La neumonía adquirida en el hospital ( NAH ) o neumonía nosocomial se refiere a cualquier neumonía contraída por un paciente en un hospital al menos 48 a 72 horas después de su ingreso. Por lo tanto, se distingue de la neumonía adquirida en la comunidad . Por lo general, es causada por una infección bacteriana , en lugar de un virus . [1] [2]
La neumonía adquirida en el hospital es la segunda infección nosocomial más común (después de las infecciones del tracto urinario ) y representa el 15-20% del total. [1] [2] [3] Es la causa más común de muerte entre las infecciones nosocomiales y es la principal causa de muerte en las unidades de cuidados intensivos . [1] [3] También es una de las infecciones más comunes adquiridas en el hospital en niños de todo el mundo. [4]
La neumonía adquirida en el hospital generalmente prolonga la estadía en el hospital entre 1 y 2 semanas. [1] [3]
Infiltrado nuevo o progresivo en la radiografía de tórax con uno de los siguientes: [3]
En una persona mayor, el primer signo de neumonía adquirida en el hospital puede ser cambios mentales o confusión. Otros síntomas pueden incluir:
La neumonía asociada a la ventilación mecánica ( NAV ) es un subtipo de neumonía adquirida en el hospital (NAH) que se presenta en personas que reciben ventilación mecánica. La NAV no se caracteriza por los agentes causales; más bien, como su nombre lo indica, la definición de NAV se limita a los pacientes sometidos a ventilación mecánica mientras están en un hospital. Un cultivo positivo después de la intubación es indicativo de neumonía asociada a la ventilación mecánica y se diagnostica como tal. Para categorizar adecuadamente el agente o mecanismo causal, generalmente se recomienda obtener un cultivo antes de iniciar la ventilación mecánica como referencia. [ cita requerida ]
La neumonía adquirida en la comunidad es una enfermedad que afecta a pacientes que pueden proceder de la comunidad, pero que tienen contacto frecuente con el entorno sanitario. Históricamente, la etiología y el pronóstico de la neumonía adquirida en la comunidad parecían diferir de otros tipos de neumonía adquirida en la comunidad, y los estudios informaban de un peor pronóstico y una mayor incidencia de organismos resistentes a múltiples fármacos como agentes etiológicos. Los criterios de definición que se han utilizado son los mismos que se han utilizado anteriormente para identificar las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la atención sanitaria.
La HCAP ya no se reconoce como una entidad clínicamente independiente. Esto se debe a la evidencia creciente de un número cada vez mayor de estudios que indican que muchos pacientes definidos como que padecen HCAP no tienen un alto riesgo de contraer patógenos resistentes a múltiples fármacos. Como resultado, las pautas de la IDSA de 2016 eliminaron la consideración de la HCAP como una entidad clínica separada. [7]
La neumonía asociada a la atención médica se puede definir como neumonía en un paciente con al menos uno de los siguientes factores de riesgo:
En algunos estudios, las bacterias encontradas en pacientes con HCAP fueron más similares a HAP que a CAP; en comparación con CAP, podrían tener tasas más altas de Staphylococcus aureus ( S. aureus ) y Pseudomonas aeruginosa , y menos Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae . En estudios europeos y asiáticos, la etiología de HCAP fue similar a la de CAP, y las tasas de patógenos resistentes a múltiples fármacos como Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa no fueron tan altas como las observadas en estudios norteamericanos. [9] [10] Es bien sabido que los residentes de hogares de ancianos tienen altas tasas de colonización con MRSA. Sin embargo, no todos los estudios han encontrado altas tasas de S. aureus y bacterias gramnegativas . [11] Un factor responsable de estas diferencias es la dependencia de las muestras de esputo y la rigurosidad de los criterios para discriminar entre bacterias colonizadoras o causantes de enfermedades. [12] Además, las muestras de esputo podrían obtenerse con menos frecuencia en los ancianos. [13] Se cree que la aspiración (tanto de gotas microscópicas como de cantidades macroscópicas de secreciones de nariz y garganta ) es la causa más importante de HCAP. La placa dental también podría ser un reservorio de bacterias en HCAP. [14] [15] [16] [17] Las bacterias han sido los patógenos aislados con mayor frecuencia, aunque es posible que se encuentren patógenos virales y fúngicos en huéspedes inmunodeprimidos (pacientes con medicamentos inmunodeprimidos crónicos, receptores de trasplantes de órganos sólidos y médula ósea). En general, la distribución de patógenos microbianos varía entre instituciones, en parte debido a las diferencias en la población de pacientes y los patrones locales de resistencia a los antimicrobianos en hospitales y unidades de cuidados críticos [18]. Los patógenos bacterianos comunes