revelar fiebre, aumento de la frecuencia respiratoria ( taquipnea ), presión arterial baja ( hipotensión ), frecuencia cardíaca rápida ( taquicardia ) y cambios en la cantidad de oxígeno en la sangre. Palpar el tórax a medida que se expande y golpear la pared torácica para identificar áreas opacas y no resonantes puede identificar rigidez y líquido, signos de NAC. Escuchar los pulmones con un estetoscopio ( auscultación ) también puede revelar signos asociados con NAC. La falta de sonidos respiratorios normales o la presencia de crepitaciones pueden indicar consolidación de líquido. El aumento de la vibración del tórax al hablar, conocido como frémito táctil, y el aumento del volumen del habla susurrada durante la auscultación también pueden indicar la presencia de líquido. [14]
Existen varias pruebas que pueden identificar la causa de la NAC. Los hemocultivos pueden aislar bacterias u hongos en el torrente sanguíneo. La tinción de Gram y el cultivo del esputo también pueden revelar el microorganismo causante. En casos graves, la broncoscopia puede recolectar líquido para cultivo. Se pueden realizar pruebas especiales, como un análisis de orina, si se sospecha la presencia de un microorganismo poco común.
Las radiografías de tórax y la tomografía computarizada (TC) con rayos X pueden revelar áreas de opacidad (que se ven en blanco), lo que indica consolidación. [13] La NAC no siempre aparece en las radiografías, a veces porque la enfermedad está en sus etapas iniciales o afecta una parte del pulmón que no es claramente visible en la radiografía. En algunos casos, la TC de tórax puede revelar neumonía que no se ve en las radiografías. Sin embargo, la insuficiencia cardíaca congestiva u otros tipos de daño pulmonar pueden imitar la NAC en la radiografía. [15]
Cuando se descubren signos de neumonía durante la evaluación, se pueden realizar radiografías de tórax y un examen de la sangre y el esputo en busca de microorganismos infecciosos para respaldar el diagnóstico de NAC. Las herramientas de diagnóstico empleadas dependerán de la gravedad de la enfermedad, las prácticas locales y la preocupación por las complicaciones de la infección. A todos los pacientes con NAC se les debe controlar el oxígeno en sangre con oximetría de pulso . En algunos casos, puede ser necesario un análisis de gases en sangre arterial para determinar la cantidad de oxígeno en la sangre. Un hemograma completo (CSC) puede revelar glóbulos blancos adicionales , lo que indica una infección. [ cita requerida ]
La NAC puede prevenirse mediante el tratamiento de enfermedades subyacentes que aumentan el riesgo, el abandono del hábito tabáquico y la vacunación . La vacunación contra Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae en el primer año de vida ha demostrado proteger contra la NAC infantil. Se recomienda una vacuna contra Streptococcus pneumoniae , disponible para adultos, para personas sanas mayores de 65 años y todos los adultos con EPOC, insuficiencia cardíaca , diabetes mellitus , cirrosis , alcoholismo , fugas de líquido cefalorraquídeo o que se hayan sometido a una esplenectomía . Puede ser necesaria una nueva vacunación después de cinco o diez años. [16]
Los pacientes que han sido vacunados contra Streptococcus pneumoniae , los profesionales de la salud, los residentes de hogares de ancianos y las mujeres embarazadas deben vacunarse anualmente contra la gripe . [17] Durante un brote, se ha demostrado que medicamentos como amantadina , rimantadina , zanamivir y oseltamivir previenen la gripe. [18]
La NAC se trata con un antibiótico que mata al microorganismo infeccioso; el tratamiento también tiene como objetivo controlar las complicaciones. Si no se identifica el microorganismo causante, lo que suele suceder, el laboratorio identifica el antibiótico más eficaz; esto puede llevar varios días.
Los profesionales de la salud consideran los factores de riesgo de una persona para varios organismos al elegir un antibiótico inicial. Se da una consideración adicional al entorno de tratamiento; la mayoría de los pacientes se curan con medicación oral, mientras que otros deben ser hospitalizados para terapia intravenosa o cuidados intensivos . Las pautas de tratamiento actuales recomiendan un betalactámico, como amoxicilina y un macrólido, como azitromicina o claritromicina, o una quinolona , como levofloxacino . La doxiciclina es el antibiótico de elección en el Reino Unido para bacterias atípicas, debido al aumento de la colitis por clostridium difficile en pacientes hospitalizados vinculado al mayor uso de claritromicina .
