Peritonitis

Condición médica

Condición médica

La peritonitis es la inflamación del peritoneo localizado o generalizado , el revestimiento de la pared interna del abdomen y cubierta de los órganos abdominales . ^[2] Los síntomas pueden incluir dolor intenso, hinchazón del abdomen, fiebre o pérdida de peso. ^{[2] [3]} Una parte o todo el abdomen puede estar sensible. ^[1] Las complicaciones pueden incluir shock y síndrome de dificultad respiratoria aguda . ^{[4] [5]}

Las causas incluyen perforación del tracto intestinal , pancreatitis , enfermedad inflamatoria pélvica , úlcera de estómago , cirrosis , rotura del apéndice o incluso vesícula biliar perforada . ^[3] Los factores de riesgo incluyen ascitis (la acumulación anormal de líquido en el abdomen) y diálisis peritoneal . ^[4] El diagnóstico generalmente se basa en exámenes , análisis de sangre e imágenes médicas . ^[6]

El tratamiento a menudo incluye antibióticos , líquidos intravenosos , analgésicos y cirugía. ^{[3] [4]} Otras medidas pueden incluir una sonda nasogástrica o una transfusión de sangre . ^[4] Sin tratamiento, la muerte puede ocurrir en unos pocos días. ^[4] Alrededor del 20% de las personas con cirrosis que son hospitalizadas tienen peritonitis. ^[1]

Signos y síntomas

Dolor abdominal

Las principales manifestaciones de la peritonitis son dolor abdominal agudo , sensibilidad abdominal , defensa abdominal , rigidez , que se exacerban al mover el peritoneo , por ejemplo, tos (se puede utilizar la tos forzada como prueba), flexionar las caderas o provocar el signo de Blumberg ( lo que significa que presionar una mano sobre el abdomen provoca menos dolor que soltar la mano bruscamente, lo que agravará el dolor, ya que el peritoneo vuelve a su lugar). La rigidez es muy específica para el diagnóstico de peritonitis (especificidad: 76 a 100%). ^[7] La ​​presencia de estos signos en una persona a veces se denomina peritonismo. ^[8] La localización de estas manifestaciones depende de si la peritonitis es localizada (p. ej., apendicitis o diverticulitis antes de la perforación) o generalizada a todo el abdomen . En cualquier caso, el dolor típicamente comienza como un dolor abdominal generalizado (con afectación de la inervación visceral mal localizada de la capa peritoneal visceral ) y puede localizarse más tarde (con afectación de la inervación somática de la capa peritoneal parietal). La peritonitis es un ejemplo de abdomen agudo . ^[9]

Otros síntomas

• A menudo hay rigidez abdominal difusa ( protección abdominal ), especialmente en la peritonitis generalizada.
• Fiebre
• Taquicardia sinusal
• Desarrollo de íleo paralítico (es decir, parálisis intestinal), que también causa náuseas , vómitos e hinchazón.
• Reducción o ausencia del paso de gases abdominales y ruido intestinal ^[10]

Complicaciones

• El secuestro de líquidos y electrolitos , como lo revela la disminución de la presión venosa central , puede causar alteraciones electrolíticas , así como hipovolemia significativa , que posiblemente provoque shock e insuficiencia renal aguda .
• Se puede formar un absceso peritoneal (p. ej., encima o debajo del hígado , o en el epiplón menor )
• Puede desarrollarse sepsis , por lo que se deben obtener hemocultivos .
• La peritonitis complicada suele afectar a múltiples órganos.

Causas

Infección

• La perforación de parte del tracto gastrointestinal es la causa más común de peritonitis. Los ejemplos incluyen la perforación del esófago distal ( síndrome de Boerhaave ), del estómago ( úlcera péptica , carcinoma gástrico ), del duodeno (úlcera péptica), del resto del intestino (p. ej., apendicitis, diverticulitis, divertículo de Meckel , enfermedad inflamatoria intestinal (EII) . ), infarto intestinal , estrangulación intestinal, carcinoma colorrectal , peritonitis meconial ), o de la vesícula biliar ( colecistitis ). Otras posibles razones de la perforación incluyen traumatismo abdominal , ingestión de un cuerpo extraño punzante (como una espina de pescado, un palillo o un fragmento de vidrio), perforación por un endoscopio o catéter y fuga anastomótica . Este último caso es particularmente difícil de diagnosticar tempranamente, ya que el dolor abdominal y el íleo paralítico se consideran normales en personas que acaban de someterse a una cirugía abdominal . En la mayoría de los casos de perforación de una víscera hueca, se aíslan bacterias mixtas; los agentes más comunes incluyen bacilos gramnegativos (p. ej., Escherichia coli ) y bacterias anaeróbicas (p. ej., Bacteroides fragilis ). La peritonitis fecal resulta de la presencia de heces en la cavidad peritoneal. Puede ser el resultado de un traumatismo abdominal y ocurre si el intestino grueso se perfora durante la cirugía. ^[11]
• La rotura del peritoneo, incluso en ausencia de perforación de una víscera hueca, también puede causar infección simplemente al dejar entrar microorganismos en la cavidad peritoneal. Los ejemplos incluyen traumatismos , heridas quirúrgicas , diálisis peritoneal ambulatoria continua y quimioterapia intraperitoneal . Nuevamente, en la mayoría de los casos, se aíslan bacterias mixtas; los agentes más comunes incluyen especies cutáneas como Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativos , pero son posibles muchos otros, incluidos hongos como Candida . ^[12]
• La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una forma peculiar de peritonitis que ocurre en ausencia de una fuente obvia de contaminación. Ocurre en personas con ascitis , incluidos los niños.
• La diálisis intraperitoneal predispone a la infección peritoneal (a veces denominada "peritonitis primaria" en este contexto).
• Las infecciones sistémicas (como la tuberculosis ) rara vez pueden tener una localización peritoneal.
• Enfermedad inflamatoria pélvica ^[13]