incluyen GNB aeróbicos, como Pseudomonas aeruginosa , Acinetobacter baumanii , Klebsiella pneumoniae , Escherichia coli , así como organismos grampositivos como Staphylococcus aureus . En pacientes con neumonía de inicio temprano (dentro de los 5 días posteriores a la hospitalización), generalmente se deben a bacterias sensibles a los antimicrobianos como Enterobacter spp, E. coli , Klebsiella spp, Proteus spp, Serratia marescans , patógenos comunitarios como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y bacterias sensibles a la meticilina.También se debe tener en cuenta la infección por S. aureus . [19] [20] La neumonía que comienza en el hospital tiende a ser más grave que otras infecciones pulmonares porque: las personas hospitalizadas suelen estar muy enfermas y no pueden combatir los gérmenes. Los tipos de gérmenes presentes en un hospital suelen ser más peligrosos y más resistentes al tratamiento que los que se encuentran fuera, en la comunidad. La neumonía se produce con mayor frecuencia en personas que utilizan un respirador. Esta máquina les ayuda a respirar. La neumonía adquirida en el hospital también puede transmitirse por los trabajadores de la salud, que pueden pasar gérmenes de sus manos o ropa de una persona a otra. Por eso es tan importante lavarse las manos, usar guantes y utilizar otras medidas de seguridad en el hospital. [21]
Los pacientes con HCAP tienen más probabilidades que aquellos con neumonía adquirida en la comunidad de recibir antibióticos inadecuados que no atacan a las bacterias que causan su enfermedad. [ cita requerida ]
En 2002, un panel de expertos hizo recomendaciones sobre la evaluación y el tratamiento de la neumonía probable adquirida en hogares de ancianos. [22] Definieron la neumonía probable, enfatizaron la urgencia del tratamiento antibiótico (que se sabe que mejora la supervivencia) y redactaron criterios para la hospitalización de pacientes dispuestos a hacerlo.
Para el tratamiento inicial en el hogar de ancianos, se ha sugerido un antibiótico fluoroquinolónico adecuado para infecciones respiratorias ( moxifloxacino , por ejemplo), o amoxicilina con ácido clavulánico más un macrólido . [12] En un entorno hospitalario, se podrían utilizar fluoroquinolonas inyectadas ( parenterales ) o una cefalosporina de segunda o tercera generación más un macrólido. [12] Otros factores que deben tenerse en cuenta son la terapia antibiótica reciente (debido a la posible resistencia causada por la exposición reciente), el estado de portador conocido o los factores de riesgo para organismos resistentes (por ejemplo, portador conocido de SAMR o presencia de bronquiectasias que predisponen a Pseudomonas aeruginosa ), o la sospecha de una posible infección por Legionella pneumophila (enfermedad del legionario). [23]
En 2005, la Sociedad Torácica Estadounidense y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos publicaron unas directrices que sugerían el uso de antibióticos específicamente para la HCAP. [24] Las directrices recomiendan una terapia combinada con un agente de cada uno de los siguientes grupos para cubrir tanto la Pseudomonas aeruginosa como el SAMR. Esto se basa en estudios realizados con muestras de esputo y pacientes de cuidados intensivos , en los que se encontraron estas bacterias con frecuencia.
En un estudio observacional, el tratamiento antibiótico empírico que no se ajustaba a las pautas de tratamiento internacionales fue un predictor independiente de un peor resultado entre los pacientes con HCAP. [25]
Las directrices de Canadá sugieren que la HCAP puede tratarse como la neumonía adquirida en la comunidad con antibióticos dirigidos a Streptococcus pneumoniae , según estudios que utilizan hemocultivos en diferentes entornos que no han encontrado altas tasas de MRSA o Pseudomonas. [26] Para niños y bebés neonatos, a veces se utilizan diferentes enfoques antibióticos que incluyen cefepima, ceftazidima, linezolid, vancomicina, meropenem, cefotaxima, ceftobiprol o cefalosporina. [4] No hay evidencia clara de qué enfoque antibiótico es mejor para ayudar a la recuperación y disminuir los efectos nocivos. [4]
Además del tratamiento antibiótico inmediato, también son importantes las medidas de apoyo para la insuficiencia orgánica (como la descompensación cardíaca ). Otra consideración es la derivación al hospital; aunque la neumonía más grave requiere el ingreso en un centro de cuidados agudos, esto también predispone a riesgos de hospitalización como delirio , incontinencia urinaria , depresión , caídas , uso de restricciones, deterioro funcional, efectos adversos de medicamentos e infecciones hospitalarias . [27] Por lo tanto, la neumonía leve podría tratarse mejor dentro del centro de cuidados a largo plazo. [28] [29] [30] En pacientes con una expectativa de vida limitada (por ejemplo, aquellos con demencia avanzada), la neumonía al final de la vida también requiere reconocimiento y cuidados paliativos apropiados . [31]