La ceftriaxona y la azitromicina se utilizan a menudo para tratar la neumonía adquirida en la comunidad, que suele presentarse con unos pocos días de tos, fiebre y dificultad para respirar. La radiografía de tórax suele revelar un infiltrado lobular (en lugar de difuso). [19]
La mayoría de los recién nacidos con NAC son hospitalizados y reciben ampicilina y gentamicina por vía intravenosa durante al menos diez días para tratar los agentes causales comunes Streptococcus agalactiae , Listeria monocytogenes y Escherichia coli . Para tratar el virus del herpes simple , se administra aciclovir por vía intravenosa durante 21 días.
El tratamiento de la NAC en niños depende de la edad del niño y de la gravedad de la enfermedad. Los niños menores de cinco años no suelen recibir tratamiento para las bacterias atípicas. Si no se requiere hospitalización, a menudo se prescribe un tratamiento de siete días con amoxicilina , con co-trimaxazol como alternativa cuando hay alergia a las penicilinas. [20] Se necesitan más estudios para confirmar la eficacia de los antibióticos más nuevos. [20] Con el aumento de Streptococcus pneumoniae resistente a los medicamentos , los antibióticos como la cefpodoxima pueden volverse más populares. [21] Los niños hospitalizados reciben ampicilina intravenosa , ceftriaxona o cefotaxima , y un estudio reciente encontró que un tratamiento de tres días con antibióticos parece suficiente para la mayoría de las NAC leves a moderadas en niños. [22]
En 2001, la Sociedad Torácica Americana , basándose en el trabajo de las Sociedades Torácicas Británica y Canadiense , estableció pautas para el tratamiento de la NAC en adultos dividiendo a los pacientes en cuatro categorías basadas en organismos comunes: [23]
En el caso de la NAC leve a moderada, tratamientos más cortos con antibióticos (3 a 7 días) parecen ser suficientes. [22]
Algunos pacientes con NAC tendrán un mayor riesgo de muerte a pesar del tratamiento antimicrobiano. Una razón clave para esto es la respuesta inflamatoria exagerada del huésped. Existe una tensión entre controlar la infección por un lado y minimizar el daño a otros tejidos por el otro. Algunas investigaciones recientes se centran en la terapia inmunomoduladora que puede modular la respuesta inmunitaria para reducir el daño al pulmón y otros órganos afectados, como el corazón. Aunque la evidencia de estos agentes no ha dado lugar a su uso rutinario, sus posibles beneficios son prometedores. [27]
Algunos pacientes con NAC requieren cuidados intensivos, y las reglas de predicción clínica, como el índice de gravedad de la neumonía y el CURB-65, guían la decisión de hospitalizar o no. [28] Los factores que aumentan la necesidad de hospitalización incluyen:
Los resultados de laboratorio que indican hospitalización incluyen:
Los hallazgos radiográficos que indican hospitalización incluyen:
La tasa de mortalidad ambulatoria por NAC es inferior al uno por ciento; la fiebre suele mejorar en los dos primeros días de tratamiento y los demás síntomas desaparecen en la primera semana. Sin embargo, las radiografías pueden permanecer anormales durante al menos un mes. Los pacientes hospitalizados tienen una tasa de mortalidad media del 12 por ciento, que aumenta al 40 por ciento en el caso de los pacientes con infecciones del torrente sanguíneo o los que requieren cuidados intensivos. [29] Los factores que aumentan la mortalidad son idénticos a los que indican la hospitalización.
Cuando la NAC no responde al tratamiento, esto puede indicar un problema de salud previamente desconocido, una complicación del tratamiento, antibióticos inadecuados para el organismo causante, un microorganismo previamente insospechado (como la tuberculosis ) o una afección que imita la NAC (como el granuloma con poliangeítis). Las pruebas adicionales incluyen tomografía computarizada con rayos X , broncoscopia o biopsia pulmonar .
La neumonía adquirida en la comunidad es una enfermedad común en todo el mundo y es una de las principales causas de muerte en todos los grupos de edad. En los niños, la mayoría de las muertes (más de dos millones al año) se producen en el período neonatal. Según una estimación de la Organización Mundial de la Salud , una de cada tres muertes de recién nacidos se debe a neumonía. [30] La mortalidad disminuye con la edad hasta la adultez avanzada, y los ancianos corren el riesgo de padecer neumonía adquirida en la comunidad y la mortalidad asociada a ella.
En invierno se producen más casos de neumonía adquirida en la comunidad que en otras épocas del año. La neumonía adquirida en la comunidad es más frecuente en hombres que en mujeres y en personas de raza negra que en caucásicos. [31] Los pacientes con enfermedades subyacentes (como la enfermedad de Alzheimer , la fibrosis quística , la EPOC, el tabaquismo , el alcoholismo o problemas del sistema inmunitario ) tienen un mayor riesgo de desarrollar neumonía. [32]