No infección

• Fuga de fluidos corporales estériles hacia el peritoneo, como sangre (p. ej., endometriosis , trauma abdominal cerrado ), jugo gástrico (p. ej., úlcera péptica, carcinoma gástrico ), bilis (p. ej., biopsia de hígado ), orina (traumatismo pélvico), menstruo ( ej., salpingitis ), jugo pancreático ( pancreatitis ) o incluso el contenido de un quiste dermoide roto . Si bien estos fluidos corporales son estériles al principio, con frecuencia se infectan una vez que salen de su órgano, lo que provoca una peritonitis infecciosa en un plazo de 24 a 48 horas.
• La cirugía abdominal estéril, en circunstancias normales, provoca una peritonitis localizada o mínimamente generalizada, que puede dejar una reacción de cuerpo extraño o adherencias fibróticas . Sin embargo, la peritonitis también puede ser causada por el raro caso de un cuerpo extraño estéril que se deja inadvertidamente en el abdomen después de la cirugía (p. ej., gasa , esponja ).
• Las causas no infecciosas mucho más raras pueden incluir fiebre mediterránea familiar , síndrome periódico asociado al receptor de TNF , porfiria y lupus eritematoso sistémico .

Factores de riesgo

• Historia previa de peritonitis.
• Historia del alcoholismo
• Enfermedad del higado
• Acumulación de líquido en el abdomen.
• Sistema inmunológico debilitado
• Enfermedad inflamatoria pélvica
• Sexo anal extremadamente vigoroso

Diagnóstico

El diagnóstico de peritonitis se basa principalmente en las manifestaciones clínicas descritas anteriormente. La rigidez (contracción involuntaria de los músculos abdominales) es el hallazgo del examen más específico para diagnosticar la peritonitis. ^[14] Si se detecta peritonitis focal, se deben realizar más estudios. Si se detecta peritonitis difusa, se debe obtener una consulta quirúrgica urgente, que puede justificar la cirugía sin más investigaciones. Puede haber leucocitosis , hipopotasemia , hipernatremia y acidosis , pero no son hallazgos específicos. Las radiografías abdominales pueden revelar intestinos dilatados y edematosos, aunque dichas radiografías son principalmente útiles para buscar neumoperitoneo , un indicador de perforación gastrointestinal . La función de la ecografía de todo el abdomen está en estudio y es probable que se amplíe en el futuro. La tomografía computarizada (TC o TAC) puede ser útil para diferenciar las causas del dolor abdominal. Si aún persisten dudas razonables, se puede realizar un lavado peritoneal exploratorio o una laparoscopia . En personas con ascitis , el diagnóstico de peritonitis se realiza mediante paracentesis (punción abdominal): se considera diagnóstico más de 250 células polimorfonucleares por μL. Además, la tinción de Gram casi siempre es negativa, mientras que el cultivo del líquido peritoneal puede determinar el microorganismo responsable y determinar su sensibilidad a los agentes antimicrobianos. ^{[15] [16]}

Patología

En condiciones normales, el peritoneo aparece grisáceo y brillante; se vuelve opaco 2 a 4 horas después del inicio de la peritonitis, inicialmente con líquido seroso escaso o ligeramente turbio . Más tarde el exudado se vuelve cremoso y evidentemente supurativo ; en las personas deshidratadas también se vuelve muy espesa. La cantidad de exudado acumulado varía ampliamente. Puede extenderse a todo el peritoneo o estar tapiado por el epiplón y las vísceras . La inflamación se caracteriza por infiltración de neutrófilos con exudación fibrinopurulenta. ^[17]

Tratamiento

Dependiendo de la gravedad del estado de la persona, el manejo de la peritonitis puede incluir:

• Los antibióticos generalmente se administran por vía intravenosa, pero también se pueden infundir directamente en el peritoneo. La elección empírica de antibióticos de amplio espectro a menudo consiste en múltiples fármacos y debe estar dirigida contra los agentes más probables, dependiendo de la causa de la peritonitis (ver arriba); Una vez que uno o más agentes crezcan en cultivos aislados, la terapia se dirigirá contra ellos. ^[18]
• Deben cubrirse los organismos Gram positivos y Gram negativos. De las cefalosporinas , se pueden utilizar cefoxitina y cefotetán para cubrir bacterias Gram positivas, bacterias Gram negativas y bacterias anaeróbicas. También se pueden utilizar betalactámicos con inhibidores de betalactamasas; los ejemplos incluyen ampicilina/sulbactam , piperacilina / tazobactam y ticarcilina / clavulanato . ^[19] Los carbapenémicos también son una opción en el tratamiento de la peritonitis primaria, ya que todos los carbapenémicos cubren grampositivos, gramnegativos y anaerobios, excepto ertapenem . La única fluoroquinolona que se puede utilizar es la moxifloxacina porque es la única fluoroquinolona que cubre los anaerobios. La tigeciclina es una tetraciclina que puede usarse debido a su cobertura de Gram positivos y Gram negativos. La terapia empírica a menudo requerirá múltiples medicamentos de diferentes clases. ^[20]
• La cirugía ( laparotomía ) es necesaria para realizar una exploración completa y un lavado del peritoneo , así como para corregir cualquier daño anatómico grave que pueda haber causado la peritonitis. ^[21] La excepción es la peritonitis bacteriana espontánea , que no siempre se beneficia de la cirugía y puede tratarse con antibióticos en primera instancia.

Pronóstico

Si se tratan adecuadamente, los casos típicos de peritonitis corregible quirúrgicamente (p. ej., úlcera péptica perforada, apendicitis y diverticulitis) tienen una tasa de mortalidad de alrededor de <10% en personas por lo demás sanas. La tasa de mortalidad aumenta al 35% en pacientes con peritonitis que desarrollan sepsis, y los pacientes que tienen insuficiencia renal subyacente y complicaciones tienen una tasa de mortalidad más alta. ^[22]

Etimología

El término "peritonitis" proviene del griego περιτόναιον peritonaion " peritoneo , membrana abdominal" y -itis "inflamación". ^[23]

Referencias

1. Ferri, Fred F. (2017). Libro electrónico de Ferri's Clinical Advisor 2018: 5 libros en 1. Ciencias de la salud de Elsevier. págs. 979–980. ISBN 9780323529570. Archivado desde el original el 8 de octubre de 2020 . Consultado el 24 de agosto de 2020 .
2. "Peritonitis - Biblioteca Nacional de Medicina". Salud PubMed . Archivado desde el original el 24 de enero de 2016 . Consultado el 22 de diciembre de 2017 .
3. "Peritonitis". Servicio Nacional de Salud . 28 de septiembre de 2017. Archivado desde el original el 31 de diciembre de 2017 . Consultado el 31 de diciembre de 2017 .
4. "Dolor abdominal agudo". Manuales Merck Edición Profesional . Archivado desde el original el 13 de julio de 2018 . Consultado el 31 de diciembre de 2017 .
5. "Dolor abdominal agudo". Manuales Merck Versión para el consumidor . Archivado desde el original el 13 de julio de 2018 . Consultado el 31 de diciembre de 2017 .
6. "Enciclopedia: peritonitis". NHS Direct Gales . 25 de abril de 2015. Archivado desde el original el 31 de diciembre de 2017 . Consultado el 31 de diciembre de 2017 .
7. McGee, Steven R. (2018). "Dolor y sensibilidad abdominal". Diagnóstico físico basado en evidencia (4ª ed.). Filadelfia, PA: Elsevier. ISBN 9780323508711. OCLC  959371826.
8. "Definición de peritonismo de Biology Online". Archivado desde el original el 12 de junio de 2018 . Consultado el 14 de agosto de 2008 .
9. Okamoto, Koh; Hatakeyama, Shuji (20 de septiembre de 2018). "Peritonitis tuberculosa". Revista de Medicina de Nueva Inglaterra . 379 (12): e20. doi :10.1056/NEJMicm1713168. ISSN  0028-4793. PMID  30231225. S2CID  205088395.
10. Con furia, GR; Bennett, RA; Ragetly, CA (2012). "Terapia y pronóstico de la peritonitis séptica". Tierärztliche Praxis Ausgabe K: Kleintiere / Heimtiere . 40 (5): 372–378. doi :10.1055/s-0038-1623666. ISSN  1434-1239. S2CID  73133175.
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23. "peritonitis - Diccionario de etimología en línea". Archivado desde el original el 16 de septiembre de 2011 . Consultado el 9 de mayo de 2017 .

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