La neumonía asociada a la atención médica parece tener tasas de mortalidad similares a la neumonía adquirida en el hospital, peor que la neumonía adquirida en la comunidad pero menos grave que la neumonía en pacientes ventilados. [32] Además de los marcadores clínicos como la taquipnea (respiración rápida) o un alto recuento de glóbulos blancos ( leucocitosis ), el pronóstico parece estar influenciado por las enfermedades asociadas subyacentes ( comorbilidades ) y las capacidades funcionales (por ejemplo, la puntuación de las AVD ). [33] [34] [35] Muchos pacientes tienen un estado de salud disminuido después del episodio. [36]
Varios estudios han demostrado que la neumonía asociada a la atención médica es el segundo tipo más común de neumonía, y se presenta con menos frecuencia que la neumonía adquirida en la comunidad, pero con mayor frecuencia que la neumonía adquirida en el hospital y la neumonía asociada a la ventilación mecánica. En un estudio observacional reciente, las tasas de neumonía adquirida en la comunidad, neumonía asociada a la atención médica y neumonía asociada a la ventilación mecánica fueron del 60 %, 25 % y 15 % respectivamente. [25] Los pacientes con neumonía asociada a la atención médica son mayores y es más común que tengan problemas de salud simultáneos (como accidente cerebrovascular previo , insuficiencia cardíaca y diabetes ). [32]
Se espera que el número de residentes en centros de atención a largo plazo aumente drásticamente en los próximos 30 años. Se sabe que estos adultos mayores desarrollan neumonía diez veces más que sus pares que viven en la comunidad, y las tasas de ingreso hospitalario son 30 veces más altas. [11] [13]
La neumonía adquirida en residencias de ancianos es un subgrupo importante de HCAP. Los residentes de centros de atención a largo plazo pueden infectarse a través de sus contactos con el sistema de atención médica; como tal, los microbios responsables de sus neumonías pueden ser diferentes de los que tradicionalmente se observan en pacientes que viven en la comunidad, lo que requiere terapia con diferentes antibióticos . Otros grupos incluyen pacientes que son ingresados como caso ambulatorio para hemodiálisis regular o infusión intravenosa (por ejemplo, quimioterapia ). Especialmente en los pacientes muy ancianos y con demencia , es probable que la HCAP presente síntomas atípicos. [37] [38]
Entre los factores que contribuyen a contraer la NAH se encuentran la ventilación mecánica ( neumonía asociada a la ventilación mecánica ), la edad avanzada, la disminución de la filtración del aire inspirado, enfermedades respiratorias intrínsecas, neurológicas u otras enfermedades que resultan en obstrucción de las vías respiratorias, traumatismos, cirugía (abdominal), medicamentos, disminución de los volúmenes pulmonares o disminución de la eliminación de secreciones que pueden disminuir las defensas del pulmón. Además, el lavado de manos deficiente y la desinfección inadecuada de los dispositivos respiratorios causan infecciones cruzadas y son factores importantes. [1] [3]
La mayoría de las infecciones respiratorias nosocomiales son causadas por la llamada microaspiración de secreciones de las vías respiratorias superiores, a través de una aspiración inaparente , hacia el tracto respiratorio inferior. También se sabe que las "macroaspiraciones" de material esofágico o gástrico dan lugar a la NAH. Dado que es resultado de la aspiración, cualquiera de los dos tipos se denomina neumonía por aspiración . [1] [2] [3]
Aunque los bacilos gramnegativos son una causa común, rara vez se encuentran en el tracto respiratorio de personas sin neumonía, lo que ha llevado a especular sobre la boca y la garganta como origen de la infección. [1] [2]
En pacientes hospitalizados que desarrollan síntomas respiratorios y fiebre, se debe considerar el diagnóstico. La probabilidad aumenta cuando en la investigación se encuentran síntomas de insuficiencia respiratoria , secreciones purulentas, infiltrado de nuevo desarrollo en la radiografía de tórax y aumento del recuento de leucocitos . Si se sospecha neumonía, el material del esputo o aspirados traqueales se envía al departamento de microbiología para cultivos. En caso de derrame pleural , se realiza una toracocentesis para examinar el líquido pleural . En caso de sospecha de neumonía asociada a la ventilación mecánica, se ha sugerido que es necesaria una broncoscopia o un lavado broncoalveolar debido a los riesgos de diagnósticos clínicos incorrectos. [1] [3]
Por lo general, el tratamiento inicial es empírico. [3] Si hay motivos suficientes para sospechar influenza , se podría considerar oseltamivir . En caso de legionelosis , eritromicina o fluoroquinolona . [1]
Cefalosporina de tercera generación ( ceftazidima ) + carbapenémicos ( imipenem ) + betalactámicos e inhibidores de la betalactamasa ( piperacilina / tazobactam ) [ cita requerida ]